等级医院评审个案追踪路径图

医院等级评审工作总结

医院等级评审工作汇报尊敬的各位领导，各位专家：今天，评审组专家莅临我院指导工作，首先，我代表xx医院全体职工，欢迎各位领导和各位专家到来，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示衷心的感谢！现将我院迎评工作情况向各位领导和专家汇报如下：一、医院基本情况 xx医院始建于xx年，经过xx多年的发展建设，现已成为全市规模最大的一所综合性医院，是全市的医疗、急救、预防、康复和保健中心，承担着一定的教学和科研任务。医院占地面积xx万平方米，建筑面积xx万平方米，开放床位xx张。投资xx亿元、高xx层、建筑面积xx万平方米的新病房大楼即将投入使用。医院现有职工xx人，卫生专业技术人员xx人，占全院总人数的xx%，其中高级职称xx 人、中级职称xx人，初级职称xx人。医院设有职能科室xx个，临床医技科室xx个，其中xx科是市重点学科，xx科、xx科、xx科等是市特色专科，xx科、xx科、xx科是市医疗质量示范科室。近几年来，医院先后购臵了64排螺旋ct、直线加速器、核磁共振等先进设备，提升了硬件实力，为临床工作的开展提供了坚实保障。 2012年，医院共收治门诊病人xx万人次，出院病人xx万例，业务收入xx亿元，术前诊断符合率xx%，治愈好转率xx%，抢救成功率xx%，平均住院天数xx天，圆满完成各项社会和技术效益指标。二、迎评准备情况（一）、认真组织，全院动员，扎实推进迎评工作自等级医院评审工作开展以来，我院按照上级卫生部门的有关要求，严格对照《xx省医院评审办法》、《二级综合医院评审标准》等相关文件规定，把等级评审工作作为头等大事来抓，认真组织，全院动员，全员参与，全力以赴，确保迎评工作有序开展。一是健全组织，明确职责。医院成立了等级评审工作领导小组，建立了一把手负总责、班子成员分工负责、职能部门组织协调、科室主任各负其责的工作机制。制定下发了等级医院评审工作实施方案和配套措施，确定了工作目标、工作要求、实施步骤，做到了任务到科、到人，明确分工，不留空白。二是积极动员，抓好落实。评审工作启动后，医院立即召开了全院迎接等级评审工作动员大会，全力以赴投入到评审工作中来，严格对照评审标准和实施细则，将各章节、条款逐条划分，逐项分解，责任到人，考核到人，每周进行调度，不定期进行互评、互查，对发现的问题明确专人，限时解决，确保等级评审工作稳步推进。三是借鉴学习，不断完善。为做好迎评工作，xx年xx月，医院组织人员到上级医院，并邀请专家来院授课指导。同时，对我院在各项检查工作中存在的问题，逐一梳理，仔细查找不足，及时整改问题，做到了在检查中学习，在学习中提高。四是评建结合，持续改进。在迎评工作中，我们牢牢把握“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的指导方针，把等级评审与日常工作有机结合，把pdca持续改进的理念贯穿在各项日常工作中。对自评中发现的问题，都结合日常工作制定了整改措施，及时进行解决，不断加以完善，做到“以评审改进工作、以工作推进评审”，使医院各项工作得到了持续改进和提高。（二）、突出公益性与社会性，注重发挥医院的区域卫生中心作用我院始终坚持“全心全意为人民健康服务”的宗旨，牢记使命，依法执业，努力打造技术领先、设施先进、功能完善、协调发展的区域性医疗服务中心。作为域内卫生系统龙头单位，我院能够完成本地常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，各科室各专业每

电子病历五级评审规范

附件2 电子病历系统应用水平分级评价标准（试行）以电子病历为核心的医院信息化建设是医改重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本评价标准。一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，指导医疗机构科学、合理、有序地发展电子病历系统。（三）引导电子病历系统开发厂商的系统开发朝着功能实用、信息共享、更趋智能化方向发展，使之成为医院提升医疗质量与安全的有力工具。二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。

三、评价分级电子病历系统应用水平划分为9个等级。每一等级的标准包括电子病历各个局部系统的要求和对医疗机构整体电子病历系统的要求。（一）0级：未形成电子病历系统。 1.局部要求：无。医疗过程中的信息由手工处理，未使用计算机系统。 2.整体要求：全院范围内使用计算机系统进行信息处理的业务少于3个。（二）1级：独立医疗信息系统建立。 1.局部要求：使用计算机系统处理医疗业务数据，所使用的软件系统可以是通用或专用软件，可以是单机版独立运行的系统。 2.整体要求：住院医嘱、检查、住院药品的信息处理使用计算机系统，并能够通过移动存储设备、复制文件等方式将数据导出供后续应用处理。（三）2级：医疗信息部门内部交换。 1.局部要求：在医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。 2.整体要求：（1）住院、检查、检验、住院药品等至少3个以上部门的医疗信息能够通过联网的计算机完成本级局部要求的信息处理功能，但各部门之间未形成数据交换系统，或者部

