腹腔探查术术前讨论模板
术前小结、术前讨论版本的规范及示例
河北省病历书写规范2013版术前小结、术前讨论最新版本的示例1. 术前小结1.1 手术科室术前小结示例：术前小结姓名；xxx 性别：男年龄：65岁科别：胃肠外科床号：24 病案号：xxx 简要病情：患者主因无明显诱因出现进食后上腹部隐痛，加重5天入院，入院查体：T ：36.4℃,P:68次/分，R：17次/分，BP：130/75mmHg，锁骨上淋巴结未触及肿大，心肺无异常，腹软，上腹剑突下轻压痛，无反跳痛、肌紧张，直肠指检（膝胸位）：直肠粘膜光滑，未触及肿物，退指套无染血。
腹部CT：贲门胃体壁增厚，符合贲门胃体癌。
胃镜及其病理性回报：贲门小弯侧可见溃疡状新生物，边缘隆起，侵及全周，上界至齿状线上约2cm，齿线距门齿约40cm，下界约至胃体上部。
病理示：腺癌。
术前诊断：贲门胃体癌侵及食管诊断依据：1、上腹部隐痛1个月加重5天，2、查体：上腹剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，3、腹CT贲门胃体壁增厚，符合贲门胃体癌；4、胃镜及其病理：贲门小弯侧可见溃疡状新生物，边缘隆起，侵及全周，上界至齿状线上约2cm，齿线距门齿约40cm，下界约至胃体上部。
5、病理示：腺癌。
手术指征：1、结合胃镜及病理诊断，患者目前明确；2、患者为中老年男性，一般情况良好，腹部CT未见肝脏及腹腔转移，手术为首选治疗方案；3、患者及家属有手术意愿，且患者心肺及肝肾功能未见异常，无手术禁忌症。
拟施手术名称和方式：胃癌根治术术前准备：1、术者xxx主任医师术前查看患者后制定手术方案；2、术前备皮、更衣、合血；3、术前常规检查无异常；4、呼吸道准备、胃肠道准备5、向家属交待病情并签署同意书。
拟施麻醉方式：全麻+连续硬膜外复合麻醉术者：xxx 助手：xxx、xxx、xxx注意事项：1、术中认真操作，防止损伤临近重要组织。
2、术前预防性应用抗生素，术中严格遵守无菌原则。
3、术中严格遵守无瘤原则，防止转移。
上级医师签字：刘xx 医师签字：方xx记录时间：2011年x月x日x时x分2. 术前讨论2.1 手术科室术前讨论示例：术前讨论姓名：xxx 性别：女年龄：76岁科别：妇科床号：16 病案号：xxx讨论时间：2012-09-25 15:19参加讨论者的姓名和专业技术职务：主持人：xxx主任医师参加人员：xxx副主任医师、xxx主治医师、xxx总住院医师、xxx住院医师、内科xxx主任医师、麻醉科xxx主任医师、xxx护士长手术指征：1、阴道前壁脱垂Ⅲ度2、子宫脱垂Ⅱ度重3、阴道后壁脱垂Ⅱ度手术方案：阴式子宫全切+阴道前后壁修补术术前准备：根据术前常规检查结果，排除手术禁忌症，确定手术日期，对患者进行术前宣教，使患者对个人疾病情况，手术方式、手术效果及术后需注意的问题有基本认识，从而消除疑虑及恐惧，更好的配合手术。
术前讨论记录本
术前讨论制度1、凡重大、疑难、新开展、诊断未确定的探查手术及二级以上择期手术，均需进行术前讨论。
二级以上急诊手术无条件进行常规术前讨论时，应由主管医师召集至少一名三年以上的主治医师参加讨论，由职称最高者担任主持人，讨论结果向科主任汇报。
2、二级手术的术前讨论在医疗组内进行，由医疗组长主持，参加人员为医疗组成员，必要时通知护士长、责任护士参加。
3、三级以上手术、新开展手术、重大手术、疑难手术、外请专家进行的手术、诊断未确定的探查手术的术前讨论由科主任主持，全科医师、护士长、责任护士参加。
主持人根据需要确定其他应参加讨论的人员，如麻醉医师、医技专业、其它临床人员、管理人员等。
4、讨论前，主管医师应做好充分的准备，包括病历、影像学资料、各种辅助检查报告及查房用具等，同时将病情提前通知参加讨论的人员，疑难病例应提前一天请相关专业会诊。
