病人样本收集 知情同意书
脑部样品采集及捐献知情同意书
脑部样品采集及捐献知情同意书敬爱的研究参与者：感谢您考虑参与我们的脑部样品采集及捐献项目。
在您决定参与之前，请仔细阅读以下信息，并在同意参与前签署此知情同意书。
项目目的：本项目的目的是收集脑部样品，以促进神经科学研究，增进对脑部疾病的理解并开发相关疾病的诊断和治疗方法。
参与程序：1. 您的参与是自愿的，您可以随时决定退出项目，且不会受到任何负面影响。
2. 在此项目中，我们将通过非侵入性的方式采集脑部样本。
3. 采集过程可能涉及影像扫描、脑电图记录或其他与脑部相关的测试。
这些测试过程不会对您造成任何疼痛或不适。
4. 您的个人身份和隐私将得到严格保护，并将根据适用法律和法规进行处理。
风险和益处：1. 脑部样品采集过程中，可能会发生一些与脑部相关的常见不适症状，如头晕、恶心等，但这些症状通常是短暂的，不会对您的健康造成长期影响。
2. 您的参与有助于推动神经科学研究的进展，有可能为脑部疾病的治疗和诊断提供更好的方法。
知情同意保密和分享：1. 您的个人身份信息将被严格保密，并只用于与本项目相关的研究目的。
2. 我们可能会与授权的研究机构或合作伙伴共享您的脑部样本和相关数据，但不会透露您的个人身份信息。
3. 共享数据将严格遵守相关隐私法律和规定。
联系信息：如果您对此项目有任何疑问或需要进一步了解，请随时与我们联系：项目负责人：[联系人姓名]联系[联系电话]电子邮箱：[联系邮箱]通过签署此知情同意书，您确认已理解并同意参与脑部样品采集及捐献项目，并同意遵守所有项目相关的要求和规定。
谢谢您的参与！签字：______________________日期：______________________。
病人样本收集知情同意书
知情同意书(ICF Template)“科研项目中需涉及病人或正常人血液、尿液标本采集”受试者须知模版（括号内斜体字部分需根据课题不同情况自行填写）方案名称：方案编号：KY2009 - XXX （“XXX ”为伦理审查委员会首次受理号）方案版本号：01, 2009年X月X日（“ 01”为版本序号，随版本更新而依次递增）知情同意书版本号：01, 2009年X月X日（“ 01”为版本序号，随版本更新而依次递增）研究机构：主要研究者（负责研究医师）：您将被邀请参加一项临床研究。
本知情同意书提供给您一些信息以帮助您决定是否参加此项临床研究。
请您仔细阅读，如有任何疑问请向负责该项研究的研究者提出。
您参加本项研究是自愿的。
本次研究已通过本研究机构伦理审查委员会审查。
研究目的：背景意义（包括国内、国外研究进展）――语言要求通俗易懂。
研究过程：（包括主要研究内容、预期参加的受试者人数、过程与期限、随访的次数、需何种检查操作、告知受试者可能被分配到试验的不同组别等一一语言要求通俗易懂）。
（例如：如果您同意参与这项研究，我们将对每位受试者进行编号，建立病历档案。
在研究过程中我们需要采集一些您的标本，将由专业人员为您取样，例如从您的胳膊上抽取静脉血—毫升，或留取尿液—毫升，共需—次。
您的样品仅用于 _研究。
）风险与不适：对于您来说，所有的信息将是保密的。
您的样本采集将严格按照无菌要求操作，标本的采集可能会有一些非常小的风险，包括短暂的疼痛、局部青紫，少数人会有轻度头晕，或极为罕见的针头感染。
受益：通过对您的标本进行检测将有助于对疾病作出诊断，为您的治疗提供必要的建议，或为疾病的研究提供有益的信息。
作为研究受试者，您有以下职责：提供有关自身病史和当前身体状况的真实情况；告诉研究医生自己在本次研究期间所出现的任何不适；不得服用受限制的药物、食物等；告诉研究医生自己在最近是否曾参与其他研究，或目前正参与其他研究。
隐私问题：如果您决定参加本项研究，您参加试验及在试验中的个人资料均属保密。
