2016年1月份护理质量检查综合报表(4)(1)

大理市第二人民医院护理质量考核反馈二零一六年一月护理部制目录(1)2016年1月份护理质量考核报表(2)2016年1月份护理质量综合检查分析记录表(3)2016年1月份护理质量考核汇总(4)2016年1月份护士长夜查房质量考核(5)2016年1月份节假日前护理安全质量考核(6)2016年1月份危重患者护理质量考核(7)2016年1月份护理安全管理质量考核(8)2016年1月份护理文书书写质量考核(9)2016年1月份消毒隔离质量考核(10)2016年1月份分级护理质量考核(11)2016年1月份护士管理质量考核(12)2016年1月份急救药品、物品管理质量考核(13)2016年1月份病区管理质量考核(14)2016年1月份特殊护理单元质量考核(15)2016年1月份问卷调查、健康教育知晓率、满意度测评考核2016年1月护理质量考核报表项目科室内一科内二科内三科儿科急诊科外一科外二科外三科妇产科麻醉科五官科皮肤科中医科供应室重症医学科痔漏科体检科门诊护士长夜查房-4 -1.5 -1 -1 -0.5 -2.5 -1节假日护理安全-0.5危重患者护理质量-1 -2护理安全质量-0.5 -0.5护理文书质量-0.5 -0.5 -0.5 -0.5 -1.5 -1 -0.5 -0.5 -0.5消毒隔离-0.1 -0.2 -2分级护理质量-0.6 -0.4 -0.2 -0.5护士管理考核-0.5 -0.2急救药品器械-0.5 -0.5 -1 -0.5 -0.5 -0.5病房管理质量-1 -0.5 -1.5 -0.5 -1 -1特殊护理单元考核健康教育、满意度测评职业安全、-2.5主动上报不良事件+3 +1 +4 +4 +2 +1 +1 +1合计-1.5 -3.1 0 +2.5 +3 -1.5 -1.1 -1 -9.9 -1 -1.4 -4.2 -2 0 0 0 0 0 主管部门监管签字：刘永芬日期：2016年1月30日2016年1月护理质量综合检查分析记录检查时间段：2016年1月份检查日期：1月10日-1月29日参与检查人员:护理部、科室护士长、各科室质控员检查形式：护士长夜查房、护理质量分组检查。

检查内容：护士长夜查房、节假日前护理安全、危重患者护理质量、护理安全管理、护理文书质量、消毒隔离、分级护理质量、护士管理考核、急救药品器械、病房管理质量、健康教育、满意度测评职业安全等内容。

一、存在问题及整改措施护理部 2016年1月30日严格执行各项规章 制度及操作流程重视标识信息的提示和警示作用，防范护理不良事件发生。

整理杂物放入床头柜及衣柜增加整理次数交接班时认真检查，及时处理病人的指/趾甲护理执行率下降告知垃圾分装重要性，相互提醒组长监督毁型定人管理，加强督察吸氧管、棉签过期加强沟通，了解病人所需，提供优质服务。

妇产科未达标护理质量分析及对策护理文书满意度知晓率 院感控制分级护理 病区管理急救器材管理危重病人 针头与其他医用垃圾混装个别科室输液器未及时毁型床单位整洁度欠佳床房杂物较多部分科室无警示标识护理记录单书写欠规范入院评估单有缺项入院评估单的规范评估及填写必须引起高度重视，加强培训、检查、督导。

2016年1月护理质量考核汇总类别科室护士长夜查房节假日前护理安全危重患者护理质量护理安全管理护理文书书写消毒隔离管理分级护理质量护士管理急救药品物品管理病房管理特殊护理单元满意度%知晓率%标准分95 95 95 95 95 95 95 100 100 95 95 90 75 内一科96 100100 100 100 100 100 100 99.5 100 95 98 内二科98.5 10099 100 99.5 99.9 10010010099 96 95 内三科100 100100 100 100 100 10010010010090 91 儿科99 100100 100 100 10010099.5 10010092 93 急诊科100 100100 100 99.5 10010010099.5 100100外一科99 100100 100 99.5 100100100100 10090 96 外二科99.5 100100 99.5 99.5 10099.4 10099 10095 100 外三科100 100100 100 98.5 100100 100100 99.5 100 100 妇产科97.5 99.5 98 100 99 10099.6 10099.5 98.5 85 96 五官科99 100100 100 99.5 99.8 100 99.8 100 99.5 92 96 麻醉科100100 99.5 100 100 100 10099.5 100 99皮肤科100 100100 100 99.5 98 99.8 10099.5 99 98 99 中医科100100 100 99.5 100 99.5 10099 98 98 痔瘘科100100 100 100 100 100 100100ICU 100 100 100 100 100 100体检科100供应室100100门诊100新生儿室100产房平均分98.9 99.9 99.8 99.9 99.6 99.8 99.8 99.9 99.7 99.5 100 95 96 主管部门监管签字：刘永芬日期：2016年1月30日大理市第二人民医院护理质量督查持续改进记录表督查内容护士长夜查房（护士在岗情况、危重病人管理、工作区域管理、毒麻药品管理、急救药品物品管理、消毒隔离、护理文书书写）督查时间2016年1月28日督查科室全院临床科室主持部门护理部参与人员禹琼芝、普宜欣质量考核内容、考核评价标准扣分标准科室扣分原因得分整改措施追踪评价1、护士在岗情况：仪容仪表、有无做与工作无关的事、各项操作是否符合要求等。

