胃十二指肠溃疡、上消化道出血
内科学上消化道出血重点总结
内科学上消化道出血重点总结
上消化道出血是消化内科的常见病，其重点总结如下：
1. 定义：上消化道出血是指食管、胃、十二指肠以及胆道等器官的出血。
2. 病因：常见的病因包括消化性溃疡、胃食管反流病、胃炎、食管胃底静脉曲张破裂、胃癌等。
3. 临床表现：上消化道出血的主要症状包括呕血和黑便。
呕血通常为鲜红色或暗红色，而黑便则为柏油样便。
其他症状可能包括腹痛、恶心、呕吐、头晕、心悸等。
4. 诊断：医生通常会根据患者的病史、体格检查和实验室检查进行诊断。
实验室检查包括血常规、血型检查和肝功能检查等。
5. 治疗：治疗上消化道出血的方法包括药物治疗、内镜治疗和手术治疗等。
药物治疗主要是止血和补充血容量；内镜治疗包括止血夹、电凝和注射药物等；手术治疗通常适用于严重的出血或内镜治疗无效的情况。
6. 预防：预防上消化道出血的关键是积极治疗消化性溃疡和胃食管反流病等基础疾病，避免长期使用非甾体抗炎药等损伤胃黏膜的药物。
7. 预后：大多数上消化道出血患者的预后较好，但也有一部分患者可能会出现严重并发症，如失血性休克、多器官功能衰竭等，需要紧急处理。
以上内容仅供参考，如需获取更多信息，建议查阅内科学相关书籍或咨询专业医生。
上消化道出血
1、上消化道大量失血的早期诊断： 呕血和黑粪是消化道出血的特征性表 现，但应注意少部分患者因出血速度 快，可在呕血和黑粪前出现急性周围 循环衰竭的征象。 应与内出血或其他原因引起的休克鉴 别。及时进行直肠指检，可较早发现 尚未排出的黑粪，有助于早期诊断。
2、排除消化道以外的出血因素： （1） 排除来自呼吸道出血 （2） 排除口、鼻、咽喉部出血 （3） 排除进食引起的黑粪：如动物 血、炭粉、含铁剂的治疗贫血药、含 铋剂治疗胃病的药物等。
三、止血措施： (一)食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措 施： 1、药物止血治疗：血管加压素为常用药物， 作用机制是通过对内脏血管的收缩作用， 减少门静脉血流量，降低门静脉及其侧支 循环的压力，从而控制食管胃底静脉曲张 出血。 血管加压素0.2-0.4U/min持续静滴。 不良反应为腹痛、血压升高、心律失常、 心绞痛，严重者发生心肌梗死。
目前主张同时使用硝酸甘油，以减少血 管加压素引起的不良反应，同时硝酸甘 油还有协同降低门静脉压作用。 用法：硝酸甘油静脉滴注,根据患者血 压调整剂量.也可舌下含化硝酸甘油0.6 mg,每30分钟一次。
生长抑素近年用于治疗食管胃底静脉 曲张出血。 研究证明可明显减少内脏血流量，并 见奇静脉血流量明显减少。因不伴全 身血流动力学改变，故短期使用几乎 没有不良反应，但价格昂贵。一般使 用奥曲肽（善宁）和思他宁。
临床表现
取决于出血病变的性质、部位、出血量 与速度，并与病人出血前的全身状况 （如：有无贫血及心、肾、肝功能）有 关。
（一）呕血和黑便：上消化道出血的特征 性表现 一般为：恶心→呕血→黑粪 食管、胃出血：多为呕血和黑粪。但如出 血量小，速度慢，亦可无呕血。 十二指肠出血：多仅有黑粪。但如出血量 大，速 度快， 亦可有呕血。
上消化道出血护理查房
上消化道出血护理查房上消化道出血是指从胃、十二指肠或食管等上消化道出血的情况。
它是一种常见的消化系统疾病，临床上常见的出血原因包括消化性溃疡、食管静脉曲张破裂、急性胃黏膜炎等。
上消化道出血患者严重时可能伴有呕血、黑便、腹痛等症状，是一种急性病情且容易引起失血性休克。
护理查房对于及时评估患者病情、制定有效护理措施至关重要。
以下为上消化道出血护理查房报告。
报告人：护理查房人员日期：xxxx年xx月xx日一、主要问题该患者为xx岁xx性别，目前主要问题为上消化道出血。
二、生命体征监测1.血压、脉搏、呼吸情况：-监测血压、脉搏和呼吸每4小时一次，记录异常情况。