电子病历分级评价方法及标准

电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。（三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。三、评价分级电子病历系统应用水平划分为8个等级。每一等级的标

准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。（一）0级：未形成电子病历系统。医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的计算机系统。（二）1级：部门初步数据采集。 1.局部要求：部门部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等）。 2.整体要求：部分医疗业务部门部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。（三）2级：部门数据交换。 1.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门部共享并进行处理。信息系统不支持部门之间的信息共享。 2.整体要求：（1）部分医疗业务部门部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。（2）部门有统一的医疗数据字典。（四）3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。 1.局部要求：医疗业务部门可通过任何方式（如界面集

三级综合医院等级评审汇报汇报材料.doc

三级综合医院等级评审汇报-汇报材料 XX市中心医院医院等级评审汇报我院建于1951年，现是一所无对外承包科室、无对外托管科室、无分院的集医疗、教学、科研、预防、康复、保健为一体的综合性三级甲等医院，是**西中医学院非直属附属医院，**交通大学、**大学教学医院。医院先后荣获全国卫生系统先进集体、全国百佳医院、全国首批百姓放心示范医院、**西省创佳评差最佳单位等称号。在省卫生厅、市卫生局的指导帮助下，我们在开展医院等级复审中的主要做法是：一、提高认识，加强领导去年，我院被省卫生厅确定为三级综合医院等级复审试点单位后，全院上下高度重视，成立了党、政、工、团齐抓共管的院等级复审工作领导小组，设立了办公室。院领导班子集中一周时间对省厅下发的评审指标及评审手册和《关于2004三级医院医疗质量综合考评标准（试行）》（**卫医发【2004】298号）文件，卫生部下发的《医院管理评价指南（试行）》（卫医发【2005】04号）文件，进行系统学习和掌握，认识到开展医院等级复审是我们践行科学发展观，端正办院方向，创建和谐社会的有效措施和途径；是强化医院内涵建设，提升医院管理能力和服务水平，促进医院科学化、规范化、标准化建设难得的机遇。在此基础上，召开了全院职工大会，省卫生厅医政处**处长一行莅临会议，进行全面动员。制定下发了《**市中心医院关于认真搞好医院等级

复审工作的实施方案》，明确任务、理清步骤，扎实推进医院等级复审工作。试点以来，利用院办公会、院周会、科主任（护士长）例会等各层次会议，围绕复审进行教育、引导和培训，通过新闻媒体和《情况通报》、宣传版面、横幅等形式，反复宣传动员，为复审工作创造良好的舆论氛围，奠定坚实的思想基础，形成全院总动员，人人齐参与的局面。在实践中，积极撰写心得体会，对复审进行深入的思考，不断把复审工作推向深入。按照边自评、边整改、边完善、边提高的原则，我们把自查自评贯穿于整个复审的始终。院、科瞄准质量、服务、安全等薄弱环节，持续改进，尽力减少和消除医疗服务过程的断点和盲区。复审办公室工作人员分包科室、明确责任，对科室进行具体的指导和帮助。期间省卫生厅、市卫生局五次进行调研、初审、指导，帮助我们把整改的重点放在对三类指标的自查和完善上，使复审在自查中改进，在改进中提高。通过复审，切实落实以病人为中心的人本服务理念，全面推进医院又好又快发展。二、完善制度，夯实基础 1、加强制度建设结合工作实际，汇编各类工作制度、岗位职责、操作规程、服务规范11册，包括行政、后勤、医疗、医技、护理等9大类331项内容；汇编了24种常用医疗法律法规；各临床科室也根据工作实际制定完善了本科室具体的工作制度和岗位职责。

等级医院评审 3章

3.3.1 有手术患者术前准备的相关管理制度。 1.有手术患者术前准备的相关管理制度。 2.择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。相关材料 1.术前准备管理制度 3.3.2 有手术部位识别标示相关制度与流程。 1.有手术部位识别标示相关制度与流程。对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。 2.对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。 3.患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。相关材料 1.手术部位识别标示相关制度与流程 3.3.3 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程 1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 2.实施“三步安全核查”，并正确记录：（1）第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。 4.手术安全核查项目填写完整。相关材料 1.手术风险评估制度 2.流程 3. 手术风险评估表 3.5.2 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。 1.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。 2.有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，由药学技术人员统一摆药，护士按时发药，确保服药到口。

医院等级评审理解

关于医院等级评审的初步理解在原卫生部医管司制定的《三级综合医院评审标准细则（2011版）》编制说明中明确提到：此次医院评审总的指导思想是“三个转变三个提高”，具体是指：在发展方式上，从规模扩张型向质量效益型转变，提高医疗质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；在管理模式上，从粗放的行政式管理向精细的信息化管理转变，提高服务效率；在投资方向上，从硬件投入向改善医护人员福利转变，通过改善医务人员生活待遇切实调动医务人员积极性。以上“三个转变和三个提高”也就体现了此次医院等级评审的主题：质量安全服务管理绩效通览《二级综合医院评审标准》（2012版）可以发现： 1、第三章“患者安全”+ 第四章“医疗质量安全管理与持续改进”+第五章“护理管理与质量持续改进”就是前面评审主题中要求的“质量与安全”，也就是三个转变和提高中的第一个。 2、第一章“医院功能任务”+第二章“医院服务”+第六章“医院管理”也就是前面评审主题中要求的“服务与管理”，也就是三个转变和提高中的第二个。 3、第七章“日常统计学评价”，包含两大块：“运行指标”+“质量与安全指标”，这一章也就是前面评审主题中的最后一个“绩效”，这一章牵涉到三个转变和提高中的第二个和第三个。这是咱们医院的难点，也是医院等级评审的重点。需要院长熟知的大部分内容在这里（还包括第六章中的人力资源配置等）。这一章的数

