ACC-AHA携手颁布首部“双抗”指南
美国心脏病学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)《美国高血压临床实践指南》(二)
美国心脏病学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)《美国高血压临床实践指南》（二）美国当地时间11月13日，由美国心脏病学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)联合多个学术机构共同制定的美国新版高血压指南正式颁布。
中国医师协会高血压专业委员会（CHC）组织专家进行了一次线上专家研讨会（查看解读一）。
全国各地的高委会专家第一时间研究了美国2017高血压临床实践指南的内容，并结合中国的高血压指南以及中国临床实践的实际情况进行了深入的探讨和交流。
本期评述专家为：名誉主委孙宁玲教授、副主委李玉明教授、副主委杨天伦教授、委员张新军教授，分别对指南进行了述评。
名誉主委孙宁玲教授诊断高血压指南的标准前移，即≥130/80 mmHg基于美国10年来（2007－2017年）高血压的患病人数增加13.7％，接受药物治疗的仅增加了1.9％（34.2％~36.2％/10年）这样一个特点，同时也基于一些重要的研究，例如SPRINT研究和JAMA的meta分析，鉴于美国患病人数与治疗人数之间存在的巨大差别。
诊断目标的前移，以及早期血压管理对美国改善高血压所导致的器官损害和疾病具有一定的意义。
药物治疗理念以10年风险＞10％+ 血压≥130/80 mmHg可以启动降压药物的治疗，而前面任何一种状况（仅10年风险＞10％或者血压≥130/80 mmHg且＜140/90 mmHg）都是以强化的生活方式干预为主的治疗，而不必强调药物治疗。
我们最关心的问题还是：美国指南的这种血压分级理念和治疗理念适合中国吗？以下几个问题需要思考：（1）要看中国目前有多少血压在≥130/80~140/90 mmHg的人群（2）在这样的人群中，10年心血管风险＞10％的有多少？（3）目前的我国的生话方式干预的结果可以使多少人达到血压下降5％~10％的效果（4）中国目前心血管危险因素（血压、血脂）和心脑血管疾病（冠心病、脑卒中）的直接线性关系是什么？血压高直接导致脑卒中的风险升高，血脂高直接导致冠心病的风险增高，这涉及到预防的重点在哪里？是单一重点预防还是联合治疗方案的（血压血脂管理）这些都涉及到防治策略的一系列调整。
pci前双抗预处理这6大常见问题不可不看
pci前双抗预处理这6大常见问题不可不看双联抗血小板治疗（DAPT）是指联合应用阿司匹林和一种P2Y12 受体抑制剂，是急性冠脉综合征（ACS）患者的主要药物治疗方法。
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是冠心病最行之有效的侵入性治疗手段。
PCI 技术的开展使大量冠心病患者受益，但术后支架内血栓形成带来的心血管事件发生率居高不下。
临床上，在阿司匹林基础上，提前给予负荷量P2Y12 抑制剂可显著降低PCI 术后不良心血管事件的发生率。
今天我们就来学习一下PCI 术前双联抗血小板预处理的相关知识：表2 2012 年ACC/AHA 不稳定型心绞痛/非ST 段抬高型心肌梗死治疗指南5. 「双抗」何时停用？关于双抗治疗的维持时间，有临床证据显示，过早停用抗血小板药物，易导致停药后支架内血栓形成，从而增加缺血事件发生率。
临床医师必须权衡患者抗血小板获益与出血风险，综合考虑治疗的获益/风险比例制定治疗计划。
