医院等级评审系统操作手册_评审办公室岗位
内蒙古等级医院评审系统操作手册
三、医院申请书上报管理
8、医院楼层分布平面图 进入系统，点击[申请书上报] [医院楼层分布平面图]，选择所存储
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三、医院申请书上报管理
9、医院组织机构图 进入系统，点击[申请书上报] [医院组织机构图]，选择所存储图片,
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三、医院申请书上报管理
6、医院二级临床科室医护人员与其他护理岗位人员配置基本情况（表1-2-3） 进入系统，点击[申请书上报] [医院人员配置情况]，即可录入。填写完
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三、医院申请书上报管理
7、大型医疗设备（表1-3-1~3） 进入系统，点击[申请书上报] [医疗设备]，即可录入。填写完成后点
三、医院申请书上报管理
12、工作量（表2-1-3） 进入系统，点击[申请书上报] [工作量]，即可录入。填写完成后点
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三、医院申请书上报管理
13、医技科室服务项目总量（表2-1-4） 进入系统，点击[申请书上报] [医技科室服务项目总量]，即可录入。
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二、数据的标准化
2、数据字典遵循卫生部颁布的数据标准代码集
医院所有制形式（S201-03 ） 机构经济类型代码
10 11 12 13 14 15 16 17 19 20 21 22 23
机构经济类型名称
内资 国有全资 集体全资 股份合作
联营 有限责任公司 股份有限公司
私有 其他内资 港、澳、台投资 内地和港、澳、台合资 内地和港、澳、台合作 港、澳、台独资
用户代码 1101 1102 1103 1201 1202 1203 2101 2102
三级甲等医院等级评审评审员手册
值识别与确认、报告及处置
明）。
2.规定时间内全院医疗安全不良事件报告统计及原始凭证。
告制度、流程，及其教育培训（包括报告时间、途径、
针对患者病情向患者及其近亲属提供相应的健康教育，并提出供选择的诊疗方案的
室（至少包括检验科、放射科、超声科、功能检查科室）人员5人。
值报告发出与接获部门的对应登记记录。
号管理及专用账册保存、销毁记录；特殊药品保管设施、标识及方法；高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法；各环节贮存的包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物是否有提醒和明
（相关政策制度流程执行情况，包括贮存、使用、空安瓿回收销毁等环节；随机抽查至少2个品种特殊
药物帐物、2种麻醉药品批号管理及专用账册保存、销毁记录；特殊药品保管设施、标识及方法；高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法；各环节贮存的包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物是否有提醒和明晰的“警示标识”并分开放置)。
技科室及5个临床科室（以上均包括门诊科室）。
事件。
工作人员至少各5人，行政、工勤人员至少各3人。
等级医院评审应知应会手册
目录第一章员工如何应对检查第二章全院员工要重点记忆的内容一、医院文化与医院管理二、患者安全目三、重要应急处理（一）消防安全与火灾应急处理（二）停电应急处理（三）氧气故障应急处理（四）停水应急处理（五）信息系统故障应急处理（六）大规模伤员应急处理流程图四、各部门重点内容（一）质量管理办公室重要事项（二）医务科重要事项（三）医院感染管理科重要事项（四）护理部重要事项（五）医保办重要事项（六）门诊办公室重要事项（七）科教科重要事项（八）设备科重要事项五、模拟检查重要事项第三章医院公开项目附件一：重要电话号码附件二：节选常见危急值第一章员工如何应对检查一、如何应对检查者得提问：1.保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。
2.只回答被问到的问题，并说你知道的。
不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。
因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。
3.在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解说一遍。
如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。
4.必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报、医院网站等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。
5.回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案。
6.在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。
7.在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。
