房颤冷冻消融治疗与及最新进展
心房颤动的高效消融治疗进展(全文)
心房颤动的高效消融治疗进展（全文）心房颤动是最常见的持续性心律失常，目前，经皮导管消融术已成为房颤患者的重要治疗手段之一，以肺静脉前庭隔离为基石的导管消融术也取得了确切的成就。
成功的肺静脉隔离（Pulmonary Vein Isolation，PVI）取决于肺静脉开口或前庭周围能够产生连续的、跨壁的组织损伤，且对邻近器官不造成损伤[1－2]。
射频导管消融为逐点消融，即使是单一的消融损伤间隙也可能导致房颤的复发。
此外，手术并发症的发生率仍然是一个严重的问题。
射频消融持久损伤的产生取决于多种因素，其中三个关键变量是消融功率、持续时间和接触力。
传统的PVI策略应用的能量输送范围为25－35W，即低功率长时程（low power and long duration, LPLD）的消融方式逐点消融[3－4]，这导致手术时间较长和相关并发症的风险较高。
最近，由于射频消融导管和相应系统的改进，消融接触力可以控制，人们对高功率消融策略(45－70W)，又称之为高功率短时程（high power short duration，HPSD）的消融方式，越来越感兴趣。
多项研究证明HPSD 可能获得相似的病变深度和较少的并发症，且消融时间明显缩短，效率明显提高[5－6]。
此外，近年来出现了多种新型的消融能量及技术，如多电极射频球囊消融导管、热球囊消融、可视激光球囊消融和脉冲电场消融等。
一、射频消融原理射频消融的过程存在两个主要的加热阶段：阻抗式加热和传导式加热。
阻抗热会直接导致局部心肌不可逆的损伤和死亡，形成透壁损伤。
传导热则被动传导至更深的心肌组织层，造成深层组织的潜在可逆损伤(水肿)[7]。
传导热是由于阻抗热传导而来，具有时间依赖性[8]。
我们的目的是选择合适的能量及时间的分配，使消融产生的阻抗热既能够达到左房透壁性损伤，又能尽量减少长时程消融产生过多的传导热导致邻近组织的损伤。
因此人们提出了HPSD消融。
高功率短时间消融中阻抗热发挥主要作用，大大减少了传导热带来的对周边组织损伤的不确定性。
冷冻球囊导管消融治疗心房颤动的研究进展
冷冻球囊导管消融治疗心房颤动的研究进展徐敏;黄鹤【摘要】心房颤动(AF)在临床上很常见,有较高的致死率及致残率,其引发的一系列症状及其并发症严重影响人们的生活质量及寿命.AF的治疗方法首选节律控制,节律控制又包括药物复律、电复律及导管消融.近年来,冷冻球囊导管消融治疗AF已达到与射频导管消融相同的治疗效果.冷冻球囊导管消融可提高肺静脉隔离成功率、缩短手术时间,并可提供新的消融策略和AF复发预测因素.对冷冻球囊导管消融治疗AF的发展历史、临床疗效、局限性和展望等进行阐述,可为临床实践提供一定的指导作用,安全有效地进行肺静脉隔离,从而促进冷冻球囊导管消融治疗AF的广泛应用.%Atrial fibrillation(AF) is common in clinical with high mortality and disability rate.A series of symptoms and complications caused by AF affect people′s quality of life and life expectancy badly.Rhythmic control is the first choice for the treatment of AF,and the rhythm control includesanti_arrhythmic drugs cardioversion,electric cardioversion and cath_eter ablation.In recent years,cryoballoon catheter ablation has achieved the same desired effect like radiofrequency catheter ablation.Cryoballoon catheter ablation improves the success rate of pulmonary vein isolation,shortens the operation time and provides