慢性肾功能不全非透析疗法
慢性肾衰竭病人非透析疗法的护理
须要 经 过人 为 的调 节 ， 持 机 体 内平衡 。水 的 摄 人 量 过 多 ， 保
会 加重 心血 管 和肾 脏 的负 荷 ， 致 水 肿 和 心 力 衰 竭 ； 摄人 导 水 太 少 ， 易 发 生 血 容 量 不 足 ， 量 减 少 ， 响 代 谢 废 物 的 清 又 尿 影 除 。 因 此 ， 掌 握 好 水 的 人 量 ， 因 人 而 异 。 原 则 是 量 出 为 要 要
好 慢 性 肾 衰 竭 病 人 的 护 理 工 作 是 十 分 必 要 的 。 现 将 护 理 体
会 总结 如下 。
２２３ 限 制水 和钾 盐 的摄入 ．．
水 和 钾 盐 是 生 命 中 不 可 缺 少
１ 临 床 资 料 １ 肾脏 不 能 正 常调 节 水 和 钾 盐 的 代谢 ， 衰 必
人 多 用 低 盐 饮 食 ， 无 水 肿 和 高 血 压 的 情 况 时 ， 日摄 人 食 在 每 盐 不 超 过 ５ｇ 有 水 肿 和 高 血 压 病 人 ， 日摄 人 食 盐 量 应 不 超 ． 每
过 ３ｇ．
减轻 病人 的身心 痛 苦 ， 能 提 高 病 人 的 生 活 质 量 。 因此 ， 还 做
崔
岩
限 制 蛋 白质 后 导 致 营 养 不 良 时 ， 适 当 补 充 必 需 氨 基 酸 或 酮 应
酸 ， 保证 足 够 热量 摄人 。 并
２ ２２ 限制 食盐 的摄 人 ．．
食 盐 摄 人 过 多 是 血 压 升 高 和 水 肿
的 原 因 之 一 ， 时 也 加 重 了 肾 脏 的 负 担 。 因 此 ， 衰 竭 的 病 同 肾
我科 １ ９ ～２ ０ ９ ８ ０ １年 收 治 慢 性 肾 衰 竭 病 人 ２ ０例 ， 中 ８ 其
慢性肾脏病35期非透析中西医结合诊疗专家共识
慢性肾脏病35期非透析中西医结合诊疗专家共识一、本文概述《慢性肾脏病35期非透析中西医结合诊疗专家共识》是一篇汇集了国内外肾脏病领域中西医结合诊疗经验的权威性文献。
本文旨在总结与分享慢性肾脏病35期非透析治疗的最新研究成果，探讨中西医结合治疗慢性肾脏病的策略与方法，以期为临床医生提供全面、系统的诊疗指导。
慢性肾脏病（CKD）是一种常见且严重影响人类健康的疾病，其发病率逐年上升，已成为全球性的公共卫生问题。
CKD 35期指的是肾功能损害较为严重的阶段，此时肾脏功能已经明显减退，但尚未达到需要透析治疗的程度。
在这一阶段，中西医结合治疗具有独特的优势和价值，能够有效地延缓病情进展，提高患者的生活质量。
本文在充分吸收国内外相关领域最新研究成果的基础上，结合中医药特色和优势，提出了一系列中西医结合治疗CKD 35期的原则和方法。
包括中医辨证施治、西医规范化治疗、中西医结合治疗策略、生活方式调整及康复保健等方面的内容。
本文还强调了中西医结合治疗过程中应注意的问题和可能的风险，提醒临床医生在实践中要遵循科学、规范、安全的原则，确保患者的治疗安全有效。
《慢性肾脏病35期非透析中西医结合诊疗专家共识》是一篇具有重要临床指导意义的文献，对于推动中西医结合治疗慢性肾脏病的发展具有重要意义。
希望广大临床医生能够认真学习、深入领会本文的精神实质，将其应用于实际工作中，为更多CKD患者提供优质的医疗服务。
二、慢性肾脏病35期的诊断与评估慢性肾脏病（CKD）的诊断主要依据肾功能检查结果和肾脏损伤的证据。
当肾小球滤过率（GFR）持续低于60 mL/min/73m²超过3个月时，可诊断为CKD 3期。
CKD 4期则是指GFR在15-29 mL/min/73m ²之间，而CKD 5期则是指GFR低于15 mL/min/73m²，或已开始透析治疗。