8.要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。
9.科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。
二、模拟案例的检查应对：1.要熟悉危重病抢救程序及抢救人员的站位，特别要明确指挥者和记录者。
2.模拟案例考核是一种全新的考核方式，各相关部门必需进行多次相互配合的演练，让各个部门都知道有可能都要参与到案例考核中。
等级医院评审职能科室工作职责与人员岗位职责汇编
邯郸市人民政府关于2011年经济体制改革重点领域工作安排意见【法规类别】宏观经济体制改革【发文字号】邯政小头[2011]62号【发布部门】邯郸市政府【发布日期】2011.05.11【实施日期】2011.05.11【时效性】现行有效【效力级别】XP10邯郸市人民政府关于2011年经济体制改革重点领域工作安排意见（邯政小头〔2011〕62号）各县（市、区）人民政府，市对口各单位，市政府各部门：2011年是实施“十二五”规划的开局之年，也是深化改革、加快转变经济发展方式，构建社会主义和谐社会的重要一年。
为做好今年经济体制改革工作，现提出以下意见。
一、总体思路认真贯彻党的十七届五中全会精神，深入落实科学发展观，以科学发展为主题，以加快转变经济发展方式为主线，以改革创新为动力，围绕加快发展和加速转型双重任务，进一步解放思想，在行政体制改革、统筹城乡发展、增强市场主体活力、保障和改善民生等重点领域和关键环节争取有较大突破，为实现科学发展、富民强市提供体制机制保障。
二、主要目标任务（一）继续深化行政管理体制改革。
1、深化行政审批制度改革。
进一步减少和规范行政审批事项。
抓好已削减行政许可项目的落实，加强监管，防止反弹（市监察局牵头）。
贯彻落实省政府《关于加强行政审批制度改革长效机制建设的指导意见》，完善配套措施，建立科学合理的行政审批管理制度（市法制办牵头）。
加强和规范全市行政服务中心建设，建立完善市、县、乡三级行政服务体系，完善行政审批相关配套制度，简化办事程序，提高行政效能。
大力推进电子政务，加快建设网上行政服务中心，逐步完善网上公开、网上受理、网上审批和网上监管功能，实现网上审批和电子公务监察“两个系统三级联网”，全面提高全市行政服务水平。
（市民服务中心牵头）2、积极组织实施乡镇机构改革。
按照省委办公厅、省政府办公厅《关于全省深化乡镇机构改革的指导意见》精神，明确任务，抓紧组织实施。
根据统筹城乡协调发展和加快城镇化的要求，抓好经济发达镇行政管理体制改革试点。
2024年医院评审办岗位职责(11篇)
医院评审办岗位职责（11篇）医院评审办岗位职责（通用11篇）医院评审办岗位职责篇1评审办工作职责及分工﹙一﹚、评审办领导小组：组长：成员：工作职责:1、全面负责申评二甲医院的工作指导及组织；2、做好申评过程中的协调运作工作；3、组织动员学习评审标准和实施细则；4、组织制定迎接“二甲”医院评审的工作任务分解方案；5、指导各专业组根据评审要求和评分标准开展自查和整改。
（二）、设立二级医院等级评审专门办公室，具体分工如下：主任：职责：1、负责评审办日常工作的组织、部署、协调、检查、督促和工作调度。
2、制定全院创建实施方案；各阶段工作安排和工作要求。
3、负责起草相关文件、各类重要文稿4、收集整理、汇总分析各类信息资料；作好上下反馈，完成创建所需的`各种相关资料。
5、责协调、检查、督促相关领导及各部门的工作；督促指导、检查考核申评工作；资料员：职责：职责：职责1、协助负责定期编发评审工作简报2、协助负责迎检验收的协调衔接工作。
3、负责文稿起草和情况综合，做好会议记录；4、负责评审工作所需资料的收集、整理、归档；5、负责资料打印装订6、下发各类通知、简报、通报三、有关要求：1、全体工作人员必须遵守评审办工作人员管理制度、考勤制度；2、全体工作人员必须自觉完成领导交办的临时性任务。
第4篇：医院党办岗位职责医院评审办岗位职责篇2一、在财务部门负责人的领导下，严格按照国家和医院的各项制度和经费开支标准对医院的各项开支进行核算，对各种原始凭证进行审核。
二、编制记账凭证。
根据审核无误的原始凭证等，按照医院会计制度规定的`会计科目，编制记账凭证。
要做到科目准确，数字真实，凭证完整，装订整齐，记载清晰，处理及时，账证、账实相符。
三、登记账簿。
按会计制度的要求设置并及时登记总分类账、明细分类账，及时进行核对，做到账证、账实相符。
四、及时、正确地编制会计报表，并对重大事项进行说明。
五、经常检查收支情况，分析费用升降原因，提出改进意见，及时向领导反映情况。
评审员工作手册
医院等级评（复）审现场评审工作手册陕西省卫生计生委医政医管局20 年月日一、现场评审组成员领队：副领队：现场评审专家组：管理组：医疗组：药事组：护理组：感控组：监督员：联络员：二、现场评审时间此次现场评审时间为年月日- 日。
三、日程安排（一）现场评审日程安排（见下表）日期时间内容地点主持人入驻当天下午评审组全员入驻后专家工作会住地会议室第一天08:00-08:40 见面会医院会议室08:40-12:00 现场检查医院12:00-13:30 午餐及专家共识会就餐地点14:30-18:00 现场检查医院18:00-22:00 晚餐及专家共识会就餐地点第二天08:00-12:00 现场检查医院12:00-13:30 午餐及专家共识会就餐地点14:30-16:00 现场检查医院18:00-22:00 晚餐及专家共识会就餐地点08:00-12:00 查缺补漏及查阅资料医院第三天12:00-13:30 午餐及专家共识会就餐地点14:30-16:30 评审组合议形成报告会议室16:30-17:30 评审反馈会医院会议室（二）现场评审会议安排（见下表）（三）现场评审会议具体议程安排1、专家工作会（1）介绍评审组成员；（2）介绍评审员现场评审注意事项；（3）各组介绍现场评审要点（4）联络员进行评审软件使用培训；（5）联络员协助指导评审员进行评审软件使用操作培训；（6）现场评审专家组组长分析医院病案首页信息，协助评审员抽取终末病历；（7）专家组设计检查路径。
