(仅供参考)常规体外循环的建立
(完整版)体外循环
体外循环心血管外科手术包括心腔内手术、大血管手术及心脏表面的手术。
可以想象,在搏动并充满血液的心脏或血管内是无法进行手术的，必须提供安静无血清晰的手术野，以便于认清解剖畸形并实施手术操作。
体外循环的应用即为外科医生提供了这种条件。
体外循环是指用一种特殊装置暂时代替人的心脏和肺脏工作,进行血液循环及气体交换的技术。
这一装置分称为人工心和人工肺，亦统称人工心肺、人工心肺装置或体外循环装置。
主要应用于心脏、大血管手术。
体外循环时，静脉血经上、下腔静脉引入人工肺进行氧合并排出二氧化碳,氧合后的血液又经人工心保持一定压力泵入体内动脉系统,从而既保证了手术时安静，清晰的手术野，又保证了心脏以外其他重要脏器的供血，是心脏大血管外科发展的重要保证措施，1953年Gibbon首例应用于临床。
体外循环基本装置：包括血泵、氧合器、变温器、贮血室和滤过器五部分。
体外循环装置示意图血泵：即人工心，是代替心脏排出血液，供应全身血循环的装置。
根据排血方式分为滚压泵和离心泵两种。
目前仍以滚压泵应用较广泛，射出血液为平流，以滚压式泵为主，靠调节泵头转动挤压泵管排出血液。
氧合器：即人工肺。
代替肺脏使静脉血氧合并排出二氧化碳。
目前使用的有两种类型：①鼓泡式氧合器：血液被氧气（或氧与二氧合碳混合气）吹散过程中进行气体交换，血液中形成的气泡用硅类除泡剂消除，根据形态有筒式和袋式；②膜式氧合器（膜肺）：用高分子渗透膜制成，血液和气体通过半透膜进行气体交换，血、气互相不直接接触，血液有形成分破坏少，其外形有平膜式和中空纤维式。
（人工心肺机就是由氧合器和血泵及辅助设备组成的,能进行体外循环的机械装置.）变温器：是调节体外循环中血液温度的装置，可作单独部件存在，但多与氧合器组成一体。
变温器的水温与血温差应小于10—15°c,水温最高不得超过42°c,用于体外循环中患者的体温降升和心脏停搏液的变温。
贮血室：是一容器，内含滤过网和去泡装置，用作贮存预充液，心内回血等。
心脏外科体外循环建立的方法
心脏外科体外循环建立的方法
心脏外科手术中，体外循环是一种常见的技术，用于维持患者的血液循环和氧合功能。
建立体外循环需要经过以下步骤：
1. 麻醉和体外循环装置连接，首先，患者会接受全身麻醉，然后外科团队会在患者身体上建立血管通路，将患者的循环系统连接到体外循环装置，通常是通过引流管和回输管。
2. 引流和回输，一旦患者与体外循环装置连接，手术团队会开始引流患者的血液，将其送入体外循环装置进行氧合和循环，然后再将氧合后的血液回输到患者体内。
3. 体外循环启动，一旦体外循环装置与患者连接并且血液循环正常，外科团队会启动体外循环装置，开始维持患者的血液循环和氧合功能。
4. 手术操作，在体外循环下，外科医生可以进行需要停止心脏跳动的手术操作，如心脏瓣膜修复或更换、冠状动脉搭桥术等。
在这个过程中，体外循环装置负责维持患者的血液循环和氧合。
5. 体外循环解除，当手术完成后，外科团队会逐步停止体外循环装置的功能，同时恢复患者自身的心脏功能。
一旦患者的心脏能够自主跳动并维持正常的血液循环，体外循环装置会被完全解除。
总的来说，建立心脏外科手术中的体外循环是一个复杂而精密的过程，需要外科医生和体外循环团队密切合作，确保患者在手术过程中能够获得安全有效的循环支持。
体外循环的建立
停机前的准备（一）
• 条件：
