危重患者转运知情同意书
转院知情同意书
谈话内容
2、 3、
在转院途中，我院将派专业的医护人员进行护送,并随时观察病人病情根据病 人的病情给予相应的抢救。尽管我们已经做好充分的准备，但我们并不能一定保 证能将患者安全送达目的地。 以上情况已经与患方进行沟通，患方表示充分的知情与理解，愿承担患者在 转院过程中可能出现的风险，并签字。 病人签字
GF乡卫生院转院病人护送知情同意书
病人姓名: 工作单位或住址 疾 病 诊 断
病情程度: 病危 □ 重 □
性:
年龄: 联系电话：
职业:
根据患者病史，入院时的症状及相关检查，目前诊断为 本病比较凶险，随时有进一步加重的危险，从而危及患者生命的可能，经与患方 沟通本病近期的危害性与远期的不良预后情况，以及本病目前的诊断治疗进展情 况后，患方要求转上级医院进行治疗，本病在转院途中存在很大的风险，随时可 能出现病情进一步加重，或其他的严重并发症，从而危及患者的生命，如：
家属签字
谈 话 医 师 签 字：
日期：
年
月
日
危重患者转运同意书
危重患者转运同意书
————是我的————，经我和本地医院同意，决定请中信惠州医院医护人员将我的————送到中信惠州医院继续抢救治疗。
医院医护人员已用通俗语言向我告知：患者病情危重，路途中随时可能病情加重甚至死亡；路途中抢救治疗手段有限且受车中设备人员限制，对治疗效果与医院内有差别；路途中可能出现不可预见因素如车辆故障、车祸、道路不通畅、天气因素等都可能造成延误时间而导致病情加重甚至路途中患者死亡。
我清楚知道在转运途中所可能遇到各种风险包括病情加重甚至途中死亡，但我慎重考虑仍决定由中信惠州医院医护人员将我的————接送到中信惠州医院治疗并承担各种风险，即使途中死亡也与医院工作人员及相应设备无关。
如途中死亡，善后工作按国家法律和医院相关规定办理。
同意人签名：
与患者关系：
时间：年月日。
危重病人病情知情同意书
西乡县卫生院
危、重病人病情知情同意书
科别：床号：病人姓名：
住院号：
患者或家属：
您好！您或您的家属因患
，于年月日时分入住我科，因患者目前病情危、重，有可能发生以下意外情况：1、
2、
3、
4、
5、
以上情况的发生可能是不可逆转的，属病情本身的进展，非药物或其它医疗手段可以控制，我们将以高度的责任心，严格遵守操作标准，密切观察病情，力争将风险降到最低。
现将病情向您或您的家属讲明，希望您或您的家属知情、理解、并签字：
病人：病人家属：与病人关系：
谈话医师：
谈话时间：年月日时分如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！。
危重新生儿转运知情同意书
转运医师签字:转运护士签字:
转运时间:年月日
XXXXXX医院
危重新生儿及早产儿转运知情同意书
本人在充分了解自己孩子的病情后，经慎重考虑同意由XXXXXX医院NICU团队为我的孩子提供转运服务:我同意将我的孩子由目前所在的医院转运至XXXXXX医院NICU继续治疗。我已授权转运团队医护人员在他们认为必要时对我的孩子进行诊治和护理。并保证支付转运及以后住院所需的所有费用。我已充分了解救护车转运途中可能出现的危险，如交通事故，交通堵塞等意外情况，并愿意承担可能造成的后果。
由于我的孩子病情危重，转运风险大，途中病情可能加重出现如呼吸暂停、抽搐、休克、心跳骤停、多器官功能衰竭等危险情况，我充分理解经医院人员积极抢救治疗，病情仍然可能恶化，甚至危及生命或遗留严重后遗症。
我已了解转运医师告知的其他情况。
转运患儿姓名:Leabharlann 年龄:性别：初步诊断：
监护人签字：
身份证号：
与患儿关系:
家庭住址:
长途转运病人协议书
长途转运病人协议书
转运病人协议书
一、患者姓名性别年龄。
二、患者或家属须知以下情况，同意转运请签字。
1、我要求此车将我方患者送往。
2、因我使用的急诊转运车辆并非120急诊救护配备。
3、车上无专业随行医护人员。
4、我已知晓患者病情危重，转运途中由于条件有限，随时存在病情加重，甚至死亡的可能。
5、其它：。
对上述事项我充分了解，并由我方（患方）自行承担责任，与贵院、转运车辆及医护人员无关。
同意转运并签转运协议，缴纳转运费用。
患者或家属签名
汤原县中医院
年月日。
急重症病人转运知情同意书【模板】
急重症病人转运知情同意书
因病情诊疗需要,需转送病人至上级医院，为确保转运安全，特告知相关事宜如下：
1、病人姓名：性别：年龄：由于以下原因：□病情危重□家属要求□其他原因），欲从医院，转往目的地医院。
2、当前病人具体病情描述如下：。
途中采取特殊医疗措施：□呼吸机□吸氧□输液其他。
3、转运前病人（或家属）或首诊医院已联系上级接收医院，□同意接受□需要等待□不能接受□其他。
4、根据病情，转出医院派专科人员护送□需要□不需要。
护送人员姓名
5、患方家属已知上述情况，因转运过程中受多方面条件限制，随时存在病人病情恶化的可能，且途中有交通意外、车辆故障等不可抗拒因素发生的可能，家属愿意配合采取相应措施。
6、患方家属应听从转运人员的安排，不违规超载及其他可能影响行车安全的举动。