2.见面会（1）介绍评审组成员；（2）专家组组长介绍评审模式和日程安排；（3）医院院长做工作汇报（《医院自评与持续改进工作报告》PPT）；（4）省卫生计生委领导讲话；（5）强调评审期间医院及评审组双方纪律要求；（6）医院各组协调员与各评审员工作对接。
4.现场评审反馈会（1）评审组监督员发言；（2）医院管理组反馈发言；（3）医疗药事组反馈发言；（4）护理院感组反馈发言；（5）专家组组长反馈发言；（6）院长表态性发言；（7）省卫生计生委领导讲话。
三级综合医院评审标准操作手册-第一
3.工资（含绩效部分）发放证明（财务报表人员费用）。
1.实地访谈2-3名科室内工程技术人员。
评审标准
评审要点
资料查阅
调查访谈
实地访视
个案追踪
抽查考核
医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。
【B】符合'C',并
1.临床科室主任具有正高职称≥90%。
2.规定时限内完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目名称、数量、投入（人、财、物及保障措施）及效果文档。
3.重点以下项目管理与执行文档：(1)各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。(2)完成边远地区医疗服务援助项目。(3)开展或举办多种形式社会公益性活动(如义诊、健康咨询、募捐等)。
评审标准
评审要点
1.规定年度出院患者首页信息，计算床位使用率。
2.规定年度内向卫生行政部门提供的统计报表。
5.开放床位明显大于执业登记床位时,有增加床位的申请记录。
1.卫生行政部门核准的登记床位。
2.增加床位设置的申请与批复文件，并完成执业注册事项变更。
1.病房床位设置与床单元配备。
【A】符合'B',并
医院功能、任务和定位符合卫生区域规划,达到卫生行政部门设置标准。
2.省级卫生行政部门区域医疗机构设置规划。
3.医疗机构上一轮等级医院评审通过文件。
4.新申请或原评审等级变更的医疗机构需提交三级医院执业满三年证明。
5.医院发展规划（功能任务规模、定位）
6.临床诊疗科目设置（临床一级科目设置不全需说明理由）。
2.卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15∶1。
1.评审周期内医院年度职工名册（需注明卫生技术人员分类名录）。
医院等级评审各科分工表
四、应急管理(四)开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
(三) 对医护人员进行知情允许和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言及患者及其家属沟通，并履行书面允许手续。
七、投诉管理(一)贯彻落实《医院投诉管理办法(试行)》，实行“首诉负责制”，设立或者指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。
(二)发布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时发布上级部门投诉电话。
建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。
(四) 对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。
八、就诊环境管理(四)有保护患者的隐私设施和管理措施。
一、确立查对制度，识别患者身份(四)完善关键流程(急诊、病房、手术室、 ICU、产房、新生儿室之间流程)的患者识别措施，建全转科交接登记制度。
(五)使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是 ICU、新生儿科 (室)、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志 (腕带及床头卡) 。
(六)职能部门要落实其督导职能，并有记录。
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求(一)按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障及有效的监管措施。
(二)医护人员在临床诊疗活动中应当严格遵循手卫生相关要求 (手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等)。
五、特殊药物的管理，提高用药安全(一)高浓度电解质、易混淆(听似、看似)药品有严格的贮存及使用要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用及管理规章制度。
(二)处方或者用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。
六、临床“危（wei）险值”报告制度七、防范及减少患者跌倒、坠床等意外事件发生(一)评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危（wei）险，采取措施防止意外事件的发生。