据是医疗机构科学评审的基础；是促进医疗质量与安全持续改进的重要手段；是院长进行医院管理做出各项决策的有力依据。以上文字说明有些笼统：简单来说，几乎每个医院都在讲“一切为了病人，为了病人的一切”，咱们外科楼前也有这句话，这里包含两个方面：服务与安全，以前都理解为患者提供安全优质的服务，但根据医院等级评审要求可以看出：服务与安全的对象不仅仅是患者，还包括我们的每一个职工。医院的建筑、布局、病房、仓库、操作台、器械等等都要实用、利于操作，减少医护人员行动距离、步骤，减少对医护人员的伤害。行政职能医技科室要为临床一线服务，服务的过程也就是管理的过程。也就变“我要你这样那样做”为“你应该这样做，而且这样做更符合工作要求”。举例：科室办公室、值班室位置要适宜，便于患者呼叫、为抢救病人节省行走距离、时间。仓库布局要合理，做到常用物品的储存满足日常需要，物品的放置与取拿要方便，避免坠落磕碰工作人员等。购置的医疗器械及其使用流程要避免对医护人员造成伤害，也就是感染科经常提的减少“职业暴露”，这也就是保证职工“安全”。对于“管理”这个词，是需要持续学习和改进的。但总不能理解为“我不管你，你不理我”。管理的过程更多的是督导各项规章制度、诊疗规范，特别是核心制度、科室常见病的诊疗规范的落实，医疗设备是否运行正常等等，是要走出办公室，站到现场去看、去听的。督导的过程也就监管了，也肯定能发现问题了，下一步就是监督各相关科室完成，牵涉到多科室的要做好协调工作，整个过程要有记录、分析、评价，为持续改进做准备。这也就是质量管理工具中的PDCA的运用。 “质量”，无处不在，主要包括医院运行指标和医疗质量与安全监测指标。其中医院运行指标包括：1.资源配置：开放床位、人力资源配置；2.工作质量：年门诊人次、

三级医院等级评审迎评工作实施方案

三级医院等级评审迎评工作实施方案各科室、部门：为促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，切实促进我院的发展，根据卫生部《医院评审暂行办法》（卫医管发[2011]75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的要求，以及2012年湖南省卫生工作会议精神，结合我院的实际情况，力争在第二周期三级综合性医院等级评审中确保“三甲”医院等级。为此，特制订医院三级医院等级评审迎评工作实施方案。一、指导思想坚持以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。严格按照卫生部《医院评审暂行办法》（卫医管发[2011]75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的要求, 从细、从实、从严加强管理，提高工作质量，增强服务功能，推进学科建设，构建和谐医院，促进医院全面、协调、可持续发展，全面达到三级甲等医院目标。二、目标要求通过建立以院长挂帅的迎评机构及体系，全员发动，以卫生部及湖南省卫生厅“三级综合医院评审标准”为依据，认真学习，扎实培训，对照标准自查与整改，逐条达标，确保公立医院的公益性，保证患者安全，使患者享受优质高效价廉的医疗护理，实现医院管理科学化、规范化、标准化，建立有效的医院管理持续改进体系。三、领导机构与工作体系为更好地组织、领导和指挥三级综合医院评审准备活动，保障迎评工作严密有序进行，医院建立“三级医院等级评审”领导机构与工作体系：（一）领导小组组长：副组长：成员：（二）办公室

设立三级医院等级评审专门办公室，该办工作人员全脱产开展工作，各成员在领导小组的统一领导下，密切配合，积极参与，各司其职，确保人员到位，责任到位，工作到位。主任：副主任：成员：秘书：（三）评审办职责 1、负责制定迎评工作实施方案和具体工作计划，解读《三级综合医院评审标准》和《三级综合医院评审标准实施细则》指标内涵，明确和细化迎评工作内容和目标任务，以及全院各项迎评任务的安排工作； 2、为院领导小组决策提供信息服务以及迎评需要的对外联络工作； 3、负责组织、推动评审工作按计划、分步骤进行； 4、负责组织关于迎评工作全院性的学习、培训和考试工作； 5、组织召开迎评领导工作小组会议； 6、组织部门及科室迎评工作的督查活动，并及时提出反馈及整改建义； 7、督促各单位（部门）各项迎评工作的落实； 8、定期向评审工作领导小组汇报迎评工作的进展情况，并就特殊性问题提交讨论； 9、负责迎评资料的收集、整理、汇编、建档工作； 10、完成迎评领导小组交办的有关工作； 11、负责专家评审工作的陪检人员安排。（四）医院评审督查专家组组长：副组长：成员：秘书：四、实施步骤（一）准备阶段