病人样本收集知情同意书模板
知情同意书(ICF Template)“科研项目中需涉及病人或正常人血液、尿液标本采集”受试者须知模版（括号内斜体字部分需根据课题不同情况自行填写）方案名称：方案编号：KY2009-×××（“×××”为伦理审查委员会首次受理号）方案版本号：01，2009年×月×日（“01”为版本序号，随版本更新而依次递增）知情同意书版本号：01，2009年×月×日（“01”为版本序号，随版本更新而依次递增）研究机构：主要研究者（负责研究医师）：您将被邀请参加一项临床研究。
本知情同意书提供给您一些信息以帮助您决定是否参加此项临床研究。
请您仔细阅读，如有任何疑问请向负责该项研究的研究者提出。
您参加本项研究是自愿的。
本次研究已通过本研究机构伦理审查委员会审查。
研究目的：背景意义（包括国内、国外研究进展）――语言要求通俗易懂。
研究过程：（包括主要研究内容、预期参加的受试者人数、过程与期限、随访的次数、需何种检查操作、告知受试者可能被分配到试验的不同组别等――语言要求通俗易懂）。
（例如：如果您同意参与这项研究，我们将对每位受试者进行编号，建立病历档案。
在研究过程中我们需要采集一些您的标本，将由专业人员为您取样，例如从您的胳膊上抽取静脉血毫升，或留取尿液毫升，共需次。
您的样品仅用于研究。
）风险与不适：对于您来说，所有的信息将是保密的。
您的样本采集将严格按照无菌要求操作，标本的采集可能会有一些非常小的风险，包括短暂的疼痛、局部青紫，少数人会有轻度头晕，或极为罕见的针头感染。
受益：通过对您的标本进行检测将有助于对疾病作出诊断，为您的治疗提供必要的建议，或为疾病的研究提供有益的信息。
作为研究受试者，您有以下职责：提供有关自身病史和当前身体状况的真实情况；告诉研究医生自己在本次研究期间所出现的任何不适；不得服用受限制的药物、食物等；告诉研究医生自己在最近是否曾参与其他研究，或目前正参与其他研究。
病人同意知情书(模板)
病人同意知情书(模板)本文档为病人同意知情书的模板，用于医疗操作前与病人进行必要的沟通和确认。
请在使用前仔细阅读并确保病人对操作的风险、益处和选择有全面的了解。
根据具体情况，可以对模板进行适当的修改和调整。
一、操作介绍[在这里简要介绍将要进行的医疗操作，包括操作的目的、方法和具体步骤等]二、操作的风险[在这里列举操作可能带来的风险和副作用，包括但不限于术后痛苦、感染风险、伤口不愈合、出血等]三、操作的益处和期望效果[在这里说明操作成功后可能带来的益处和期望效果，以及改善病情的可能性]四、操作的替代方案[在这里列举存在的替代方案，包括其他治疗方式或不进行任何治疗的选择]五、病人权利和选择病人有权做出以下选择：1. 同意进行上述操作，并理解相关的风险和益处。
2. 拒绝进行上述操作，选择其他治疗方式或不进行任何治疗。
3. 需要更多时间来考虑操作，延后决定时间。
六、病人同意确认我已经阅读并理解了上述操作的相关信息，对操作的风险、益处和选择有全面的了解。
我已经提出了我相关的问题，并对其得到了满意的解答。
我理解我有权做出自己的选择，并同意在充分知情的情况下进行上述操作。
病人姓名（签名）：________________病人身份证号码：________________日期：________________七、医生确认根据我的理解，病人已经充分了解了操作的风险、益处和选择，并自愿同意进行上述操作。
医生姓名（签名）：________________医生执业证号：________________日期：________________八、见证人确认作为见证人，我确认病人在医生的解释下已经完全理解了操作的风险、益处和选择，并自愿同意进行上述操作。
