等级评审-医院管理组追踪路线图
等级医院评审临床组检查流程
六、医疗组工作流程医疗评审员分两组进行现场检查：医疗一组医疗二组第一日上午至下午看文档检查病历前一个小时第一日下午专项工作检查检查专科一小时后参加院长访谈第二日上午（前2小时）外科一个科室内科一个科室至下午前2小时两例个案追踪危重症系统追踪第二日下午（后两小时）评审情况反馈检查专科现场检查提示一、文档检查（文档列表见附页）二、病历检查需落实的条款：1．《病案书写基本规范》。
（病历检查表单）2．各项核心条款。
3．对实施手术、麻醉、介入、腔镜等有创技术操作、高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。
（4.3.5.1）（4.6.1.1）（核对名单）4．病情评估制度。
（4.5.1.1）（评估记录、评估人员资质）5．诊疗计划由高级职称医师负责评价与核准签字。
（4.5.3.2）6．诊疗方案及时与患者沟通，出院做好出院指导。
（4.5.3.2）（4.5.5）7．对重症与疑难患者实施多学科联合会诊。
（4.5.4.1）8．重大手术报告审批管理制度。
（4.6.4.1）9．手术预防性抗菌药物的应用的选择与使用时机。
（4.6.5.1）10．对骨关节与脊柱等的大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”“肺栓塞”的常规与措施。
（4.6.7.2）11．根据病情选择适宜的检查（4.5.2.2）三、临床路径检查（见检查表单）四、个案追踪需提问落实的条款1．急危值。
（3.6）2．患者参与医疗安全。
（3.10）（询问患者或家属）3．医疗技术管理（4.3）医疗技术风险处置与损害处置预案。
（4.3.3.1）申请新技术、新项目的流程。
（4.3.3.2）科研技术的审批与管理。
（4.3.4.1）实行高风险技术操作授权制度。
（4.3.5.1）相应的资格许可授权程序及考评标准。
（4.3.5.2）4．临床路径（4.4）询问患者知晓、医师满意度。
5．住院诊疗管理与持续改进（4.5）询问病情评估资质、评估内容、评估时限。
（4.5.1.1）询问诊疗指南与技术操作规范执行情况。
等级医院评审现场追踪检查
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21
重点部位医院感染防控
手术部位医院感染（SSI） 导尿管相关尿路感染（UTI） 导管相关血流感染（CRBSI） 呼吸机相关肺炎（VAP）
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手术前患者的准备
1、纠正低氧、低蛋白血症、控制病人血糖、改善 营养不良状况、提高机体抵搞力
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5
（检5）查现方场法询问：随机询问监控医师、护士等医
院感染工作小组人员岗位职责；随机询问医护人 员：医院感染管理制度、医院感染诊断标准、本 科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源 微生物名称及其耐药率、医院感染及暴发流行上 报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染 防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、 职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。
等级医院评审 -------现场追踪检查
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1
实地考查内容
院感知识培训 重点部位医院感染控制 手卫生 多重耐药菌医院感染管理 医院感染暴发上报（流程） 职业防护 医疗废物管理分类及处置
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2
检查范围
内科、外科、骨科、眼耳鼻喉科、产科、妇 科、手术室、消毒供应室、胃镜室、口腔科、 产房、微生物实验室、医疗废物处置中心、 病案室或信息科、医院感染管理科等。
医院感染
医院相应的制度和培训。
暴发
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临床分离前五位病源微生物名称
*******菌 *******菌 *******菌 *******菌
表葡
*******菌
大肠
金葡
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铜绿
14
？
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15
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个案追踪
