(定稿)门诊规定病种费用结算单
成都城镇职工特殊疾病门诊医疗费统筹支付结算表
部分支付项目费用
血费
基本医疗保险之外的费用
起付标准
合计
进入统筹支付计算金额
统筹支付比例
(+ )%= %
统筹支付
[门诊费总额( ) -个人首先支付金额( )]×报销比例( )=元
个人自付
门诊费总额( )-统筹拨付总额( )=元
医保局审核应拨金额
审核人
实拨金额
审批人
备注
年月日
注：加粗黑线以上部分为参保人员填写
成都市城镇职工特殊疾病门诊医疗费统筹支付结算表
医院名称
医院编码
医院级别
病员姓名
性别身份证号码年龄来自病员单位单位编码
社保编码
开始时间
结束时间
治疗
天数
联系电话
申请病种
在职、退休
病员或家属签字确认是否结清费用
门诊医疗费总额
上年度职工平均工资
个人首先自付金额
项目
金额
审核
金额
自付比例
自付金额
项目名称
乙类药品费用
(定稿)门诊规定病种费用结算单
35
6万~26万
40
10万以上
75
手术费
其他乙类费
?
小计
小计
检查费
丙类金额
22
大病
26万以上
41
起付标准
72
其他费
超限额金额
54
丙类药品
70
小计
总费用合计：
预交金额
本次门诊特定项目费用分类及金额
备注：1.数字代表接口文档中预结算序号
2．问号是不知道取哪个字段
自理合计：15+16
住院费用分类
个人自付分类
补充医保再支付
费别
金额
费别
金额
个人自付费别
金额
个人分段自付
金额
起付标准
71
床位费
治疗费
超标准床位费
48
起付标准
24
分段
金额
西药费
材料费
乙类检查费
36
统筹基金
2万以下
28
0~6万
73
中成药费
特殊材料费
乙类治疗费
37
2万~6万
39
6万~10万
74
中草药费
诊疗费
城镇职工基本医疗保险规定病种费用结算单
定点医疗机构：NO:
姓名
性别
年龄
人员类别
工龄
工作单位
单位性质
6
人员编码
医疗保险号
上次账户余额
门诊号
本年度已次住院
本年度规定病种基金支付范围内医疗费已累计金额
就诊日期
病种
50
定额
本年度进入补充医疗保险个人支付合规费用累计
医院医疗费用结算公告范文
医院医疗费用结算公告范文尊敬的患者和家属：
感谢您对本医院的信任和支持！
为了更好地服务广大患者，我院将医疗费用结算公告如下：
一、费用结算方式
本医院采用现金结算方式，患者在就诊结束后需携带发票及相关费用至收费窗口进行结算。
二、费用项目及明细
1.挂号费：根据不同科室及专家门诊情况而定，具体费用详情请咨询挂号处。
2.检查项目费用：各项检查项目费用详见检验科窗口公示或咨询医务人员。
3.药品费用：按照国家政策及相关规定执行，详细费用请咨询药房工作人员。
4.治疗费用：不同科室及疾病治疗费用有所差异，具体费用请咨询相应科室的医务人员。
5.手术费用：手术费用根据手术种类、难度及耗材使用情况而定，具体费用请咨询手术科医务人员。
三、费用减免政策
对于经济困难的患者，本医院实行费用减免政策，减免范围和标准按照国家相关政策执行。
请患者携带相关证明材料到医院社会工作处办理相关手续。
四、费用报销
本医院支持医疗费用报销，患者可以携带发票及报销材料到相应的保险公司或社保部门办理报销手续。
五、费用解释权
本医院对医疗费用结算公告拥有最终解释权，并保留对公告内容的修改和调整权利。
六、联系方式
如对费用结算有任何疑问或意见建议，请联系本医院财务处，联系电话：XXXXXXXX。
最后，衷心感谢您对本医院的理解和支持，我们将一如既往地为广大患者提供优质、安全和高效的医疗服务！
疗愈之道，仁心所系。
祝您早日康复！
此致，
XX医院。
苏州工业园区医疗保险门诊费用结算清单.doc