以上内容患方家属表示理解和接受，愿意承担转运风险，签字为证。
家属代表签字：与病人关系：联系电话：
转出医院经办人签字：
市医疗急救中心经办人签字：日期：。
北京市危重新生儿转运知情同意书
北京市危重新生儿转运知情同意书患儿姓名：性别：年龄：联系电话：病案号：尊敬的患儿家长：患儿目前诊断为：目前该患儿病情危重，考虑到我院条件有限，建议将患儿转到上级医院救治。
转运过程中病情有可能进一步恶化，随时可能出现以下一种或多种危及患者生命的情况，如呼吸、循环衰竭，多器官功能损害，感染，弥散性血管内凝血，颅内出血和其他可能会危及患儿生命的严重疾病及并发症。
上述情况一旦发生会严重威胁患儿生命，医护人员将会全力抢救。
受目前医学科学技术条件所限，尽管转运医护人员会尽全力救治患儿，仍存在因疾病原因导致患儿不幸死亡的可能，同时救护车内抢救设备有限，救护途中因交通堵塞、车辆故障、交通事故等原因使转运时间延长，可能存在导致患儿病情加重、甚至死亡的风险。
因患儿病情危重，患儿转入NICU进行治疗所需住院治疗费用较高，特此告知并请您予以理解。
根据我国法律规定，为争取患儿最佳抢救时机，医生可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患儿先采取抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请您予以理解并积极配合抢救治疗。
我已经将患儿目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及针对患儿病情危重进行的救治措施告知患儿法定监护人，并解答了患儿法定监护人的相关问题，患儿法定监护人表示充分理解上述信息。
医护人员签名：签名日期：年月日时分患儿家长知情选择：医护人员已向我告知患儿目前病情危重、可能发生的风险和后果以及可能采取的有创操作检查治疗，并解答了我关于患儿病情和治疗的相关问题。
1、我（同意/拒绝）医护人员对患儿进行上述有创救治措施，并愿意承担因不施行上述措施而发生的一切后果。
2、我（同意/拒绝）使用药物进行救治，并愿意承担可能面临的风险。
患儿法定监护人签名：与患儿关系：签名日期：年月日时分接诊医院填写：接诊医院医护人员已将患儿目前病情、转运所需治疗各项事宜和转运中可能存在的风险向患儿家长告知。
医护人员签名：签名日期：年月日时分患儿家长知情选择：我（同意/拒绝）转运救治，并愿意承担可能面临的风险。
危重病人转诊同意书
危重病人转诊同意书救治病人是我们的责任。
根据病人目前病情，医务人员将将竭尽全力救治，病人、（家属）密切配合救治外，并急需转入我院或上级医院系统治疗。
由于疾病本身的原因和抢救条件限制，途中可能遇害到以下风险：1、由于病情变化可能会导致病人某个或多个器官功能下降、部分或全部丧失。
2、病情加重，可能导致抢救无效。
3、其他不可预料并发症等。
医务人员已经向病人(家属)详细解释了目前病情及目前面临危险,转诊的依据、必要性和路途风险,病人(家属)已经获得充分了能和知情，愿意承担转诊的风险和后果。
患者/法定监护人/委托代理人/签名：年月日医师签名年月日拒绝入院同意书兹本人已经年满18周岁或委托代理人经授权，拒绝接受广东省英德市人民医院急诊科入院治疗的要求。
本人理解此拒绝与医务人员的意见相悖。
医务人员已告知拒绝入院的危险、后果。
以及对本人健康至危及生命的危害,包括但不限于：□1、对本人的生命构成严重威胁，有可能导致死亡。
□2、将使本人的原有疾病的治疗中断，病情有可能会出现反复甚至有可能加重，将会使以后的治疗变得更加困难甚至无法治愈；□3、有可能会导致本人出现各种感染、伤口延迟愈合、疼痛加重。
□4、有可能会导致本人某个或多个器官功能下降、部分或全部丧失；□5、有可能会导致本人外貌的变化，且这种变化是无法预料的；□6、将会使原的各种治疗花费变成浪费；□7、其他不可预料的并发症等。
本人已经获得充足时间就自己的状况以及拒绝入院提出问题，医务人员已经向本人解释了入院治疗的依据和必要性。
本人自愿承担拒绝入院的确良风险后果。
在此免除此医疗机构及医务人员因本人拒绝入院而产生不良后果的一切责任。
患者/法定监护人/委托代理人/签名：日期年月日医师签名日期年月日。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
广州中医药大学祈福医院
危重患者转运知情同意书
姓名性别年龄科室病区病案号
目前诊断：
患者目前情况：
转运目的地：
转运方式：□救护车□可移动病床□病人转运车□其它
转运目的：
□1、
□2、
□3、
转运时可能出现的担风险：
□1、
□2、
□3、
□4、
拒绝转运可能导致的不良后果：
□1、
□2、
□3、
□医生已就患者的病情及与转运有关的情况向我们作了详细交待，我们对此已经了解。
同意对病人进行转运，愿意承担风险。
患者(或监护人)_ 家属(或代理人) 日期时间
□医生已就患者的病情及与转运有关的情况向我们作了详细交待，我们对此已经了解。
拒绝对病人进行转运，愿意承担后果。
患者(或监护人)_ 家属(或代理人) 日期时间
科主任谈话医生谈话日期及时间：。