等级医院评审台账院感

等级医院评审台账四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 3.4. 按照《医务人员手卫生规范》，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。台账资料 1、手卫生管理制度【感控办】 2、手卫生管理相关规定与要求【感控办】 3、手卫生培训【感控办】 4、手卫生检查与反馈【感控办】 5、手卫生设备和设施（现场查看）【各相关科室】 6、手卫生操作规程的宣教、图片【各相关科室】 4.6.5 按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。台账资料 1、手术部位感染预防与控制措施【院感办、相关科室】 2、围手术期预防使用抗菌药物应用措施【院感办、相关科室】 3、抗菌药物分级管理制度【院感办、相关科室】 4、抗菌药物使用分级管理目录【院感办、相关科室】 5、Ⅰ类手术预防性使用抗菌药物临床应用管理制度【院感办、相关科室】 6、手术预防常用抗菌药物表【院感办、相关科室】 7、Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物的流程【院感办、相关科室】 8、手术部位感染预防监测规范及操作流程【院感办、相关科室】 9、抗菌药物使用监测流程【院感办、相关科室】 10、无菌手术切口甲级愈合率和感染率监测流程【院感办、相关科室】 11、清洁手术预防性使用抗菌药物检查及分析【院感办】 12、外科手术病人围手术期管理调查及分析【院感办】 4.8.4 严格执行《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》、《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》等文件，对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留臵导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。台账资料 1、导管相关血流感染预防与控制措施【院感办】 2、导尿管相关尿路感染预防与控制措施【院感办】 3、医院内肺炎预防与控制措施【院感办】 4、导管相关血流感染监测标准操作流程【院感办】 5、呼吸机相关性肺炎监测标准操作流程【院感办】 6、导尿管相关尿路感染监测标准操作流程【院感办】 7、各种管道记录、评估【相关科室】

医院等级评审现场访谈问题(医疗单位部分)

医院等级评审访视与访谈问题（二）医疗组药事组评审员到病房时，进行下列观察，询问下列问题： 1．挑选所需的病历，询问负责该病人的主诊医生和主管医生。 2．询问该病人的基本情况，诊断名称、人住天数、目前病情、是否需要手术、术后是否有并发症、是否需要特殊治疗等，简洁全面的介绍。 3．观察病历书写的基本情况。 4．整个病历的格式、项目完整，并有治疗小组医生签名：（1）错处用双划线表示，不得刮、粘、涂等掩盖或去除原字迹。（2）病历排序正确。（3）医嘱书写清楚、准确。（4）实习医生书写病历有上级医生审阅、修改并签名。（5）医生修改病历时注明修改日期、签名。（6）主诊医生在病历中有审核、签名。 5．入院（转科）。（1）在病人入院、转诊或转院时，你是如何就病人治疗、护理信息与相关人员进行交流的？（2）询问病人如何入院？ 1）该住院病人是否是转院的？记录在哪里可以看到？ 2）该住院病人是从门诊还是急诊收入住院的？记录在哪里可以看到？ 3）在工作中你如何知道某一病人以前有无在本院门诊或住院治疗？ 4）如何获取门诊病历（既往住院病历）。 5）如何分配病人的床位？ 6）若病人经门诊检查后病情重而需住院治疗，但病区无空床，门诊医生怎么办? （3）病人转入前需要了解哪些基本信息？ 1）病人转院期间的安全由谁负责？ 2）你认为病人需要住院时，一般会向病人或家属做哪些解释工作？ 3）病人有其他专科疾病，是否请其他科会诊？ 4）什么特殊情况下可以转科？ 5）描述病人入院或转科流程。 6）病人转入前需要了解哪些基本信息？ 7）你如何在不同的科室、专业人员间进行病人服务的协调？ 8）医院对门诊和住院患者是否有2种以上的统一的身份识别。 9）病人其他科的就诊记录或以前的就诊记录(住院记录)是否能及时获得？如何获得？

等级医院预评审专家组反馈意见

财务组 1.财务科内部岗位设置及工作分工需要进一步细化，需要进一步加大财务人员的业务培训力度，丰富培训形式，以确保培训效果。 2.经济项目的前期论证方面还需要进一步加强。 3.预算管理使医院管理的重要内容，需要对成本项目费用进行细化，并逐级分解，实现预算的层级管理，医院各职能部门报送的预算依据不足，预算作用不能有效发挥，应加强全面预算的编制和执行，分析，考核等环节的管理，采取改进措施，确保预算的执行效果。 4.财务部门在没有专门成本核算软件的情况下，也积极开展了科室成本核算工作，但是科室成本核算工作不够科学、精细，核算数据也不能发挥作用，需进一步加强成本的定额管理，不断完善成本核算措施，挖掘成本核算潜力。 5.医院还需结合科室的特点，进一步改进综合目标考核体系，加大核心指标的考核力度，加大医疗质量在绩效分配中的比重，以促进科室不断规范医疗行为。通过完善绩效考核体系来体现医疗工作中的风险、疑难、贡献和学科发展。 6.医院的医保协议控制指标没有根据历史水平和科室