-注意观察是否出现低血压、快脉、浅快呼吸等症状。
2.出血量监测：-按照医嘱记录患者的呕血、便血量。
-注意观察呕血和便血的颜色、数量和性状。
-如有加重，及时报告医生。
3.体温：-每4小时测量一次体温，并记录异常情况。
-注意观察有无发热迹象。
三、病情观察1.意识状态：-注意观察患者的意识状态，包括清醒度、嗜睡、烦躁等。
-如有意识改变，及时报告医生。
2.呕吐：-关注患者有无恶心、呕吐情况。
-如出现呕血或咖啡色呕吐物，及时记录和报告医生。
3.疼痛：-注意观察患者有无腹痛或胸痛。
-如出现剧痛，及时记录和报告医生。
4.精神状态及情绪：-注意观察患者的情绪波动、焦虑等心理状态。
-给予患者情绪支持和安慰。
5.脱水情况：-注意观察患者有无口干、尿少等脱水症状。
-鼓励患者多饮水，并根据医嘱给予静脉输液补液。
四、护理措施1.卧床休息：-卧床休息，保持患者平稳，减少活动对出血的刺激。
2.密切观察：-密切观察患者的病情变化，包括疼痛、出血及生命体征等。
-注意观察患者是否有再次出血的迹象。
3.配合医生进行药物治疗：-按医嘱给予止血药物、胃肠道保护药物等。
4.保持呼吸道通畅：-防止患者窒息，保持呼吸道通畅。
5.宣教：-向患者和家属宣教出血的相关知识，包括危险因素、预防措施和处理方法等。
上消化道出血
门静脉高压
门静脉高压可引起食管、胃底静脉曲张破 裂出血。 肝硬化 各种病因引起肝硬化。 门静脉炎、门静脉血栓形
门静脉阻塞
成、门静脉受邻近肿块压迫。
上胃肠道邻近器官或组织的疾病
胆道出血 胆囊或胆管结石或癌症、胆道蛔 虫症、术后胆总管引流管造成胆道受压坏死， 肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破人胆道。 胰腺疾病累及十二指肠 如胰腺癌、急性胰
体液不足 活动无耐力 与消化道大出血有关。 与失血性周围循环衰竭有关。
有受伤的危险 与误吸、窒息、创伤与血液反流入 气管或三腔气囊管压迫气道有关。 组织灌注量改变 心输出量减少 知识缺乏 恐惧 与出血导致血容量减少有关 同上 缺乏有关病因和防治的知识。 与健康受到威胁有关。
护理措施
休息和体位 治疗护理 心理护理 密切观察病情变化 三（四）腔气囊管护理 饮食护理
观察中出现下列情况提示出血未止：
反复呕血，呕吐物由咖啡色转为鲜红色；黑便 次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴肠 鸣音亢进。 周围循环衰竭的表现经补液输血而未改善，或 好转后又恶化，血压波动，中心静脉压不稳定 红细胞计数与压积、血红蛋白测定不断下降， 网织红细胞计数持续增高，在补液足够、尿量 正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高。 门脉高压的患者原有脾肿大；在出血后暂时缩 小，如不见脾恢复肿大者。
谢 谢
饮食护理
食管胃底静脉曲张破裂出血、急性大出血伴恶 心、呕吐者应禁食。 少量出血无呕吐者才可进温凉、清淡流食。 出血停止后渐改为营养丰富、易消化、无刺激 性半流质、软食，开始少量多餐，后改为正常 饮食。 食管胃底静脉曲张破裂出血的患者，止血后 12 天渐进高热量、高维生素流质。限钠和蛋白 质摄入，避免粗糙、坚硬、刺激性食物，应细 嚼慢咽，防止损伤曲张静脉而再次出血。
上消化道出血
３、不良反应：血管升压素及其类似物主要不良反应有心 脏和外周器官的缺血、心律失常、高血压和肠道缺血等。
（四）补充血容量
血流动力学不稳定的急性上消化道出血应及时容量复 苏，恢复并维持重要器官灌注。大量失血患者需适当输注 血液制品，以保证组织氧供和维持正常的凝血功能。
（二）生长抑素及类似物
１、常用药物：生长抑素及其类似物如生长抑素、奥曲肽 等。
