等级医院评审护理追踪检查路径示意图
等级医院评审现场追踪检查
编辑版ppt
21
重点部位医院感染防控
手术部位医院感染（SSI） 导尿管相关尿路感染（UTI） 导管相关血流感染（CRBSI） 呼吸机相关肺炎（VAP）
编辑版ppt
22
手术前患者的准备
1、纠正低氧、低蛋白血症、控制病人血糖、改善 营养不良状况、提高机体抵搞力
编辑版ppt
5
（检5）查现方场法询问：随机询问监控医师、护士等医
院感染工作小组人员岗位职责；随机询问医护人 员：医院感染管理制度、医院感染诊断标准、本 科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源 微生物名称及其耐药率、医院感染及暴发流行上 报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染 防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、 职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。
等级医院评审 -------现场追踪检查
编辑版ppt
1
实地考查内容
院感知识培训 重点部位医院感染控制 手卫生 多重耐药菌医院感染管理 医院感染暴发上报（流程） 职业防护 医疗废物管理分类及处置
编辑版ppt
2
检查范围
内科、外科、骨科、眼耳鼻喉科、产科、妇 科、手术室、消毒供应室、胃镜室、口腔科、 产房、微生物实验室、医疗废物处置中心、 病案室或信息科、医院感染管理科等。
医院感染
医院相应的制度和培训。
暴发
编辑版ppt
13
临床分离前五位病源微生物名称
*******菌 *******菌 *******菌 *******菌
表葡
*******菌
大肠
金葡
编辑版ppt
铜绿
14
？
编辑版ppt
15
编辑版ppt
16
个案追踪
追踪检查之三：
护理组追踪地图
急诊室输液室访谈院领导访谈人员：主任、护士长、医师、护士、患者及家属评价要点：急救流程，多发群体外伤处置应急流程，患者评估、人员急救资质、多部门协作计划、隔离、术前准备、物品管理、患者转运、绿色通道等；身份核查、给药流程、应急预案、垃圾处理等访谈人员：主管院长，人事处长，后勤部长，护理部主任评价要点：护理发展情况、管理目标、两年优护院方支持落实情况、三级管理体系有效运行、护士条例落实、人力资源管理、培训、调配、人员招录种类、待遇、同工同酬、床护比、后勤支持、配送、陪检等心电图、功能科、脑电图康复科访谈人员：主任、医师、护士、患者及家属评价要点：制度、职责、操作规范、知晓情况，人员资质、培训、应急管理、身份识别、危急值、仪器检测、隐私保护、消防安全、科室质量与安全管理、检查、分析、整改记录。
访谈人员：主任、护士长、医师、护士、患者家属评价要点：诊疗指南、规范、人员资质、培训、康复设备、患者评估、治疗计划、效果评价、早期康复、知情同意、预防二次残疾、并发症、评价、应急预案、科室质量与安全管理、检查、分析、整改等。
手术室输血科访谈人员：护士、医师、手术医师、麻醉师、患者评价要点：布局、分区、管理制度、岗位职责、操作常规、培训、人员资质，患者转接、身份识别、手术部位确认、安全核查、标记、应急预案、抗生素使用、感控、消毒隔离、物品管理、术中管理、术后监控、输血管理、标本登记送检流程、护理不良事件管理、垃圾处理、护理质量与安全管理、检查、分析、整改记录等。
访谈人员：主任、医师、技师、护士评价要点：输血管理、人员结构、制度、培训、知晓、监管，设备配备，血液保存环境、24小时供血、特殊用血应急、配血发血登记，分级管理、评价公示、全院输血知识培训、输血检测、知情同意、临床输血不良反应管理、科室质量与安全管理、检查、分析、整改等。