最新的欧美UA/NSTEMI 及STEMI 指南均建议：所有ACS 患者，在PCI 术后给予阿司匹林加一种P2Y12 受体拮抗剂维持治疗12 个月或以上，具体用药可以参考上表。
2016 年，ACC/AHA 联合颁布了一项DAPT 治疗指南，对冠心病患者的DAPT 治疗时程进行推荐，并制定了DAPT 评分系统，以帮助医师辨别哪些术后患者需要进行1 年以上的双抗治疗。
当DAPT 评分≥ 2 分，适当延长DAPT 治疗时限甚至到30 个月，可以使患者的缺血获益大于出血风险。
表 3 DAPT 评分系统DAPT 评分≥2 分时，延长DAPT 治疗时限获益大于风险；DAPT 评分＜2 分，延长DAPT 治疗无明显获益6. 需外科干预时如何调整？PCI 抗血小板预处理虽能带来许多临床获益，例如降低围手术期心梗、支架内血栓形成、血管再闭塞等，但是同时也增加了术中及术后的出血风险。
对于PCI 术后还需要接受CABG 手术的患者，应该停用P2Y12 受体抑制剂至少5 天，急诊时至少24 h，以降低手术相关的出血风险。
解读AHA／ACC冠心病和其它动脉粥样硬化血管病患者二级预防指南
解读ＡＨＡ／ＡＣＣ冠心病和其它动脉粥样硬化血管病患者二级预防指南2006年5月，美国《Circulation》杂志发表了对冠心病和其它动脉粥样硬化血管病二级预防指南的更新版。
这份治疗指南更新版的内容不仅体现了最新的循证医学证据对临床治疗的影响，还综合了其它相关指南的内容。
与2001年发表的版本比较，这次的更新版本进一步强调了危险因子的控制在二级预防中的地位，并提出了具体的临床实施方法，更新了包括抗血小板、他汀类、β阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB) 等药物治疗的专家推荐。
1 吸烟目标：完全戒烟，并避免被动吸烟。
措施：每次随诊时询问吸烟情况，鼓励所有的吸烟患者戒烟，了解患者戒烟的意愿，通过咨询和制订戒烟计划帮助患者戒烟。
可以采用药物或参考专门的戒烟程序并进行随访，督促患者避免在家和工作场所被动吸烟。
(I，B)2 血压目标：＜140/90mmHg，对糖尿病和肾病患者＜130/80mmHg。
措施：在强调非药物治疗改善生活方式的同时，建议初始的治疗药物为β阻滞剂和/或ACEI ，必要时加用其它药物如噻嗪类利尿剂(I，A)；对有强适应症的高血压患者，建议参考JNC 7 的治疗建议。
比较：与2001年版本相比，取消了对心力衰竭或肾功能不全患者＜130/85mmHg的治疗目标，将糖尿病或肾病患者的降压目标合一，增强了临床的可操作性；对初始药物的选择了采用β阻滞剂和/或ACEI的具体建议，并推荐JNC 7的对强适应症患者的治疗建议。
体现了循证医学研究结果对指南制订的影响。
3 血脂异常的处理目标：LDL-C＜100mg/dL；如果甘油三酯≥200mg/dL，非HDL-C应＜130mg/dL。
措施：在强调对所有患者进行常规生活方式改善和饮食治疗的同时(I，B)，推荐增加ω-3脂肪酸的摄入(鱼或药物，1g/d)，在治疗高甘油三酯血症时，通常需要采用更大剂量(IIb)。
对于患者的调脂治疗，推荐在因脑血管或冠状动脉事件入院的所有患者，在入院后的24h内快速测定血脂谱。
ACCAHA 指南冠心病患者双联抗血小板治疗
ACC/AHA 指南：冠心病患者双联抗血小板治疗简介冠心病是一种常见的心血管疾病，它导致的心肌缺血和缺氧会引起心肌梗死甚至猝死。
抗血小板治疗是冠心病治疗中重要的一环，可以预防血栓形成和心肌梗死。
双联抗血小板治疗已被广泛应用于冠心病的治疗中，但其使用仍存在一些争议。
双联抗血小板治疗概述双联抗血小板治疗是指同时使用两种抗血小板药物来预防血栓形成和心肌梗死。
常见的双联抗血小板治疗方案包括阿司匹林与氯吡格雷/双嘧达莫。