（1）肾功能评估：通过血液和尿液检查，了解患者的肾功能状况，包括GFR、血肌酐、尿素氮等指标。
慢性肾功能不全患者药物调整1-2
不同血液净化方式对药物的清除异同
血液透析（HD）对药物的清除
腹膜透析（PD）对药物的清除 连续性肾脏替代治疗（CRRT）对药物的清除
血液灌流对药物的清除
HD对药物的清除（一）
精确估价血透对药物的排除作用：
实际测定的方法（最精确）：下列公式计算病人在接
受血透时的血透清除率（CLHD）：
透析膜/滤膜的性质
膜的性能（表面积、膜通透性或孔径）是影响药物
清除的主要因素 膜的面积、孔径越大对药物的清除能力越强（聚砜 膜＞聚丙烯腈＞醋酸纤维素） 通过膜吸附清除的物质如β2－微球蛋白、肿瘤坏死 因子和氨基糖甙类药物等，膜的表面积影响更为显 著。
血流量、透析液流量及超滤量
概念1：在一定范围内，随着血流量、透析液
先锋霉素Ⅵ 肾功能正常时用量：1.0～2.0g q6h 应用减量法：0.2～0.4g q6h 应用延长间期法：1.0～2.0g q30h
泰能(TIENAM)肾功能不全时调整
亚胺培南(imipenem)
西司他丁钠盐
317.4 dal
(cilastatin sodium)
380.4 dal
药物的清除途径（一）
体内清除主要包括肝、肾及其他代谢途径； 体外清除主要包括透析、滤过、吸附和置换等。
(式中ClT代表药物的总清除率； ClR代表肾脏对药物的清除率；ClNR代表肾外途径对药物的清 除率；ClEC代表体外对药物的清除率)。
ClT=ClR +ClNR +ClEC
肾清除分数或百分比(%) ＝ ClR/ ClT
体外清除分数或百分比(%)＝
ClEC / ClT
药物的清除途径（二）
慢性肾功能不全健康教育
慢性肾功能不全健康教育慢性肾功能衰竭的健康教育一、概念慢性肾功能衰竭又称慢性肾功能不全，是指各种原因造成的慢性进行性肾实质损害，致使肾脏明显萎缩，不能维持其根本功能，临床出现以代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调，全身各系统受累为主要表现的临床综合征，也称为尿毒症。
可分为四期：1）肾功能不全代偿期；2）肾功能不全失代偿期；3）肾功能不全衰竭期；4）肾功能不全尿毒症期。
常见病因是：慢性肾小球肾炎、慢性间质性肾炎、高血压、多囊肾、SLE、梗阻性肾病、糖尿病等。
二、治疗原那么 1. 原发病和诱因治疗 2. 饮食疗法 3. 替代疗法：包括血液透析，腹膜透析，肾移植三、护理措施 1、病室或居室应保持充足的阳光、安静清洁，温度适宜，空气清新。
2、监测血压、尿量、体重变化，并做好记录。
3、加强饮食管理： 1）慢性肾衰竭的病人应当低蛋白饮食，这样可以减轻肾脏负担，延缓肾功能恶化，可采用蛋白饮食，即富含必需氨基酸的蛋白质（如：牛奶、鸡蛋、鱼、肉等）。
2）忌食含有大量植物蛋白的食物，如豆制品，因为豆制品富含植物蛋白，含必需氨基酸少，而非必需氨基酸多，过多摄入会加重氮质血症。
同时要控制坚果类食物，如瓜子、花生等。
3）钠盐的控制：患者假设有低血钠现象，不用忌盐；如患者有水肿、血压升高，那么要用少盐饮食，每日控制2-3克，患者尿少、血钾升高时，应限制钾盐摄入量，禁食含钾多的食物如海带、紫菜、蘑菇、土豆、莲子、瓜子、瘦肉。
4）采用麦淀粉：一般的米、面等主食中，非必需氨基酸含量高，不利于尿素氮的下降，麦淀粉无此弊端，热量又高，故可用麦淀粉代替主食。
也可以多食藕粉、粉丝、凉皮等。
5）慢性肾衰竭病人在饮食烹调上应多蒸，少用油炸和煎炒，因为后两种烹饪方法可产生多量的甲基胍，后者是很强的尿毒症素。
4、注意个人卫生，加强皮肤、口腔及外阴护理，防止受凉，感冒。
穿宽松棉质衣服，合脚鞋袜。