医院等级评审各科分工表
总务科篇第一章坚持医院公益性四、应急管理四开展应急培训和演练,提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力责任部门：医务科、护理部、总务科、保卫科;五合理进行应急物资和设备的储备责任部门：总务科、药械科;六建立医院应急管理的评估与持续改进机制;责任部门：院办、相关行政职能总务后勤部门;第二章医院服务八、就诊环境管理三就诊、住院的环境清洁、舒适、安全;责任部门：总务科、各临床医技科室四有保护患者的隐私设施责任部门：总务科和管理措施责任部门：医务科、护理部、门诊部;八、重症医学管理与持续改进责任部门：重症医学科一重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合重症医学科建设与管理指南试行的基本要求;协助科室：总务科、院感科九、感染性疾病管理与持续改进三根据标准预防的原则,采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品,并按照医疗废物管理条例处理废物;责任部门：院感科;协管部门：总务科第六章医院管理八、后勤保障管理一有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责;后勤保障服务能够坚持“以患者为中心,为医院职工服务”的理念,满足医疗服务流程需要;责任部门：总务科二水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要;严格控制与降低能源消耗,有具体可行的措施与控制指标;责任部门：总务科三为员工提供餐饮服务,为患者提供营养膳食指导,提供营养配餐和治疗饮食,满足患者治疗需要,保障饮食卫生安全;责任部门：四有健全的医疗废物管理制度;医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范责任部门：院感科；污水管理和处置符合规定;责任部门：总务科八后勤相关技术人员持证上岗,按照技术操作规程工作;责任部门：总务科九医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求,美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求,为患者提供温馨、舒适的就医环境;责任部门：总务科十对外包服务质量与安全实施监督管理;责任部门：总务科第七章日常统计学评价指标一、医院运行基本监测指标除项下注明责任部门外,均由信息科负责一资源配置;1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位;2.全院员工总数、卫生技术人员数其中：医师数、护理人员数、医技人数;3.医院医用建筑面积;责任部门：总务科、信息科保卫科篇第一章坚持医院公益性三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四开展应急培训和演练,提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力责任部门：医务科、护理部、总务科、保卫科;六落实创建“平安医院”有措施,构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效;党办、院办、保卫科;第六章医院管理八、后勤保障管理五安全保卫组织机构健全,制度完善,人员、设备、设施要求符合规范;责任部门：保卫科六重点环境、重点部位安装视频监控设施,监控室符合相关标准;责任部门：保卫科七医院消防系统管理符合国家相关标准,有定期演练；灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检;责任部门：保卫科财务科篇第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备药械科负责统计；协助科室：财务科、各临床科室、信息科、技术梯队与处置能力医务科负责统计,医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务;责任部门：放射科、CT室、导管室、开展介入诊疗的各临床科室二、医院内部管理机制科学规范四提高工作绩效,优化医疗服务系统与流程,缩短平均住院日责任部门：各临床医技科室、缩短患者诊疗等候时间责任部门：门诊部、财务科、药械科、检验科、放射科;第二章医院服务一、预约诊疗服务牵头部门：医务科；责任部门：门诊部、信息科；协助部门：财务科一实施多种形式的预约诊疗与分时段服务,对门诊和出院复诊患者实行中长期预约;二有预约诊疗工作制度和规范,有操作流程,逐步提高患者预约就诊比例;三建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务;注：此项工作一定要在信息科HIS系统建立平台四、住院、转诊、转科服务流程管理一完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准,改进服务流程,方便患者;责任部门：财务科、信息科二为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序;危重患者应当先抢救并及时办理入院手续;责任部门：财务科、急诊科五、基本医疗保障服务管理责任部门：医保科、财务科、信息科、各临床医技科室一有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施,严格服务收费管理,减少患者医药费用预付,方便患者就医;二公开医疗服务收费标准,公示基本医疗