阿司匹林可抑制血小板聚集和血栓形成，氯吡格雷/双嘧达莫则可通过抑制ADP-受体来减少血小板聚集和血栓形成。
治疗方案的选择使用双联抗血小板治疗方案的患者必须被仔细评估，包括冠心病危险因素、症状、临床情况等。
通常，双联抗血小板治疗适用于下列患者：•对阿司匹林敏感或已经使用阿司匹林但效果不佳的患者；•ACS（急性冠状动脉综合征）的患者，包括无ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的患者；•PCI（经皮冠状动脉介入）手术后的患者。
对于那些存在出血风险或不能耐受抗血小板药物的患者，单用阿司匹林是更合适的治疗方案。
双联抗血小板治疗的副作用双联抗血小板治疗的主要副作用是出血，特别是在手术前。
即使在手术后，双联抗血小板治疗也可能会引起出血，并增加术后并发症的风险。
因此，在进行手术前必须评估患者的出血风险，必要时暂停抗血小板治疗。
双联抗血小板治疗是冠心病治疗中的重要一环，已被广泛应用于临床。
在选择治疗方案时，医生必须仔细评估患者的情况，并权衡治疗的益处和风险。
对于那些不能耐受抗血小板药物或存在出血风险的患者，应该采用单用阿司匹林的治疗方案。
在治疗期间，需要密切监测患者的临床症状和检查结果，以及副作用的发生情况。
《2022年美国心力衰竭管理指南更新要点解读》部分内容选登
《2022年美国心力衰竭管理指南更新要点解读》部分内容选
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佚名
【期刊名称】《实用心脑肺血管病杂志》
【年(卷),期】2022(30)7
【摘要】2022-04-02,美国心脏协会(AHA)、美国心脏病学会(ACC)与美国心力衰竭学会(HFSA)联合颁布了2022版心力衰竭管理指南。
110个更新要点(1)对射血分数降低的心力衰竭(HFrEF)推荐的基础药物治疗包括4类,除既往指南推荐的血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)/血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体阻滞剂(ARB)、β-受体阻滞剂(BB)和盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)3大类药物外,对近年来经随机化临床研究证实有效的钠葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂(SGLT2i)也做出了重要推荐。
(2)推荐SGLT2i用于射血分数轻度降低的心力衰竭(HFmrEF)患者的治疗(2a类推荐),推荐ARNI/ACEI/ARB、MRA和BB用于HFmrEF患者的治疗(2b类推荐)。
【总页数】1页(P38-38)
【正文语种】中文
【中图分类】R54
【相关文献】
1.聚焦C期心力衰竭及其合并症的管理——2017 ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南更新解读
2.国际巴拉尼学会BPPV诊断新标准解读及2007版美国耳鼻咽喉头颈外科学会BPPV诊疗指南更新要点
3.《2018 NICE成人慢性心力衰竭诊断与管
理指南》心力衰竭管理更新要点4.请您收藏——美国心脏病学会、美国心脏协会和美国心力衰竭协会更新心力衰竭管理指南5.2022年美国心力衰竭管理指南更新要点解读
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[综述]acs后双抗治疗：应该持续多久
