等级医院评审之医疗组系统追踪流程图
追 踪 方 法 学 ppt课件
Assessme
nt 评估
Baseline
基线设定
• SWOT – 优势、 弱势、机会与 威胁
• 具体问题 • 差距
Components
战略组成
Down to
Specifics 细 化落实
• 发展规划 • 策略取向
• 目标衡量 • 标准制定
• 策略目标
• 行动计划
Evaluate
评估表现
• 达到持续改进的 目标
• 3.7%住院病人遭受医疗不良事件(adverse events) • 27.6%的医疗不良事件來自疏忽(negligence) • 13.6%的医疗不良事件导致病人死亡
4
我们医院有多安全？
上海医院手术室失火
质量持续提升策略规划的ABCDE
我们目前在哪里？ 我们希望到哪里？我们如何做到？ 我们做的如何？
➢ 追踪活动可以使评价者评估医院的各个系统和流 程。
• （一）以“病人为中心”的服务理念，从“病人”实际感 受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质
• （二）是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历 与感受，评价医院服务整体的连贯性
• （三）评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施環， 注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染的控制 。
Document Review
Lunch and Tracer Planning (Surveyors will eat alone as this time is used for planning)
Individual Patient Tracer
Individual Patient Tracer
• 采取修正行动
• 收集反馈、修 正计划
追踪法
其他 Other
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既定的系统要素
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探查系统设计的标准评估机会
系统追踪（追踪系统要素）
系统追踪方法暗含的理念是审查医院的 工作流程，而非纯结构。 通过检查围绕共同目标的不同部门之间 的协同工作情况，评价者可以评估医院 的组织系统功能是如何实现的、以及实 现的程度。 这种方法强调与医疗安全、优质服务、 标准遵循相关的不同要素和部门的协作 情况，以避免整个组织系统内的潜在漏 洞。
评价者
污物间
访谈人员： 护士，清洁工 评价要点： 废弃物分类与处 理，针扎处理， 清洁工具管理
供应室 访谈人员： 护士长，护士， 相关科室护理 人员 ICU 访谈人员： 护理人员，医 师，患者家属 评价要点： 患者评估，门禁，监护仪 等设备管理，应急处置 评价要点： 感染控制，内部工作流程， 发送与接收区域，通道， 召回，应急管理
首先是评价者以面谈以及现场观察方式了解医院是 否开展和如何做系统性的风险管理； 其次以病人个体和个案追踪方式，实地访查第一线 工作人员以及医院各部门的执行状况，了解各个计 划的落实程度； 最后在访查过程中，各个评委以会议形式讨论和交 换评价结果，再深入追查有疑问的部份。 进入PDCA循环。
后勤部门 访谈人员： 部门主管、员工、 病人或家属 评价要点： 设备安全，服 务及时性，清 洁消毒等
访谈人员：
评价要点：
部门主管和职工
人员配置计划，人力资源配置 的有效性，人力资源管理信息 系统，职工的质量意识，职工 继续教育计划与资料，职工能 力评估方法，职工执行力与团 队合作状况。
二甲评审标准实施细则职能分工(医务科部分)
2、保障基本医疗服务的制度与规范。
3、社会公益活动记录（包括图片等）
2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。
3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。
（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。
（2）完成边远地区医疗服务援助项目。
（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。
（4）其他项目。
【B】符合“C”，并
1、相关制度。
2、相关材料。
1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质
量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。
2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。