特性制定，比如平均住院日、药品比例、住院均次费用都是一个统一的标准，没有结合科室的差异，个体化的制定。同时建议医保部门，检查结果与综合目标考核和绩效分配挂钩。 7.医院内部审计部门虽然逐步建立了内部审计的相关制度，也制定了审计计划，但是审计仅停留在一般的财务监督检查方面，整体质量欠缺，广度、深度不够，发挥的作用不够，内审人员的能力需进一步提高。药学组 1.检查文件资料情况（1）科室是按照条款顺序分条准备的，各项规章制度、流程、预案大部分都已建立，但任然需要进一步细化、完善和分类，使之更符合实际的工作，具有可操作性，必须要补充支持的材料，留存检查、持续改进的痕迹资料，最后分门别类，归纳整理，形成体系。（2）医院汇编的基本药物目录应该有版本的信息，个别品种有遗漏，没有列在基本药物目录中。（3）对于特殊需要保存的药品，比如冷藏药品、避光药品、高危药品，在药库和门诊药房要有可行的储存方法和流程，但在中心药房没有建立20度以下药品保存的阴凉药房，生活区和药品储藏区没有分割开，药库温湿度的登记本没有按照实际情况记录。

电子病历系统应用水平分级评价方法及标准

电子病历系统应用水平分级评价方法及标准（征求意见稿）以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。（三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。三、评价分级电子病历系统应用水平划分为8个等级。每一等级的标

准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。（一）0级：未形成电子病历系统。医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的计算机系统。（二）1级：部门内初步数据采集。 1.局部要求：部门内部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等）。 2.整体要求：部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。（三）2级：部门内数据交换。 1.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。信息系统不支持部门之间的信息共享。 2.整体要求：（1）部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。（2）部门内有统一的医疗数据字典。（四）3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。

二级乙等医院评审标准

二级乙等医院评审标准-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN

二级综合医院评审标准（2012年版）发表者：徐江为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。用于二级综合性医院，其他各类二级医院参照使用。设置7章69节356条标准与监测指标。第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。说明： 1.二级医院是向含有多个社区的地区(人口一般在数十万左右)提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本标准中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。

2.本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，人民卫生出版社，第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。 3.本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。（三）临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。（四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。二、科学规范的内部管理机制（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。（二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目。（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。

医院等级评审自查报告

等级评审自查报告 ⅩⅩ医院根据卫生局年初工作安排，我院于ⅩⅩ年3月5日至今认真组织全院职工学习《四川省综合医院评审标准》、《内江市一级综合医院评审标准（ⅩⅩ年版）》的要求进行了自查,初步认为具备一级综合医院标准。现将我院等级评审自查情况报告如下：一、基本情况 ⅩⅩ医院位于县城西部的镇西镇萝卜街150号，全镇有30个行政村，2个社区居民委员会，全镇辐员面积128平方公里，总人口78000余人，西与荣县高山镇比邻，周边辐射人口3万余人。医院占地772.5平方米，建筑面积1706平方米、租用面积584平方米，总建筑面积2290平方米。其中：门诊、住院部用房1224平方米，设置床位35张，拥有200mAX光机、半自动生化分析仪、全自动尿液分析仪、血细胞分析仪、麦迪逊彩色多普勒超声诊断仪、数字化心电图机、电子胃镜、肠镜、膀胱镜、全自动麻醉机等万元以上设备20台件，配有急救车一辆及急诊抢救箱、洗胃机、简易呼吸机等急救设备。全院职工36人。现有专业技术人员27人（大专学历3人、中专24人），其中：中级职称5人（中医主治医师1人）、初级职称2人，占卫技人数的25.9%；助理医师2人，占卫技人数的7.4%；药师(士)3人，占卫技

人数的11.1%；护士6人，占卫技人数的22.2%；开设内、外、妇、儿、中西医等临床科室及放射、检验、B超、心电图等辅助科室，服务半径12公里，是新型农村合作医疗、城镇职工、居民医保定点医疗机构，是威远县精神文明、爱国卫生先进单位、平安单位。二、重点工作 1、落实妇幼保健制度，提高服务妇幼能力。协助当地人民政府和镇西中心卫生院以孕产妇系统管理为平台，提高服务妇幼保健能力，新生儿患病率逐年下降，辖区优生优育水平逐步提高。全面开展计划生育技术服务，为辖区群众提供避孕节育及相关咨询。加强孕产妇住院分娩宣传，督促辖区孕产妇住院分娩，孕产妇住院分娩率100%、孕产妇、新生儿死亡率为0。系统管理率、新生儿疾病筛查率、听力筛查率、儿童系统管理率均达85%以上。孕产妇产前检测不少于5次，产后访视不少于2次；新生儿访视不少于4次。全面实施妇女保健和妇科病筛查与治疗。 2、充分利用各种健康主题日和宣传板报、横幅、宣传栏、播放音像资料等方式大力宣传健康知识，举办健康知识讲座，使群众的健康意识和行为明显改善，群众防病知识明显提高。 3、管好新农合资金，确保平稳安全运行。在新农合的补偿工作中，我们严格执行补偿审核制度和各项诊疗规范，严格执行新农合基本用药目录、诊疗项目目录，落实公示制和