临床可用于肝硬化急性食管胃底静脉曲张出血、急性 非静脉曲张出血、急性上消化道出血等。
严重的急性上消化道出血的联合用药方案为静脉应用 生长抑素＋PPI。这一方案可迅速控制大多数不同病因引起 的上消化道出血，最大限度地降低严重并发症的发生率及 病死率。
生长抑素：药物冻干粉须在使用前用生理盐水溶解。
本品采用静脉给药，通过慢速冲击注射（3 至 5 分钟 ）250 微克或以每小时 250 微克的速度连续滴注（约相 当于每公斤体重，每小时 3.5 微克）给药。
对于连续滴注给药，须用 1 支 3 毫克的本品配制足 够使用 12 小时的药液，溶剂既可以是生理盐水，也可以 是 5% 的葡萄糖溶液，输液量应调节为每小时 250 微克 ，并建议使用输液注射器。
５、药物治疗仍是急性上消化道出血治疗的首选治疗手段。 急性上消化道出血的药物治疗包括抑酸剂、生长抑素、血 管升压素和补充血容量。对肝硬化门静脉高压症食管、胃 底静脉曲张破裂出血患者，应预防性应用抗生素。
二、药物治疗
（一）抑酸剂
１、常用药物：抑酸剂包括质子泵抑制剂（PPI，如埃索美 拉唑、奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、艾普 拉唑等）、H2受体拮抗剂（H2RA，如雷尼替丁、法莫替丁 等）。其中PPI的抑酸及止血效果优于H2RA，PPI起效快， 并可显著降低再出血的发生率，因而建议危重者尽早使用 PPI进行抑酸治疗。
上消化道出血
癌
食道癌
全 身 性 疾 病
急性感染：急性胰腺炎，败血症、流行 性出血热、重症肝炎，钩端螺旋体病 血液病：白血病、再障、血友病、血小 板减少性紫癜，DIC。 尿毒症（尿毒症性胃肠炎） 结缔组织病：SLE、结节性多动脉炎、白 塞病或其他血管炎等。 其他：脑出血等。
临 床 表 现
临 床 表 现
取决于病变性质、部位、失血 量及出血速度。 也与病人年龄，心、肾功 能等全身表现有关。
黑 便
上消化道血液经过肠道时，经细菌 作用，血中的铁变成硫化铁，故排出黑 便。 呕血一定伴黑便 如出血量少，血液在胃内未引起恶心、 呕吐，则全部自下排出呈黑便 出血量大，胃内压升高引起恶心、呕吐， 除黑便外还可呕血
呕 血
出血量多，在胃内停留时间短，则呈
暗红色血块，甚至为鲜血，如食管V 曲张破裂。反之经胃酸充分作用后则 呈咖啡色或黑褐色。 有些病例，突然大量出血，由于肠蠕 动亢进，除呕血外，还可排出暗红色 甚至是相当新鲜的血便。
* 抑制胃酸分泌 * 降低门脉压 * 一般止血药物
抑制胃酸分泌
H2受体拮抗剂：西米替丁、雷尼替丁 雷尼替丁 0.10 iv Bid 雷尼替丁抑酸作用比甲氰咪胍强6倍 质子泵抑制剂： 奥美拉唑（洛赛克）40mg iv Bid 或 潘妥拉唑 40mg iv ，Bid 生长抑素： 主要有思他宁和善宁（奥曲肽）
药物引起的胃粘膜损害
非甾体类消炎药(阿司匹林、扑热息疼 、 保泰松、消炎痛) 抗肿瘤药 洋地黄 氯化钾 铁剂、碘剂 肾上腺皮质激素等
发病机制(以阿司匹林为代表)
阿司匹林等位点为3.5，在 PH＞3.5溶液中， 以离子形式表现为水溶性物质。 在PH＜3.5溶液中, 以非离子形式表现为脂 溶性，脂溶性阿司匹林能通过细胞膜。 在胃液PH＜3.5, 阿司匹林很快被吸收, 脱 氢后形成水杨酸盐，因此，阿司匹林的损 伤作用是以阿司匹林与水杨酸盐两种化合 物进行的。
上消化道出血原因及处理-V1
上消化道出血原因及处理-V1
上消化道出血是一种常见的消化系统疾病，其原因多种多样，处理方
法也各不相同。
本文将从以下几个方面分别介绍。
一、原因
1. 消化道溃疡：胃和十二指肠溃疡是上消化道出血的最主要原因之一。
因为消化道溃疡会导致黏膜损伤和出血，严重时可引起慢性失血性贫血。
2. 慢性胃炎：胃粘膜受损或炎症病变也可能导致上消化道出血。
慢性
胃炎常见于长期饮食不规律、过度饮酒和长期使用非甾体抗炎药等人群。