5、术前讨论内容包括但不限于：术前病情评估的重点范围、手术风险评估、术前准备情况、术前诊断、手术指征、拟施手术及拟施麻醉方案、手术风险与利弊、手术中后可能发生的问题及对策、是否需分次完成手术、手术后观察注意事项及护理要求、手术后治疗措施、手术后可能发生的并发症及防治措施、参加手术和麻醉的人员等。
6、主管医师在术前讨论会上，应首先就上述内容筒明扼要地提出初步意见，然后逐一讨论研究。
参加讨论人员应认真检查患者，详细分析病情及辅诊资料，提出各自意见。
7、主持人应在最后就讨论情况进行总结，决定手术方式、麻醉方式、手术者和参加手术人员以及其他事项，指定相关人员积极做好术前准备工作。
如为重大手术，应安排专人提前填写《手术报告审批单》。
《手术报告审批单》一式两份，一份保存于病历中，一份上报医务部备案。
8、术前讨论结束后，主管医师应根据《手术风险评估制度》认真填写“手术风险评估表”。
9、非急诊手术的术前讨论应在手术前1—3天内完成。
术前讨论结束后五天内实施手术的，手术医师应在手术前一日对患者病情进行重新评估，将评估结果报科主任，由科主任确定是否重新进行术前讨论。
术前讨论记录本
XXX医院术前讨论记录本科室 ______________ 年度术前病例讨论制度一、目的：降低手术风险,保证患者手术治疗安全。
二、职责： 1.医务科负责制定和修订术前病例讨论制度。
2.手术科室的医师负责执行术前病例讨论制度。
3.手术科室主任负责监督和检查本制度的执行。
4.医务科监督和检查全院术前病例讨论制度的执行。
5.业务院长负责监督医务科对各科的检查。
三、具体内容：1.术前讨论病例范围：(1)诊断尚不明确的探查性手术。
(2)诊断明确的大型手术,操作复杂的手术。
(3)并发症多或易产生严重并发症的手术。
(4)患者有重要脏器功能不全或体质特殊,易导致较大风险的手术。
(5)需多科协作配合完成的手术。
(6)新开展技术项目的手术。
(7)丙级类及以上手术均应在术前组织讨论。
2.术前病例讨论参加人员：(1)丙级,乙级类手术由治疗组讨论,治疗组人员参加。
(2)甲级类手术由全科组织讨论,由科主任主持,科内所有医师参加,手术医师,护士长,责任护士,麻醉科主任,手术室护士长参加。
(3)疑难、高危、特殊手术、致残手术、新开展手术的须报医务部批准,全院术前讨论由医务部主任主持,相关科室人员参加。
3.讨论前准备：讨论前应将有关资料准备好,并通知相关人员参加,相关人员应详细查阅有关医学资料和书籍.4.讨论内容：术前诊断及其依据、手术适应证、禁忌症、手术条件、术前准备、手术方法及步骤、麻醉方式、术中可能发生意外及其应对措施；手术室的配合要求；术后注意事项；术后处理等。
5.讨论记录,术前准备和术后小结：(1)术前讨论情况记入病历，术者及助手人员安排等,应如实记录所有参加讨论人员的发言及主持人的总结性发言。
(2)主持者应根据讨论结果，积极做好思想，组织技术，物资等准备工作，决定手术人选，如重大手术，按照规定填写重大手术申请单报医务科审查批准。
(3)非急诊的大，中级手术的术前讨论应在手术前一天完成，会议经过由主治医师记录并整理，经科室主任审签后列入病案和记录本内。
术前讨论记录内容
术前讨论记录内容日期：[日期]
地点：[地点]
参与者：[参与者列表]
会议目标：
1.确认手术目的和预期结果。
2.讨论手术风险和潜在并发症。
3.确定术前准备事项。
4.确定术后护理计划和康复方案。
会议记录：
1.手术目的和预期结果
[讨论内容]
2.手术风险和潜在并发症
[讨论内容]
3.术前准备事项
3.1患者清空胃肠道并进行禁食禁水。
3.2进行必要的血液检查和影像学检查。
3.3停止使用可能影响手术过程的药物。
3.4准备手术所需的器械和设备。
4.术后护理计划和康复方案
4.1规划术后监护室观察时间。
4.2确定术后的镇痛和抗生素使用方案。
4.3制定术后早期活动计划。
4.4规划术后康复计划和相关治疗。
5.其他讨论事项
[讨论内容]
行动计划：
1.手术前进一步收集临床数据和影像学检查结果。
2.与患者讨论并签署知情同意书。
