苓桂术甘汤治疗乳腺癌术后上肢水肿验案举隅

１ 病因病机
笔者认 为 乳 腺 癌 患 者 久 病 体 虚， 气 血 亏 虚 导 致血行不畅，日久生瘀；气 虚 日 久 则 中 阳 不 足， 脾失健 运， 气 化 不 利， 水 湿 内 停 而 成 痰 成 饮； 患 者术后机体 脉 络 受 损， 气 血 运 行 不 畅， 痰 湿 积 聚 四肢而发此病。气虚导致 血 虚 血 瘀，津 液 不 布； 血瘀亦可加 重 津 液 停 聚， 脉 络 阻 滞， 导 致 新 血 不 生；水湿 内 停 阻 碍 气 血 运 行， 加 重 血 瘀 血 虚， 如 此恶性 往 复， 病 程 绵 长。 不 通 则 痛， 故 患 肢 肿 胀 疼痛；气血亏 虚 则 患 者 疲 劳 乏 力。 本 病 为 本 虚 标 实之证，气 虚 为 本， 痰 湿、 瘀 血 为 标。 因 肺 主 行 水，为 “水之上源”，脾主运化，肾为水脏，故此 病与肺、脾、肾密切相关。
２ 治法治则
目前上肢淋巴水肿的保守治疗主要分为外治 法和内治法两种。已报道的西医常用物理疗法主 要包括功能 锻 炼、 向 心 性 按 摩、 弹 力 绷 带 或 机 械
压迫法，此外 还 有 间 歇 压 力 泵 法、 微 波 烘 绑 疗 法 等［２－３］。中医外治法可分为两大类：①针灸推拿治 疗：包括温 针 灸 法、 刺 血 拔 罐 法、 艾 灸 法、 电 针 和复方丹参注射液合用、按摩结合功能锻炼法等； ②药物外敷 或 熏 洗： 包 括 香 附 四 子 散 热 敷 法、 双 柏散调糊外 敷 法、 活 血 通 络 汤 熏 洗 法、 四 子 散 热 慰法、芒硝外用法等［４－７］。此类方法操作简便，不 良反应少，疗 效 明 显， 使 乳 腺 癌 患 者 的 生 活 质 量 得到了极大提高，被广泛运用于临床。
笔者认 为 采 用 综 合 疗 法 效 果 更 显 著， 即 将 内 治法与外治法相结合，中医药内服以调理脏腑气 机，化痰逐湿，益气活血；中医外治法疏通经络， 理气止痛。 《素问·至真要大论》 指出 “诸湿肿 满，皆属于脾”， 《景岳全书·肿胀》 指出 “水唯 畏土，故其制在脾”。脾为土脏，为制水之脏，因
３银川市中医肿是临床常见并发症，中医内治法多以活血化瘀、通络利水为主，主方以血府逐瘀汤 及五苓散居多。笔者认为乳腺癌术后水肿多由阳虚水停，痰湿瘀阻所致，治法以温阳化饮，健脾利湿为主，根据中医辨证 论治原理，以苓桂术甘汤为主方，配伍少量中药成方，结合中医按摩及功能锻炼，内外合用，疗效显著。
基金项目：宁夏回族自治区第二批科技领军人才项目 （ＫＪＴ２０１６１０）。 作者简介：李洋洋 （１９９２－ ），女，汉族，硕士，住院医师，研究方向为经穴效应特异性的基础与临床研究。Ｅ－ ｍａｉｌ：ｌｙｙ．ｎｘ＠ｑｑｃｏｍ。 通信作者：武永利 （１９６８－ ），男，汉族，硕士，教授，主任医师，研究方向为针灸推拿治疗退行性骨性关节病的临 床及实验等。Ｅ－ｍａｉｌ：ｗｕｙｏｎｇｌｉ９９９＠１６３ｃｏｍ。