保障支付项目;三保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益,强化参保患者知情同意;七、投诉管理一贯彻落实医院投诉管理办法试行,实行“首诉负责制”,设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉,及时处理并答复投诉人;责任部门：医务科、护理部、党办、财务科、门诊部二公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式,同时公布上级部门投诉电话;责任部门：院办建立健全投诉档案,规范投诉处理程序;责任部门：投诉办、党办、护理部、财务科、门诊部三根据患者和医务人员投诉,持续改进医疗服务;责任部门：全院各科室四对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训;责任部门：医务科、护理部注：党办：医德医风投诉；护理部：护理投诉；财务科：收费投诉；门诊部：门诊患者投诉第三章患者安全一、确立查对制度,识别患者身份一对就诊患者施行唯一标识如：医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等管理;责任部门：门诊部、财务科、医保科第五章护理管理与质量持续改进二、护理人力资源管理责任部门：人事科、护理部一有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准,同工同酬;二护士人力资源配备与医院的功能和任务一致,有护理单元护士的配置原则,有紧急状态下调配护理人力资源的预案;三以临床护理工作量为基础,根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配;四建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度,并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合,实现优劳优得,多劳多得,调动护士积极性;注：绩效考核财务科、核算办协助五有护士在职继续教育计划、保障措施到位,并有实施记录;第六章医院管理二、明确管理职责与决策执行机制,实行管理问责制责任部门：院领导、院办、财务科等相关行政职能部门一建立医院内部决策执行机制,实施院长负责制,对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按照管理权限和规定程序报批、执行;二医院管理组织机构设置合理,各级管理人员有明确的岗位职责和决策执行机制,履行职责,实行管理问责制;三各科室、部门责任明确,院长定期召开联席会议、履行协调职能;四管理人员了解和掌握有关法律法规和部门规章,参加管理知识教育与技能的培训;五建立医院运行基本统计指标数据库,保障信息准确、可追溯;责任部门：信息科六、财务与价格管理一执行会计法、预算法、审计法、医院会计制度和医院财务制度等相关法律法规,财务机构设置合理、人员配置到位,财务管理体制、经济核算规范,财务制度健全,财务管理部门集中统一管理经济活动;责任部门：财务科、核算室二有规范的经济活动决策机制和程序,实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度;医院实行总会计师制;责任部门：分管领导、财务科三实行成本核算,降低运行成本;控制医院债务规模,降低财务风险,加强资产管理,提高资产使用效益;责任部门：财务科、核算室、各使用和管理科室四全面落实价格公示制度,提高收费透明度；完善医药收费复核制度；确保医药价格计算机管理系统信息准确;责任部门：财务科、信息科五执行中华人民共和国政府采购法、中华人民共和国招投标法及政府采购相关规定,执行药品、高值耗材集中采购制度和相关价格政策;责任部门：药械科,财务科六建立与完善医院内部控制,实施内部和外部审计制度,有工作制度与计划,对医院经济运行进行定期评价与监控,审计结果对院长负责;责任部门：核算室七按照预算法和财政部门、主管部门关于预算管理的有关规定,科学合理编制预算,严格执行预算,加强预算管理、监督和绩效考评;责任部门：财务科、全院各科室八内部收入分配情况;以综合绩效考核为依据,突出服务质量、数量,个人分配不得与业务收入直接挂钩;责任部门：财务科、核算室十、院务公开管理责任部门：院办、党办、监察室、财务科一按照医疗卫生服务单位信息公开管理办法试行规定,医院应当向社会及患者公开信息;二按照国家有关规定,在医院内部开展院务公开工作;三动员广大职工充分行使民主权力,积极参与院务公开;十一、医院社会评价责任部门：党办一医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议、并以此为动力,改进工作,持续提高医院服务质量;二按照患者的服务流程,社会对其要求满足程度的感受,设计与确定医院社会满意度测评指标体系,实施社会评价活动;三建立社会评价的质量控制体系与数据库,以确保社会评价结果的客观公正;第七章日常统计学评价指标六资产运营;责任部门：财务科、信息科1.流动比率、速动比率;2.医疗收入/百元固定资产;3.业务支出/百元业务收入;4.资产负债率;5.固定资产总值;6.