四、出院指导 1、出院后生活规律，注意休息，适当运动，切忌劳累。
肾功能不全能治好吗肾功能不全该怎么治疗【养生小知识】
肾功能不全能治好吗肾功能不全该怎么治疗
文章导读
肾功能不全是日前比较高发的肾脏疾病，日常生活中能够引起肾功能不全发生
的因素是非常多的，因此肾功能不全能不能治好这个问题成为了人们高度关注的热点话题，那么肾功能不全到底能不能治好呢？下面我们就来具体的了解一下吧！
肾功能不全(renal insufficiency)是由多种原因引起的，肾小球严重破坏，使身体在排泄
代谢废物和调节水电解质、酸碱平衡等方面出现紊乱的临床综合症后群。
分为急性和慢性。
肾功能不全治疗是一个很漫长的过程，对早、中期的慢性肾功能衰竭患者，目前主要采取
保守疗法，对晚期慢性肾功能衰竭患者须进行透析治疗或者进行肾移植。
肾功能不全的中医疗法
1.肾功能衰竭的基本病理是肾小球的纤维化。
造成纤维化的一个重要因素是凝血机制紊乱，致使纤维蛋白在肾内沉积，引起肾小球滤过率下降、肾功能下降，最终肾单位受损。
中西医结合在治疗领域抓住患病特点，主张采用以保持机体的整体健康为目的的三联互辅
疗法综合治疗慢性肾功能不全，中医特色物理治疗，中医灌肠等中医治疗及对症处理。
从
而提高残存肾单位的功能，达到救治慢性肾功能衰竭的目的。
2.按照病体状态，以不同饕物对症治疗。
可滋肾降浊、清热解毒;温肾健脾、益气生血;
特定中医制剂能够增加慢性肾衰患者的血中毒素的排泄、改善脂质代谢、提高血清白蛋白
及降低肾脏病理损害的;中医静脉输液可以达到固本培元，益气健脾、活血化瘀之功效;而
中医灌肠直接作用于结肠，起到通腑降浊作用，使血中毒素从肠道直接排出。
还有多种。
肾功能衰竭怎样治疗？
肾功能衰竭怎样治疗？*导读：本文向您详细介绍肾功能衰竭的治疗方法，治疗肾功能衰竭常用的西医疗法和中医疗法。
肾功能衰竭应该吃什么药。
*肾功能衰竭怎么治疗？*一、西医一、急性肾衰竭：1、针对病因治疗，如扩容纠正肾前因素，解除肾后性梗阻因素，重症急进性或其他肾小球肾炎用激素冲击可获效，过敏性间质性肾炎应立即停用药，给予抗过敏药等。
2、少尿期，液体入量以量出为入为原则。
3、纠正高钾血症及酸中毒。
4、尽早开展透析疗法，有脱水、清除毒素、纠正电解质紊乱及酸碱平衡失调之功能，使患者度过少尿期难关。
多尿期严格监测水、电解质平衡以防死于脱水及电解质紊乱。
恢复期注意加强营养、休息及避免用肾毒性药物均甚重要。
二、慢性肾衰竭：1、去除诱因、对症治疗、控制感染及纠正水、电解质紊乱及酸中毒。
2、非透析疗法。
低蛋白低磷饮食可延缓病程进展。
根据肾功能调整蛋白质摄入量，其中优质蛋白(鸡蛋、牛奶、瘦肉等)需占50%～70%。
热量应为146.3千焦/千克/日，限制植物蛋白的比例，以麦淀粉土豆或玉米淀粉替代米、面主食。
补充必需氨基酸，以增加蛋白合成，改善长期低蛋白饮食所致的营养不良状态及免疫低下状况，且可降低血磷。
口服中药大黄或煎剂灌肠对轻症尿毒症有降低Bun之功效。
口服吸附剂氧化淀粉，可结合肠道内尿素氮或胺使随粪便排出，降低Bun。
口服甘露醇亦可通过导泄降低Bun及Scr，但不适用重症患者。
3、应用红细胞生成素皮下或静脉注入，每周3次，同时服用铁剂可迅速纠正贫血。
4、用钙磷结合剂碳酸钙或中药肾骨胶囊以纠正低钙血症和高磷血症，同时给予维生素D3，可使甲状旁腺功能亢进骨病减轻。
*二、中医一般认为本病主因与脾肾虚损有关，诱因则责之于外邪与过劳。
一是外邪侵袭，因多数病人由风水发展而来，部分患者虽无风水史，但有反复感染风热和湿热的病史;二为脏腑虚损，由于其他慢性病、先天不足、后天失养、六淫侵袭、七情所伤、劳倦过度、药物损害、房事不节以及肾虚或年老肾气自衰等各种原因的影响而削弱机体正气，使抵抗力下降，阴阳平衡失调，加之外来风热、湿热等乘虚内侵脏腑所致。