3.安排术前麻醉与过敏测试。
4.与其他相关部门（如手术室、麻醉科）协调手术时间和相关资源。
6.就术后康复计划向患者提供相关教育资料。
会议总结：
[总结会议的主要结论和行动计划。
]
本次术前讨论记录旨在确保手术过程的顺利进行，并提供全面的术前准备和术后护理计划。
该记录将被所有参与者签名，以确保大家对讨论内容的一致性和共识。
医院术前讨论-术前小结(模板)
XXXX医院
术前讨论、术前小结
姓名：性别：年龄：床号：住院号：
讨论时间：------年-----月-----日-----时-----分
讨论方式：☐手术组☐病区☐科室☐多学科------------------------
参加人员：
一、简要病情：
二、讨论结果
1、术前诊断：
2、手术指征与禁忌证：
3、拟行手术方式：
4、拟行麻醉方式：
5、可替代方案：（包括可能更改的麻醉方式及手术方式）
6、计划性多次手术：☐是☐否
7、术前特殊准备：（如高血压、冠心病、糖尿病、急性心肌梗死、肝肾功能损伤等）
8、术中、术后主要风险并发症及防治措施：
三、围手术期护理要求：（病区护理及手术室配合相关要求等）
主持人签名术者签名记录人签名。
术前讨论模板
术前讨论模板患者基本信息：姓名：____________________________性别：____________________________年龄：____________________________病历号：____________________________ 1. 病情概述1.1 患者主诉及现病史1.11 具体症状描述1.12 起病时间及演变过程1.2 辅助检查结果1.21 实验室检查1.22 影像学检查1.23 其他特殊检查2. 初步诊断2.1 主要疾病诊断2.2 合并症或伴随疾病诊断2.3 鉴别诊断2.31 可能的其他疾病名称2.32 排除依据3. 手术方案3.1 手术名称3.2 手术目的3.3 手术入路选择3.4 预计手术时间3.5 麻醉方式3.6 手术团队成员角色分配3.61 主刀医生3.62 助手3.63 麻醉师3.64 护士4. 手术风险与并发症4.1 常见风险4.11 出血4.12 感染4.13 麻醉反应4.2 特殊风险4.21 重要器官损伤4.22 血栓形成4.3 并发症处理预案4.31 急性出血处理措施4.32 感染控制方案4.33 麻醉意外应对流程5. 术后护理计划5.1 术后监护级别5.2 监测指标5.21 生命体征监测频率5.22 引流管管理5.3 康复指导5.31 早期活动指导5.32 饮食建议5.33 用药指导5.4 出院标准5.41 伤口愈合情况5.42 生命体征稳定5.43 自理能力恢复6. 随访安排6.1 首次随访时间6.2 随访项目6.21 伤口复查6.22 实验室检查项目6.23 影像学复查6.3 随访频率6.31 短期随访间隔6.32 长期随访计划7. 患者及家属沟通7.1 沟通时间安排7.2 沟通内容7.21 手术必要性解释7.22 风险告知7.23 术后预期效果7.3 患者及家属意见记录7.31 对手术方案的看法7.32 对风险的理解程度7.33 对术后护理的需求8. 其他注意事项8.1 特殊医疗需求8.2 药物过敏史8.3 家族遗传病史8.4 患者生活习惯8.41 饮食偏好8.42 运动习惯8.43 吸烟饮酒情况9. 讨论记录9.1 参与讨论人员名单9.2 讨论时间9.3 讨论主要内容9.31 病情分析9.32 治疗方案调整9.33 风险评估结果9.4 下一步行动计划9.41 术前准备事项9.42 术中注意事项9.43 术后跟踪安排10. 确认签字10.1 医生签字10.2 患者或家属签字10.3 签字日期。
腹腔镜胆总管探查术前讨论
讨论时间：2020年03月16日08时30分讨论地点：外三科医生办公室参加人员：陈涛副主任医师、林玉泽副主任医师、曹志刚副主任医师、张子豪主治医师、张铭主治医师、田昊医师、杨松霖医师。