（15分）一处不符合要求扣0.5分内一科7/1 1.已开封的爱尔碘消毒液过期2瓶。

2.已配液体未签时间及责任者。

3.已开封液体过期1瓶。

27/1 1.2包已开封棉签无日期及责任者。

2.2瓶爱尔碘过期。

96分科室认真学习消毒、隔离制度，发现过期物品应及时更换。

护士要全面履行护士职责，严格按照分级护理要求按时巡视病房，做好病情观察、治疗、沟通和健康指导等，为患者提供全面、全程、连续的护理服务。

与上年度相比：1、未按分级护理要求巡视病房现象任然较为突出，各科室仍需加强监管。

2、危重病人的管理：巡视、卧位、管道、皮肤、措施是否落实到位等。

（15分）一处不符合要求扣0.5分内二科7/1 1.杨润旺巡视卡签至22:00，查房时间21:00。

20/1 1.1瓶已开封的酒精未写日期及责任者。

2.Ⅰ级病人未及时签写巡视卡。

98.5分3、工作区域管理：无私人物品、地面台面清洁整齐、治疗室冰箱无杂物、各种物品药品按位摆放等。

（10分）一处不符合要求扣0.5分内三科100分4毒麻药品管理：钥匙随身携带、橱柜上锁、基数与实际使用相符、清点交接记录规范等。

（15分）一处不符合要求扣0.5分儿科7/1 1.巡视单已签至次日6：00时。

13/1 1.段艳娟巡视卡已签至次日。

99分5急救药品和物品管理：基数相符无过期、摆放整齐、清点符合要求、仪器完好备用状态等。

（10分）一处不符合要求扣0.5分急诊科100分外一科7/1 1.一瓶开启的手消液过期。

27/1 未及时签巡视卡，只签至17:00。

99分6、消毒隔离：物品处臵规范（体温表、止血带、湿化瓶等）、医疗垃圾和生活垃圾分类按要求等。

（10分）一处不符合要求扣0.5分皮肤科7护理文件书写：书写规范、记录及时、客观、真实、准确。

（10分）一处不符合要求扣0.5分外二科27/1 1.未及时签巡视卡，只签至17:00。

99.5分8、核心制度的知晓与执行情况。

（5分）一处不符合要求扣0.5分外三科100分妇产科13/1 1.巡视卡签写不规范。

20/1 未及时巡视病房18：00至21:46未记录。

27/1 1.病房走廊上手消液均无开封日期及责任者。

2. 未及时签巡视卡，只签至16:00。

9、随机内容：询问当班护士该病区病人总数、危重病人数、入院病人数、出院病人数。

（10分）一处不符合要求扣0.5分97.5分五官科20/1 1.7床、34床入院评估表填写不全，均无专科项。

99分主管部门监管签字：刘永芬日期：2016年1月28日督查内容假日前护理安全检查督查时间2016年1月19日督查科室全院临床科室主持部门护理部参与人员李燕阮静马娇质量考核内容、考核评价标准扣分标准科室扣分原因得分整改措施追踪评价病区管理50分节假日前护士长安排合理，严禁无执照护士单独上班，节假日期间，护士长（代理护士长）至少有一次的病房巡查，排班表有体现。

一处不符合要求扣0.5分内一科100分立即整改，护士长加强抢救室的管理，责任到人，物品、药品、设备、处于完好备用状态。

安全管理制度已落实有紧急状态下护士调配预案。

一处不符合要求扣0.5分内二科100分节前召开工休会1次并有记录，告知患者及家属有关注意事项一处不符合要求扣0.5分内三科100分节假日前召开护士例会一次，护士长有节假日护理安全提示内容，并在黑板上有提示。

一处不符合要求扣0.5分儿科100分节假日期间，护士长休假，须经分管院长、护理部主任批准；需要离开本地外出时，有临时指定代理护士长履行护士长职责一处不符合要求扣0.5分急诊科100分病房水、电损坏时应及时请修一处不符合要求扣0.5分外一科100分急救物品药品50分抢救车有物品清点卡，卡物相符，班班交接物品。

抢救药品标签清楚，无破损、变质、过期失效现象。

一处不符合要求扣0.5分外二科100分抢救药品及器材根据专科特点备用。

一处不符合要求扣0.5分外三科100分抢救车必备药品、器材齐全，处于应急备用状态一处不符合要求扣0.5分妇产科 1.急救室氧气筒湿化瓶内无蒸馏水。

99.5分中心吸氧装臵完好，氧气瓶吸氧加备氧气瓶、橡胶管、扳手，处于备用状态，对未用或已用空的氧气筒注明“满”或“空”标志。

一处不符合要求扣0.5分五官科100分呼吸机等抢救仪器完好处于备用状态。

一处不符合要求扣0.5分麻醉科100分简易呼吸器，用后清洗、晾干、消毒，处于备用状态。

一处不符合要求扣0.5分皮肤科100分吸痰器吸引：吸引瓶、管用后消毒、清洗、晾干备用状态。

一处不符合要求扣0.5分中医科100分抢救室内各种抢救仪器性能良好，处于备用状态。

做到五固定：定数量品种、定点放臵、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修保持急救物品完好率100%抢救室内各种抢救仪器性能良好，处于备用状态。

一处不符合要求扣0.5分痔瘘科100分主管部门监管签字：刘永芬日期：2016年1月19日督查内容危重病人护理督查时间2016年1月25日督查科室全院临床科室主持部门护理部参与人员郭慧张时梅王文质量考核内容、考核评价标准扣分标准科室扣分原因得分整改措施追踪评价病情观察40分一览表、床头牌标记齐全、清楚、正确，护理级别与病情、诊断、医嘱相符。