new ablation strategies and predictors of AF recurrence.Here is to make an elaboration on the development history, clinical efficacy,limitations and prospect of the frozen balloon catheter ablation for the treatment of AF,in order to provide some guidance for the clinical practice,to realize safe and effective pulmonaryvein isolation,so as to promote the wide application of frozen balloon catheter ablation for the treatment of AF.【期刊名称】《医学综述》【年(卷),期】2018(024)003【总页数】5页(P533-537)【关键词】心房颤动;冷冻球囊导管消融;临床疗效【作者】徐敏;黄鹤【作者单位】武汉大学人民医院心内科武汉大学心血管病研究所心血管病湖北省重点实验室,武汉430060;武汉大学人民医院心内科武汉大学心血管病研究所心血管病湖北省重点实验室,武汉430060【正文语种】中文【中图分类】R541.75心房颤动(atrial fibrillation,AF)是临床上最常见的心律失常，该心律失常的发病率与年龄的增长呈正相关[1-2]，AF发作时会引起血流动力学改变，产生胸闷、心慌等症状，严重时可导致心力衰竭、血栓栓塞等，从而使患者发生脑卒中和死亡的风险明显增加。
心房颤动导管消融的进展
心房颤动导管消融的进展自Haissaguerre于1997年开创导管消融方法治疗心房颤动至今，导管消融已历时二十余年并成为房颤的主要治疗手段之一。
近年来相关指南进一步肯定了导管消融在房颤治疗当中的地位，药物治疗无效的阵发性房颤为导管消融的I类适应症（证据级别A）；持续性房颤为导管消融的IIa类适应症（证据级别B）；长程持续性房颤为导管消融的IIb类适应症（证据级别C）。
房颤导管消融的方法主要包括：肺静脉前庭电隔离术、左心房线性消融术、心房碎裂电位消融术等。
其中，新版共识肯定了肺静脉隔离为房颤导管消融的基石。
肺静脉隔离的原理与方法大约有84％－90％的房颤患者，其房颤的触发点在肺静脉。
与左心房的心肌细胞相比，肺静脉肌袖心肌细胞的不应期更短，触发活动更多。
此外，肺静脉与左房的连接处心肌细胞传导的各向异性为微折返提供了条件。
因此，肺静脉电隔离为房颤导管消融治疗的基石。
随着消融技术的进步，肺静脉隔离的部位也由肺静脉开口转移至左心房内肺静脉前庭以增加成功率，同时减少肺静脉狭窄的风险。
肺静脉电位隔离PVI最常用的方法为连续性点射频消融。
通常是在三维电解剖标测系统以及放置于肺静脉口的环形多极标测导管的指导下，部分消融肺静脉段或大片环状消融左右肺静脉与心房之间的环形区域，以达到肺静脉与左心房的双向电隔离。
三维电解剖技术使用依赖电磁或阻抗的导管定位来构建心房的3D模型。
3D电解剖技术实现了无X线透视的支持下，导管在心房内的精确可视化，从而减少了透视时间、手术时间、对患者和术者的辐射剂量]。
目前应用的主要有3种标测系统，EnSite三维电解剖测系统（美国圣犹达医疗），CARTO 磁电结合标测系统（美国强生医疗），Rhythmia三维标测系统（美国波士顿科学）。
仅仅依靠可视化虽可以清楚的显示出导管在心腔内的位置关系，但并不能展示出导管在心内膜的贴靠情况，近些年发展起来的压力感应技术可以即刻感知消融导管顶端与心内膜的贴靠压力，使得术者可以通过压力数值来得知导管贴靠情况，指导下一步操作。
冷冻球囊消融术的研究进展
冷冻球囊消融术的研究进展在临床实践中，心房颤动是最常见的持续性心律失常类型。
截至2010年,全球的房颤患者估测约3350万例⑴“据推测，我国房颤患者超过1000万例［2］,房颤患者可出现心功能下降，以及心房及心耳血栓形成衍生的一系列后果，此外，死亡风险可能增加。
这为整个社会带来了巨大的经济负担和医疗负担［3-4］a近年来，导管消融已成为治疗心房颤动的重要方法。
