膈肌病变影像诊断
膈肌病变及胸部外伤的影像诊断
膈麻痹 膈疝
膈的高度及活动度 正常，多表现为局
限性升高。 腹腔内容物位于膈 上，而膈膨升位于
膈下。
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膈麻痹
(Paralysis of Diaphragm)
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膈麻痹
Pathology
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肋胸骨间隙
胸腹裂孔
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三大裂孔
主动脉裂孔 食管裂孔 腔静脉裂孔
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由疏松的结缔组织构成 为横膈的较薄弱部位。
四个膈孔
前下肋胸骨间隙 2
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胸腹裂孔 2
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膈疝
（Diaphragmatic Eventration ）
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X-ray
左侧膈面部分消失；
左侧胸腔异常密度阴影；
含气液面的肠袢；动态（位置/形态）。
可见骨折等外伤征象；
纵隔向健侧移、患侧肺受压。
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CT(computed tomography)
薄层扫描可见横膈不连续；
胸腔可见胃、肠曲和网膜； 冠状/矢状面重建示膈损伤区域。 扫描前口服1%-2%泛影葡胺可显
示疝入胸腔的胃肠。
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MR(magnetic resonance imaging)
直接冠状/矢状面成像，更好显 示膈的形态疝入物。
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Diagnosis
本病有明确的外伤史 影像学有一定特征性 一般可做出明确诊断
膈肌疾病的影像诊断
41岁女性，呼吸困难、心律失常5月，术后恢复
N Engl J Med 2010; 362:e61
术前
术后
术前
术后
发病率：0.17%，成年人中以老年人居多 70%发生在右侧，右肺底后方肿块影 70%为脂肪或网膜，其余为实质或空腔脏器
肾囊肿（多囊肾）
• 肝脏
• 脂肪组织
• 空腔脏器
2010.2，男性64岁，无症状
是隔疝还是膈膨升关键一点是膈肌是连续还是中断， • 隔疝：膈肌出现破损、缺口，导致腹腔脏器通过 这个孔进入胸腔 • 膈膨升：膈肌因为某种原因变薄、松弛、上抬， 而没有出现引起腹腔内容进入胸腔的破裂孔 影像鉴别诊断 • CT重建------疝环 • 透视------矛盾呼吸 • 胸片 • CT
男性，46岁 咳嗽、咳痰半年 支气管镜：外压 性狭窄 穿刺活检：纤维 组织增生性肿瘤 伴玻璃样变性， 倾向于良性