慢性肾功能衰竭诊疗规范
慢性肾功能衰竭诊疗规范慢性肾功能衰竭（chronic renal failure，CRF）是多种病因引起的肾损害和进行性恶化的结果，病损累及各系统，临床表现多样。
继发性肾脏损害有增多趋势。
【病史采集】1．原发及继发肾脏病史。
2．高血压及心血管病史。
3．脱水或水潴留及浆膜腔积液。
4．食欲不振、厌食、恶心、呕吐、口腔尿味、消化道出血。
5．贫血程度、皮疹、出血倾向。
6．怕冷、性功能下降、月经失调。
7．精神症状，意识障碍、抽搐、周围神经痛、不自主运动，植物神经症状。
【体格检查】1．各系统体格检查。
2．实验室检查：三大常规，血脂，血浆蛋白，尿蛋白分析，肝肾功能，心功能。
3．双肾影像学检查，相关心、肺、骨影像学检查。
【诊断与鉴别诊断】有慢性肾炎或肾损害史并出现尿毒症状，及时行肾功能检查诊断一般无困难，但当病因不清只出现一些常见内科症状时，应及时做尿、肾功能检查，否则易漏诊。
在需和急性肾衰鉴别时，可用B超测双肾大小及化验指甲肌酐，在有条件时可行肾活检。
临床上根据肾功能损害不同程度可分以下几个阶段：1．肾功能不全代偿期：当肾单位受损未超过正常50%（GFR 50～80ml/min）肾功能代偿未出现血尿素氮（BUN）等代谢物质潴留、血肌酐（Scr）能维持正常水平（133～177μmol/L，即1.5～2.0mg/dl），临床上无症状。
2．肾功能不全失代偿期：肾单位受损剩余肾单位低于正常25%（GFR 50～20ml/min） Scr 达186～442μmol/L（2～5mg/dl）、BUN 大于7.1mmol/L（20mg/dl），出现乏力、贫血、食欲减退等症状。
3．肾功能衰竭期：Scr上升达451～707μmol/L（5～8mg/dl）、GFR 降至20～10ml/min，BUN上升至17.9～28.6mmol/L（50～80mg/dl）。
4．尿毒症期：Scr达707μmol/L（8mg/dl）以上，GFR 10ml/min 以下，BUN 至28.6mmol/L （80mg/dl）以上，酸中毒明显，全身症状严重。
中医治疗慢性肾功能不全效果的临床分析
１ ５ ｇ ，生大黄６ ｇ ，甘草３ ｇ 。 辨证 加减法 ：正虚较甚者 ，去大黄 ，加党参 １ ５ ｇ ，淮 山１ ５ ｇ ，炒 白
术１ ０ ｇ ，熟地１ ５ ｇ ｌ寒湿较重者，去大黄，加藿香１ ２ ｇ ，白蔻８ ｇ ；湿热
血压病 。 １ ． ２治疗方法
以基 本方 为主 ，经辨 证加 减后 ，诸 药水 煎 ，每 日１ 剂 ，分 ２ 次口 服 ，３ ０ ｄ 为１ 个疗 程。同时 ，针对患者具体情况 ，予 以对症治疗 。
基本 药物包括 ：附子 １ ０ ｇ ，干 姜５ ｇ ，黄 芪３ ０ ｇ ，益母 草 １ ５ ｇ ，茯苓 ３讨 论
４ ７ ４ ・中医中药 － ■ ● ・
Ｏ ｃ ｔ ｏ ｂ ｅ ｒ ２ ０ １ ３ ， Ｖ ｏ １ ． １ １ ， Ｎ ｏ ． ２ ９
中医治疗慢性 肾功能不全效果 的临床分析
闫 君 华
（ 吉林省大安市 中医院，吉林 大安 １ ３ １ ３ ０ ０ ）
【 关键 词】 中医 ；慢 性 肾功 能不全 ；临床 中 图分类 号 ：Ｒ ２ ５ ６ ． ５ 文献 标识 码 ：Ｂ 文 章编号 ：１ ６ ７ １ — ８ １ ９ ４（ ２ ０ １ ３ ）２ ９ — ０ ４ ７ ４ — ０ ２
降低 。
表ｌ 治疗 前后 实验 室检 查结果 的比较
解 ，或缓解 后 又复发者 。患者 中，男患２ Ｉ Ｎ ］ ，女 患１ ２ 例 ；从 年龄分