2014年AHA/ACC/HRS房颤患者管理指南指出，对于药物不敏感的、有症状的阵发性房颤厂导管射频消融治疗被列为IA类推荐⑸。
2019年AHA/ACC/HRS指南对导管消融治疗的适应症进一步拓宽［6］o 目前房颤的导管消融以射频消融为主。
近年来，冷冻球囊消融在临床广泛应用和发展，已和射频消融成为房颤导管消融的两大最主要的消融能源［7］°《心房颤动：目前的认识和治疗的建议一2018》将冷冻球囊消融作为阵发性房颤肺静脉隔离的IB类推荐［8］。
本文就冷冻球饗消融术的发展现状作一综述。
1冷冻原理该技术利用球麥封堵肺静脉，在球囊中释放液态的一氧化二氮，在球囊内完成液气相转变，在该过程中带走大量热量，使接触的周国组织冷冻、细胞损伤坏死，进而形成瘢痕［8］。
冷冻消融仪可以通过控制一氧化二氮等液态制冷剂的流速调节冷冻的温度。
2冷冻球囊的发展2.1第一代冷冻球囊第一代冷冻球麥的特点是具备4个冷能释放孔形成"赤道"状的冷源释放而，为环而消融［9］。
2005年，欧洲开始将第一代冷冻球粪应用于房颤治疗。
第一代冷冻球囊在多年临床实践中取得良好疗效。
冷冻球麥消融治疗房颤得到普遍认可及广泛推广主要基于"STOP AF"研究的发表。
该研究是关于冷冻球囊的首个随机对照的多中心、前瞻性临床研究，共纳入了北美26个中心的245例阵发性房颤患者，所有患者均尝试过1种及以上抗心律失常药物治疗，随机分为冷冻球囊消融组（n=163）及药物组（n=82）o 12个月后随访发现，冷冻球囊消融组69.9%的患者未复发房颤,而药物组7.3%患者无复发［10］°2016年来自徳国的研究对第一代冷冻球麥消融和射频消融进行了比较分析，该研究纳入了2306例阵发性房颤患者，其中射频消融组1699例，冷冻球囊消融组607例。
新一代冷冻球囊消融治疗阵发性心房颤动单中心经验总结
新一代冷冻球囊消融治疗阵发性心房颤动单中心经验总结目的探讨新一代冷冻球囊消融治疗阵发性房颤的学习曲线、即刻手术成功率与安全性。
方法选取2016年10月～2018年5月于泰州市人民医院心内科接受新一代冷冻球囊消融的阵发性房颤患者42例作为研究对象，将其按手术时间顺序分成A组、B组、C组，分析其手术时间、X线曝光时间、肺静脉隔离即刻成功率、学习曲线和手术并发症情况。
结果42例行冷冻球囊消融阵发性房颤患者中，冷冻球囊的肺静脉隔离即刻成功率为92.3%（155/168支）。
与A、B两组相比，C 组平均手术时间、平均X线曝光时间均明显下降，差异有统计学意义（P＜0.01）。
术中1例出现膈神经损伤（术后2天内恢复）、1例出现一过性迷走反射。
结论新一代冷冻球囊消融隔离肺静脉治疗阵发性房颤安全有效，术者学习曲线较短。
标签：冷冻球囊消融；阵发性心房颤动；学习曲线The experience of new generation frozen balloon ablation in treating paroxysmal atrial fibrillationDING Xiang-wei，RUAN Zhong-bao，REN Yin，CHEN Ge-cai，ZHU Jun-guo（Taizhou People’s Hospital of Jiangsu Province，Jiangsu Taizhou 225300，China）【Abstract】Objective To investigate the learning curve，the immediate success rate and safety of the new generation of cryoablation of paroxysmal atrial fibrillation.Methods The operative time，X-ray exposure time，immediate pulmonary vein isolation success rate，and learning were analyzed in 42 patients with paroxysmal atrial fibrillation who underwent new-generation cryoballoon ablation in Department of Cardiology，Taizhou