• 免疫组化标记（I20120622）结果示：肿瘤细胞 CD34（+）、CD99局 灶区（+）、CD117（-）、S-100（-）、Vim（+）、Act（-）、CK5/6 （-）、CR（-）、WT-1（-）、D2-40（-）、Dog（-）、Bcl-2（+）、 Ki-67约5%（+）。
2013.1，67岁，腹痛、呕吐，发热，保守治疗后好转
吸入性肺炎
女性，33岁，咳嗽3年，左侧膈肌中心腱先天性缺损约10*8cm大小
/bbs/thread/16783141#16783141
先天性：膈肌纤维因发育不良、萎缩 而异常的抬高 后天性：膈神经麻痹造成的膈肌抬高
• 中间弓状韧带肥厚或位置下移，压迫腹腔动脉 • 患病率：1~2‰，消瘦女性多见，上腹痛 • 易误诊为消化不良，神经官能症
横膈病变的影像诊断
胸部CT检查有助于横膈膨升与 膈下病变鉴别。胸部磁共振成像， 因三维影像可直接观察到横膈膨 升是横膈或横膈的一部分。
诊断及鉴别诊断 横膈膨升需要与横膈麻痹、横膈囊肿及 肿瘤、肝疝、肝包虫病、肝脏占位性病 变鉴别。弥漫型与横膈麻痹鉴别点为后 者吸气和呼气时可见茅盾运动
第2节横膈疝 临床概述 腹腔脏器和组织通过食管裂孔横膈 缺损或横膈薄弱部位疝入胸腔称膈 疝。食管裂孔疝的疝囊多为胃，少 见大网膜。可无任何临床症状，也 可有胸骨后疼痛、进食后反流、呕 吐等临床症状。这些症状因胃疝及 反流食管所致。
•横膈病变的影像诊断
• 在横膈病变中可见横膈膨升、膈 麻痹、膈疝、横膈肿瘤、膈囊肿 及膈包虫等。其中以膈膨升较多 见。
第1节 横膈膨升 临床概述 横膈膨升症又称横膈膨出症。膈 肌薄弱是常见原因。50岁以上男 性多见。一般无任何临床症状。 常为胸部常规X线检查偶然发现。 左侧横膈膨升症与胃扭转并存时 可有上腹不适、腹胀、腹痛、嗳 气及呕吐等临床症状。
影像学表现
横膈膨升症的X线表现可分为两型：即局限 型与弥漫型。局限型是指横膈局部向胸腔膨 出，好发生在横膈穹隆部，也可发生在其他 部位，呈半球形状向胸腔膨出影像。若发生 横膈穹隆外侧呈立卵形膨出，与横膈囊肿鉴 别困难。弥漫型横膈膨升症表现一侧横膈升 高，需要与横膈麻痹鉴别。胸部透视对于横 膈膨升症诊断有价值。横膈膨升形态受腹压 升高影响，因而深吸气与深呼气比较形态变 化明显。
诊断及鉴别诊断 横膈肿瘤及肿瘤样病变，前者需要 与肝疝、脾疝、横膈胸膜间皮瘤、 肺底周围型肺CA鉴别。后者横膈囊 肿与横膈包虫需要鉴别。肝疝、脾 疝膈上肿物CT值和MRI信号与肝脾 相同。横膈肿瘤的CT值，增强效果 及MRI信号与肝、脾不同。肝包虫 的壁可见钙化。横膈囊肿较少见。
膈肌病变
膈肌改变注意要点：
位置的改变：下降见于肺气肿、胸部占位较大的
病变。升高可由任何原因腹腔张力增高引起（胃 肠道胀气、腹水、妊娠、各腹部占位较大的肿瘤）
形态的改变：局限性毛糙不规则（胸膜炎），广
泛性毛糙不规则（肺、胸膜纤维化所致，常见于 某些尘肺晚期）幕状改变（胸膜粘连）
膈肌运动的改变：减弱或受限（肺炎、胸膜炎、
CT：一般认为膈膨升不需行CT检查，只有 怀疑膈下病变时才行其检查。
[诊断与鉴别诊断]
膈膨升主要表现为膈位置升高，并可伴活 动受限或消失，甚至矛盾运动。
需要与膈麻痹、膈疝鉴别：1）膈麻痹的膈 肌升高不如膈膨升显著，但膈的矛盾运动 幅度大。2)膈疝时膈的高度及整体活动度 正常，多表现为局限性升高，另外腹腔内 容物在膈水平以上，而膈膨升时则在膈水 平以下，结合消化道造影可鉴别。
膈下脓肿、肝脓肿、胆囊炎、腹膜炎等）
一、膈疝
内容
二、膈膨升
三、膈麻痹
一、膈疝
定义：腹部脏器穿过膈突入胸腔者称 为膈疝。
膈疝可从多个方面分类，如可分为先 天性和后天性、外伤性和非外伤性、 真性与假性及嵌顿性和滑动性。