3. 食管裂孔疝：食管裂孔疝是指胃部通过食管孔进入胸腔。
此时胃的
酸性内容物容易倒流到食管，在食管黏膜上造成溃疡和出血。
4. 肝硬化：肝硬化导致门脉高压，血流量增加，易引起上消化道静脉
曲张，出现食管或胃底静脉曲张破裂出血。
二、处理
1. 药物治疗：对于胃和十二指肠溃疡引起的上消化道出血，可以使用
止血药物如噻吗洛尔控制出血，并使用质子泵抑制剂如奥美拉唑制酸。
同时注意抗生素的使用，防止感染。
2. 内镜止血：当药物治疗无效时，内镜可用于标记和止血，如应用内
镜下注射和烧灼技术。
内镜止血成功率较高，但需要专业的技能和设
备支持。
3. 外科手术：当非内镜手段不能控制出血时，可以考虑手术。
手术治疗通常适用于肝硬化引起的上消化道静脉曲张出血的患者。
总之，上消化道出血原因复杂，处理方法也需因病制宜。
及早发现和治疗可以避免出现严重后果。
上消化道出血护理诊断及护理措施
上消化道出血护理诊断及护理措施上消化道出血是指胃、十二指肠或食管等消化道黏膜损伤引起的出血。
常见原因包括溃疡病、食管静脉曲张破裂、急性胃炎等。
上消化道出血的主要症状为黑便、呕血、便血或呕吐物中带血丝等。
下面是关于上消化道出血的护理诊断及护理措施：一、护理诊断：1.体液量不足：由于出血导致血容量减少，使机体处于低血容量状态，出现低血压、心跳加速、皮肤湿冷等症状。
2.恶性贫血：长期和大量出血会导致机体贫血，出现皮肤苍白、乏力、心悸等症状。
二、护理措施：1.观察病情变化：护理人员需密切监测患者的体征变化，如血压、心率、呕吐、呕血等情况。
记录出血量、颜色和性质，并及时报告医生。
2.维持患者的呼吸道通畅：保持患者的头部高位，避免吞咽和呕吐物流入呼吸道，防止窒息和后呼吸道感染的发生。
3.维持水电解质平衡：监测患者的尿量、尿液性质和尿比重，及时补充流失的水分和电解质；根据医嘱给予输液治疗，如静脉注射血浆、血红蛋白等。
4.提供清淡易消化的饮食：在出血稳定后，饮食应以液体及半流质为主，逐渐过渡到普通饮食，避免摄入刺激性食物和含酒精的饮料。
5.防止并发症的发生：对不同的病因采取相应的治疗措施，如溃疡病可以给予抗酸药物、抗生素和促进溃疡愈合的药物；食管静脉曲张破裂可以进行内镜止血或手术止血等。
6.心理支持：上消化道出血往往给患者带来巨大的心理压力，护士可以与患者进行沟通，了解其病情理解与接受情况，给予患者必要的安慰和帮助。
总结：上消化道出血是一种严重的疾病，治疗和护理工作需要密切配合。
通过细心观察患者病情变化、及时记录出血量和性质、维持水电解质平衡、提供适当饮食、防止并发症的发生以及给予心理支持，可以有效地提高患者的治疗效果和生活质量。
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溃疡病急性穿孔
2.手术治疗 (1)单纯穿孔缝合术：单纯穿孔修补缝合 术的优点是操作简便，手术时间短，安全性 高。一般认为:穿孔时间超出8小时，腹腔内 感染及炎症水肿严重，有大量脓性渗出液; 以往无溃疡病史或有溃疡病史未经正规内科 治疗，无出血、梗阻并发症，特别是十二指 肠溃疡病人;有其他系统器质性疾病不能耐 受急诊彻底性溃疡手术，为单纯穿孔缝合术 的适应证。
胃十二指肠溃疡的外科治疗
普外科
胃解剖生理概要
• (一)胃的位置和分区：胃位于食管和十二指肠 之间，上端与食管相连的入口部位称贲门，距 离门齿约40 cm，下端与十二指肠相连接的出 口为幽门。腹段食管与胃大弯的交角称贲门切 迹，该切迹的粘膜面形成贲门皱璧，有防止胃 内容物向食管逆流的作用。幽门部环状肌增厚， 浆膜面可见一环形浅沟，幽门前静脉沿此沟的 腹侧面下行，是术中区分胃幽门与十二指肠的 解剖标志。将胃小弯和胃大弯各作三等份，再 连接各对应点可将胃分为三个区域，上1/3为 贲门胃底部;中1/3是胃体部，下1/3即幽门部.
