特种作业人员登记表 三部
特种作业人员安全技术考核登记表
（2）凭体检合格的登记表，于开班第一天上午8：00到培训地点办理报名交费手续，报名时请带本人第二代身份证原件及复印件1张、学历证明1份；
（3）暂无第二代身份证的，还需另带1吋照片一张（白底或蓝底）。
姓名：
体 格 检 查 表
既往病史
(本人如实填写)
血压
/mmHg
医生签名：
内
科
心脏
腹部
医生签名：
肺部
其他
眼
科
裸视力
左：右：
医生签名：
矫正视力
左：右：
辨色力
左：右：
耳鼻
喉科
听力左：右：Leabharlann 医生签名：放射
科
一般不做胸透，医生认为需要时进行。
医院
体检中心
盖章
年月日
审核
机关
意见
年月日
注：此页复印无效。
特种作业人员安全技术考核登记表
姓名
性别
年龄
近期正面
1吋
免冠照片
籍贯
文化程度
培训工种
身份证号码
单位
操作证证号
（复审人员填写）
从事本工种
时间
年
联系
电话
身份证复印件粘贴处
本人承诺：以上信息真实签名：
以 下 由 培 训 单 位 填 写
理论考核成绩
操作考核成绩
培训日期
备
注
初审
复审一
复审二
换证（工作人员签名）
填报说明：
特种作业人员操作证登记表
特种作业人员操作证登记表
工程名称：施工单位：
序号姓名
性
别
出生年月工作单位
操作
类别
操作
项目
操作证
编号
发证机关发证日期
至有效期
年月
1 男电工作业安装维修
2 男电工安装维修
3 男电工安装维修
4 男焊接与热
切割作业
电焊、气
焊、气割
制表人：审核人：填报日期：年月日
特种作业人员操作证登记表
工程名称：施工单位：
序号姓名
性
别
出生年月工作单位
操作
类别
操作
项目
操作证
编号
发证机关发证日期
至有效期
年月
9 男 1 起重机械
作业
搅拌机、
桩机
男起重机械司机（流动式起重机）
男起重机械司机（流动式起重机）
男起重机械
司索指挥、司机（流动式起重机）
男搅拌机作
业
桩机操作
员
制表人：审核人：填报日期：年月日
特种作业人员操作证登记表
工程名称：施工单位：
序号姓名
性
别
出生年月工作单位
操作
类别
操作
项目
操作证
编号
发证机关发证日期
至有效期
年月男
金属焊接
（切割作
业）
电焊、气
焊、气割
男
起重机械
作业
搅拌机、
桩机
男电工作业
维修、安
装
男电工作业安装维修
男
焊接与热
切割作业
电焊、气
焊、气割
制表人：审核人：填报日期：年月日。
DB11 特种作业人员登记表
监理工程师（签字）：年 月 日
注：1 本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份。
2 表后附操作证复印件及网上证书查询截图。
DB11/383-2017
特种作业人员登记表
表AQ-C1-21
编号
19-02
工程名称：2527-3工程
施工单位（租赁单位）：
序号
姓名
性别
特种作业人员登记表
表AQ-C1-21
编号
2020-1
工程名称：LXB二期凌海市区配套净水厂工程
施工单位：北京城建七建设工程有限公司
序号
姓名
性别
身份证号
工种
证件编号
发证机关
有效期至年月
进退场
时间
1
男
2
男
3
男
4
男
项目经理部审查意见：同意
安全部门负责人（签字）：2019年5月28日
监理单位复核意见：
经复核，符合要求，同意上岗（ ）
身份证号
工种
证件编号
发证机关
有效期至年月
进退场
时间
1
李永辉
男
132826198203245038
焊工
T13282Leabharlann 198203245038北京应急管理局
2018.12.7-2024.12.7
2019.6.12
2
3
4
项目经理部审查意见：同意
安全部门负责人（签字）：2019年6月12日
监理单位复核意见：
经复核，符合要求，同意上岗（ ）
经复核，不符合要求，不同意上岗（ ）
监理工程师（签字）：年 月 日
特殊工种登记表
人力资源台帐——特种作业人员登记表【61】.人力资源台帐——特种作业人员登记表【61】人力资源台帐——特种作业人员登记表【61】.人力资源台帐——特种作业人员登记表【61】.人力资源台帐——特种作业人员登记表【61】.人力资源台帐——特种作业人员登记表【61】.人力资源台帐——特种作业人员登记表【61】人力资源台帐——特种作业人员登记表【61】..人力资源台帐——特种作业人员登记表【61】.人力资源台帐——特种作业人员登记表【61】.人力资源台帐——特种作业人员登记表【61】人力资源台帐——特种作业人员登记表【61】..人力资源台帐——特种作业人员登记表【61】人力资源台帐——特种作业人员登记表【61】.人力资源台帐——特种作业人员登记表【61】..人力资源台帐——特种作业人员登记表【61】.人力资源台帐——特种作业人员登记表【61】. 人力资源台帐——特种作业人员登记表【61】.人力资源台帐——特种作业人员登记表【61】.. 人力资源台帐——特种作业人员登记表【61】.人力资源台帐——特种作业人员登记表【61】.人力资源台帐——特种作业人员登记表【61】.人力资源台帐——特种作业人员登记表【61】.