医疗收入中药品收入、医用材料收入比率;核算室篇第六章医院管理六、财务与价格管理一执行会计法、预算法、审计法、医院会计制度和医院财务制度等相关法律法规,财务机构设置合理、人员配置到位,财务管理体制、经济核算规范,财务制度健全,财务管理部门集中统一管理经济活动;责任部门：财务科、核算室三实行成本核算,降低运行成本;控制医院债务规模,降低财务风险,加强资产管理,提高资产使用效益;责任部门：财务科、核算室、各使用和管理科室六建立与完善医院内部控制,实施内部和外部审计制度,有工作制度与计划,对医院经济运行进行定期评价与监控,审计结果对院长负责;责任部门：核算室八内部收入分配情况;以综合绩效考核为依据,突出服务质量、数量,个人分配不得与业务收入直接挂钩;责任部门：财务科、核算室药械科篇第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求一医院的功能、任务和定位明确,规模适宜;责任人：院长二医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备药械科负责统计；协助科室：财务科、各临床科室、信息科、技术梯队与处置能力医务科负责统计,医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务;责任部门：放射科、CT室、导管室、开展介入诊疗的各临床科室二、医院内部管理机制科学规范四提高工作绩效,优化医疗服务系统与流程,缩短平均住院日责任部门：各临床医技科室、缩短患者诊疗等候时间责任部门：门诊部、财务科、药械科、检验科、放射科;五按照及医疗机构药品使用管理有关规定,规范医师处方行为,确保基本药物得到优先合理使用责任部门：药械科；协助部门：医务科；执行部门：各临床科室;三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务五合理进行应急物资和设备的储备责任部门：总务科、药械科;第四章医疗质量安全管理与持续改进十、中医管理与持续改进责任部门：中医科三医院根据医疗资源情况设置中药房与中药煎药室,应当符合卫生部医院中基本标准、医疗机构中药煎药室管理规范等的要求;责任部门：药械科十四、药事和药物使用管理与持续改进责任部门：药械科一医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织;二经医院合理遴选的药品有适宜的贮备,并能有效控制药品质量,随时可供临床使用;三正确、安全地贮存药品；药品调剂、制剂配制及临床静脉用药调配符合相关规定,保证在安全、清洁或洁净的环境中进行;四有相关规章制度和程序,规范处方用药医嘱开具、抄录、审核、调配、核发、用药交代和监测等行为;五医师、药师、护士按照抗菌药物临床应用指导原则等要求,合理使用药品,并有监督机制;六医师、药师按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集,优先合理使用基本药物,并有相应监督考评机制;七有药物安全性监测管理制度,观察用药过程,监测用药效果,按照规定报告药物不良反应,并将不良反应记录在病历中;责任部门：各临床科室完成科内相关要求同时向药械科报告,由药械科评估八配备临床药师,参与临床药物治疗,提供用药咨询服务,促进合理用药;九科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队,能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标,落实全面质量管理与改进制度,定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果;第五章护理管理与质量持续改进三、临床护理质量管理与改进责任部门：护理部、各临床护理单元八保障仪器、设备和抢救物品的有效使用;协管部门：药械科第六章医院管理六、财务与价格管理五执行中华人民共和国政府采购法、中华人民共和国招投标法及政府采购相关规定,执行药品、高值耗材集中采购制度和相关价格政策;责任部门：药械科,财务科九、医学装备管理一医学装备管理符合国家法律、法规及卫生行政部门规章、管理办法、标准的要求,按照法律、法规使用和管理医用含源仪器装置;责任部门：药械科二有医学装备管理部门,有人员岗位职责和工作制度,有设备论证、采购、使用、保养、维修、更新和资产处置制度与措施;责任部门：药械科三按照大型医用设备配置与使用管理办法,加强大型医用设备配置管理,优先配置功能适用、技术适宜的医疗设备；相关大型设备的使用人员持证上岗,应当有社会效益、临床使用效果、应用质量功能开发程序等分析;责任部门：药械科四开展医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作,建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度,定期对医疗器械使用安全情况进行考核和评估;责任部门：药械科五有医疗仪器设备使用人员的操作培训,为医疗器械临床合理使用提供技术支持与咨询服务;责任部门：药械科六有保障设备处于完好状态的制度与规范,对用于急救、生命支持系统仪器设备要始终保持在待用状态,建立全院应急调配机制;责任部门：药械科七加强医用高值耗材包括植入类耗材和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理;责任部门：药械科八科主任、工程师与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队,能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标,落实全面质量管理与改进制度,定期通报医疗器械临床使用安全与风险管理监测的结果;责任部门：药械科第七章日常统计学评价指标五、合理用药监测指标责任部门：药械科、院感科、信息科一抗生素处方数/每百张门诊处方;二注射剂处方数/每百张门诊处方;三药费收入占医疗总收入比重;四抗菌药占西药出库总金额比重;五常