主动脉裂孔与腔静脉裂孔对膈疝发病 无重要意义。
（一）胸腹裂孔疝
胸腹裂孔疝系婴儿最常见的先天性膈疝。
三、膈麻痹
膈麻痹系指膈神经受损伤导致由膈神经下 行的冲动不能达膈肌，使膈松弛而上抬， 呼吸时无活动或出现反常运动。
[临床与病理]
引起膈神经麻痹的原因很多： ① 胎儿产伤 ② 颈部外伤：膈神经发源节或分支起始段 ③ 感染 ④ 肿瘤：压迫、侵蚀 ⑤ 手术：不慎损伤 ⑥ 人为切断
[影像学表现]
X线：患侧膈神经麻痹的主要表现为膈的升 高和矛盾运动，其特点为膈的升高不很明 显，但矛盾运动幅度很大。膈肌麻痹并非 在膈神经损伤后立即发生。在临床上若膈 麻痹是膈神经切断引起，数日内膈肌仍大 致维持正常活动，而随时间推移以后则逐 渐表现为异常。观察矛盾运动可拍吸气相 与呼气相。
呼吸系统疾病的影像诊断-胸膜、膈肌病变
影像学表现
X线：突入肺野的结节，呼吸时随肋骨运动 （肺内肿块随膈肌运动）
CT：
➢局限性间皮瘤：
• 呈扁丘形或球形实性软组织密度影，表面光滑或 轻度凹凸不平，瘤内钙化少见，与邻近胸膜夹角 为钝角和锐角（较大和带蒂肿瘤）
• 有蒂间皮瘤可随体位变化而移位（有蒂皆为良性）
• 从叶间发生的间皮瘤可呈梭形，有时需与叶间积 液鉴别（密度不同）
病理：
➢起源于脏层或壁层胸膜，以前者多见（75%） ➢大体病理分为局限型与弥漫型，前者多为良性，
后者均为恶性，弥漫型又分为上皮型、纤维肉 瘤型和混合型，以上皮型最多 ➢发病原因不明，弥漫型约半数与石棉接触有关
临床：良性胸膜间皮瘤可无症状，恶性 可表现为胸痛（多为剧痛）、呼困、咳 嗽、消瘦，部分有肥大性肺性骨关节病
• 结核性，干酪病变或结核空洞破溃到胸膜引起，或结核病 变经淋巴道侵及胸膜
• 化脓菌引起，可为肺脓肿、大叶性肺炎等累及
➢ 临床：急性期可有高热、气急、胸痛；慢性期中毒 症状减轻，呈慢性消耗性疾病体征；胸腔积脓和胸 膜肥厚、粘连，可继发胸廓塌陷
影像学表现
胸腔游离或包裹性积液 并发支气管胸膜瘘，可见气液平面 慢性期可见胸膜肥厚、粘连、钙化，肋
➢病理上表现为胸膜增厚，形成结节或肿块， 有的呈粟粒状或针头状结节弥漫分布于胸膜 表面
➢常伴胸腔积液，常为血性，蛋白含量高 ➢多数患者有咳嗽，呼困，胸痛，胸部沉重感
及体重下降，少数无明显症状
影像表现
来自乳癌、肺癌、淋巴瘤的转移瘤可仅表现为 胸腔积液，手术证明胸膜面有多发粟粒灶
实性成分表现为多发结节灶或肿块，形态多呈 梭形，丘状或半圆形，与胸壁钝角相交；当胸 膜增厚超过1cm时，强烈提示肿瘤存在；纵隔 胸膜增厚明显
横膈疾患的X线诊断
横膈疾患的X线诊断横膈位于胸腹中间，将胸腔与腹腔隔开，膈肌形成圆顶状肌肉纤维膜，构成呼吸肌的一部分。
横膈周围附着于前胸骨剑突后，两侧附着于第七至第十二肋骨、肋软骨内侧，后部附着于第一腰椎横突及第1、2、3腰椎体，并构成肌束，为膈脚，在CT像上非常清晰。
肌纤维集中于中心腱。
呼吸时上下移动1～5cm。
横膈的疾病中有位置的异常、横膈麻痹、膈疝等，而膈肌的肿瘤则较少。
一横膈膨出多发生在右侧，为横膈的局部膨出，因为膈下为肝脏，又称为肝疝(hepatic hernia)。
其原因可由于先天性膈肌发育不全、后天性者可因膈局部薄弱、或膈萎缩而引起。
病人多无症状，多在体检时发现。
X线表现：于右侧横膈中央部呈一半圆形膨隆，基底于横膈，向肺野凸出，随呼吸与膈同时移动。
边缘光滑，密度均匀。
侧位片：此膨隆影多位于中央的后方。
肺野均无异常。
CT所见：右膈局部膨出，内部为肝脏结构，CT值40～50Hu。
证明为单纯性膈局部膨出，并无病理意义。