【A】符合“B”，并
1.3.1.1
【C】
将对口支援基层医疗机构（以下简称基层医院）工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
1.支援基层医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。
1、社区人材培养制度与措施。
2、实施计划。
3、医师晋升管理规定（见红头文）
近三年无指令计划
2.有专门部门和人员负责基层医院支援协调工作。
潜在风险评估记录（医疗风险管理资料）
【B】符合“C”，并
有灾害易损性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。
灾害脆弱性分析报告
【A】符合“B”，并
3、科室设置情况。
2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。（提供评审前一年手术和住院的前十大病种）
评审系统
用于实地评审、医院自我评价与改进 “核心条款”共48 项（带“★”）
第七章共6节36条监测指标
用于医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价
医院评审办法及其特点
特点一
医院自身保障医疗安全和持续改进医疗质量的主体意识、院 内质量监测和改进机制、院内医疗质量保障体系
38
26 379 53 107 636
5
4 27 2 6 48
第五章 护理管理与质量持续改进
第六章 医院管理 合计
医院数据现状及发展
1
累积了大量数据: 医院业务系统日趋 成熟，运行多年后 累积了大量统计数 据，如何挖掘这些 数据的价值，提高 医院精细化管理水 平，已成为当务之 急。
2
数据孤岛，很难实 现综合分析应用： 数据分散存储在不 同的业务系统中， 各厂家的技术实现 路线不同，无法实 现全视角的综合分 析应用。
基亍数据仓技术
雕龙HBI—医院等级评审系统
武汉都市资讯产业有限公司 罗斌
目录
1
医院评审办法及特点
2
3 4
医院数据现状及发展 HBI评审系统概述
HBI评审系统简介
医院评审办法及其特点
《二、三级综合医院评审标准（2011版）》 《二、三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》 共设置7章73节378条标准与监测指标
原则——“政府主导、分级负责、社会参与、公平公正”
方针——“以评促建、以评促改、评建幵丼、重在内涵” 主题——“质量、安全、服务、管理、绩效” 核心——“以病人为中心” 重点——
医疗品质和医疗服务绩效
重要指标——医改仸务完成情况
医院评审办法及其特点
等级医院评审临床组检查流程
六、医疗组工作流程医疗评审员分两组进行现场检查:医疗一组医疗二组第一日上午至下午看文档检查病历前一个小时第一日下午专项工作检查检查专科一小时后参加院长访谈第二日上午（前2小时）外科一个科室内科一个科室至下午前2小时两例个案追踪危重症系统追踪第二日下午（后两小时) 评审情况反馈检查专科现场检查提示一、文档检查(文档列表见附页)二、病历检查需落实的条款：1．《病案书写基本规范》。
(病历检查表单）2．各项核心条款.3．对实施手术、麻醉、介入、腔镜等有创技术操作、高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。
（4.3.5。
1）（4.6.1。
1)(核对名单）4．病情评估制度.（4。
5.1。
1)（评估记录、评估人员资质）5．诊疗计划由高级职称医师负责评价与核准签字。
（4。
5.3。
2）6．诊疗方案及时与患者沟通，出院做好出院指导。
（4。
5.3.2)（4.5。
5) 7．对重症与疑难患者实施多学科联合会诊.（4.5。
4.1)8．重大手术报告审批管理制度。
（4。
6.4.1）9．手术预防性抗菌药物的应用的选择与使用时机。
（4.6。
5。
1）10．对骨关节与脊柱等的大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”“肺栓塞"的常规与措施。
（4。
6.7.2）11．根据病情选择适宜的检查(4.5.2。
2）三、临床路径检查(见检查表单）四、个案追踪需提问落实的条款1．急危值。
(3。
6)2．患者参与医疗安全。
（3。
10）(询问患者或家属）3．医疗技术管理（4.3）医疗技术风险处置与损害处置预案。
（4.3。
3.1）申请新技术、新项目的流程。
(4.3。
3。
2）科研技术的审批与管理。
（4。
3。
4。
1）实行高风险技术操作授权制度.(4.3.5。
1）相应的资格许可授权程序及考评标准.（4.3。
5.2)4．临床路径（4。
4)询问患者知晓、医师满意度。
5．住院诊疗管理与持续改进(4.5）询问病情评估资质、评估内容、评估时限.（4.5。
1。
追踪检查法简述 (资料)
访谈人员：
质量管理部门 评价要点：
部门主管、科主任、 护士长、质控员