People’s Hospital from October 2016 to May 2018. Curves and surgical complications.Results Among the 42 patients with paroxysmal AF who underwent cryoablation，the immediate success rate of isolated pulmonary vein isolation of the cryoballoon was 92.3% （155/168）.The 42 patients were divided into3 groups （A，B，C groups）according to the operation pared with groupA and B，the average operation time and average X-ray exposure time of group C were significantly decreased，and the difference was statistically significant（P＜0.01）.One patient had radial nerve injury （restoration within 2 days after operation）and one patient experienced transient vagal reflex.Conclusion The new generation of cryoballoon ablation and isolation of pulmonary vein for paroxysmal atrial fibrillation is safe and effective，and the operator’s learning curve is shorter.【Key words】Cryoablation；Paroxysmal atrial fibrillation；Learning curve心房顫动由于高发病率、高致残率日益受到关注，导管消融隔离肺静脉已成为阵发性心房颤动一线治疗方案。
房颤冷冻球囊消融的机制及进展
房颤冷冻球囊消融的机制及进展房颤作为一个常见病、多发病，其患者基数大，医疗负担重，据统计，计全世界房颤发病人数超过3300万，中国约有800~1000万房颤患者。
众多研究已经证实导管消融在治疗阵发性房颤的作用优于药物，2014年ACC/AHA指南也将导管消融作为了药物不敏感的、反复发作的有症状的阵发性房颤患者的IA类推荐。
但是目前国内房颤消融的手术量远远满足不了庞大的病人群。
符合导管消融适应症的患者中，每年接受消融治疗的仅约占4％，主要原因包括过高的医疗花费及房颤射频消融技术门槛高，术者培养周期长。
自2001年加拿大的Cryocath公司在临床上推广冷冻消融技术，并应用于临床以来至今已经有十几年历史，欧洲是2005年开始使用一代冷冻球囊的，2008年美敦力收购了该加拿大CryoCath公司，后更加大力推广冷冻消融技术。
2010年首个随机对照临床研究STOP AF 开始后，美国FDA批准了冷冻球囊在美国使用，当时还没有Achieve 环形标测导管，不能实时判断肺静脉电位变化。
2011年Achieve导管上市之后，可以实施记录肺静脉电位，冷冻球囊治疗房颤的成功率大大提高。
2011年Fire and Ice研究开始入组，是首个大型多中心，前瞻性对照冷冻球囊与射频在治疗阵发性房颤患者的临床研究，均是经验多的成熟术者。
德国Kulk教授会于去年4月初在ACC上发表该临床结果。
2012年二代冷冻球囊于欧洲和美国上市使用，2015年三代球囊于美国和欧洲开始使用。
我国是2013年12月份开始上市使用一代冷冻球囊导管的，此时已经完全可以配合应用Achieve电极实时监测肺静脉电位，这也是中国术者报道成功率高的因素之一。
作为房颤消融的一种有效手段，目前冷冻球囊消融的应用越来越普及，全球冷冻球囊消融治疗房颤手术例数超过30万例，中国自2013年12月开展至今，已超10000例。
目前，冷冻球囊消融已成为房颤导管消融的标准疗法。
冷冻球囊消融治疗心房颤动进展