肝核素卵99mTc扫描，可见肝形态有右叶向上方凸出，与X线表现的膨隆一致。
以往也曾应用人工气腹方法，来鉴别是否为膈肌肿瘤，可见膈下薄层气腔，下为肝脏，得到确诊。
也称为肝的副叶。
二膈疝膈疝是腹腔的脏器如胃、或肠管通过横膈的裂孔或先天性缺损而疝人胸腔的疾病。
有先天性与后天性两种。
先天性者因膈肌松弛、缺损、裂隙等而形成膈疝。
后天者因外伤而使腹腔脏器经裂孔进入胸腔。
突入胸腔的脏器有时被膈孔嵌顿。
右侧膈下有肝脏，因而膈疝较少，多见于左侧。
膈疝的分类：(1)食管裂孔疝；(2)Bochdalek裂孔疝；(3)胸骨后疝；右侧：Morgagni孔疝左侧：Larrey孔疝(4)横膈缺损部疝。
临床症状：乳幼儿多有呕吐、呼吸困难症状，且多较重。
而成人则有胸部灼热感，咽下困难，胃部胀满，食欲减退，胸部压迫感，气急，心悸等。
亦有部分患者无症状。
X线表现：常于左侧或心后部肺野，一肿瘤状阴影，如果疝囊较大时可见左侧胸中下肺野大块状阴影，上缘似膈高位。
胸部病变基本征象-膈肌病变征象的病理特点、影像表现及临床意义~~~
胸部病变基本征象-膈肌病变征象的病理特点、影像表现及临床意义~~~膈肌病变征象膈肌病变征象膈肌是分隔胸腹腔的圆拱形肌性结构，正常立位时位于第5〜7肋骨前端水平，右侧膈顶略高于左侧（1〜2cm），平静呼吸下运动幅度为1〜2.5cm，以立位X线胸片及透视观察较好。
膈肌本身、胸腔及上腹部病变均可导致膈肌位置、连续性、形态及运动异常。
膈肌位置升高可为单侧或双侧性，胸腔疾病包括肺不张、肺纤维化性疾病、肺切除术后、放疗后、胸膜增厚等，腹腔疾病包括肝肿瘤、胆系疾病、胰腺炎、腹部手术后、大量腹水及腹部较大肿瘤、妊娠晚期、肝脾大、膈下脓肿等，膈肌本身病变如膈麻痹、膈疝及膈膨升。
腹部病变所致的膈肌抬高常合并肺底或中下肺盘状肺不张。
如图1，膈神经麻痹所致膈肌抬高。
胸部正位X线片，箭示右侧膈肌升高，膈面光整，膈顶较对侧增高4.2cm。
图2，膈肌抬高所致盘状肺不张。
胆囊炎患者。
右膈明显抬高，右肺底横行带状影（箭）。
图1图2膈肌下降较少见，仅见于严重的慢性阻塞性肺病、胸腔巨大肿瘤、大量胸腔积液、张力性气胸等疾病。
膈肌中断既可为先天性，也可为后天性疾病。
文献报道，膈肌局部先天性缺损的并非少见，但多为影像学检查中偶然发现，以膈肌后部，尤其是左侧多见，可有或无膈下脂肪疝入胸腔，一般无临床意义。
后天性者可为外伤、手术、腹腔压力增大所致膈下结构如大网膜、结肠、胃、小肠、肾等脏器进入膈上，形成膈疝。
常见膈疝包括食管裂孔疝、外伤性膈疝、Bochdalek疝、Morgagni疝。
X线、CT及MRI 均可诊断膈疝。
影像学表现的直接征象为膈肌局部中断及腹部结构经缺损处进入膈上，冠状位与矢状位图像可清楚显示大网膜内血管与膈下连续、膈下肠管上移，口服对比剂能更好地证实肠管进入胸腔。
间接征象包括膈肌抬高、膈面显示不清、胸腔内不规则含气影，实质脏器经膈肌缺损处细缩，形成所谓“领口征” （collarsign），具有特征性。
图3，Morgagni疝，膈肌前部中断。
医学影像学：肺和纵膈影像诊断
X线表现
肺脓肿：CT表现
三 肺结核 Pulmonary tuberculosis
致病菌：人或牛型结核杆菌引起的肺部慢性传染病。
病理改变：
干酪样坏死
渗出
进展 液化及空洞形成
（结核性肺泡炎）
播散
吸收
纤维化
增殖
愈合 钙化
（结核性结节肉芽肿）
空洞瘢痕性愈合
空洞净化
肺结核 分类
多发：转移瘤、wegener肉芽肿、 金葡菌肺炎、包虫病。
肿块
良性：圆或类圆，边缘光滑，密度均，肉