追踪检查之三：
等级医院评审护理追踪检查路径示意图
等级医院评审护理追踪检查路径示意图等级医院评审护理组检查路径示意图一、病人核查：例：血栓二科抢1床张桂英女71岁脑出血急性期入院3天，现病人一般情况差，深昏迷。
二便失禁，不能经口进食；一级护理，有家属及陪护陪伴。
（一）病房查看现场容易出现的问题：病人皮病人基础患者「头发未梳丿病床单元「清洁情况’问题：床单.元未按规范丿'问题：管路无标' 示、外观不清洁、查看时发现有管路被患者压迫、扭曲未纠J正的情况，患者丿发生皮肤皮肤粘膜I情况、翻丿问题：翻身记录的体位、时间与，正在进行的治疗项问题：违反无菌原则，两个病人( A 各类管路的管理：有无相关标J示是否通丿责任护士对各类管访冋病人或家属：责任护士姓名对自己病情的I认知情况和注丿问题：病人或家属不能说出责任护士姓名，入院后对自己的病情应注意的I事项不知道，对丿各类床头标示：病人身份「确认和需丿问题：患者r A问题：输液记录单上更换液体无时间、签名；I未注明液体滴丿床旁可见的相关记录：匕输液记录单丿责任护士对各责任护士与患者或家属的沟J通情丿（二）查看病人的护理记录/ A问题：大小便 栏填写缺项，每周血压、体 J 重统计易缺丿问题：临时处理的 医嘱（对照医嘱单 发现）未及时记 「录，每日输液记录体温单各项生每日病人变化和各护理医嘱主班护士的处理、执' 问题：临时医嘱常见忘记签名，皮试丿无双签名各类问题：重度压疮评估未按照评估J表规定的时间进丿有创操作前告问题：护理记录单上显示有导尿、PICC、静外< ______ ________ 丿（三）提问工作人员:问题：对病人的情况不能，知道）‘人本况十病基情要求回答全面，最容易遗漏 的部分是：入院后所做的相 关检查及结果、病人的饮 食、睡眠状况；对现有治疗 的反应、对自身疾病的认 知。
，对护理常规的回答不能遵医嘱处 「理情况J —-爲题：临时医嘱未及时J 执行，但医嘱单上已签 名；主班护士未及时督 促。
三级医院等级评审(院感标准解读)
14
中国医院分级（三级十等）
医院分级 一级医院 等 级
甲、乙、丙
二级医院
三级医院
甲、乙、丙
特、甲、乙、丙
实施情况 1989 —1998年进行了两个二周期的医院评审工 作。 1998年底全国大规模的医院评审工作暂时停止。
讲座提纲
1.医院评审历史背景 2.医院评审基本方法
3.医院评审（院感部分）内容
评审表述方式
评审采用 A、B、C、D、E 五档表述方式 A-优秀：持续改进后有成效 B-良好：有监管、检查结果 C-合格：能有效执行 D-不合格：仅有制度、规章、流程 Ｅ-不适用:(指卫生行政部门根据医院功能任务未 批准的项目，或同意不设置的项目)
判定原则是要达到“Ｂ(良好)”档者，必须先符 合“Ｃ(合格)档的要求，要到“Ａ(优)”档者，必 须先符合“Ｂ（良好）”档的要求。
各个国家和地区医院评审体系评审目标的不同侧重点
国家与地区
日本 台湾 加拿大 印度 澳大利亚 美国
评审目标
关注医院功能，以学术角度进行中立评审 鼓励医院各自发展专长、特色、社区角色定位及特殊 功能，平衡医疗资源发展 患者安全，减少患者在医院潜在的不良事件 促进卫生系统持续质量改进和确保患者安全 提高医疗服务质量和保证病人安全
医院评审的国际背景
美国是世界上最早开展医疗机构评审的国家， 1917
年提出医院最低标准。 50年代: 美国医院评审联合委员会
1974年: 澳大利亚建立医院标准化委员会开展医院评 审 1980年后: 欧洲、亚洲采用 目前世界上已有很多的国家实施了医疗机构评审制 度，并逐步通过评审来促进医疗质量、安全的持续改 进以及医院各方面管理的提高。
追踪方法学是一种过程管理的方法学，其基本步骤
追踪法
其他 Other
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既定的系统要素
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探查系统设计的标准评估机会
系统追踪（追踪系统要素）
系统追踪方法暗含的理念是审查医院的 工作流程，而非纯结构。 通过检查围绕共同目标的不同部门之间 的协同工作情况，评价者可以评估医院 的组织系统功能是如何实现的、以及实 现的程度。 这种方法强调与医疗安全、优质服务、 标准遵循相关的不同要素和部门的协作 情况，以避免整个组织系统内的潜在漏 洞。
评价者
污物间
访谈人员： 护士，清洁工 评价要点： 废弃物分类与处 理，针扎处理， 清洁工具管理
供应室 访谈人员： 护士长，护士， 相关科室护理 人员 ICU 访谈人员： 护理人员，医 师，患者家属 评价要点： 患者评估，门禁，监护仪 等设备管理，应急处置 评价要点： 感染控制，内部工作流程， 发送与接收区域，通道， 召回，应急管理
首先是评价者以面谈以及现场观察方式了解医院是 否开展和如何做系统性的风险管理； 其次以病人个体和个案追踪方式，实地访查第一线 工作人员以及医院各部门的执行状况，了解各个计 划的落实程度； 最后在访查过程中，各个评委以会议形式讨论和交 换评价结果，再深入追查有疑问的部份。 进入PDCA循环。