见证人姓名（签名）：________________日期：________________------注意：此文档仅为示例模板，具体内容应根据实际操作情况进行适当修改和调整。
在使用前请确保文档的准确性和完整性，并尽量避免引用无法确认来源的内容。
人遗采集知情同意书范本
人遗采集知情同意书范本人体遗体捐献是一项伟大而崇高的行为，它可以帮助医学研究和教育事业的发展，为社会健康事业做出贡献。
在进行人体遗体捐献之前，捐赠者需要签署一份知情同意书，以确保他们充分了解捐赠的意义和后果。
下面是一份人体遗体捐献知情同意书的范本。
人体遗体捐献知情同意书我，________（捐赠者姓名），身份证号码________，出生于____年____月____日，现住址为________，自愿将我的遗体捐赠给医学研究和教育事业，特此签署本知情同意书。
我充分了解并同意以下事项：1. 我的遗体将用于医学研究和教育事业，包括但不限于解剖学、病理学、外科手术等领域的教学和科研。
2. 我的遗体将由合法的医疗机构或研究机构进行接收和处理，以确保遗体的安全和尊严。
3. 我的遗体将在医学教育和研究的需要下进行解剖、实验和保存，可能会被分割、冷冻、保存或火化等处理方式。
4. 我的遗体将在医学教育和研究的需要下进行长期保存，可能会被用于多次教学和研究活动。
5. 我的遗体将在医学教育和研究的需要下进行公开展示，可能会被用于学术会议、展览和教育活动等。
6. 我的遗体将在医学教育和研究的需要下进行解剖和实验，可能会被用于培训医学生、研究人员和医疗专业人员等。
7. 我的遗体将在医学教育和研究的需要下进行解剖和实验，可能会被用于开展新的医疗技术和手术方法的研究。
8. 我的遗体将在医学教育和研究的需要下进行解剖和实验，可能会被用于改善医疗设备和器械的设计和使用。
9. 我的遗体将在医学教育和研究的需要下进行解剖和实验，可能会被用于研究疾病的发病机制和治疗方法。
10. 我的遗体将在医学教育和研究的需要下进行解剖和实验，可能会被用于培训法医学、法医鉴定和刑事侦查等专业人员。
我在此确认，我已经充分了解并同意以上事项，并自愿将我的遗体捐赠给医学研究和教育事业。
我明白这是一项伟大而崇高的行为，可以为社会健康事业做出贡献。
我希望我的遗体能够为医学教育和研究事业做出一份微薄的贡献。
骨髓样品采集及捐献知情同意书
骨髓样品采集及捐献知情同意书尊敬的受试者：您好！感谢您申请成为造血干细胞（以下简称“骨髓”）捐献者，为拯救患者的生命贡献自己的力量。
在确认您成为骨髓捐献者之前，请您认真阅读以下内容：一、骨髓样品采集：作为骨髓捐献者，您需要进行骨髓样品采集，以判断您的骨髓是否匹配需要骨髓移植的患者。
骨髓样品采集的具体过程为：1. 骨髓样品采集方式为外周血干细胞采集，即采集贵体外周血中的骨髓造血干细胞。
2. 初次采集将采集500-1000ml的单位血，在之前要进行短期的HSC增生治疗。
因此采集时间较长，一般需要3-5小时。
可以咨询医生具体时间。
3. 如过采集的骨髓样品成为骨髓捐献的匹配者，则将会进行骨髓捐献。
二、捐献：如果采集的骨髓样品成为患者所需要的骨髓的匹配者，您需要前往医院进行骨髓捐献。
骨髓捐献将通过静脉全身麻醉，从臀部骨髓中采集，并在短时间内恢复。
三、注意事项：1. 捐献过程没有任何风险，并且相对短暂。
2. 如采集或捐献过程中发现任何健康问题，我们将会及时通知您，并为您提供免费的医疗服务。
3. 请在采集或捐献前告知我们您的过敏史，严重心脏病、肝脏病、肺病家族遗传史或其他严重疾病情况等。
我们将根据您的健康状况来确定是否可以进行骨髓采集和捐献。
四、隐私保护：采集和使用样品将遵循相关法律规定，您的隐私将受到保护。
我们不会向任何无关方面泄露您的身份和私人信息。
五、免责条款：在任何情况下，我们都不对捐献造成如意外、感染等不可预测和不可避免的损失承担任何责任。