1、心电图基本正常 2、心脏充盈适度，中心静脉压5～15cmH2O 3、心肌收缩有力，平均动脉压60～80mmHg 4、鼻咽温37～38℃，肛温35～36℃，末梢温暖 5、血色素8g/dl左右，红细胞压积在24%以上 6、心脏复跳以后并行相当于阻断循环时间的1/4 7、血气、电解质检查无明显异常 8、外科畸形矫正满意
手术体位
仰卧位
手术切口
胸骨正中切口
建立体外循环的特殊备物
插管线4 粗线绳２、鞋带２ 线引子3 止血胶管4 各种动静脉插管
插管前准备
（１）主动脉插管缝荷包线：
• 单头长6X14涤纶线在主动脉插管处设置同 心圆形荷包２针，剪针
• 大家！
• 递肾蒂钳游离并绕过下腔静脉后壁；递中 弯钳阻断带并拉出；中弯钳夹阻断带末端
插管
动脉插管
（１）主动脉插管：
• 递线绳１条，扁桃腺钳牵引主动脉插管外 层
• 递主动脉插管（末端用夹管钳子夹紧）尖 刀，尖刀在血管壁上切一小口，随即主动 脉导管插入，收紧荷包缝线止血
• 线绳将收紧荷包线的阻断管与主动脉导管 绑扎一起打一个结，剪绳尾。
体外循环的建立
什么叫做体外循环
• 体外循环是指应用人工管道将人体大血管与 人工心肺机连接，从静脉系统引出静脉血， 并在体外氧合，再经血泵将氧合血输回动脉 系统的全过程，又称心肺转流
体外循环基本原理
• 人体静脉血（经上下腔静脉或右房、肺动 脉、股静脉插管）经重力引流入氧合器 （人工肺）氧合后，经过泵（人工心）灌 注入大动脉，保证全身组织器官有氧合血 的充分灌注，血液不经过自身的心肺进行 氧合和组织灌注，外科医生仍可以在无血、 静止的心脏上进行精细的手术操作。
体外循环的建立和应用
常用监测指标
1、灌注流量：60~100ml/kg.min（成人） 2、动脉压： 50~80mmHg 3、渗透压：24mmHg，<16mmHg可发生水肿 4、温度: 鼻温、肛温、水温 5、心电图：作为冠状动脉良好灌注的指标 6、血气及电介质： 7，尿量： 0.5~1ml/kg.h，必要时超滤（人工肾） 8，中心静脉压（CVP）：提示血容量
<20°C
抗凝与凝血
开胸后即从中心静脉注入3mg/kg 肝素， 维持ACT时间 >480s 体外循环结束，各种管道拔除后，需立 即对抗肝素，用鱼精蛋白1：1对抗。恢 复ACT时间80～120S
常用心肌保护
经冠脉灌注停搏液（高钾，低温）
1，冷晶体停跳液(4 度)：氧和能量缺乏 2，含血停跳液（4：1）：提供氧和能量
二、低心排综合症－收缩压<80mmHg,平均 压<60mmHg， 尿 < 20ml/h,CI <2.0L/m2.
三、肺并发症－肺不张，渗透性肺水肿， 肺梗塞，膈肌功能受损
体外循环并发症
四、消化道并发症－消化道出血，肝功能 不全，黄疸等
五、肾并发症－急性肾衰 六、手术后出血（肝素反跳）
12~24h X片纵隔明显增宽 术后每小时>200ml
体外循环的建立和应用
李李伟伟栋 栋
体外循环概念
将体内的静脉血引流至体外，使血液不 通过心脏和肺，经氧合器（人工肺）进 行气体交换，由血泵（人工心）输回体 内的过程 也可称心肺转流
发展史
人体的心脏和大血管系统是一个具有较 高压力的封闭系统，它的完整性及连续 遭到破坏，导致两个重要的后果：大出 血，及重要生命器官的缺血缺氧。
体外循环在常见心脏手术中的 应用
心脏外科各种手术操作常规
心脏外科常用手术操作常规（暂行参考）一、手术开始前准备1、气管插管完成后，经麻醉医生许可，插导尿管，注意尿管的连接和固定。