布看 ，４ ０ 岁 以下者 ｌ Ｏ 例 ，４ １ － ６ ０ 岁者 １ ８ Ｎ ，６ １ 岁 以上 者５ 例 ；病程 介
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renal failure in children 1Lancet ,1997,349:11172112318Delmez JA ,K elber J ,Norword KY ,et al 1Magnesium carbonate as a phosphorus binder :a prospective ,controlled ,crossover study 1K idney Int ,1996,49:163216719Chertow GM ,Burke SK ,Lazarus J M ,et al 1Poly allylaminehydrochloride (Renagel ):a noncalcemic phosphate binder for the treatment of hyperphosphatemia in chronic renal failure 1Am J K idney Dis ,1997,29:662711(收稿日期:2004207221)(本文编辑:江澜)作者单位:510080广州,中山大学附属第一医院儿科慢性肾功能不全非透析疗法莫樱 陈述枚 慢性肾功能不全(chronic renal insufficiency ,CRI )是指先天性或后天性原因所致肾脏持续损害和肾功能持续降低。
一般认为当肾小球滤过率(GFR )降至正常50%,体内即可有代谢产物尤其氮质蓄积;GFR 降至正常30%以下,则可引起体内一系列病理生理改变和出现尿毒症症状(代谢紊乱如氮质血症、酸中毒、钠丧失或潴留、高钾血症、高甘油三脂血症、糖耐量降低等,器官系统功能改变如肾性骨病、生长迟缓、贫血、出血倾向、神经精神改变、消化性溃疡、高血压、心包炎、心肌炎等)[1,2],被称为慢性肾衰竭(chronic renalfailure ,CRF )。
有关CRF 的治疗,国内外比较一致的意见是:当GFR 在10～30ml/(min ・1173m 2)之间,多可采用非透析疗法;GFR <10ml/(min ・1173m 2),即达到终末期肾病(end stage renal disease ,ESRD ),则必须进行透析疗法或肾移植。
正确、合理的非透析疗法对维持CRF 患儿生命十分重要,良好的对症治疗可以显著改善患儿生活质量,而更为重要的是:据最近北美儿科肾移植合作研究(NAPRTCS )报告,对症治疗不仅能维持CRF 患儿生命,尚可延缓CRF 病程的进展[2]。
据该文统计分析,一些临床症状如低白蛋白血症、低钙血症、高磷血症和高甲状旁腺素(PTH )等在促进CRF 向ESRD 演进中的作用超过以往认识的蛋白尿和原发病等,这些因素被看作是CRF 进展的危险因子。
在我国儿科尚不能广泛开展透析和肾移植的今天,非透析疗法显然有现实意义。
现就非透析疗法的几个问题作简要介绍。
一、饮食疗法1.供给足够的热量:CRI 患儿在GFR 小于正常50%时生长速率降低,主要的原因是热量摄入不足,常小于健康儿推荐热量的70%。
热量摄入不足可引起蛋白合成减少和肌蛋白分解,影响生长发育,还可使血中BUN 升高。
CRI 时最适热量摄入成人为12515～16714kJ/(kg ・d )[30～40kcal/(kg ・d )],小儿应达到或超过(有生长迟缓的患儿)同龄儿童推荐热量。
可通过增加饮食中的碳水化合物(糖类、果酱、蜂蜜、葡萄糖聚合物等)和脂肪(中链甘油三酯)来提高热量摄入。
个别进食极其困难儿,如果口服热量不足,早期可用鼻胃管甚至胃造瘘喂养[3]。