医院等级评审工作总结

医院等级评审工作总结篇一：医院等级评审工作汇报医院等级评审工作汇报尊敬的各位领导，各位专家：今天，评审组专家莅临我院指导工作，首先，我代表XX医院全体职工，欢迎各位领导和各位专家到来，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示衷心的感谢！现将我院迎评工作情况向各位领导和专家汇报如下：一、医院基本情况 XX医院始建于XX年，经过XX多年的发展建设，现已成为全市规模最大的一所综合性医院，是全市的医疗、急救、预防、康复和保健中心，承担着一定的教学和科研任务。医院占地面积XX万平方米，建筑面积XX万平方米，开放床位XX张。投资XX亿元、高XX层、建筑面积XX万平方米的新病房大楼即将投入使用。医院现有职工XX人，卫生专业技术人员XX人，占全院总人数的XX%，其中高级职称XX人、中级职称XX人，初级职称XX人。医院设有职能科室XX个，临床医技科室XX个，其中XX科是市重点学科，XX科、XX科、XX科等是市特色专科，XX科、XX科、XX科是市医疗质量示范科室。近几年来，医院先后购臵了64排螺旋cT、直线加速器、核磁共振等

先进设备，提升了硬件实力，为临床工作的开展提供了坚实保障。20XX年，医院共收治门诊病人XX万人次，出院病人XX万例，业务收入XX亿元，术前诊断符合率XX%，治愈好转率XX%，抢救成功率XX%，平均住院天数XX天，圆满完成各项社会和技术效益指标。二、迎评准备情况（一）、认真组织，全院动员，扎实推进迎评工作自等级医院评审工作开展以来，我院按照上级卫生部门的有关要求，严格对照《XX省医院评审办法》、《二级综合医院评审标准》等相关文件规定，把等级评审工作作为头等大事来抓，认真组织，全院动员，全员参与，全力以赴，确保迎评工作有序开展。一是健全组织，明确职责。医院成立了等级评审工作领导小组，建立了一把手负总责、班子成员分工负责、职能部门组织协调、科室主任各负其责的工作机制。制定下发了等级医院评审工作实施方案和配套措施，确定了工作目标、工作要求、实施步骤，做到了任务到科、到人，明确分工，不留空白。二是积极动员，抓好落实。评审工作启动后，医院立即召开了全院迎接等级评审工作动员大会，全力以赴投入到评审工作中来，严格对照评审标准和实施细则，将各章节、条款逐条划分，逐项分解，责任到人，考核到人，每周进行调度，不定期进行互评、互查，对发现的问题明确专人，限时解决，确保等级评审工作稳步推进。三是借鉴学习，不断完善。为做好迎评工作，XX年XX月，医院组

二级医院等级评审迎检系统项目需求资料整理

二级医院等级评审迎检系统项目需求资料整理时间：2周第一章基于PC端的医院等级评审迎检系统系统根据卫生部颁布的《二级综合医院评审标准（2012年版）》相关评审细则要求及结合医院的实际自评自检工作研发；有效的减轻繁重的人工评审准备工作，实现快速发现、快速整改、快速纠正问题，辅助医院管理、出具相关评审报告；操作简便、易学易用，系统维护难度小；支持mac，window平台。一、评审标准及参考资料管理系统可根据医院提供的《医院评审标准实施细则》标准条款及评审指导性文档导入并置标准条款及支撑材料参考目录、现场评审要点和模板；帮助管理员快速查阅，让繁杂的评审工作变得有条不紊、有章可循。二、总体需求: 按照评审标准，把人工评审自动化，流程化，使医院从繁琐的评级工作中解放出来，让评级更规范更流畅、专家检查起来更容易更轻松。系统具有批量完成分配条款、多次自评模式统计对照、持续多次自评及生成自评报告结果等功能。整个系统解决方案会涉及到以下几类用户和角色，他们对系统的需求如下： (一)承办人员（科室）需求: 自评工作开始后，承办人员主要负责具体事项的落实、汇报执行结果、提交支撑材料，并就责任人员提出的整改意见落实整改方案，支持承办人员在PC端、移动端完成上述工作。