解剖生理概 十二指肠是幽门和十二指肠悬韧带(Treitz 韧带)之间的小肠，长约25 cm，呈C形， 是小肠最粗和最固定的部分。十二指肠分 为四部分:①球部:长约4-5 cm，属腹膜间 位，活动度大，粘膜平整光滑，球部是十 二指肠溃疡好发部位。胆总管、胃十二指 肠动脉和门静脉在球部后方通过。②降部: 与球部呈锐角下行，固定于后腹壁，腹膜 外位，仅前外侧有腹膜遮盖，内侧与胰头 紧密相连，胆总管和胰管开口于此部中下 1/3交界处内侧肠壁的十二指肠乳头，距幽 门8-v10 cm，距门齿约75 cm。从降部 起十二指肠粘膜呈环形皱璧。
溃疡病急性穿孔
溃疡病急性大出血
• 胃十二指肠溃疡病人有大量呕血、柏油 样黑便，引起红细胞、血红蛋白和血细 胞比容明显下降，脉率加快，血压下降， 出现为休克前期症状或休克状态，称为 溃疡大出血。胃十二指肠溃疡出血，是 上消化道大出血中最常见的原因，约占 50%以上。
• 病因与病理：溃疡基底的血管壁被侵蚀而导致破 裂出血，大多数为动脉出血。引起大出血的十二 指肠溃疡通常位于球部后壁，可侵蚀胃十二指肠 动脉或胰十二指肠上动脉及其分支引起大出血。 胃溃疡大出血多数发生在胃小弯，出血源自胃左、 右动脉及其分支。十二指肠前壁附近无大血管， 故此处的溃疡常无大出血。溃疡基底部的血管侧 壁破裂出血不易自行停止，可引发致命的动脉性 出血。大出血后血容量减少、血压降低血流变缓， 可在血管破裂处形成血凝块而暂时止血。由于胃 肠的蠕动和胃十二指肠内容物与溃疡病灶的接触， 暂时停止的出血有可能再次活动出血，应予高度 重视。
解剖生理概要
• (二)胃的韧带：胃与周围器官有韧 带相连接，包括胃膈韧带、肝胃韧 带、脾胃韧带、胃结肠韧带和胃胰 韧带，胃凭借韧带固定于上腹部。 胃胰韧带位于胃后方，自腹腔动脉 起始处向上达到胃与贵门部，其内 有胃左动脉走行，参与组成小网膜 囊后壁。
解剖生理概要
• (三)胃的血管：胃的动脉血供丰富，来源于腹腔 动脉。发自腹腔动脉干的胃左动脉和来自肝固有 动脉的胃右动脉形成胃小弯动脉弓供血胃小弯。 胃大弯由来自胃十二指肠动脉的胃网膜右动脉和 来自脾动脉的胃网膜左动脉构成胃大弯的动脉弓。 来自脾动脉的数支胃短动脉供应胃底。胃后动脉 可以是一支或两支，起自脾动脉的中1/3段，于小 网膜囊后壁的腹膜后面伴同名静脉上行，分布于 胃体上部与胃底的后壁。胃有丰富的粘膜下血管 丛，静脉回流汇集到门静脉系统。胃的静脉与同 名动脉伴行，胃短静脉、胃网膜左静脉均回流人 脾静脉;胃网膜右静脉则回流人肠系膜上静脉;胃 左静脉(即冠状静脉)的血液可直接注人门静脉或 汇人脾静脉;胃右静脉直接注入门静脉
溃疡病急性大出血
溃疡病急性大出血
• 诊断与鉴别诊断:
• 经选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造 影也可用于血流动力学稳定的活动性 出血病人，可明确病因与出血部位， 指导治疗，并可采取栓塞治疗或动脉 内注射垂体加压素等介人性止血措施
溃疡病急性穿孔