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例;检验科篇第一章坚持医院公益性二、医院内部管理机制科学规范四提高工作绩效,优化医疗服务系统与流程,缩短平均住院日责任部门：各临床医技科室、缩短患者诊疗等候时间责任部门：门诊部、财务科、药械科、检验科、放射科;二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤三接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查验结果时,接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查验结果和报告者的姓名与电话,复述确认无误后方可提供医师使用;责任部门：检验科、各临床科室第三章患者安全六、临床“危急值”报告制度一根据医院实际情况确定“危急值”项目,建立“危急值”评价制度;责任部门：检验科二有临床“危急值”报告制度与流程;责任部门：检验科第四章医疗质量安全管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进责任部门：麻醉科七建立麻醉科与输血科的有效沟通,积极开展自体输血,严格掌握术中输血适应症,合理、安全输血;协助科室：检验科输血科十五、临床检验管理与持续改进责任部门：检验科一临床检验部门设置、布局、设备设施符合医疗机构临床实验室管理办法,服务项目满足临床诊疗需要,能够提供 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小时急诊检验服务;二有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序,遵照实施并记录;三由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动,解读检验结果;四检验报告及时、准确、规范,严格审核制度;五有试剂与校准品管理规定,保证检验结果准确合法;六提供合理使用实验室信息的服务;七科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队,能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标,落实全面质量管理与改进制度,开展室内质控、参加室间质评,对床旁检验项目按照规定进行比对和质量控制;十八、输血管理与持续改进责任部门：检验科输血科一落实中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法试行和临床输血技术规范等有关法律和规范;设立临床输血管理委员会;二设立输血科或血库,具备为临床提供24小时服务的能力,满足临床需要,无非法自采、自供血液行为;三严格掌握输血适应症,根据临床用血需求制定合理的用血计划和安全储血量,确保抢救和急诊用血;根据供血单位血液预警信息,协调临床用血；开展对医务人员输血知识的教育与培训,开展自体血回输的临床应用,促进临床安全、合理、科学用血;四开展输血质量全程监控,制定、实施控制输血感染的方案,严格执行输血技术操作规范;五落实临床用血申请、登记制度,履行用血报批手续,执行输血前核对和相容性检测制度,做好血液入库、贮存和发放管理;六输血前向患者及其家属告知输血的目的和风险,并签署“输血治疗同意书”;七有临床用血前评估和用血后效果评价制度,并组织实施;八科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队,能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标,开展室内质控,参加省级或国家级临床输血相容性检测室间质评,定期评价质量,促进持续改进;病理科篇第四章医疗质量安全管理与持续改进十六、病理管理与持续改进责任部门：病理科一病理科设置、布局、设备设施符合病理科建设与管理指南试行的要求,服务项目满足临床诊疗需要;二从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合病理科建设与管理指南试行要求,诊断与制片质量符合相关规定;三有医院感染控制与环境安全管理程序与措施,遵照实施并记录;环境保护及人员职业安全防护符合规定;四及时提供规范的病理诊断报告,有严格审核制度;五临床病理医师能够解读临床病理检查结果,为临床诊断提供支持服务;支持下级医院解决病理诊断问题;六科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队,能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标,落实全面质量管理与改进制度,按照规定开展质量控制活动,并有记录;第七章日常统计学评价指标三治疗质量;1.手术冰冻与石蜡诊断符合例数;责任部门：病理科、手术室、信息科2.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数;3.住院患者死亡与自动出院例数;4.住院手术例数、死亡例数;5.住院危重抢救例数、死亡例数;6.急诊科危重抢救例数、死亡例数;7.