供应室ICU访谈人员：护士长、护士、相关科室护理人员评价要点：工作制度、岗位职责、工作流程知晓度，人员资质、培训、内外环境、内部流程（由污到洁）、感染控制、灭菌监测记录、发送与接收区域、通道、召回、应急管理、职业防护、护理质量与安全管理、检查、分析、整改记录等。
等级医院评审护理追踪检查路径示意图
等级医院评审护理追踪检查路径示意图等级医院评审护理组检查路径示意图一、病人核查：例：血栓二科抢1床张桂英女71岁脑出血急性期入院3天，现病人一般情况差，深昏迷。
二便失禁，不能经口进食；一级护理，有家属及陪护陪伴。
（一）病房查看现场容易出现的问题：病人皮病人基础患者「头发未梳丿病床单元「清洁情况’问题：床单.元未按规范丿'问题：管路无标' 示、外观不清洁、查看时发现有管路被患者压迫、扭曲未纠J正的情况，患者丿发生皮肤皮肤粘膜I情况、翻丿问题：翻身记录的体位、时间与，正在进行的治疗项问题：违反无菌原则，两个病人( A 各类管路的管理：有无相关标J示是否通丿责任护士对各类管访冋病人或家属：责任护士姓名对自己病情的I认知情况和注丿问题：病人或家属不能说出责任护士姓名，入院后对自己的病情应注意的I事项不知道，对丿各类床头标示：病人身份「确认和需丿问题：患者r A问题：输液记录单上更换液体无时间、签名；I未注明液体滴丿床旁可见的相关记录：匕输液记录单丿责任护士对各责任护士与患者或家属的沟J通情丿（二）查看病人的护理记录/ A问题：大小便 栏填写缺项，每周血压、体 J 重统计易缺丿问题：临时处理的 医嘱（对照医嘱单 发现）未及时记 「录，每日输液记录体温单各项生每日病人变化和各护理医嘱主班护士的处理、执' 问题：临时医嘱常见忘记签名，皮试丿无双签名各类问题：重度压疮评估未按照评估J表规定的时间进丿有创操作前告问题：护理记录单上显示有导尿、PICC、静外< ______ ________ 丿（三）提问工作人员:问题：对病人的情况不能，知道）‘人本况十病基情要求回答全面，最容易遗漏 的部分是：入院后所做的相 关检查及结果、病人的饮 食、睡眠状况；对现有治疗 的反应、对自身疾病的认 知。
，对护理常规的回答不能遵医嘱处 「理情况J —-爲题：临时医嘱未及时J 执行，但医嘱单上已签 名；主班护士未及时督 促。
等级医院评审中追踪法的运用
8、防范与减少压疮发生 9、妥善处理医疗安全（不良）事件 10、患者参与医疗安全
核对制度 团队与沟通
手术管理 院感管理 药品管理 应急管理 不良事件管理 患者权益
核心条款
5、3、2、1 优质护理服务 落实到位
【C】1.有医院优质护理服务规则、目标及实施方案 2.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制
【A】1. 优质护理服务措施落实有效，效果明显，优质护理服务病房覆盖率100% 2.患者与医护人员满意度高
【C】1.根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任 2.依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素
【B】1. 依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际
述制度如何规定，你如何知道你所照护的患者是否有坠床/
跌倒的风险，你对每位住院患者进行坠床/跌倒风险评估吗；
患者在住院过程中随着病情变化或用药，你会对患者进行坠
床/跌倒风险再评估吗，你评估的证据记录在哪里；如患者
有坠床/跌倒风险，你如何处理；医院在防止患者坠床/跌倒
方面，采取哪些有效措施；如患者发生坠床/跌倒，你如何
信信 息息 收追 集踪
判定问题
报告
改进
求求 证辩
标准与方法
收集数据
个案追踪
优先关注流程 优先关注内容
绘制路线图确定考评临床或服务团队
住院病人一览表
系统追踪 数据利用
选择病人 回顾病人
看 问查 追
药品管理 环境安全