21低蛋白饮食(L PD ):蛋白内的氨基酸、分解代谢产物潴留体内,是引起尿毒症症状的因素之一。
高蛋白饮食容易造成水钠潴留、甲状旁腺功能亢进(甲旁亢)情况恶化,还可使血管紧张素转化酶的作用减弱等。
早在20世纪40年代就有人发现L PD 能减少含氮废物的产生,减轻尿毒症症状。
近年研究发现L PD 可通过改善肾脏血流动力学,抑制肾素血管紧张素系统,抑制肾脏转化生长因子β(TGFβ)表达,减少蛋白尿,减轻甲旁亢,减轻酸中毒,改善胰岛素耐受状态,改善能量、脂质代谢障碍等,从而延缓肾功能不全的进展,有效地推迟透析或肾移植治疗的时间[4,5]。
因此,限制饮食中的蛋白量是治疗CRI 的重要方法之一,已普遍应用于临床并已经验证。
在美国及欧洲多数CRF 患者经L PD 治疗可推迟透析的时间,约25%的患者在GFR 小于5ml/(min ・1173m 2)才开始透析。
2004年2月我国肾科和内分泌科的专家就营养治疗慢性肾脏病(CK D )达成共识:CK D 第1、2期[有肾损伤,GFR>60ml/(min ・1173m 2)]原则上宜减少饮食蛋白,推荐蛋白入量018g/(kg ・d );从CK D 第3期起[GFR <60ml/(min ・1173m 2)]即应开始L PD ,推荐蛋白入量016g/(kg ・d );若GFR 已重度下降[GFR <25ml/(min ・1173m 2)],且患儿对更严格蛋白限制能够耐受,则蛋白入量还可减至014g/(kg ・d )左右。
小儿因生长发育需要,蛋白入量应不同于成人,过度的蛋白限制会影响小儿生长。
有建议小儿蛋白供应量为215g/(kg ・d )[3]。
也有按不同年龄予不同蛋白供应量,年龄愈小需要的蛋白入量愈高,蛋白入量为<1岁118g/(kg ・d ),1～2岁110～115g/(kg ・d ),2～16岁1g/(kg ・d )。
应选用高生物价的优质蛋白(蛋、牛奶、肉、鱼等),牛奶需采用低磷奶粉,减少植物蛋白摄入。
3.L PD 加必需氨基酸(EAA )疗法:CRI 患者常缺乏一些必需氨基酸,包括支链氨基酸(亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸)、苯丙氨酸、甲硫氨酸、色氨酸、苏氨酸、赖氨酸。
个别非必需氨基酸,如组氨酸和酪氨酸也有缺乏。
补充EAA 不仅弥补体内EAA 的不足,改善营养状况,而且EAA 还可与非EAA合成蛋白质,降低蛋白质代谢产物在体内的蓄积。
此外, EAA还可纠正脂代谢的紊乱[1]。
此类制剂有肾安或肾氨。
年长儿可口服胶囊剂,剂量011～012g/(kg・d),分3～4次口服。
静脉滴注成人250ml/d,小儿酌减,静脉滴注需缓慢,每分钟小于1ml,否则可致头晕、心慌、恶心和面红或全身潮红等副作用。
4.L PD加α2酮酸疗法[6]:α2酮酸(α2K A)是氨基酸前体,通过转氨基作用转变为相应的氨基酸,α2羟酸也可通过类似作用转变为氨基酸,故可代替EAA治疗CRI。
此类制剂常用的有肾灵,含有5种EAA和5种α2K A或α2羟酸,其具有以下益处:(1)补充机体所缺氨基酸,改善蛋白质代谢;(2)转氨基作用利用了氮,减少尿素生成,减轻氮质血症;(3)降低血磷,增加血钙,减轻继发性甲状旁腺功能亢进;(4)由于磷和含硫氨基酸的摄入量减少,蛋白代谢产物的减少,改善了代谢性酸中毒;(5)不会增加GFR和白蛋白排泄,延缓CRI 进展。
专家建议CKD第3期补充α2K A制剂0112g/(kg・d),GFR重度下降者0120g/(kg・d),长期服用须注意高钙血症。
5.维生素的应用:CRI患儿由于进食不足,或透析丧失,常有水溶性维生素不足,因此,需常规补充VitC011/d, VitB65～10mg/d,叶酸5mg/d。