1方便与院内评审小组人员沟通 2支持查看个人工作进度情况 3支持手机拍照上传支撑材料图片 4支持管理评审支撑材料 5支持查阅相关资料及评审要点 (二)责任（评审）人员（科室）需求: 责任人员主要负责检查相应条款的落实情况，审核支撑材料，保证相应工作的实施符合要求，支持责任人员在PC、移动端完成上述工作。 1方便与院内评审小组人员沟通 2支持查看个人及所负责条款相关承办科室得进度情况 3支持随时随地在移动端审核材料 4支持对未审核款项进行提醒 5支持向相关人员发送整改意见 6支持通过移动院内通知发布相关通知公告 (三)督办人员需求: 督办人员专业督办各类指标，督促整个自评进度，保证自评工作各环节的流畅性与及时性，推动PDCA持续改进，支持督办人员在PC、移动端完成上述工作。 1方便与院内评审小组人员沟通 2支持查看相关条款的承办执行情况、审核情况及个人评审进度情况 3支持对未审核款项进行提醒 4支持向相关人员发送催办消息 5支持通过移动院内通知发布相关通知公告

医院等级评审汇报材料最新版

医院等级评审汇报材料医院等级评审汇报材料尊敬的各位领导、各位专家：今天，评审组专家莅临我院指导工作，首先，我代表姜屯中心卫生院全体员工，欢迎各位领导和各位专家的到来。敬请各位领导与专家对医院的评审工作中多提宝貴意见与工作的指导! 下面就我院医院等级评审工作开展情况简单汇报如下：一、医院基本情况 XXXX卫生院始建XXXX年，位于XXXXXX,辖80个行政村，服务人口XX万人，设置XXX处标准化村卫生室，是一所集医疗、预防保健、计划生育技术服务于一体的综合性一级甲等卫生院。医院占地而积XXm2,建筑面积XXXm2,现有职工，其中专业技术人员人，高级职称人，中级职称人。设有内科、外科、妇科、中医内科、中医骨科、理疗科、检验科、放射科、彩超室等15个临床、医技科室。拥有美国GE彩超机，DR拍片和数字胃肠机、血流变动态分析仪等医疗设备。外科、能开展阑尾炎、疝气、静脉曲张、四肢骨折内外固定、等手术：内科、儿科等科室在规范诊疗多种常见病、多发病的基础上，能抢救各种急、危、重症病例，抢救成功率逐步提高。中医有传统生氏骨科，擅长整骨、推拿、针灸术，专制跌打损伤、骨折脱臼、筋骨痹痛等症，XX中医在当地已有二百余年历史，为滕州四大祖传中医世家之一，擅长治疗伤寒、慢性胃炎、肝炎、消化道溃疡、小儿肠炎、肺炎及妇科经带胎产等疑难杂症。我院先后被评为"先进单位”、“精神文明单位”、“山东省中医药特色乡镇卫生院”名誉称号。多次迎接国家、省、市的视察和调研，得到各级领导的肯定和认可及辖区内广大群众的一致好评。二、迎评准备情况

（-）认真组织、全员动员，扎实推进迎评工作。自等级评审工作开展以来，我院按照上级卫健部门的要求，严格按照《山东省乡镇卫生院建设与管理标准创建与评价指南》、山东省优质服务基层行等标准规定，把评审工作作为全院的头等大事来抓，认真组织，确保迎评工作有序开展。 1是健全组织，明确职责。成立了等级评审工作领导小组，一把手负总责，班子成员分工负责，科室主任各负其职的工作机制，下发了评审工作标准，确定了工作目标，明确分工，不留空白， 2是积极动员，抓好落实。评审工作启动后，3月28日召开了全院迎接等级评审工作动员大会，将各章节条款逐条划分，逐项分解，责任到人，考核到人。6月15日又召开了全院干部职工迎评的加强加压会，每周进行调度，不定期进行互评、互查，对发现的问题明确专人, 限时解决。 3是借鉴学习，不断完善。先后两次到兄弟单位参观学习，提高全院上下对迎评工作的认识，在工作中及时发现不足，及时整改问题，做到在检査中学习，在学习中提高。（二）评建结合，持续改进。我们坚持“以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵”的指导方针，把评审工作与日常工作有机结合，在自评中发现的问题都结合日常工作制定了整改措施,及时解决，不断加以完善，使各项工作得到持续改进与提高。（三）加强质量管理，促进医疗质量持续改进与提高。 1是加强基础质量管理，认真落实核心制度。 2是健全质量管理组织，及时督导医疗质量。健全院科两级质量管理组织，每月召开医疗质量分析会，每月组织职能科室査房，医务科、护理部相关科室加大督査力度，每月确定一个检查主题，通过科主任、护士长集体査房等制度，重点针对薄弱环节，检査交接班制度、值班制度等核心制度的落实情况，对发现的问题及时的反馈给科室整改，对抗菌药物合理应用、处方点评等内容纳入绩效