体外循环手术要求插鼻、咽温度探头2、各种麻醉操作完成以后，由手术组医师和手术室护士固定病人手术体位3、检查各种监测导线的可靠性，各种输液管道的通畅和固定情况，检查负极板的连接情况，并保证足够的手术消毒野4、检查手术器械包（瓣膜手术需要瓣膜包，先心病需要先心包、小儿先心病需要准备搭桥盒，冠脉搭桥手术需要准备搭桥盒、乳内牵开器、取血管包）5、检查胸骨锯（二次手术要求准备摇摆锯）和除颤器的准备情况6、冠脉搭桥手术需要按手术要求在手术开始前配制血管保存液7、清点手术器械和敷料8、手术组人员确认以上要求后开始消毒程序二、心脏外科手术消毒铺巾方法手术消毒应用碘酒消毒「遍，酒精脱碘2遍。
婴幼儿手术应用碘伏消毒2遍。
1、非冠脉搭桥正中开胸手术的铺巾方法：治疗巾球垫颈部两侧一一中单铺头侧（露出胸骨上窝）一一中单铺切口两侧（两侧锁骨中线附近）一一中单铺切口脚侧（剑突和脐之间）-治疗巾铺切口两侧（与原中单一致）一一贴护皮膜一一铺大孔巾一一加铺脚侧中单2、正中开胸搭桥手术的铺巾方法：治疗巾铺会阴一一治疗巾球垫颈部两侧一一中单铺头侧（露出胸骨上窝）——中单铺切口两侧一一大单从肩铺到对侧脚下*2——大单铺腿下一一中单包脚，绷带包扎*2——治疗巾铺切口两侧一一治疗巾铺切口脚侧一一贴护皮膜铺大孔巾3、消毒上肢取梯动脉：消毒上肢一一外展手架铺中单*2——无菌手套套手三、开胸］、常规开脚.切皮一一确定胸骨正中线一一直线剪剪开剑突一一分离胸骨后疏松组织间隙一一胸骨锯锯开胸骨一一胸骨断面以软的骨蜡止血，骨膜以电刀止血一一应用小开胸器牵开胸骨2、再次手术开胸：a.准备：摇摆锯、小耙钩b.操作：切皮一一确定胸骨正中线，并找到原固定钢丝一一钢丝剪剪断钢丝，原位保留一一摇摆锯锯开胸骨一一拔除钢丝一一以小耙钩牵拉胸骨断面，分离两侧胸骨后面的粘连一一小开胸器牵开胸骨一一进一步游离术野四、体外循环建立1、主动脉荷包:工成人：7*17编织线，2/3长单针（正f反）］t小儿：6*14编织线，1/2长单针（正一反）了橡胶尿管套线，弯蚊氏钳固定2、套上腔：显露升主动脉和上腔静脉间右肺动脉，组织剪剪开右肺动脉外膜一一显露上腔静脉和右上肺静脉间右肺动脉，组织剪剪开右肺动脉外膜一一直角钳沿上腔静脉和右肺动脉间穿过一一中弯钳带鞋带（成人）或线绳（小儿）一一套管、中弯钳固定3、套下腔：沿下腔静脉和右下肺静脉间以组织剪钝性分离心包返折一一肾蒂钳贴膈肌从下腔静脉左侧绕下腔静脉后方穿过分离处的心包返折一一中弯钳带鞋带（成人）或线绳（小儿）一一套管、中弯固定4、右心荷包：⑴腔房管荷包:6*14编织线2/3长单针于右心耳处缝荷包一一橡胶尿管套线、弯蚊氏钳固定（瓣膜病于右房上腔入口处附近缝荷包）⑵上腔荷包:6*14编织线2/3长也针于右心耳处缝荷包一一橡胶尿管套线、弯蚊氏钳固定⑶下腔荷包:6*14编织线2/3长单针于右心房近下腔口处缝荷包一一橡胶尿管套线、弯蚊氏钳固定⑷上腔直角插管荷包：4-0ProIen线于上腔处缝荷包，橡皮蚊氏钳固定5、主动脉插管：选择合适的主动脉插管，以管道阻断钳夹闭。
建立体外循环的手术步骤
建立体外循环的手术步骤哎呀，这建立体外循环的手术步骤啊，可真是个精细活儿呢！就好像搭积木一样，一块一块得搭得稳稳当当的。
首先，得做好准备工作呀，这就像要出门旅行得先收拾好行李一样。
医生们得把各种器械都准备齐全了，什么管子啦、机器啦，都得乖乖待在它们该在的地方，随时准备“上岗”。
接下来就是要切开血管啦，这可不是随随便便划一刀就行的哦。
就好比是打开一扇神秘的门，得找对钥匙孔，轻轻巧巧地打开，不能太粗鲁啦。
找到合适的位置，把动脉和静脉给暴露出来，这可是个技术活呢。
然后呢，就是插管啦！把管子插进血管里，就像是给血管安上了小翅膀，让血液能顺着管子飞起来。
这一步可得小心谨慎，不能有一点儿马虎，不然血液可就要“迷路”啦。
插管完成后，机器就要开始工作啦。