![[综述]acs后双抗治疗：应该持续多久](https://img.taocdn.com/s3/m/1283e1493c1ec5da50e270ac.png)
[综述]ACS后双抗治疗：应该持续多久？医脉通导语现行指南推荐，急性冠脉综合征（ACS）患者在植入药物涂层支架后至少进行12个月的双抗治疗。
然而，若干临床试验对12个月以上的双抗治疗进行了评估，本篇综述将对延长双抗治疗的利弊进行分析。
近年来，经皮冠脉介入治疗（PCI）技术不断革新，这也伴随着双抗治疗研究的进展。
氯吡格雷及更新的药物出现之后，若干研究发现双抗治疗有助于预防大血管缺血并发症。
这些发现最终成为了指南推荐至少双抗12个月的依据——I级推荐（应予以治疗）、B级证据水平（限于受评估人群）。
但是延长双抗治疗至12个月以上并无非常有效的证据，直到近期的双抗治疗（DAPT）研究阐明了这一热点话题。
现在，我们将对目前已有的冠心病二级预防中双抗治疗的最佳持续时间证据进行汇总。
ACS与支架血栓中的血小板ACS起始于易损斑块的破裂或侵蚀，其后是血栓阻塞血管，这都与血小板粘附、激活和聚集相关。
短暂的阻塞会导致不稳定心绞痛或非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），完全阻塞则会导致ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。
支架血栓与血管闭塞性缺血并发症发生机制中的血小板聚集非常明显，所以抗血小板药物在一级和二级心血管事件预防中都具有重要作用。
经皮介入、再狭窄与支架血栓对于很多患者而言，PCI是首选的血运重建方法，例如紧急治疗STEMI与无ST段抬高型ACS患者，部分伴有稳定性缺血症状者也可选择PCI治疗。
经皮血运重建技术已由最初的球囊血管成形发展为裸金属支架、药物涂层支架，但这些技术均与围术期和术后血栓风险相关。
球囊血管成形术与血管内膜损伤有关，可刺激弹性血管收缩及平滑肌细胞增殖，导致再狭窄。
裸金属支架可减少血管收缩相关的再狭窄发生率，但仍有可能发生支架内再狭窄。
这种局限性非常重要，因为积极的抗凝治疗对此类急性与亚急性支架血栓效果并不理想，而且抗凝治疗会增加大出血并发症并延长住院时间。
在ISAR与STARS试验发现双抗治疗可以控制支架血栓之后，植入支架已成为了主流的治疗方式。
解读美国心脏病学院和美国心脏协会最新心力衰竭治疗指南
解读美国心脏病学院和美国心脏协会最新心力衰竭治疗指南美国心脏病学院基金会（ACCF）和美国心脏协会（AHA）新近联合发表了心力衰竭（简称心衰）患者治疗临床实用指南[1]。
为了帮助临床医师选择具体患者的最佳治疗策略，新指南对心衰的定义和分类进行了修订，重点强调以患者为中心的结果，例如生活质量、参与决策、护理协调、过渡和姑息治疗。
一、新版指南的主要内容1.心衰的分类与定义分为2类4期。
第1类：左室射血分数（LVEF）减低（≤40％）的心衰（HFrEF），也称为收缩期心衰。
第2类：LVEF保留（≥50％）的心衰（HFpEF），也称为舒张期心衰，又分为LVEF临界（41-49％）和LVEF 改善（＞40％）两种。
A期：心衰高危但无结构性心脏病或心衰症状。
B 期：有结构性心脏病但无心衰体征或症状。
C期：有结构性心脏病且（曾）有心衰症状。
D期：顽固性心衰且需要特殊干预。
ACC和AHA的这种分期强调疾病的发生与进展，用于描述具体的患者和人群。
纽约心脏协会（NYHA）的分级则强调运动能力和疾病的症状状态。
2.心衰（包括HFpEF）患者的初次和多次评估病史和物理检查应认真询问病史并进行全面的物理检查，寻找导致心衰发生或加速进展的心性和非心性疾患或行为。