脂溶性维生素A、E、K并不需要补充。
二、贫血的治疗CRI时贫血原因是多元的,其主要原因是由于肾组织的破坏和减少,促红细胞生成素(EPO)合成减少,从而导致正细胞正色素性肾性贫血。
尿毒症时红细胞寿命缩短,毒素抑制骨髓和营养不良等可加重肾性贫血。
据NAPRTCS分析红细胞比容(Hct)小于34%为促进肾功能恶化的危险因子[2],低氧可导致肾组织破坏,血红蛋白(Hb)的提高有助于肾组织的氧传送,故纠正CRI患儿贫血颇为重要。
早期使用EPO效果更好,可推迟开始透析的时间。
有研究显示EPO+L PD+α2KA可以有效延缓肾衰竭的进展[6]。
治疗前应先检查患儿是否缺铁,有缺铁者应先补充铁剂后才开始使用EPO,即使机体没有缺铁,一般在EPO治疗的同时也需常规补充铁剂,才能保证EPO的疗效。
重组人EPO(rHuEPO0开始剂量为25～50U/kg,每周皮下注射1～2次,目标是Hct升至33%～36%,或Hb上升到110～120g/L,然后适当减少rHuEPO剂量,并将Hct维持在此水平。
EPO的常见副作用是高血压、惊厥和栓塞。
输血须慎重,仅于Hb低于60g/L,有疲乏、气促者,才考虑输浓缩红细胞。
由于CRF 患儿血管顺应性有限,输血量过多可使血容量急骤增加,引起高血压、脑或肺水肿,故输血应采取少量多次,每次50～100ml,提高Hb在70～80g/L即可。
在准备肾移植患者应尽量不输全血。
三、肾性骨病的治疗肾性骨病是CRF的常见合并症,与1,25(OH)2D3缺乏、高磷血症、低钙血症、甲旁亢、慢性代谢性酸中毒及一些细胞因子如白细胞介素、胰岛素样生长因子等有关。
临床表现有肌无力,骨痛,骨骼变形,骨折,儿童生长迟缓。
治疗措施是:1.限制饮食中磷的摄入:肉和乳制品是磷的重要来源,在CRF患儿应限制磷摄入,乳制品可采用低磷奶粉。
2.磷结合剂:以往所用磷结合剂是氢氧化铝,以后发现长期服用有致铝中毒性骨软化症和脑病的可能。
碳酸钙既能结合磷,又能补充钙,尚可纠正酸中毒,与食物同服可增加在肠道与磷酸盐结合的效果,故用来代铝盐作磷结合剂。
但嗣后又发现碳酸钙可致高钙血症和高钙磷乘积而引起转移性钙化,还可增加血管钙化的机率。
最近国外推荐用sevelamer,是一种不被吸收、不含钙铝的磷结合剂,可在肠结合磷而降低磷摄入。
临床研究显示sevelamer可持续降低软组织和心脏钙化的标记物,尤其降低血磷、钙磷乘积、PTH 及改善血脂,有效控制转移性钙化和肾性骨病[7,8]。
儿科尚缺乏使用经验。
最近有报告水凝胶型sevelamer加入奶中5分钟,磷含量降低78%,10分钟内粘性水凝胶沉积于瓶底,不影响奶的营养,可供CRI乳儿服用[9]。
3.1,25(OH)2D3及其类似物:1,25(OH)2D3能明显升高血钙,抑制甲状旁腺激素基因转录,从而抑制轻中度的甲旁亢,改善骨病[10],剂量是0125～015μg/d。
用1α(OH)D3也有同样疗效。
如效果欠佳或患儿出现难于纠正的高PTH血症,可考虑使用静脉或口服1,25(OH)2D3冲击治疗方案。
但1,25(OH)2D3及1α(OH)D3可引起高钙血症和高磷血症,增加钙磷积,促进软组织和血管钙化。
治疗过程中应监测血钙、血磷水平,以防钙磷乘积过多。
近10年开发的维生素D类似物222oxacalcitriol、paricalcitol和doxercalcifero[1α(OH)D2]可有效抑制甲状旁腺(222oxacalcitriol抑制甲状旁腺的能力是1,25(OH)2D3的100倍),但较少作用于骨和肠道引起高钙血症和高磷血症,更为有效和安全,已用于临床[11]。