体外循环机就像一个超级大力士，接过了心脏的工作，让心脏可以好好地休息一下。
它呼呼地转起来，把血液输送到身体的各个地方，可威风啦！在这个过程中，医生们就像是一群指挥家，眼睛紧紧盯着每一个细节，手里不停地调整着各种参数，确保一切都在掌控之中。
再然后呀，就是要时刻关注着病人的情况啦。
这就像是照顾一个小宝宝，得时刻留意他有没有不舒服，有没有什么异常。
稍有风吹草动，医生们就得赶紧行动起来。
等手术完成后，还不能掉以轻心哦。
得慢慢地把体外循环停下来，让心脏重新接过工作。
这就像是交接仪式，得稳稳当当的，不能出一点儿差错。
建立体外循环的手术步骤，真的是既复杂又神奇啊！每一步都像是在走钢丝，得小心翼翼的。
医生们用他们的精湛技艺和无比的耐心，完成着这个看似不可能完成的任务。
这难道不是很了不起吗？这可不是谁都能做到的呀！这需要多少的努力和付出啊！所以呀，我们真应该好好珍惜这些医生们的劳动成果，对他们充满敬意和感激呢！。
建立体外循环的手术步骤与配合
上腔静脉插管
用两把蚊式钳或无损伤组织钳钳夹住右心耳，尖刀切开右心耳插入上腔静脉插管。或递心耳钳夹住右心耳，组织剪剪开右心耳，插入上腔静脉插管。插管后递线绳或7号丝线固定
下腔静脉插管
用无损伤镊子或无损伤组织钳提起右心房下部的房壁组织，11号手术刀切开，插入下腔静脉插管，递线绳或7号丝线固定
缝荷包
递无损伤镊子和无损伤绦纶线在主动脉外膜上缝双层荷包，用线引子套细阻断管，蚊式钳固定，同法在主动脉根部缝灌注针荷包。有时根据术者习惯需要用无损伤绦纶线缝右心耳荷包
备好体外循环管道
递组织钳和线绳一根，协助外科医师把体外循环管道固定于手术大单上。组织钳单独固定于主动脉管道及心脏停搏液灌注管道
主动脉插管
递组织钳和组织剪剪开主动脉外膜（有时用中弯钳夹主动脉外膜向外牵拉充分暴露荷包），主动脉插管用管道钳夹紧，与11号手术刀一同递给术者。11号手术刀切开主动脉，助手收紧荷包线，递细线绳或7号丝气后连接，递组织钳将其固定于大单上
停跳液灌插管
建立体外循环的手术步骤与配合
手术步骤
手术配合
开胸
常规开胸，开胸后用组织剪或电刀打开心包，吸去心包积液，7号丝线悬吊心包固定于胸壁，双叶开胸器撑开胸骨，充分暴露心脏及大血管。
游离血管
组织剪和直角钳分离升主动脉与肺动脉间隙，组织剪和直角钳游离上腔静脉并套阻断带和阻断管用弯钳钳夹。组织剪和肾蒂钳游离下腔静脉并套阻断带和阻断管用弯钳钳夹（心脏过大下腔静脉套阻断带困难者可于插完主动脉和上腔静脉管转机后游离）
左心插管
递5×12或4×12双头针带垫片反针在右上肺静脉上缝荷包，穿过对头垫片，剪去针头后用过线钩套细阻断管，蚊式钳固定。尖刀切开荷包内组织，插入左心插管。插管与左心吸引管连接
体外循环 ppt课件
ppt课件
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一、体外循环的基本目的和概念
▲将回心的血液引出体外，使手术野达到“无血” ▲心脏安全的停搏在舒张期，手术野达到“安静” ▲在心脏停止泵血期间，以氧合血灌注外周脏器
ppt课件
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把静脉血引至体外用人工肺进行氧和，排 出二氧化碳，用人工心把氧和血泵入动脉，这 样用体外的人工心肺机代替心脏和肺脏的功能 的血液循环，称作
四、体外循环对机体的影响 肾
急性肾功能不全 a. 大量RBC破坏，游离Hb增多，阻塞肾小管 b.术中低血压，肾缺血 c. 应用收缩血管的血管活性药物→肾血管痉挛
ppt课件