如有任何问题，可以随时联系我们的专业医生和工作人员。
六、知情同意：我已经完全了解骨髓样品采集和捐献的全部过程和风险，并决定同意参加骨髓样品采集和骨髓捐献。
我还保证提供的信息是准确、真实、完整和详尽的。
签署日期：受试者签名：。
住院患者及知情同意书
住院患者及知情同意书第一篇：住院患者及知情同意书沙洋仁爱医院高龄危重住院患者及亲属知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：尊敬的患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！沙洋仁爱医院只接收自愿住院治疗患者，实施开放式管理。
尽可能为患者提供现有条件下较为宽松的生活和治疗环境，为了维护医患双方的合法权益，患者及其监护人签署自愿住院治疗知情同意书，内容如下：您的亲属现在我院科住院治疗。
目前患者年龄偏大病情可能随时危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：1、任何治疗都存在风险。
任何所用口服药物和输液药物都可能产生不良反应，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
1）突发心梗，心跳骤停；2）；突发脑梗，呼吸停止危及生命。
3）突发脑出血，呼吸停止危及生命。
4）呼吸功能衰竭5）其他不可预见的意外2、患者年龄偏大住院期间随时可能意外与风险如下：1）吃饭误入食道造成气管阻塞严重的甚至危及生命。
2）走路摔倒造成外伤骨折严重的出现休克，甚至危及生命。
3）睡觉时堕落床下造成外伤严重的出现休克，甚至危及生命。
4）睡眠中出现心梗或脑梗，呼吸停止危及生命。
5）其它不可预见的意外。
上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，但限于目前我院技术条件，建议转上级人民医院进一步治疗，同时考虑到病人在转院前因病情突然恶化出现意外，无抢救和转院的时间和机会若出现死亡，我院不承担任何责任，请患者亲属及监护人予以理解。
医护人员陈述：我已经将患者目前的病情、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。
医护人员签名签名日期：年月日时分患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人意见：目前患者年龄偏大病情可能随时危重，可能出现的风险和后果，医护人员已经向我详细告知。
我巳了解患者病情危重，若病人住院期间出现意外和死亡，不追究医院的责任。
患者知情同意书样本
患者知情同意书样本尊敬的患者：您好！在您接受治疗或参与相关研究之前，我司需要您签署本知情同意书。
本文件将详细说明您所接受的治疗或参与的研究，并阐明可能的风险、益处以及其他相关事项。
请您仔细阅读以下内容，如有任何疑问，请随时向我们咨询。
1. 背景信息我司将进行一项医疗治疗或研究项目，并邀请您参与其中。
我们希望您明确了解治疗或研究的目的、方法和预期结果，以便作出知情同意决策。
2. 目的详细说明治疗或研究的目的，以及您作为患者的角色和权益。
3. 方法清楚描述治疗或研究将采取的方法、程序和相关时间安排。
您将了解到您需要配合的治疗或研究过程，包括可能需要进行的检查、药物使用和其他必要操作。
4. 风险和益处在本部分中，我们将向您详细说明与治疗或研究相关的风险和预期益处。
我们会权衡潜在的好处，但同时也会告知可能出现的不良反应、并发症或其他潜在风险。
请您注意，风险和益处部分并非恐吓成分，而是为了让您全面了解可能涉及的问题。
5. 保密性与隐私权我们将详细说明您的保密性权利和隐私权，确保您个人信息的安全。