新生儿患者住院死亡率;放射科篇第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求一医院的功能、任务和定位明确,规模适宜;责任人：院长二医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备药械科负责统计；协助科室：财务科、各临床科室、信息科、技术梯队与处置能力医务科负责统计,医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务;责任部门：放射科、CT室、导管室、开展介入诊疗的各临床科室二、医院内部管理机制科学规范四提高工作绩效,优化医疗服务系统与流程,缩短平均住院日责任部门：各临床医技科室、缩短患者诊疗等候时间责任部门：门诊部、财务科、药械科、检验科、放射科;第四章医疗质量安全管理与持续改进十七、医学影像管理与持续改进责任部门：放射科一医学影像普通放射、CT、MRl、超声、核素成像等部门设置、布局、设备设施符合放射诊疗管理规定,服务项目满足临床诊疗需要,提供24小时急诊影像服务;二执行技术操作规范,实行质量控制,定期进行图像质量评价;三提供规范的医学影像诊断报告,有审核制度,有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度;四有医学影像设备定期检测制度、受检者防护制度和措施,遵照实施并记录;五环境保护及工作人员职业健康防护符合规定;六科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队,能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标,落实全面质量管理与改进制度,按照规定开展质量控制活动,并有记录;介入中心篇第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备药械科负责统计；协助科室：财务科、各临床科室、信息科、技术梯队与处置能力医务科负责统计,医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务;责任部门：放射科、CT室、导管室、开展介入诊疗的各临床科室第四章医疗质量安全管理与持续改进。
三级综合医院评审标准操作手册-第一
资料查阅
调查访谈
实地访视
个案追踪
抽查考核
【A】符合'B',并
有卫生部批准的临床重点专科。
1.卫生部批文或批准证明。
1．1．4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。
1．1．4．1
【C】
医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。
【B】符合'C',并
重症医学科统一管理全院重症医学床位,重症医学床位占医院总床位的5%~8%,符合重症收治标准的患者≥80%。
1.重症医学科转出、转入标准（评分）。
2.C标全部要素
3.ICU收治病人总数，及其中符合转出、转入标准病人数。
1.C标准全部要素。
1.抽查10分重症医学科在院病人病历是否符合重症收治标准。
2.规定时限内完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目名称、数量、投入（人、财、物及保障措施）及效果文档。
3.重点以下项目管理与执行文档：(1)各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。(2)完成边远地区医疗服务援助项目。(3)开展或举办多种形式社会公益性活动(如义诊、健康咨询、募捐等)。
评审标准
评审要点
3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目,有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。
（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。
（2）完成边远地区医疗服务援助项目。
（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。
（4）其他项目。
1.承担政府公益性任务来源文件和证明。
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医院等级智能评审系统操作手册
——评审办公室岗位
评审办岗位用户由系统管理员用户从后台进行添加后，可以登录系统，并可以使用相应的评审、权限分配等功能。
操作流程：
评审办公室角色负责将评审章节条款分配到责任科室、查看评审情况；一、打开主页面
输入从系统管理员处得到的用户名、密码，点击登录；
二、登录后界面
三、左侧功能菜单
注：根据管理员权限分配的不同，用户可以看到自己权限范围内的功能菜单；
四、工作台
用户登陆后，系统默认显示“工作台”；
工作台可以看到已经发布的“通知公告”、“政策法规”信息，
点击对应的“+查看更多”可以跳转到“通知公告”、“政策法规”的对应功能页面；
五、信息管理
（1）周报发布
①新增
评审人员用户使用“周报发布”功能，可以发布周报信息；
点击“周报发布”按钮，打开详细信息列表；
点击“新增”按钮，打开新增周报页面；
输入标题、正文、备注，点击“浏览”按钮，
选择需要上传的本地文件路径，
点击“打开”，
确认无误，点击“保存”，提示：
点击“确定”，返回列表页面，即可看到刚才保存成功的信息；
注：
单个文件上传，最大不能超过4M；
②删除
选择需要删除信息所在的行，点击“删除”按钮，
弹出删除确认对话框，
点击“取消”，返回列表页面，系统不删除选中信息：
点击“确定”，提示：
点击“确定”，系统删除选中信息并返回列表页面；
③查询
支持组合、模糊查询所需信息；
（2）信息发布
①新增
相关人员用户使用“信息发布”功能，可以发布“通知公告”、“政策法规”信息；
点击“信息发布”按钮，打开详细信息列表；
点击“新增”按钮，打开新增信息页面；。