芽肿及错构瘤可有钙化；
恶性：不规则，边缘分叶状或有毛刺，呈
“兔耳征”，或“脐征”，胸膜凹 陷征，血管集中征等。可坏死形成 偏心厚壁空洞，壁有结节。
肺囊肿
硬化性血管瘤
平扫
71/F，咳嗽1年余发现左下肺 肿块20余天。
X线表现
X线表现
3、X线表现
（2）慢性吸入性：
边缘清楚的厚壁空洞，或实性肿块内 多发的小空洞，可有液平，周围肺纹理 增重。
X线表现
3、X线表现
（3）血源性：
两肺多发、散在大小不等的圆、椭 圆或斑片状致密影，以外围多见，部分 病灶可有小空洞形成，也可有液面。
特殊：膈下或肝脓肿扩展引起的，可见
（三）间质性肺炎
3 X线表现：
两肺，肺门区及中下野为主；肺纹理 增粗、模糊成网状，并伴小点状影；
肺门密度增高、模糊，结构不清； 小儿多表现为弥漫性肺气肿。 CT表现： 支气管血管束增粗，磨玻璃影；小斑片 状影。
间质性肺炎：
二 肺脓肿 Lung abscess
1 病因及临床：
由化脓性细菌引起的肺坏死性炎性疾病。 病原菌：金葡菌，肺炎双球菌，厌氧菌等。 感染途径：吸入，血行，直接蔓延。 好发部位：上叶后段及下叶背段。 临床表现：急性：高热、寒战、大量臭脓痰。
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一、膈疝（3）
第十七节
㈠胸腹裂孔疝 【影像学表现】 CT：显示疝内容物，增强检查更易明确
疝入胸腔的脏器 MRI：冠状面、矢状面成像，以便了解
疝的结构特征
先天性膈疝（图）
右侧胸腔内可见 疝入之肠道影
一、膈疝（4）
第十七节
㈡外伤性膈疝 【影像学表现】 X线：左侧膈面部分消失或不能见到，左侧胸
局限性膈膨升（图）
正位
侧位
右膈前内方半圆形密度增高影向胸腔膨出
三、膈麻痹
第十七节
【影像学表现】
X线：膈的升高和矛盾运动，其特点为膈的升高不明 显，但矛盾运动幅度很大
第十七节
【临床与病理】
分为局限性和弥漫性，多位于一侧；局限性
以右侧多见，弥漫性以左侧多见；男女均可
发生，以男性及中老年多见，多无自觉症状
二、膈膨升（2） 第十七节
【影像学表现】 X线： 局限性膈膨升：半园形密度增高影向胸腔膨出 吸气时明显一侧膈膨升：表现为膈位置高，活动 减弱或消失，甚至出现矛盾运动，心影受压移 位，邻近肺组织继发感染或肺不张，胃扭转，膈 肌变薄
㈠胸腹裂孔疝 是婴儿最常见的先天性膈疝 【临床与病理】
小的疝可见任何临床症状、大的疝可出现胸 痛、心悸、心率加快和发绀，胃肠道功能改 变
一、膈疝（2）
第十七节
㈠胸腹裂孔疝 【影像学表现】 X线：患侧胸部密度增高，消化道钡餐造影可明确 是否为胃肠道疝入，心脏纵隔向健侧移位，患侧 肺发育不全或膨胀不全，患侧膈部分或完全看不 到，腹部肠曲减少或缺如
腔内密度不均的异常阴影，其内可见含气液平 的肠袢；心脏纵隔向健侧转移，患侧肺膨胀不 全 CT：膈不连续，胸腔内可见胃、肠曲和网膜等 结构，口服造影剂可明确疝入胸腔的胃肠结构 性质 MRI：冠状面、矢状面成像便于观察膈的形态 及疝入物在胸腔的连续性
二、膈膨升（1）
diaphragБайду номын сангаасatic eventration
第四章 呼吸系统
第十七节 膈肌病变
学习要点
第十七节
本节应了解、熟悉和掌握的知识点： ⒈了解膈肌的解剖结构和不同影像学检查技术 ⒉膈疝的类型和影像征像 ⒊熟悉膈膨升、膈麻痹的影像征像
学习难点
本节学习中的难点： 膈疝的类型和影像学表现
第十七节
一、膈疝（1）
diaphragmatic hematoma 第十七节