质量管理制度，质量改进活动记录 （ PDCA 、 QCC ），不良事件报告流程 （RCA），单病种质量控制，临床路径管 理，质量管理能力评价
人事管理部门 访谈人员： 评价要点：
部门主管和职工
人员配置计划，人力资源配置 的有效性，人力资源管理信息 系统，职工的质量意识，职工 继续教育计划与资料，职工能 力评估方法，职工执行力与团 队合作状况。
门诊或急诊 入院
评价者
访谈人员：
评价要点：
患者和家属 护士，医师
急救流程，多发群体外伤 处置应急流程，患者评估， 人员急救资质等
访谈人员： 护士
治疗室 评价要点：
药品管理，冰箱， 化疗，感染控制
访谈人员： 护士，清洁工
污物间
评价要点：
废弃物分类与处 理，针扎处理， 清洁工具管理
访谈人员：
手术室 评价要点：
个案追踪（追踪医疗服务提供过程）
卫生部医管司
患者个案追踪地图
1.最新的病人状态 用药程序 更改处方
营养、跌倒、皮肤、疼痛评估与控制 病人卫教 出院准备
康复能力训练
2.急诊室：分诊
入院与再住院 给药程序，尤其高风险药物
患者信息聚焦范围
症状：肺部湿罗音、活动耐力下降, 疲乏 病史: 充血性心衰, 冠状动脉疾病, 心脏导管插入术, 支架置入
追踪要点（2）
• 从哪里开始追踪？
• 某病区__病人一览表___病人病历___A病人 • A 病人进入医院的第一站__ER或OPD • 目前A病人所在的地方__病房或手术室或检查室 • A 病人接受过照护、治疗处置及服务的地方----检验、放射、心导管、药局、
等级医院评审医疗组专家现场评审职能科室与院领导记录表
临床路径在多少病区开展？共多少病种？入组率多少？完成率多少?要求是多少？为什么要开展临床路径？临床路径与单病种有什么区别？上报了多少种单病种？有尢指标
全性、有效性、经济性〃指标未统计。3、伦理委员会专家评审意见太简略,只有〃同意〃、〃不同意〃。
4、医疗类不良事件上报数量少（2016年8月-2017年4月仅报80余例）,且主要为医技上报。
9、MDT专家组未包涵〃康复科〃、〃营养科二
10、院内科间会诊的时限、权限无监管。
11、分级授权个人申请环节缺失。
12、质控人员对质量管理工具掌握不佳。
13、诊疗指南未系统更新。
14、职能部门对ICU的转入标准理解不足。
医务科什么关系？
查阅月度质量通报。
访谈医务科员：
口头医嘱医务科有无监管？有无监管痕迹？有尢反馈？有无整改？有PDCAo知情同意医务科有尢监管？有无监管痕迹？新的医疗质量管理办法什么时候下发的？有没有培训?十八项核心制度与之前有什么差别?医疗质量管理工具有哪些？什么情况下要用柏拉图?工作进度用什么图？QCC是什么？RCA是什么?追踪法是什么？有哪几种？个案追踪与系统追踪有什么区别？你能举两个例子说明什么是个案追踪,什么是系统追踪吗？你在日常医疗质量管理工作中如何应用追踪方法？
MDT的概念是什么？医院针对哪些病种开展了MDT?流程是怎样的？有哪些专家？各是什么专业？
病历如何质控？病案科与医务科什么关系？信息科与什么关系？抗菌药物如何监管？药学部与医务科什么关系？输血如何监管？输血科与
8、查阅一份住院超30天患者电子病历，记录简略，无超长住院的原因分析。
级？如何立项？立项标准？如何支持双新技术的开展？查阅2016年新业务新技术项目书、伦理委员会会议记录。
医疗质量管理考核体系与管理流程图
医疗质量管理考核体系及管理流程医疗质量是医院发展之本,优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。
为提升我院的医疗质量和确保医疗安全特此制定全程医疗质量考核体系及管理流程,以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。
一、指导思想(一)、实行全面质量管理和全程质量控制。
建立从患者就医到离院,包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。
明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作,实施动态监控并与科室目标责任制结合,保证质控措施的落实。
(二)、以规章制度和医疗常规为依据,并不断修订完善。
(三)、强化十三项医疗核心制度,如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等,将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。
(四)、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预,对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题进行专门调研并制定全面的干预措施。
二、管理体系全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。