后勤部门 访谈人员： 部门主管、员工、 病人或家属 评价要点： 设备安全，服 务及时性，清 洁消毒等
访谈人员：
评价要点：
部门主管和职工
人员配置计划，人力资源配置 的有效性，人力资源管理信息 系统，职工的质量意识，职工 继续教育计划与资料，职工能 力评估方法，职工执行力与团 队合作状况。
等级医院评审中追踪法的运用
8、防范与减少压疮发生 9、妥善处理医疗安全（不良）事件 10、患者参与医疗安全
核对制度 团队与沟通
手术管理 院感管理 药品管理 应急管理 不良事件管理 患者权益
核心条款
5、3、2、1 优质护理服务 落实到位
【C】1.有医院优质护理服务规则、目标及实施方案 2.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制
【A】1. 优质护理服务措施落实有效，效果明显，优质护理服务病房覆盖率100% 2.患者与医护人员满意度高
【C】1.根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任 2.依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素
【B】1. 依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际
述制度如何规定，你如何知道你所照护的患者是否有坠床/
跌倒的风险，你对每位住院患者进行坠床/跌倒风险评估吗；
患者在住院过程中随着病情变化或用药，你会对患者进行坠
床/跌倒风险再评估吗，你评估的证据记录在哪里；如患者
有坠床/跌倒风险，你如何处理；医院在防止患者坠床/跌倒
方面，采取哪些有效措施；如患者发生坠床/跌倒，你如何
信信 息息 收追 集踪
判定问题
报告
改进
求求 证辩
标准与方法
收集数据
个案追踪
优先关注流程 优先关注内容
绘制路线图确定考评临床或服务团队
住院病人一览表
系统追踪 数据利用
选择病人 回顾病人
看 问查 追
药品管理 环境安全
全面分析—达标、不达标 重点判断—与标准的执行性、持续性和一致性 综合评价—安全、质量、持续质量改进系统建立
追踪方法学在等级医院评审中的应用
室准备次日实施外科冠状动脉搭
桥手术的男性病人在医院诊治的
全过程。
个案追踪实施指南----实例(1)
追踪过程主要包括以下步骤：
了解该病人在急诊室治疗程序； 了解该病人从急诊室转入心导管室的过程； 访问病人被送到手术室前、中、后，手术准备与麻醉用药、麻醉方式 等的程序步骤； 了解手术后在手术间的恢复室，病人血压、心率、神志恢复情况； 了解病人回到外科监护室后病人进一步的恢复，呼吸机的操作使用，
协作以提供安全、优质的患者诊疗服务。
追踪患者人数将取决于医院的大小、复杂性，以及评价日程的长短。
评审员可能从患者目前所在科室开始进行追踪，大约需2个小时进行一个追踪， 但时间由于其复杂程度或其他原因而有所变化。
个案追踪实施指南----个案追踪示意图
患者
Care Recipient
A
评价者A
追踪一位现住在神经内科的缺
血性脑卒中患者，患者就诊路径
是由救护车送到急诊室→放射科
头颅CT检查→急诊室→ICU →神
经内科。
检查要点： 1了解患者入院诊 治经历 2临床实践指南 3临床路径 4患者评估 5诊疗计划 6康复、营养会诊 7辅助检查 8用药 9深静脉血栓预防
访谈 1医师 2护士 神经内科
主要内容
一、追踪方法学介绍 二、追踪方法与传统方法的比较 三、追踪方法在等级医院评审中的应用
三、追踪方法在等级医院评审中的应用
追踪方法
(一)个案追踪
也称患者追踪或客户追踪， 是指通过选定某特定患者， 追查该患者从人院(第一现场) 到出院后所接受的所有医疗 服务活动。
（二）系统追踪
是指通过选择医疗机构中风 险相对较高的流程或功能项 目进行追查，在个案追踪的 基础上，关注整个医疗机构 的高风险流程或项目，重点 考察围绕一个共同目标的各 部门单位之间的协同工作情 况。
三甲医院检查专家临床追踪路线01A
临床追踪路线01（急诊→住院→介入手术患者）
【起点】
选择一位经过院前120接诊并急诊住院的介入手术患者，如急性心肌梗塞、肺栓塞、大咯血、消化道大出血、脑梗塞等病种，进行逆向追踪。
查看急诊科入院登记本，查找近3天内的急诊住院患者，选择上述病种患者，依据住院号到相关病区，找到患者后开始追踪。
【介入手术部分】
查看患者的运行病历，与患者和/或家属进行交谈，与主管医师和科主任或总住院医师进行交谈，查看科室相关文件和资料，对下列内容进行评价，通过条款在其右侧打钩。
【急诊处置与住院过程】
查看患者在急诊科诊疗过程的相关记录，并对急诊科相关检查内容进行评价，通过条款在其右侧打钩。
【院前急救过程】
查看院前接诊和急救的相关记录，评价急诊绿色通道管理考核项目的实施情况，对合格条款在其右侧打钩。
专家签名：
（本追踪检查内容包括第四章第二十一节，第四章第八节和第二章第三节与第四节）。