全面分析—达标、不达标 重点判断—与标准的执行性、持续性和一致性 综合评价—安全、质量、持续质量改进系统建立
追踪方法学在等级医院评审中的应用
室准备次日实施外科冠状动脉搭
桥手术的男性病人在医院诊治的
全过程。
个案追踪实施指南----实例(1)
追踪过程主要包括以下步骤：
了解该病人在急诊室治疗程序； 了解该病人从急诊室转入心导管室的过程； 访问病人被送到手术室前、中、后，手术准备与麻醉用药、麻醉方式 等的程序步骤； 了解手术后在手术间的恢复室，病人血压、心率、神志恢复情况； 了解病人回到外科监护室后病人进一步的恢复，呼吸机的操作使用，
协作以提供安全、优质的患者诊疗服务。
追踪患者人数将取决于医院的大小、复杂性，以及评价日程的长短。
评审员可能从患者目前所在科室开始进行追踪，大约需2个小时进行一个追踪， 但时间由于其复杂程度或其他原因而有所变化。
个案追踪实施指南----个案追踪示意图
患者
Care Recipient
A
评价者A
追踪一位现住在神经内科的缺
血性脑卒中患者，患者就诊路径
是由救护车送到急诊室→放射科
头颅CT检查→急诊室→ICU →神
经内科。
检查要点： 1了解患者入院诊 治经历 2临床实践指南 3临床路径 4患者评估 5诊疗计划 6康复、营养会诊 7辅助检查 8用药 9深静脉血栓预防
访谈 1医师 2护士 神经内科
主要内容
一、追踪方法学介绍 二、追踪方法与传统方法的比较 三、追踪方法在等级医院评审中的应用
三、追踪方法在等级医院评审中的应用
追踪方法
(一)个案追踪
也称患者追踪或客户追踪， 是指通过选定某特定患者， 追查该患者从人院(第一现场) 到出院后所接受的所有医疗 服务活动。
（二）系统追踪
是指通过选择医疗机构中风 险相对较高的流程或功能项 目进行追查，在个案追踪的 基础上，关注整个医疗机构 的高风险流程或项目，重点 考察围绕一个共同目标的各 部门单位之间的协同工作情 况。
优质护理追踪检查临床路径课件
优质护理的相关内容：做优质护理的目的、好处。 分级护理：护理措施有哪些？ 护理的核心制度？ 职业暴露、针刺伤的处理？发生后怎么上报，怎么处理，
追踪全面点要问钱报不报账呢？
胆道疾病病人护理化工企业本质安全 理论实 践及方 法内科 护理学 呼吸系 统总论 概论脾 胃病常 见症状 及治疗 经验偏 瘫截瘫 康复训 练手册 偏执性 精神障 碍品管 圈实践
不同级别护士的搭配，特别是星期六、星期天是不是高 年资护士都去休息了呢？ 查绩效→查我们护士具体签过字的那张单子，有没有根 据满意度、有没有体现多劳多得，有没有距离。
胆道疾病病人护理化工企业本质安全 理论实 践及方 法内科 护理学 呼吸系 统总论 概论脾 胃病常 见症状 及治疗 经验偏 瘫截瘫 康复训 练手册 偏执性 精神障 碍品管 圈实践
胆道疾病病人护理化工企业本质安全 理论实 践及方 法内科 护理学 呼吸系 统总论 概论脾 胃病常 见症状 及治疗 经验偏 瘫截瘫 康复训 练手册 偏执性 精神障 碍品管 圈实践
查满意度调查表
有分析、整改吗 ？ 满意度调查表吗？
胆道疾病病人护理化工企业本质安全 理论实 践及方 法内科 护理学 呼吸系 统总论 概论脾 胃病常 见症状 及治疗 经验偏 瘫截瘫 康复训 练手册 偏执性 精神障 碍品管 圈实践
会 、健康教育记录。
胆道疾病病人护理化工企业本质安全 理论实 践及方 法内科 护理学 呼吸系 统总论 概论脾 胃病常 见症状 及治疗 经验偏 瘫截瘫 康复训 练手册 偏执性 精神障 碍品管 圈实践
病人阅览表
选择的病人是住院时间最长、年龄最大、 会诊最多的急危重患者
护理组追踪地图及纲要