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苏州工业园区医疗（生育）保险费用结算申请表
审核人： 年 月 日
说明: 1、本表供参保人员或代办单位办理门诊特定项目、大病住院医疗费用和生育保险费用柜
面结算时填写。
2、参保人员门诊特定项目、大病住院医疗费用凭证有效期为三个月；生育保险费用凭证有效期为十二个月。
3、除急诊、急救等符合柜面结算的情况外，参保人员到园区可持卡的定点医疗单位就医时，须持医疗保险卡、证及病历（生育保险结算另需提供《生育保险联系单》或《节育手术服务联系单》）直接进行刷卡结算，无需再到中心办理柜面结算。
<C2>。
医疗保障费用结算单模板
医药机构名称：
地区：
流水号：
一、基本信息
姓名
性别
女
年龄
身份证号码
人员类别
普通居民 特殊人员类型农村低保救助对象 参保地
所在单位
二、就医信息
入院时间 (门、急诊时间)
出院时间
结算时间
住院天数
就医地
医药机构等级
二级
医疗类别
普通住院 险种类城型乡居民基本医疗保结险算方式 本地就医 备案类别
出院诊断 (门、急诊诊断)
老年性白内障;
,本年度第2次住院
三、结算信息
本次医药 费用总额
政策范围 5207.20 内费用
本次起付线
200.00 个人自付
医保
基本医保(生育)
统筹
统筹基金支付
补充 保险
职工大额(病)支付 城乡居民大病支付 公务员医疗补助支付
医疗 救助
医疗救助支付
长护 长期护理保险基金支付
保险
甲类费用 5202.20 乙类费用
3584.80 1617.40
乙类先行自付 161.74
个人自费
5.00
按比例自付 1594.35
1202.61 (政策范围外费用)
转诊先自付
0.00
目录内超限价
30.00
ห้องสมุดไป่ตู้
3607.85 0.00
284.18 0.00
917.12 个人负担
0.00
本人账户 支付
个人账户 支付
家庭共济 支付
0.00 本人个人 0.00
0.00 账户余额
其他
企业补充保险支付 其他资金支付
0.00 个人现金支付 398.05
苏州工业园区医疗保险门诊费用结算清单.doc
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苏州工业园区医疗（生育）保险费用结算申请表
审核人： 年 月 日
说明: 1、本表供参保人员或代办单位办理门诊特定项目、大病住院医疗费用和生育保险费用柜
面结算时填写。
2、参保人员门诊特定项目、大病住院医疗费用凭证有效期为三个月；生育保险费用凭证有效期为十二个月。
3、除急诊、急救等符合柜面结算的情况外，参保人员到园区可持卡的定点医疗单位就医时，须持医疗保险卡、证及病历（生育保险结算另需提供《生育保险联系单》或《节育手术服务联系单》）直接进行刷卡结算，无需再到中心办理柜面结算。
<C2>。
成都市城镇职工特殊疾病门诊医疗费统筹支付结算表
医院名称
医院编码
医院级别
病员姓名
性别
身份证号码
年龄
病员单位
单位编码
社保编码
开始时间
结束时间
治疗
天数
联系电话
申请病种
在职、退休
病员或家属签字确认是否结清费用
门诊医疗费总额
上年度职工平均工资
个人首先自付金额
项目
金额
审核
金额
自付比例
自付金额
项目名称
乙类药品费用
自费药品（或范围外药品）
部分支付项目费用
血费
基本医疗保险之外的费用
起付标准
合计
进入统筹支付计算金额
统筹支付比例
(+ )%= %
统筹支付
[门诊费总额( ) -个人首先支付金额( )]×报销比例( )=元
个人自付
门诊费总额( )-统筹拨付总额( )=元
医保局审核应拨金额
审核人
实拨金额
审批人
备注
年月日
注：加粗黑线以上部分为参保人员填写
门诊医疗费用结算单