冷冻球囊消融治疗心房颤动进展心房颤动（房颤）是最常见的心律失常，轻者可能无症状，或活动后胸闷、气短、心悸，重者可直接引发脑卒中。
房颤患者的中风风险是非房颤患者的5倍。
房颤最主要的危害是脑卒中导致的高致残、致死率，给患者及其家庭，社会造成了沉重的负担。
预计，全世界房颤发病人数超过3300万，中国约有1000万房颤患者。
国、内外各大指南都已经将导管消融作为了抗心律失常药物治疗无效或不耐受（≥1种I类或III类AADs无效）的，反复发作的症状性阵发性房颤的IA类推荐治疗，但符合导管消融适应症的患者中，每年能接受消融治疗的患者仅约占4％。
随着人口老龄化，房颤的发病率不可避免地会继续升高，成为电生理医生最主要的工作对象。
房颤消融方法策略较多，基于房颤类型、医疗中心、术者经验及认知，可以采取不同治疗策略，而环肺静脉隔离则是不同类型房颤导管消融的基础。
近年来，冷冻能源及为其专门设计的球囊导管已应用于环肺静脉隔离，并成为房颤治疗领域的一项新技术。
研究表明，冷冻消融技术不破坏正常组织结构，保留了组织细胞的超微结构，相邻组织结构完整性好，提高了手术成功率；同时，瘢痕边界连续均匀，减少心内膜表面的损伤和附壁血栓形成，因而减少并发症的发生。
此外，在冷冻消融过程中，球囊导管头端黏附在消融组织上，不会发生导管移位，提高了术中消融的安全性。
临床研究和应用均证实，对于阵发性房颤患者来说，冷冻球囊消融是一种安全、有效的治疗方式。
2005年，冷冻球囊消融技术在欧洲获准应用于临床，2010年底，获准在美国正式展开应用。
2013年12月一代冷冻球囊消融房颤首先由国内十家医院开始应用，而后逐渐发展壮大。
2016年8月二代球囊在中国上市。
到目前为止，冷冻球囊消融房颤在中国已经突破12000例，曾逐年快速增长的势头。
冷冻消融技术具有操作简单、学习曲线短、术中患者痛苦小及安全性高等优点，在国内有良好的临床应用前景。
随着冷冻消融技术的不断提高，相比于大型医疗中心的导管射频消融技术，未来冷冻消融治疗或更适合在国内推广，并且已有越来越多的国内医院开始开展该技术。
房颤治疗的新技术冷冻球囊消融
房颤治疗的新技术冷冻球囊消融摘要心房颤动（房颤）是临床上最常见的心律失常之一，在心律失常相关就诊和住院中为主要病因，与活动能力、生活质量、心功能以及总存活率的下降相关。
目前治疗方法主要有药物、导管射频消融、外科手术治疗，最近出现了冷冻球囊消融术，效果较好且复发率低，本文就冷冻球囊消融技术的应用作一综述。
关键词冷冻球囊消融；心房颤动；治疗新进展房颤为临床上最常见心律失常之一，长期房颤容易引起心房血栓，栓子脱落后可引起脑卒中等并发症，房颤导管射频消融手术是房颤治疗的首选手段，但是其治疗房颤的手术操作繁琐，学习曲线漫长及手术后复发率及并发症的发生率高为该项技术推广的瓶颈[1]。
2012年9月12日，在我国国家心血管病中心阜外医院一项治疗房颤的新技术冷冻球囊导管消融成功的治愈了2例房颤患者，为房颤的治疗引进了一个新的方法。
冷冻球囊Arctic Front 2005在欧洲获得认证并率先在临床展开应用，2010年美国FDA正式批准Arctic Front上市使用，2012年第二代冷冻球囊Arctic Front Advance相继在欧洲和美国获得批准正式上市。
2014年第二代冷冻球囊Arctic Front Advance在欧洲获得认证治疗持续性房颤。
2015年5月初，第三代冷冻球囊Arctic Front Advance? ST率先在欧洲德国汉堡开展应用。
全球冷冻球囊治疗房颤手术例数已超过12万例，应用于全球50多个国家的5000家医疗中心。
在中国，冷冻球囊于2013年12月正式在国内开展应用，截至2015年7月，全國已开展手术1800多例。
国内开展冷冻球囊消融术治疗房颤的中心有阜外心血管病医院、北京安贞医院、上海瑞金医院、武汉亚洲心脏病医院、福建省立医院、沈阳军区总医院、江苏省人民医院、广东省人民医院等40多家医院。
1 冷冻球囊消融技术的原理冷冻球囊消融的原理为在目标消融部位引进装配有液态制冷剂的球囊导管，利用制冷剂引起低温把目标消融部位的细胞组织冻伤、冻死，在一定的时间限制内（1 min），当温度降至-32～-28℃时产生可逆性组织损伤（“冷冻标测”），在<-68℃时产生不可逆组织损伤（“冷冻消融”）[2]。