(一)、医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导、医疗护理部负责人和科主任组成,业务院长任组长,院长是医疗质量管理工作的第一责任者。
医疗护理部作为医疗质量控制常设的办事机构。
其职责分述如下1、医疗质量管理委员会职责(1)、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想,改进医疗作风,改善服务态度,增强质量意识。
保证医疗安全,严防差错事故。
(2)、审核医院内医疗、护理方面的规章制度,并制定各项质量评审要求和奖惩制度。
(3)、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况,及时制定措施,不断提高医疗护理质量。
(4)、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定,对医疗护理质量中存在的问题提出整改要求(5)、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。
(6)、对院内有关医疗管理的体制变动、质量标准的修定进行讨论,提出建议,提交院长办公会义审议。
医院信息系统HIS详细介绍[含HIS各子系统流程图、拓扑图]
HIS
51
检验信息统计模块 实现各类工作量统 计、检验计费统计 和检验费确
实现基于病历号的 检验数据统计分析、 阳性检出统计、基 于病人的测定项目 动态趋势分析
HIS
52
检验质量控制模块 实现质控数据的自动分析 与报警；建立相关校验标 准，实现异常检验结果的 分离，确保检验结果的可 靠性 实现基于病人检验数据的 质控分析，有效提供室内 和室间质控数据的评价， 提供质控数据统计 直观、快速提供单规则 / 多规则质量控制图示 对质控参数进行动态管理 和有效监控 提供符合临检中心要求的 质控统计表和质量控制图
体检中心B超系统与体检信息系统进行集成，将超声设备的
检查结果集成到体检报告单中。与HIS网实现无缝连接。
HIS
57
B超系统界面
HIS
58
手术麻醉系统
－ 用于住院病人手术与麻醉的申请、审 批、安排以及术后有关信息的记录和跟踪 等功能的计算机应用程序。医院手术、麻 醉的安排是一个复杂的过程，合理、有效、 安全的手术、麻醉管理能有效保证医院手 术的正常进行。
住院业务流程
临床 药局 住院收费
身份 登记
主索引
护士 工作站
住院记录
待入科病人
住院预约 与登记
住院主记录
入出转记录 在科记录 医生 工作站 转科病人
诊断记录 病案 编目 诊断分类记录
手术记录 诊断记录 医嘱 医嘱计价项目 检验申请 检查申请
HIS 20
手术分类记录
手术记录
住院处
HIS
21
HIS
HIS 64
查询请领批次、器械消毒。 统计各科请领数量、金额。
器械采购 药品采购 物资采购
院长
人民医院医疗核心制度检查流程图
人民医院医疗核心制度检查流程图XXX医疗核心制度检查流程图1、首诊负责制度为了解决诊疗、住院流程造成院内外投诉和接诊患者过程中出现协调困难的问题，我们制定了相应的考核管理办法。
当出现问题时，我们会整理事件症结，组织相关科室主任及医务人员讨论，查出问题原因。
如果发现制度、流程存在缺陷，我们会寻找依据，并拟定修改意见，报告主管院长批示、修订。
如果有医务人员因个人原因推诿病人，我们会报医务科，依据考核办法进行相应的扣罚。
如果违反医疗制度，我们会依据考核办法进行相应的奖罚，并报质控科，写入《医疗质量报告》。
2、三级医师查房制度为了确保医疗质量，我们制定了三级医师查房制度，并制定相应的考核管理办法。
根据制度，主治医师每周经治医师对所管患者至少查房2次，副主任（主任）医师每周至少查房1次，按时进行。
患者每日至少查至少带医疗组房二次。
对危重患者，我们会进行2次查房，必要时可随时查房。
我们会对所管患者分组进行系统观察病情变化并及时处理，必要时请主治医师、副主任（主任）医师、科主任检查患者。
我们也会抽查病历书写情况，包括病程记录及时性、客观的根据病情变化修改医嘱内容、上级医师查房记录内容的完整性、建议修改治疗方案的执行情况、各种知情同意书的签署、病危、病重患者的病例讨论记录、术前讨论记录的及时性等。
我们也会抽查主诊医师、主治医师查房情况，包括病历记录中的记载、询问病人对上级主管医生的意见、了解患者病情、有针对性的询问上级医师对病情的掌握情况，并进行考核。
我们也会观看查房过程，点评查房中的不足、记录整改意见，并报质控科，写入《医疗质量报告》。
如果有医务人员违反医疗制度，我们会依据考核办法进行相应的奖罚。
3、疑难、危重病例讨论制度为了及时解决入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等疑难病例和危重病例的问题，我们制定了疑难、危重病例讨论制度，并制定了相应的考核管理办法。
讨论由本科室科主任或主任（副主任）医师主持，召集有关人员参加，本医疗组成员、术者必须参加。