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四、体外循环对机体的影响 脑
脑缺氧 原因：a. 灌注流量低→脑供血不足 b. 人工肺氧合不良→血氧分压下降 c. 过度血液稀释→血液携氧能力下降 d. 血二氧化碳分压低于30mmHg →脑血管痉挛 脑水肿 原因：a. 脑缺氧→血管通透性增强 b. 脑静脉回流受阻→脑静脉压升高，渗出增加 c. 过度血液稀释→水钠储留 d. 极度低蛋白→胶体渗透压下降，渗出增加 脑出血 原因：a. 凝血成份大量破坏 b. 肝素过量 c. 灌注中血压过高，静脉压升高 d. 脑血管畸形，脑动脉硬化 脑栓塞 ppt课件 主要是气栓、血栓、硅胶栓
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四、体外循环对机体的影响
代谢性酸中毒
a. 灌注流量不足 b. 低温下血液粘度升高 c. 低温下血管收缩 d.非搏动性血流导致微循环栓塞 这些原因导致组织灌注不良、缺氧，无氧代谢增强
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四、体外循环对机体的影响
电解质紊乱
低钾： a. 稀释性利尿 b. 排钾性利尿药 c. 低温下K＋向细胞内转移
各种原因导致的术前、术后急性左心功能不全 不稳定性心绞痛持续不缓解 缺血性心律失常药物难以控制 急性心肌梗塞导致循环衰竭 人工心脏、心室辅助植入前后过渡措施 心脏移植前辅助措施
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晶体液预充
胶体液预充
一次性用物准备
各类插管
手术台上体外循环管道
1
2
3
4
5
手术步骤及配合要点
锯开胸骨
悬吊心包
套上腔静脉索带
套下腔脉索带
缝荷包准备
主动脉双层荷包
主动脉双层荷包
灌注针头荷包
荷包
肝素化后插管
• 经静脉推注肝素：按3mg/kg体重计算 • 要求ACT（维持心肺转流期间全血活化凝血时间）达到
个人体会
• 掌握心脏解剖及血液循环特点 • 知晓体外循环的各种管道及用途 • 了解手术医生的个人习惯 • 熟练掌握手术步骤及配合要点 • 能够配合医生处理突发状况及具备良好的心理素质
谢谢！
体外循环基本装 置
• 血泵(pump)：离心泵、转压泵 • 氧合器：鼓泡式、膜式 • 变温器 • 滤过器
人工心肺机
体外循环分类
• 低温：32-35 ℃ • 中低温：28-32 ℃ • 深低温：18-28 ℃ • 深低温停循环：15-18 ℃
用于婴幼儿心内直视和成人主动脉瘤手术
体外循环预充
• 预充用的晶体液通常有乳酸林格氏液 • 胶体液可选用红细胞、血浆 、 白蛋白等
常规体外循环的建立
武汉大学人民医院麻醉科手术室
心脏的解剖及血液循环
体外循环 Cardiopulmonary bypass,CPB
• 指应用人工管道将人体大血 管与人工心肺机连接，从静 脉系统引出静脉血，并在体 外氧合，再经血泵将氧合血 输回动脉系统的全过程，又 称心肺转流，主要应用于心 脏、大血管手术。
480秒以上
插管前管道的准备
插管前管道的准备
插主动脉管
收紧荷包固定主动脉插管
插上腔静脉管
固定上腔静脉管
插下腔静脉管
缝左心引流荷包
缝左心引流荷包
插左心引流管
插灌注针头
插灌注针头
连接灌注管
降 温 、阻 断 主 动 脉
体外循环期间观察重点
• 血压:循环情况 • 中心静脉压：引流情况 • 尿量：肾脏功能情况 • 温度：维持体外循环期间的低体温，减少机体的耗氧量