同时，我们也将向您解释我们作为承诺保密性的义务，以及在何种情况下可能需要与他人共享相关信息。
6. 自愿参与您需确认自愿参与本次治疗或研究，并明确了解您有权在任何时候撤回参与的权利，而不会面临任何负面后果。
7. 后续关怀我们将解释治疗或研究结束后您将获得的后续关怀安排。
在结束治疗或研究后，您有可能需要进行一些后续的检查或随访。
8. 终止治疗或研究我们将说明可能导致治疗或研究终止的情况，以及终止后可能发生的影响和后果。
9. 法律责任与赔偿我司将对研究人员或相关责任方应尽的法律责任进行说明，并阐明在治疗或研究过程中可能引发的赔偿事宜。
10. 知情同意撤回我们将明确说明您有权撤回知情同意的方式和后果。
请您仔细阅读以上内容，并确保理解其中的所有信息。
如有任何疑问或需要更多详细信息，请随时向我们咨询。
一旦您明确了解并同意参与治疗或研究，您将被要求签署一份正式的知情同意书副本，以作记录和备案。
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知情同意书(ICF Template)“科研项目中需涉及病人或正常人血液、尿液标本采集”受试者须知模版（括号内斜体字部分需根据课题不同情况自行填写）方案名称：方案编号：KY2009-×××（“×××”为伦理审查委员会首次受理号）方案版本号：01，2009年×月×日（“01”为版本序号，随版本更新而依次递增）知情同意书版本号：01，2009年×月×日（“01”为版本序号，随版本更新而依次递增）研究机构：主要研究者（负责研究医师）：您将被邀请参加一项临床研究。
本知情同意书提供给您一些信息以帮助您决定是否参加此项临床研究。
请您仔细阅读，如有任何疑问请向负责该项研究的研究者提出。
您参加本项研究是自愿的。
本次研究已通过本研究机构伦理审查委员会审查。
研究目的：背景意义（包括国内、国外研究进展）――语言要求通俗易懂。
研究过程：（包括主要研究内容、预期参加的受试者人数、过程与期限、随访的次数、需何种检查操作、告知受试者可能被分配到试验的不同组别等――语言要求通俗易懂）。
（例如：如果您同意参与这项研究，我们将对每位受试者进行编号，建立病历档案。
在研究过程中我们需要采集一些您的标本，将由专业人员为您取样，例如从您的胳膊上抽取静脉血毫升，或留取尿液毫升，共需次。
您的样品仅用于研究。
）风险与不适：对于您来说，所有的信息将是保密的。
您的样本采集将严格按照无菌要求操作，标本的采集可能会有一些非常小的风险，包括短暂的疼痛、局部青紫，少数人会有轻度头晕，或极为罕见的针头感染。
受益：通过对您的标本进行检测将有助于对疾病作出诊断，为您的治疗提供必要的建议，或为疾病的研究提供有益的信息。
作为研究受试者，您有以下职责：提供有关自身病史和当前身体状况的真实情况；告诉研究医生自己在本次研究期间所出现的任何不适；不得服用受限制的药物、食物等；告诉研究医生自己在最近是否曾参与其他研究，或目前正参与其他研究。
隐私问题：如果您决定参加本项研究，您参加试验及在试验中的个人资料均属保密。
您的血/尿标本将以研究编号数字而非您的姓名加以标识。
可以识别您身份的信息将不会透露给研究小组以外的成员，除非获得您的许可。
所有的研究成员和研究申办方都被要求对您的身份保密。
您的档案将保存在有锁的档案柜中，仅供研究人员查阅。
为确保研究按照规定进行，必要时，政府管理部门或伦理审查委员会的成员按规定可以在研究单位查阅您的个人资料。
这项研究结果发表时，将不会披露您个人的任何资料。
如果您因参与这项研究而受到伤害：如发生与该项临床研究相关的损害时，您可以获得免费治疗和／或相应的补偿。
您可以选择不参加本项研究，或者在任何时候通知研究者要求退出研究，您的数据将不纳入研究结果，您的任何医疗待遇与权益不会因此而受到影响。