人力资源台帐——特种作业人员登记表【61】.人力资源台帐——特种作业人员登记表【61】人力资源台帐——特种作业人员登记表【61】.人力资源台帐——特种作业人员登记表【61】.人力资源台帐——特种作业人员登记表【61】.人力资源台帐——特种作业人员登记表【61】.人力资源台帐——特种作业人员登记表【61】.人力资源台帐——特种作业人员登记表【61】.人力资源台帐——特种作业人员登记表【61】.人力资源台帐——特种作业人员登记表【61】.人力资源台帐——特种作业人员登记表【61】.人力资源台帐——特种作业人员登记表【61】.人力资源台帐——特种作业人员登记表【61】.人力资源台帐——特种作业人员登记表【61】.人力资源台帐——特种作业人员登记表【61】.人力资源台帐——特种作业人员登记表【61】.人力资源台帐——特种作业人员登记表【61】.人力资源台帐——特种作业人员登记表【61】.人力资源台帐——特种作业人员登记表【61】人力资源台帐——特种作业人员登记表【61】.人资源台帐——特种作业人员登记表【61】人力资源台帐——特种作业人员登记表【61】.人力资源台帐——特种作业人员登记表【61】.人力资源台帐——特种作业人员登记表【61】.人力资源台帐——特种作业人员登记表【61】.人力资源台帐——特种作业人员登记表【61】.。
特种作业人员证书登记表
陕K082015000037
2015.7.31
陕西省住房和城乡建设厅
2017.7.31
6
刘来生
司索工
建筑起重信号、司索工
陕K032015000049
2015.7.31
陕西省住房和城乡建设厅
2017.7.31
7
赵连埃
设备管理
特种设备管理
陕K072015000048
2015.7.31
陕西省住房和城乡建设厅
特种作业人员证书登记表
单位：神木县滨河西路工程k1+221路改桥项目部合同编号：/
序号
姓名
工种
证书名称
证书编号
发证时间
发证机关
到期时间
1
高红山
电焊工
焊接与热切割作业
T32072319680407369X
2015.12.14
江苏省安全生产监督管理局
2018.12
2
许长有
电焊工
焊接与热切割作业
T320723196802283730
2017.7.31
项目经理：安全部主任：
2015.12.21
江苏省安全生产监督管理局
2018.12
3
张明
吊车
151393
2014.11.24
陕西省安全生产监督管理局
2020.11.24
4
邱建明
电工
建筑电工
陕K022015000054
2015.7.31
陕西省住房和城乡建设厅
2017.7.31
5
宋玉平
电气焊工
特种作业人员登记表
初 审_____________
复 审_____________
换 证_____________
（工作人员签名）
填报说明：
（1）初领证申请人必须具备6个月以上申请项目的实习经历，复审人员请带好原操作证；
（2）如实填写上半部分，并贴好近期1吋照片，去县（区）级以上医院体检；
（3）凭体检合格的登记表，于开班第一天上午8:30到培训地点办理报名交费手续；
3、从事爆破作业人员必须无听觉障碍。
三、说明
1、初次申领特种作业操作证的人员，参加培训前必须进行体检；
2、已经取得特种作业操作证的人员，复审证件前必须进行体检。
3、经县区级（含）以上医疗机构体检健康合格，体检医生和医疗机构必须对体检负责。
四、声明
本人符合以上基本条件，没有影响所从事的特种作业安全操作的器质性疾病和生理缺陷。
关
材
料
□二代身份证原件、复印件1份
□1吋正面免冠照片1张
□毕业证书（复印件）或者学历证明1份
□ 复审或换证需上交原操作证
声明：本人对以上填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
本人签名： 日 期：
初
训
情
况
课 程
学 时
课 程
学 时
理论考试成绩实操考源自核成绩详见课程表复训情况
理论考
试成绩
培训日期
培训机构
特种作业人员安全技术培训登记表
编号： 填表日期：
姓 名
性别
身份
证号
1吋照片
粘 贴 处
培训作业类别
准操项目
学 历
初(复)训
□初训□复训
工作单位
详细地址
邮 编
特种作业人员登记表(高压电工样表)
训 培训机构负责人（签名）：
情
学员签名： （必须手签） 年月日
况
除体检合 格有无下 列疾病或
Байду номын сангаас病史
精神性疾病 x
严重生理缺陷 x 高血压 x
严重过敏体质 x
突发性昏厥 x
色盲 x
本人承诺对以上情况的真实性和准确性负责。
恐高症 x 心脏病 x 癫痫病 x
学员签名： （必须手签）
姓名
特种作业人员安全技术培训登记表
文化
性别 男 民族 汉 程度
照
出生时间 家庭住址
培训形式 新训☑复训□ 复训换证□
片 (粘贴 1 寸蓝底照
片)
特种作 业类别
电工作业
准操项目
从业单位
（主要填写从事本工种年限和从业 经历）
工
联系 电话
高压电工
作 （身份证复印件粘贴处） 粘贴身份证正面
简
历
培
依照国家安全生产监督管理总局制定的本工种安全技术培训大纲完成教学计划。