主持人：陈涛副主任医师田昊医师汇报病史：患者老年男性，因“上腹反复疼痛1+年”入院，入院情况，查体：体温36.3℃脉搏74次／分呼吸20次／分血压128／73mmHg，发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳，急性病容，表情痛苦，查体合作，回答切题。
皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。
气管居中，颈部，胸廓对称，无畸形，双肺叩诊无异常，听诊无干湿啰音。
心率74次/分，心界不大，节律齐，各瓣膜听诊区无杂音。
全身皮肤巩膜无黄染，腹平坦，腹软，未扪及确切包块，右上腹轻度深压痛，无反跳痛及肌紧张，墨菲征阴性，叩呈轻度鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
脊柱四肢无畸形。
双膝腱反射存在，克尼格氏征阴性，巴彬斯基氏征阴性。
彩超示：胆囊结石，肝外胆管结石伴肝内外胆管扩张。
胸部CT：1.慢性支气管炎、肺气肿伴肺大疱形成 2.双肺下叶斑片状，考虑感染 3.双肺纤维条索及粟粒结节影4.主动脉瓣钙化5.肝内胆管扩张。
胆囊多发结石。
肝外胆管多发结石，肝外胆管扩张。
肝左叶囊性病灶，囊肿？拟行手术治疗，今提出讨论。
陈涛副主任医师总结意见：患者老年男性，胆总管结石、胆囊结石诊断明确，保守治疗无效，有确切手术指征，现经抗感染对症治疗，复查胸部CT炎症吸收，可近期手术治疗，腹腔镜胆总管探查取石具有手术创伤小、恢复快等特点，故可行腹腔镜胆囊切除+胆总管探查、取石+T管引路，与患者沟通手术风险，告知详细手术风险见手术同意书，术中、术后需注意：熟悉解剖，仔细操作，防止损伤邻近组织，术中灵活处置，规范操作，确保手术成功。
术后严密观察，注意有无胆漏等表现，及时发现及时处理。
可如期手术。
医院术前讨论记录格式及说明(标准版)
医院术前讨论记录格式及说明
一、对中、大型手术或者是因患者病情较重或手术难度较大的，要进行术前讨论并有记录。
二、要在上级医师主持下，对拟实施手术方式、术中可能出现的风险、不良后果和应对措施进行讨论。
三、讨论意见只要求有综合意见，包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施。
四、术前讨论要求另页书写，于术前完成。
进行术前讨论的，不再书写术前小结。
五、在急诊抢救手术前因病情危重而未行术前讨论的病例，在手术抢救后及时在病程记录中补记术前、术中的抢救情况。
在记录时间后，注明是“急诊手术抢救记录”。
六、术前讨论记录内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。
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姓名：性别：年龄：住院号：讨论日期：[XXXX]年[X]月[X]日地点：XXX科医生办公室
主管医师：XXX（姓名+职称）主持医师： XXX（姓名+行政职务+职称）
参加人员：（要求科内所有医师均参加，其中手术医师、护士长及责任护士必须参加，参加人员按职称从高到低依次列出，但外出学习、开会或下乡者不得列出）XXX主任医师，XXX主任医师，XXX主任医师，XXX副主任医师，XXX副主任医师，XXX副主任医师，XXX副主任医师，XXX副主任医师，XXX副主任医师，XXX主治医师、XXX主治医师、XXX主治医师、XXX主治医师，XXX主治医师、XXX医师、XXX医师，XXX护士长及XXX责任护士，住培医师、研究生、进修医师及实习医师。
主管医师（[XX]副主任医师）汇报患者病情摘要：
病情摘要：
术前诊断：（腹痛待查）
手术方案：拟全麻下行剖腹探查术/腹腔镜下腹腔探查术。
讨论目的：讨论手术方案可行性、评估手术风险及防范措施。
讨论意见（按职称从低到高的顺序记录）：