五级电子病历计划

五级电子病历信息化建设计划 1、组织战略背景以电子病历为核心的医院信息化建设已经成为提高医院核心竞争力的重要内容。2010年卫生部在全国范围内启动了电子病历为核心的医院信息化建设试点工作，近几年来，我国以电子病历为核心的医院信息化建设快速的发展。2013年全国共有30个省自治区直辖市的2414家医院参与了2013年度的电子病历等级评审的数据填报，从整体评级情况分析，目前国内的医院电子病历等级综合水平在2-3级左右，相对比较落后。苏州市中西医结合医院、木渎人民医院始建于1958年，是一所公立的，集医疗、教育、科研、预防保健、社区卫生服务为一体的三级中西医结合医院创建单位。全院设临床、医技科室32个，配备护理单元的病区15个，目前开放床位516张，服务苏州市西南片约60万人口。2013年门急诊量：83.4万人次，出院病人:2.04万人次。医院从2007年开始信息化建设，2012年开发电子病历，综合评级在3.5级左右。从目前情况分析，整个电子病历系统建设存在着如下主要问题： 1、医院临床业务系统建设不够完善，医院数字化规划和总体设计不足，缺乏智能化的临床辅助系统。2、信息系统整合层次不高。3、医院医疗行为

管理系统建设相对滞后，医疗行为监管工作缺乏科学、高效的技术手段。4、数据利用不够。医院没有建立临床数据中心，无法实现基于数据中心的数据共享与决策分析业务。5、系统不够安全，各系统的数据存放比较分散，没有统一的备份方案，备份策略和备份管理制度；权限管理与控制过于宽松；重要数据的未加密，不法分子的入侵都存在隐患；网络布线没有全部规范化，网络的管理监控无法有效进行；整个系统的应急处理等等。 2．组织结构：医院信息化建设素有“一把手工程”之称，只有院领导高度重视，亲自决策、亲自推动，才能在人力、物力、财力上得到保障，处理好重点项目、难点项目的协调，保证建设的顺利进行。为切实加强医院信息化建设工作的组织领导，医院成立以院长为组长，分管院长为副组长，各相关部门负责人为成员的五级电子病历信息化建设工作领导小组。领导小组结合医院的办院思想和发展战略，制定医院信息化建设发展规划，指导和督促医院信息化建设项目的实施。3、五级电子病历建设的关键性收益 3.1提高医院运营效益：通过电子病历系统五级的建设，整合医院内现有的各种信息系统、组织机构之间的临床信息资源，可以最大限度的使用临床数据和管理信息，提高医院的运营效益。 3.2消除孤岛，保护投资：

等级医院评审心得体会

医院感染管理科王亚莉三甲评审结束了，但在创三甲的历程中，我们获得了很多，学到了很多…… 本次评审工作不仅仅是对工作结果的评审检查，更重要的是随着医改的进一步深入及对医院质量的持续关注，对过程的评价已经被提到了很重要的层面。因此，这次评审不再是流于形式的检查工作，更是总结以往工作中的不足，完善科室管理、医院管理甚至医疗管理体制，为今后持续改进医疗服务质量，归根到底使患者和医护人员本身都能更加获益。追踪检查法、利用医院信息数据做统计评价、开展第三方满意度调查等评审方法，很大程度上杜绝了大家为了评审而改进、应付工作的态度，真正从医疗环节的每一步加强管理，让患者在就医过程中不但对我院的硬件设施感动十分的信任，更加对我院的软件管理充满信心，让患者在我院就诊有“安全感”。为了这次等级医院评审，我们认真整理的相关资料，对以往工作再次梳理总结，发现认识了以往工作的不足，进一步体会到了医疗质量与安全管理核心制度的内涵，对今后的工作制度出相对完善的工作流程及整改措施。资料整理是一项繁杂的工作，在实践中，我们确实在规范管理方面进行了积极探索，精读了所涉及《三级综合医院评审标准实施细则》中涉及的章、节、条、款内容。着眼相互学习，注重内涵建设和持续改进，多措并举，积

极迎评，努力达到以评审促管理、以评审促改革、以评审促建设、以评审促发展的目的。三甲评审是挑战，是考验，也是机遇，我们借此次评审检查为契机，查漏补缺，不断改进医院感染管理，持续改进医院感染控制质量，保障医疗安全，围绕着“以病人为中心”，围绕着“质量、安全、服务、管理、绩效”，使科室工作效率及医院感染管理质量进一步提高。为了如期完成三甲评审的各项任务，提高工作效率，大家反复学习三甲标准中的每一款、每一条，对照——整改——再对照——再整改。三甲评审虽然给每个员工增加了无法估算的工作量，但它决不是阻碍工作的绊脚石。相反，它却好像是一剂良药，能合理协调全身脏器的功能，增强机体防病抗病的能力，可谓“味苦效大”。通过三甲评审既能全面提高医院的内涵质量，明确各个部门的各个岗位职责，协调各级各单元之间关系，又能全面提升医院在整个医疗市场的竞争力，可谓一药多用，一举多得。医院领导班子高度重视，将评审工作列为今年的头等大事，院级领导认真研究，周密安排，对照标准，发现问题，持续改进，再次评价，研究部署评审准备工作，全院上下掀起了迎接等级医院评审努力工作的热潮。等级医院评审我们通过了！当我们品尝胜利的果实时，回首奋斗的足迹，往事历历在目，为迎接三甲医院评审，有多少个不眠不休的夜晚，我们共同度过；多少个双休日，我们在加班的时间表中争分夺秒；多少条严苛的条款，我们