• 体查：体检时病人表情痛苦，仰卧微屈 膝，不愿移动，腹式呼吸减弱或消失;全 腹压痛、反跳痛，腹肌紧张呈“板样” 强直，尤以右上腹最明显。叩诊肝浊音 界缩小或消失，可有移动性浊音;听诊肠 鸣音消失或明显减弱。病人有发热，实 验室检查示白细胞计数增加，血清淀粉 酶轻度升高。在站立位X线检查时， 80%的病人可见隔下新月状游离气体影。
溃疡病急性大出血
• 临床表现: • 胃十二指肠溃疡大出血的临床表现取决于出血量和 出血速度。病人的主要症状是呕血和解柏油样黑便， 多数病人只有黑便而无呕血，迅猛的出血则为大量 呕血与紫黑血便。呕血前常有恶心，便血前后可有 心悸、眼前发黑、乏力、全身疲软，甚至出现晕厥。 病人过去多有典型溃疡病史，近期可有服用阿司匹 林或NSAID药物等情况。如出血速度缓慢则血压、 脉搏改变不明显。短期内失血量超过800 ml，可出 现休克症状。病人焦虑不安、四肢湿冷、脉搏细速、 呼吸急促、血压下降。
溃疡病急性穿孔
溃疡病急性穿孔
• 临床表现：多数病人既往有溃疡病史， 穿孔前数日溃疡病症状加剧。情绪波 动、过度疲劳、刺激性饮食或服用皮 质激素药物等常为诱发因素。穿孔多 在夜间空腹或饱食后突然发生，表现 为骤起上腹部刀割样剧痛，迅速波及 全腹，病人疼痛难忍，可有面色苍白、 出冷汗、脉搏细速、血压下降等表现。 常伴恶心、呕吐。
溃疡病急性穿孔
• 当胃内容物沿右结肠旁沟向下流注时，可 出现右下腹痛，疼痛也可放射至肩部。当 腹腔有大量渗出液稀释漏出的消化液时， 腹痛可略有减轻。由于继发细菌感染，出 现化脓性腹膜炎，腹痛可再次加重。偶尔 可见溃疡穿孔和溃疡出血同时发生。溃疡 穿孔后病情的严重程度与病人的年龄、全 身情况、穿孔部位、穿孔大小和时间以及 是否空腹穿孔密切有关。
• 治疗： • 1.非手术治疗：
溃疡病急性穿孔
• 适用于一般情况好，症状体征较轻的空腹穿 孔;穿孔超过24小时，腹膜炎己局限者;或是 经水溶性造影剂行胃十二指肠造影检查证实 穿孔业已封闭的病人。非手术治疗不适用于 伴有出血、幽门梗阻、疑有癌变等情况的穿 孔病人。
溃疡病急性穿孔
• 非手术治疗： • 治疗措施主要包括:①持续胃肠减压，减少胃 肠内容物继续外漏;②输液以维持水、电解质 平衡并给予营养支持;③全身应用抗生素控制 感染;④经静脉给予H:受体阻断剂或质子泵拮 抗剂等制酸药物。非手术治疗6-8小时后病情 仍继续加重，应立即转行手术治疗。非手术 治疗少数病人可出现隔下或腹腔脓肿。痊愈 的病人应胃镜检查排除胃癌，根治幽门螺杆 菌感染并采用制酸剂治疗。
解剖生理概要
• ③水平部:自降部向左走行，长约10 cm，完 全固定于腹后壁，属腹膜外位，横部末端的前 方有肠系膜上动、静脉跨越下行。④升部:先向 上行，然后急转向下、向前，与空肠相接，形 成十二指肠空肠曲，由十二指肠悬韧带 (Treitz韧带)固定于后腹壁，此韧带是十二指 肠空肠分界的解剖标志。整个十二指肠环抱在 胰头周围。十二指肠的血供来自胰十二指肠上 动脉和胰十二指肠下动脉，两者分别起源于胃 十二指肠动脉与肠系膜上动脉。胰十二指肠上、 下动脉的分支在胰腺前后吻合成动脉弓。