在特发性扩张型心肌病（DCM）患者，询问3代家族史，帮助诊断家族性DCM。
在患者每次就诊时评估其容量状态和生命体征，包括多次评估体重、颈静脉压和有否外周水肿或端坐呼吸。
风险评分多变量风险评分可评估门诊或住院患者发生死亡的风险。
应用风险评分预测慢性患者结果的模型包括西雅图心衰模型、心衰存活评分、CHARM风险评分和CORONA风险评分。
I-PRESERVE评分尤其适合于慢性HFpEF。
在急性失代偿性患者，应用ADHERE分类回归树状模型、AHA随指南而行评分、EFFECT风险评分、ESCAPE风险模型和出院评分、以及优化心衰风险预测列线图。
诊断性检查初次化验检查包括全血细胞计数、尿液分析、血清电解质（包括钙与镁）、血尿素氮、血清肌酐、血糖、空腹血脂、肝功能和甲状腺刺激素。
降脂治疗不可照搬ACC和AHA的新指南
降脂治疗不可照搬ACC和AHA的新指南胡大一教授新浪微博2013-12-03分享2013年11月12日，ACC/AHA发布《治疗血胆固醇降低成人动脉粥样硬化心血管疾病风险指南》，新指南发布后引起众多评论和质疑。
11月27日，胡大一教授发表长微博，指出国际上不同指南、共识和建议，既有学术争鸣，也有利益博弈，我们不要迷信，不可盲从，更不能照搬国外指南；要用中国的数据分析回答中国的问题，走出符合国情的防控ASCVD之路。
对2013年ACC和AHA治疗血胆固醇降低成人动脉粥样硬化心血管疾病风险指南的思考、评论和质疑北京大学人民医院胡大一经过长时间讨论争议，美国NIH支持的成人胆固醇教育计划4(ATP4）无果而终。
ACC/AHA紧锣密鼓，很快推出“抬疗血胆固醇降低成人动脉粥样硬化心血管病(ASCVD）风险指南（以下简称指南），与其前身ATP3及近期ATP3专家组主席Grundy教授组织国际动脉粥样硬化协会（IAS）发布的血脂异常管理的全球建议与立场声明差别巨大。
指南发表后，一直参与指南制定讨论的美国脂质学会发表声明，退出指南，指南存在重要缺陷，仅可作为供进一步讨论和修改的起点与焦点。
争论的关键问题是什么？在众多指南众口不一的今天，我国的血脂异常干预和ASCVD 防控应采取什么取向与对策？1、指南/建议基于证据，证据来源于什么？ACC/AHA指南的证据只限于设计科学质控良好的随机临床试验（RCT），排除了流行病学研究、人类遗传学研究等一切其他研究。
我本人高度赞成国际动脉粥样硬化协会和美国脂质学会的意见：虽然RCT的证据在循证医学评价体系被认为级别最高，但不能排除流行病学研究和人类遗传学研究的重要成果。
在国际不同学术机构制定关于重大疾病预防控制指南建议中都给予后者以充分重视。
中国先前的血脂异常干预指南的证据主要来自中国流行病学研究而非RCT。
完全依据单一RCT的证据必然导致结果片面性、绝对化和教条主义。
国际动脉粥样硬化协会的建议明确指出RCT的局限：①主要局限于药物研究，很少涉及生活方式和行为；②RCT有严格入选和排除标准，代表性局限。
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置入新型（非一代）药
物洗脱支架（DES ）后，与12个月DAPT 相比，缩短DAPT 时程至3~6个月，能否同样有效地预防支架内血栓、预防主要不良心脏事件（MACE ）、降低出血发生风险？
Q1：置入新型DES
后，与12个月DAPT 相比，延长DAPT 时间至
18~48个月，能否更好地
预防支架内血栓形成，同时不增加出血发生风险？
Q2：
指南推荐要点
·指南更新主要限于冠心病患者的DAPT 时程。
·临床医生在给予患者DAPT 和延长DAPT 考虑治疗的获益/风险比、相关研究数据及患者意愿。
·无论单用还是用于DAPT ，小剂量阿司匹林不仅出血风险低，量。