如果您需要其它治疗，或者您没有遵守研究计划，或者发生了与研究相关的损伤或者有任何其它原因，研究医师可以终止您继续参与本项研究。
您可随时了解与本研究有关的信息资料和研究进展，如果您有与本研究有关的问题，或您在研究过程中发生了任何不适与损伤，或有关于本项研究参加者权益方面的问题您可以通过（电话号码）与（研究者或有关人员姓名）联系。
知情同意书我已经阅读了本知情同意书。
我有机会提问而且所有问题均已得到解答。
我理解参加本项研究是自愿的。
我可以选择不参加本项研究，或者在任何时候通知研究者后退出而不会遭到歧视或报复，我的任何医疗待遇与权益不会因此而受到影响。
如果我需要其它治疗，或者我没有遵守研究计划，或者发生了与研究相关的损伤或者有任何其它原因，研究医师可以终止我继续参与本项研究。
我将收到一份签过字的“知情同意书”副本。
受试者姓名：________________________受试者签名：_________________________日期：______ _年________月________日我已准确地将这份文件告知受试者，他/她准确地阅读了这份知情同意书，并证明该受试者有机会提出问题。
我证明他/她是自愿同意的。
研究者姓名：________________________研究者签名：_________________________日期：______ _年________月________日（注：如果受试者不识字时尚需见证人签名，如果受试者无行为能力时则需代理人签名）“科研项目中需涉及病人组织标本采集”受试者须知模版（括号内斜体字部分需根据课题不同情况自行填写）方案名称：方案编号：KY2009-×××（“×××”为伦理审查委员会首次受理号）方案版本号：01，2009年×月×日（“01”为版本序号，随版本更新而依次递增）知情同意书版本号：01，2009年×月×日（“01”为版本序号，随版本更新而依次递增）研究机构：主要研究者（负责研究医师）：您将被邀请参加一项临床研究。
本知情同意书提供给您一些信息以帮助您决定是否参加此项临床研究。
请您仔细阅读，如有任何疑问请向负责该项研究的研究者提出。
您参加本项研究是自愿的。
本次研究已通过本研究机构伦理审查委员会审查。
研究目的：背景意义（包括国内、国外研究进展）――语言要求通俗易懂。
研究过程：（包括主要研究内容、预期参加的受试者人数、过程与期限、随访的次数、需何种检查操作、告知受试者可能被分配到试验的不同组别等――语言要求通俗易懂）。
（例如：如果您同意参与这项研究，我们将对每位受试者进行编号，建立病历档案。
由于临床诊断或治疗需要，您要进行某些外科手术，手术中切除的组织除供临床常规病理检查之外可能还有一些剩余将丢弃，我们将收集这些剩余的组织标本进行研究。
）风险与不适：对于您来说，所有的信息将是保密的。
您的手术将由专业人员如外科医师操作，我们仅仅是采集一些临床病理检查剩余的组织标本。
受益：通过对您的标本进行研究，将有助于对疾病作出诊断，为您的治疗提供必要的建议，或为疾病的研究提供有益的信息。
作为研究受试者，您有以下职责：提供有关自身病史和当前身体状况的真实情况；告诉研究医生自己在本次研究期间所出现的任何不适；不得服用受限制的药物、食物等；告诉研究医生自己在最近是否曾参与其他研究，或目前正参与其他研究。
隐私问题：如果您决定参加本项研究，您参加试验及在试验中的个人资料均属保密。
您的组织标本将以研究编号数字而非您的姓名加以标识。
可以识别您身份的信息将不会透露给研究小组以外的成员，除非获得您的许可。
所有的研究成员和研究申办方都被要求对您的身份保密。
您的档案将保存在有锁的档案柜中，仅供研究人员查阅。
为确保研究按照规定进行，必要时，政府管理部门或伦理审查委员会的成员按规定可以在研究单位查阅您的个人资料。