______________________________________________________________________________________________________________ 治疗室访谈人员：护士评价要点：药品管理冰箱化疗感染控制门急诊访谈人员：患者和家属护士医师评价要点：急救流程多发群体外伤处置应急流程患者评估人员急救资质多部分协作计划术前准备物品管理隔离以及绿色通道手术室访谈人员：护士医师手术医师麻醉师患者家属评价要点：身份识别手术部位确认术前准备麻醉护理抗生素使用感控术中管理术后监护病区访谈人员：患者和家属护士评价要点：患者身份识别宣教患者转运约束管道应急管理呼叫铃环境隐私保护污物间访谈人员：护士清洁工评价要点：废弃物分类与处理针扎处理清洁工具管理护士站及走廊访谈人员：护士医师护士长评价要点：感染控制氧气等危险品管理护理病历医嘱处理危急值抢救车消防安全防跌人员资格管理供应室访谈人员：护士长护士相关科室护理人员评价要点：感染控制内部工作流程发送与接收区域通道召回应急管理ICU访谈人员：护士医师患者家属评价要点：患者评估门禁监护仪等设备管理应急处置评价者护理组追踪地图（图中评审评价要点非SOP，供模拟参考）护理组在进行病人追踪之前，一般评审员要求该医院出示医院住院病人的清单，了解医院的特色科室，医院前10位的门诊和住院疾病病种。
在选择病房的时候首先选择高流量的病种的病房。
如一个被追踪的个案通过急诊室入院，追踪可以继续追踪到急诊室，依次进实验室、心脏导管植入室、放射科、手术室、重症监护室、复苏室、药房或者儿科病房。
地点：病房一、了解病房的运行情况评审员了解病房的规模、开展医疗护理技术、病人收治的范围、医生护士配备情况、医疗设施的配备情况。
1.查看病房的总体环境。
天花板、墙壁、地面无裂缝、破损、污迹。
无土培植物，无漏水、铁锈、霉斑。
2.主要收治何病种?收治标准？3.床位数？床位分配？不同床位的房间的收费及由谁决定？4.护士数？护士的班次安排？三班人力资源安排？二、病历检查选择一份病人的病历，通常选择住院时间最长的、手术后几天的、有并发症的病史。
三级医院评审护理路径介绍 精选文档
? 备 注 具备执业护士资格 护士进岗应接受专业培训
护理管理系统追踪
? 护理部 ? （一）、实施护理人员分级管理、落实责任制 ? 1、有护士分级管理制度、岗位说明书与岗位职责
相符 ? 2、有统一管理的护理人员定期考核管理档案 ? 3、按照目标管理对护士长、科护士长实行年度考
核
? （二）、实行护理目标管理责任制 ? 对科室护理管理目标、护理质量监管有定期的检查、
– 有护理人员在职继续教育培训和考评 – 落实专科护理培训要求，培养专科护理人才 – 护理科研情况
护理部—7项
? （一）实施护理人员分级管理，落实责任制 ? 1.有护士分级管理制度、岗位说明书与岗位职
责相符 ? 2.有统一管理的护理人员定期考核管理档案 ? 3.按照目标管理对护士长、科护士长实行年
? 第五章 护理管理与质量持续改进 ? 第一节、确立护理管理组织体系 10项 ? 第二节、护理人力资源管理 13项 ? 第三节、临床护理质量管理与改进 13，核心项目3项 ? 第四节、护理安全管理 10项 ? 第五节、特殊护理单元质量管理与监测 12项
? 护理管理系统路径 ? 内科系统 ? 外科系统 ? 儿科及重症
评价、分析、反馈，有整改措施 ? （三）、制度、流程、操作规范、护理常规 ? 1、有护理常规、操作规程等 ? 2、有各项护理规章制度及工作流程 ? 3、能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度 ? 4、定期开展护理管理制度的培训，有培训记录
? （四）、护理安全 ? 1、有安全管理的制度、流程、规范和预案 ? 2、有压疮、跌倒/坠床、脱管的统计指标 ? 3、有主动报告不良事件与缺陷的制度与激励机
? （四）护士长 科护士长管理 ? 护理部政策、计划知晓并能贯彻
? 根据分级护理的原则和要求，实施护理措施， 有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