二、胃十二指肠溃疡的外科治疗
• 概述 定义：胃、十二指肠局限性圆形或椭圆形的 全层粘膜缺损，称为胃十二指肠溃疡。 因溃疡的形成与胃酸一蛋白酶的消化作用有 关，也称为消化性溃疡。纤维内镜技术的不 断完善、新型制酸剂和抗幽门螺杆菌药物的 应用使得溃疡病诊断和治疗发生了很大改变。 外科治疗主要用于急性穿孔、出血、幽门梗 阻或药物治疗无效的溃疡病人以及胃溃疡恶 性变等情况。
适宜手术治疗的溃疡类型
• • • • • 溃疡病急性穿孔 溃疡病急性大出血 瘢痕性幽门梗阻 溃疡恶变或可疑恶变 经内科系统治疗无效的顽固性溃疡
溃疡病急性穿孔
• 急性穿孔(acute perforation)是胃十 二指肠溃疡严重并发症，为常见的外科 急腹症。起病急、病情重、变化快，需 要紧急处理，若诊治不当可危及生命。 近来溃疡穿孔的发生率呈上升趋势，发 病年龄渐趋高龄化。十二指肠溃疡穿孔 男性病人较多，胃溃疡穿孔则多见于老 年妇女。
溃疡病急性穿孔
• 诊断和鉴别诊断：既往有溃疡病史，突发上腹部 剧烈疼痛并迅速扩展为全腹疼痛伴腹膜刺激征等 上消化道穿孔的特征性的临床表现，结合X线检 查腹部发现隔下游离气体，诊断性腹腔穿刺抽出 液含胆汁或食物残渣，不难作出正确诊断。在既 往无典型溃疡病史者，位于十二指肠及幽门后壁 的溃疡小穿孔，胃后壁溃疡向小网膜腔内穿孔， 老年体弱反应性差者的溃疡穿孔，空腹时发生的 小穿孔等情况下，症状、体征不太典型，较难诊 断。 尚需与急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性阑尾 炎相鉴别。
溃疡病急性大出血
• 如血细胞比容在30%以下，出血量已超过 1000 ml。大出血通常指的是每分钟出血 量超过1 ml且速度较快的出血。病人可呈 贫血貌、面色苍白，脉搏增快;腹部体征不 明显，腹部稍胀，上腹部可有轻度压痛， 肠鸣音亢进。腹痛严重的病人应注意有无 伴发溃疡穿孔。大量出血早期，由于血液 浓缩，血象变化不大，以后红细胞计数、 血红蛋白值、血细胞比容均呈进行性下降。
溃疡病急性穿孔
• 穿孔修补通常采用经腹手术，穿孔以丝 线间断横向缝合，再用大网膜覆盖，或 以网膜补片修补;也可经腹腔镜行穿孔缝 合大网膜覆盖修补。对于所有的胃溃疡 穿孔病人，需作活检或术中快速病理检 查除外胃癌，若为恶性病变，应行根治 性手术。单纯穿孔缝合术术后溃疡病仍 需内科治疗，HP感染阳性者需要抗HP 治疗，部分病人因溃疡未愈仍需行彻底 性溃疡手术。
• 病因与病理：90%的十二指肠溃疡穿孔发生 在球部前壁，而胃溃疡穿孔60%发生在胃小 弯，40%分布于胃窦及其他各部。急性穿孔 后，有强烈刺激性的胃酸、胆汁、胰液等消 化液和食物溢入腹腔，引起化学性腹膜炎。 导致剧烈的腹痛和大量腹腔渗出液，约6-8 小时后细菌开始繁殖并逐渐转变为化脓性腹 膜炎。病原菌以大肠杆菌、链球菌为多见。 由于强烈的化学刺激、细胞外液的丢失以及 细菌毒素吸收等因素，病人可出现休克。胃 十二指肠后壁溃疡，可穿透全层并与周围组 织包裹，形成慢性穿透性溃疡。