XXX副主任医师：（手术指证）1.主诉：腹痛一天；2.查体提示：是否存在急性腹膜炎或急性完全性肠梗阻；3.CT等影像学检查：[急性肠梗阻/急性弥漫性腹膜炎/不明原因腹腔出血]诊断明确，目前CT辅助检查提示[肿瘤/粘连/肠扭转]导致肠梗阻可能性大；或腹膜炎可能消化道穿孔/肠坏死等所致或诊断性腹腔穿刺提示消化道穿孔/腹腔出血，患者经保守治疗效果不佳，梗阻症状明显加重或患者病情危重需急诊手术探查，手术指证明确。
合并疾病[XX]已初步纠正改善/对手术影响可控。
/并发症较重，但手术无法拖延，且家属充分了解风险并要求手术，[现已经过心内科/呼吸科、麻醉科、ICU会诊并指导治疗，同时至医务处纠纷办公室备案]。
XXX副主任医师：（合并症处理）患者手术适应征明确，术前检查未见明显手术禁忌，但（1）患者合并高血压、冠心病史多年，围手术期应密切观察心率、血压等生命体征的变化，同时保持与心内科、神经内科及麻醉科的密切联系，保证围手术期患者的安全；（2）患者既往血糖控制欠佳，术后应密切注意血糖变化情况，并及时请内分泌科会诊，根据血糖监
姓名：性别：年龄：住院号：
测结果及时调整胰岛素用量，同时考虑到糖尿病患者术后发生吻合口瘘的几率明显增加，可延长禁食时间，以利于吻合口的充分愈合。
XXX主任医师：（术中风险应对措施及术后处理）
XXX主任医师：（风险告知及患者沟通）（1）腹腔镜手术操作要求较高，术中出血或手术困难可能性大，告知患者家属必要时存在中转开腹可能；（2）影像学评估和术中探查有时偏差较大，告知家属邻近脏器联合切除或姑息手术可能；（3）患者合并症多，围手术期出现心脑血管意外及肺部并发症的可能性明显增加，严重时可能危及生命，甚至必要时转ICU 进一步治疗，必要时向医务处申请[重大手术报告]，并请医患关系办公室工作人员协助与患者家属进行沟通，以尽可能取得患者家属的理解及对治疗的配合。
综合性意见：
（姓名+职称）XXX主任医师：患者目前术前检查提示患者可耐受手术，手术指征明确，未见明显手术禁忌症，可于明日/今日急诊行[剖腹探查术/腹腔镜腹腔探查术]。
手术中可能出现的意外情况主要是肿瘤与周围组织/脏器粘连致密或侵犯周围组织，无法切除；如合并肠坏死等情况，需行部分肠切除；患者梗阻时间过长，梗阻解除，肠腔减压后可能出现感染性休克及SIRS加重；患者腹腔情况复杂，存在感染严重，粘连严重，术中可能无法明确穿孔或出血部位；对于周围重要器官和组织的保护，尽可能减少术后并发症的出现，同时患者合并症多，一定要加强围手术期管理，密切注意生命体征、意识及引流情况，如有异常及时处理。
应积极做好与患者及其家属沟通的工作，将手术方式、手术效果及可能出现的并发症及应对措施详细告知家属，充分做好与患者家属的沟通工作，以取得患者及其家属对治疗的配合。
记录者签名：[XXX]主治医师主管医师签名：[XXX] 副主任医师主持人签名：XXX主任医师
可能出现的意外情况及采取的预防措施：
（1）可能出现的意外情况：患者肿瘤所致梗阻，可能肿瘤与周围组织/脏器粘连致密或侵犯周围组织，无法切除；如合并肠坏死等情况，需行部分肠切除；患者梗阻时间过长，梗
姓名：性别：年龄：住院号：
阻解除，肠腔减压后可能出现感染性休克及SIRS加重；患者腹腔情况复杂，存在感染严重，粘连严重，术中可能无法明确穿孔或出血部位；患者合并症多，围手术期出现心脑血管意外及吻合口瘘的可能性明显增加。
术中需仔细探查腹腔，明确病因，如为肿瘤所致，需注意邻近器官是否有侵犯，做到淋巴结彻底清扫的同时，注意血管及神经的保护，术中吻合口可靠度要求较高，注意必要时丝线加固缝合，术中关腹前检查各吻合口通畅性，做到彻底止血。
（2）预防措施：本治疗组已完成大量普通外科手术，目前手术人员配备整齐，手术器械完整，具有手术资格及处理紧急情况的能力。
围手术期管理上，一方面与相关科室保持密切联系，另一方面积极与家属沟通以取得患者及其家属的理解及配合，尽可能降低围手术期并发症出现的可能性。