等级医院评审护理追踪检查路径示意图
等级医院评审
护理组检查路径示意图
一、病人核查：
例：血栓二科抢1床张桂英女 71岁脑出血急性期入院3天，现病人一般情况差，深昏迷。
二便失禁，不能经口进食；一级护理，有家属及陪护陪伴。
（一）病房查看现场
病人皮病人基础
护理“六容易出现的问题：患者头发未梳
病床单元清洁情况晨间护理
和护士对
问题：床单
元未按规范
各类管路的管理：
有无相关标示是否通责任护士
对各类管
问题：管路无标
示、外观不清
洁、查看时发现
有管路被患者
压迫、扭曲未纠
正的情况，患者
发生皮肤皮肤粘膜
情况、翻问题：翻身记录的体位、时间与
正在进行的治疗项有无违
反操作
问题：违反无菌
原则，两个病人
各类床头标示：病人身份
确认和需
问题：患者
腕带遗失、
床旁可见的
相关记录：输液记录单责任护
士对各
问题：输液记录
单上更换液体
无时间、签名；
未注明液体滴
访问病人或家
属：
责任护士姓名对自己病情的认知情况和注责任护
士与患
者或家
属的沟
通情
问题：病人或家
属不能说出责
任护士姓名，入
院后对自己的
病情应注意的
事项不知道，对
（二）查看病人的护理记录
体温单各项生问题：大小便栏填写缺项，每周血压、体重统计易缺
护理记录每日病人
变化和各
问题：临时处理的
医嘱（对照医嘱单
发现）未及时记
录，每日输液记录
问题：临时医嘱常见忘记签名，皮试无双签名
主班护士的处理、执
医嘱
问题：重度压疮评估未按照评估表规定的时间进
责班护士对病
各类问题：护理记录
单上显示有导
尿、PICC 、静外
有创操作前告
其他
（三）提问工作人员：
问题：对病人的情况不能按要求回答全面，最容易遗漏的部分是：入院后所做的相关检查及结果、病人的饮食、睡眠状况；对现有治疗的反应、对自身疾病的认知。
对护理常规的回答不能遵
病人基本情况（十知道）
责任医嘱处
理情况 主班问题：临时医嘱未及时执行，但医嘱单上已签名；主班护士未及时督促。
长期医嘱的内容已停，未及时通知治疗班。
交接班记录未按要求书写，外科、妇产科
岗位职责、 专科护
其他问题：被提问护士对于自身级别、职责的内容回答会有遗漏。
对护理常规的回答易发生的错误同前。
被随机抽到操作考核
问题：对各项制度的掌握不够，回答不全面。
对各项重要或核心条各项护理核心制度 与医疗科
护士问题：科主任和被问询的医生不能叙述分级护理、优
与护理
有关的
科主任、问题：洗涤间、开水间、公共卫生间有积水、不清洁，杂物堆放过多。
病房和走道上的卫生未随时查
各区域的保洁情况
保洁
（四）查看病区：
问题：操作台面不清洁，各类用物堆放杂乱。
消毒棉签开启后未注明时间，已用的注射器未及时处置，备用的针剂裸放在外，未按要求存放。
各类物品的存放太过散
操作台面、环境 各类物品存放
治疗问题：地面脏、护士
吧台下放置的杂物太多，未按类别分开存放，无统一标示。
环境卫生、 墙面、电
办公
11
（五）特殊科室检查
问题：各护理病床单元凌乱、病房病人家属杂物多，发现有病
各病床单
病房 问题：各区域划分、流程不合理。
人员流动、病人进出通道、消毒物品、污染物品的运送途径不合理。
布局、各区域划分 各手术间消毒隔离管理
手术
12
问题：人员结构不合理。
护士对各项基础制度的回答不完全，对基础操作的进行过程太紧张（如吸痰）细节处易发生错误。
对呼吸机、除颤仪的使用和操控不够熟练。
对危重病人的情况回答
各项基础制度 人员配备、资质 各级人员理论、技
ICU 问题：设置、各区域划分、流程不合理。
提问护士对岗位责任回答不全，发放的消毒物品无统一的登记、领取
各项基础
制度
各区域划分、流程 供应
13
问题：交班顺序、人员分布同ICU,应注意要有条理。
护士对呼吸机、监护仪的操控不够熟练，对呼吸模式的选择和观察叙述
参加早交班
护士急救技能考核 护士对急诊常见危
急诊
护理部
2014-4-3 14。