门诊医疗费用结算单是医院、诊所向患者收取诊疗费用的一种凭证，具有明细、精确、规范等特点，能够充分保障患者的合法权益，方便患者进行理性消费和维权。
本文将从三个方面详细探讨的实际意义和存在的问题。
一、的实际意义是医治过程中患者和医院之间的法律证明文件，它记录了患者在就医过程中的诊疗费用及其金额。
对于患者而言，有以下几个实际意义：1.了解医疗费用的费用构成中，医院或诊所必须清晰地记录每一项医疗费用的金额、名称，让患者清晰明了地了解到自己实际掏出去的诊疗费用及其构成。
这对于患者来说非常有益，因为不仅能够帮助患者更好地掌握自己的财务状况，还能够避免在支付费用时和医院发生纠纷。
2.维护患者权益能够约束医院向患者收费时的合理性和准确性，保护患者权益。
如果患者发现在门诊收费过程中存在任何不合理或不正当的行为，患者可以通过作为证据进行维权。
3.控制医疗费用能够有效控制医疗费用的增长。
由于患者对自己真实的医疗费用有了明确的了解，患者能够有针对性地选择不同的医院和诊所进行就医，并对不合理的费用进行拒付，从而达到控制医疗费用的目的。
二、存在的问题1.失真有些医院或诊所为了达到更高的利润目标，可能会在上失真地记录费用，让患者付出更多的费用。
这种情况在一些劣质医院或黑诊所中较为常见，需要患者保持警惕。
2.不规范有些医院或诊所为了节省时间和成本，可能会忽略的规范性，导致结算单上的费用分不清楚、项目不明确。
这种情况下，如果患者需要向医院索赔或维权，就会给患者造成不便。
3.少开有些医院或诊所在治疗患者时，可能不会及时给予患者开立，这样就会造成患者在就医过程中对自己的费用不了解。
这样不仅不便于患者对自己的治疗控制，还会给后续的保险理赔造成不良后果。
三、提高的质量为了保证的质量，我们可以采取以下几个措施：1. 通过加强医疗服务考核，督促医院或诊所加强的规范性和准确性。
2. 加强公众教育，让患者了解的重要性和如何正确使用它。
3. 建立更完善的门诊医疗费用管理体系，加大对门诊医疗费用管理工作的监督和检查。
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定点医疗机构：NO:
姓名
性别
年龄
人员类别工龄工作单位Fra bibliotek单位性质
6
人员编码
医疗保险号
上次账户余额
门诊号
本年度已次住院
本年度规定病种基金支付范围内医疗费已累计金额
就诊日期
病种
50
定额
本年度进入补充医疗保险个人支付合规费用累计
65+66
本年度进入补充医疗保险个人支付丙类药品费用累计
68+69
本次门特费用总额（大写）：12
本次进入补充医疗保险个人支付合规费用
66
本次进入补充医疗保险个人支付丙类药品费用
69
统筹基金支付
大病救助基金支付
个人账户支付
现金支付
13
14
15
16
公务员补助支付
建国前老工人基金支付
个人合规费用支付
丙类药品费用支付
17
18
67
70
补偿合计：13+14+17+18+67+70
自理合计：15+16
住院费用分类
个人自付分类
补充医保再支付
费别
金额
费别
金额
个人自付费别
金额
个人分段自付
金额
起付标准
71
床位费
治疗费
超标准床位费
48
起付标准
24
分段
金额
西药费
材料费
乙类检查费
36
统筹基金
2万以下
28
0~6万
73
中成药费
特殊材料费
乙类治疗费
37
2万~6万
39
6万~10万
74
中草药费
诊疗费
乙类药品费
35
6万~26万
40
10万以上
75
手术费
其他乙类费
?
小计
小计
检查费
丙类金额
22
大病
26万以上
41
起付标准
72
其他费
超限额金额
54
丙类药品
70
小计
总费用合计：
预交金额
本次门诊特定项目费用分类及金额
备注：1.数字代表接口文档中预结算序号
2．问号是不知道取哪个字段