阿司匹林每日推荐剂量为81mg （范围·该指南是冠心病患者DAPT 治疗中的P2Y12本需要无限期进行阿司匹林治疗。
·对于置入DES 后接受DAPT 的稳定性缺血性心脏病氯吡格雷治疗（Ⅰ级）；对于置入金属裸支架给予·若DAPT ·对于持续·对于置入支架后可耐受DAPT ）持续12个月以上可能是合理的（Ⅱb 级）。
·对于置入支架后接受患者以及单纯接受药物治疗（无血运重建）的非优先选择替格瑞洛（较氯吡格雷）是合理的（Ⅱa
无卒中和短暂性脑缺血发作（TIA ）病史的患者，优先选择普拉格雷）。
·对于正在接受且拟行冠状动脉旁路移植术（CABG ）的ACS 患者，应在CABG
术后继续接受·对于接受联合纤溶治疗与抑制剂·支架置入后，术后尽快恢复责编：刘娟电话：（010）64036988-371E-mail ：liujuan@
美编：陈倩
议：因ACS 接受PCI 并置入支架（包括裸金属支架和药物洗脱支架）的患者，均应应用至少12个月的
抑制剂，如氯吡格雷mg ，qd ）、普拉格雷（10
qd ）或替格瑞洛（90mg ，。
非ACS （即稳定性冠
）患者接受药物洗脱支若无出血高危因也应接受至少12个月的阿司匹林联合氯吡格雷治上述推荐一直新型药物洗架不断应用于临床。
置入新型事件的风险明显降因此有必要重新评的治疗期限。
进入“量体裁衣”
在此背景下，ACC/
于近日对2011版指
DAPT 部分内容PCI DAPT 重要性的不再沿用“一刀切”12个月）DAPT
匹林治疗。
因此指南中的
DAPT 时程实际上是指
P2Y12抑制剂的用药时程。
基于近年来的研究结论，新指南认为部分患者可
以适当缩短DAPT 时间至
6~12个月，这是最值得关
注的变化之一。
例如稳定性冠心病患者置入药物洗脱支架后接受氯吡格雷治疗的时程可以短至6个月，置入裸金属支架后氯吡格雷治疗时程可缩短至1个月，二者均为Ⅰ类推荐。
但对于ACS 患者，接受PCI 术后仍需至少12个月的
DAPT 治疗，并且若患者能
够耐受且不存在出血高风险因素，还可进一步延长氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛的疗程至12个月以上。
临床上，支架类型的选择必须结合患者具体情况而定。
置入裸金属支架后30天、置入药物洗脱支架后3个月内不应进行需要中断DAPT 治疗的择期非心脏手术。
因此，对于患有相关疾病且近期有可能需要进行手术的患者，应选择裸金属支架。
随着新型P2Y12抑制剂的上市、应用，以及相关研究证据的不断积累，其对氯吡格雷的传统地位已形成冲击。
例如，无论是ST 段抬高性心肌梗死还是非
伴随着精准医学概念的引进，很多学者大力倡导根据血小板功能测定以及基因检测指导P2Y12抑制剂的选择应用。
但新指南认为，迄今仍无可靠证据支持这种做法有助于进一步改善患者临床结局，仍不予推荐（Ⅲ类推荐）。
此外，新指南认为，对于胃肠道出血风险低的患者，不应在DAPT 同时常规给予质子
泵抑制剂（PPI ）治疗；但既往曾因DAPT 发生胃肠道
出血的患者，则应该给予
PPI 治疗；存在胃肠道出血
高危因素（如高龄、同时服用华法林或甾体类与非甾体类抗炎药物等）的患者，给予PPI 预防性治疗也是合理的。
美国指南更新的中国意义
ACS 是临床常见疾
病，PCI 技术的开展也越来越普遍。
但在我国，抗血
小板治疗措施仍有待规范。
美国指南的更新充分融入了近年来完成的一系列最新研究成果，对我国临床实践具有很好的参考价值，有助于ACS 及PCI 术后患者合理应用DAPT ，最大程度降低冠状动脉或支架血栓事件风险，降低出血性并发症风险，改善远期心血管预后。
C
循环。