这项研究结果发表时，将不会披露您个人的任何资料。
如果您因参与这项研究而受到伤害：如发生与临床研究相关的损害时，您可以获得免费治疗和／或相应的补偿。
您可以选择不参加本项研究，或者在任何时候通知研究者要求退出研究，您的数据将不纳入研究结果，您的任何医疗待遇与权益不会因此而受到影响。
如果您需要其它治疗，或者您没有遵守研究计划，或者发生了与研究相关的损伤或者有任何其它原因，研究医师可以终止您继续参与本项研究。
您可随时了解与本研究有关的信息资料和研究进展，如果您有与本研究有关的问题，或您在研究过程中发生了任何不适与损伤，或有关于本项研究参加者权益方面的问题您可以通过（电话号码）与（研究者或有关人员姓名）联系。
知情同意书我已经阅读了本知情同意书。
我有机会提问而且所有问题均已得到解答。
我理解参加本项研究是自愿的。
我可以选择不参加本项研究，或者在任何时候通知研究者后退出而不会遭到歧视或报复，我的任何医疗待遇与权益不会因此而受到影响。
如果我需要其它治疗，或者我没有遵守研究计划，或者发生了与研究相关的损伤或者有任何其它原因，研究医师可以终止我继续参与本项研究。
我将收到一份签过字的“知情同意书”副本。
受试者姓名：________________________受试者签名：_________________________日期：______ _年________月________日我已准确地将这份文件告知受试者，他/她准确地阅读了这份知情同意书，并证明该受试者有机会提出问题。
我证明他/她是自愿同意的。
研究者姓名：________________________研究者签名：_________________________日期：______ _年________月________日（注：如果受试者不识字时尚需见证人签名，如果受试者无行为能力时则需代理人签名）“科研项目中需涉及收集病人或正常人病史、数据、流行病学调查等”受试者须知模版（括号内斜体字部分需根据课题不同情况自行填写）方案名称：方案编号：KY2009-×××（“×××”为伦理审查委员会首次受理号）方案版本号：01，2009年×月×日（“01”为版本序号，随版本更新而依次递增）知情同意书版本号：01，2009年×月×日（“01”为版本序号，随版本更新而依次递增）研究机构：主要研究者（负责研究医师）：您将被邀请参加一项临床研究。
本知情同意书提供给您一些信息以帮助您决定是否参加此项临床研究。
请您仔细阅读，如有任何疑问请向负责该项研究的研究者提出。
您参加本项研究是自愿的。
本次研究已通过本研究机构伦理审查委员会审查。
研究目的：背景意义（包括国内、国外研究进展）――语言要求通俗易懂。
研究过程：（包括主要研究内容、预期参加的受试者人数、过程与期限、随访的次数、需何种检查操作、告知受试者可能被分配到试验的不同组别等――语言要求通俗易懂）。
（例如：如果您同意参与这项研究，我们将和您或您的家人进行详细沟通，向您介绍该项研究的有关情况，也请您提供与疾病有关的情况，包括发病过程、家族史、以前就诊情况及曾经做过一些检查结果等。
我们将对每位参与者进行编号，建立病历档案。
风险与不适：对于您来说，与我们进行沟通、交谈可能会有些心理不适。
受益：通过对您的信息资料进行研究，将为您的治疗提供必要的建议，或为疾病的研究提供有益的信息。
隐私问题：如果您决定参加本项研究，您参加试验及在试验中的个人资料均属保密。
负责研究医师及其他研究人员将使用您的医疗信息进行研究。
这些信息可能包括您的姓名、地址、电话号码、病史及在您研究来访时得到的信息。
您的档案将保存在有锁的档案柜中，仅供研究人员查阅。
为确保研究按照规定进行，必要时，政府管理部门或伦理审查委员会的成员按规定可以在研究单位查阅您的个人资料。