西医学常用药物包括桑叶注射液、苯吼喃类药 物、β－ 七叶皂苷 纳、复 方 地 司 奥 明、爱 脉 朗 微 粒 化、纯化的黄 酮 提 取 物 等， 短 期 内 均 有 一 定 疗 效， 但也多伴随各种毒副作用［５］。中医学治疗本病常根 据辨证的不同而选方。各家学者对于本病的认知各 有偏解，其治疗思想也各有偏重。临床常用方有偏 于活血化瘀通络的血府逐瘀汤，桃红四物汤，偏于 益气活血的补阳还五汤，当归芍药散，偏于利水渗 湿的五 苓 散，偏 于 清 热 解 毒 的 四 妙 勇 安 汤 等［２－３］。 临床上还有较多自拟方，如自拟通脉活络汤，自拟 理气活血汤等，通过中医理论随证加减方药，针对 不同患者辨证施治，往往可取得良效［２，５］。
【关键词】 苓桂术甘汤；乳腺癌术后；上肢水肿；内治法；外治法 【中图分类号】 Ｒ２４９ 【文献标志码】Ａ 【文章编号】１００７－８５１７（２０１８）１１－００７２－０２
乳腺癌是我国危害女性健康常见的恶性肿瘤， 且发病率逐年上升，上肢淋巴水肿是乳腺癌术后 的常见并发症之一，可导致患侧上肢和手掌肿胀 疼痛、疲 劳 乏 力 和 功 能 障 碍， 甚 则 患 肢 残 疾， 严 重影响患 者 生 活 质 量［１］。 西 医 学 认 为 乳 腺 癌 患 者 术后水肿是由于术中切除患者淋巴结或放化疗引 起淋巴和血液回流障碍而致。此病属中医 “水肿” 范畴［２］。
·７２· 中国民族民间医药 ２０１８年 ６月第 ２７卷第 １１期 ＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＥｔｈｎｏｍｅｄｉｃｉｎｅａｎｄＥｔｈｎｏｐｈａｒｍａｃｙ，２０１８，Ｖｏｌ２７，Ｎｏ１１
苓桂术甘汤治疗乳腺癌术后上肢水肿验案举隅
李洋洋１ 武永利２ 蔺耐荣３
１银川市第一人民医院，宁夏 银川 ７５０００１； ２宁夏医科大学总医院 ／宁夏医科大学回医药现代化省部共建教育部重点实验室，宁夏 银川 ７５０００１；
３ 病案举例
患者何某，５４岁，初诊日期 ２０１６年 １１月 １日。 主诉：双侧乳腺癌术后 ２年余，右上肢水肿进行性 加重 ２年。病史：患者 ２００８年于本院行双侧浸润性 导管癌改良根治术，左侧分期为 ｐＴ１Ｎ０Ｍ０ⅠＡ期 Ｌｕ ｍｉｎａｌＢ型，右侧分期为 ｐＴ１Ｎ１Ｍ０ＩＩＡ期 ＬｕｍｉｎａｌＢ 型。子宫肌瘤切除术后。术后完成放化疗后，双上 肢开始出现水肿，以右侧为重。起病初患肢活动尚 可，患者未在意，病情逐渐加重，右侧患肢肿胀， 皮纹消失，按之韧有凹陷，局部皮温不高，活动不 利，左侧患肢肿胀略轻，遇阴雨天或劳累更加明显。 患者面色萎黄，心下逆满，气上冲胸，呃逆、噎嗝 频繁，头眩且振振摇，疲倦乏力，畏冷肢寒，纳呆， 大便稀塘。舌质淡胖，边有齿痕，舌苔白。右侧脉 难取，左侧脉沉细。辨病为水肿，辨证为阳虚水停， 治宜温阳化饮，健脾利湿，以苓桂术甘汤为主：茯 苓 １５ｇ，桂枝 １５ｇ，炒白术 １０ｇ，炙甘草 ６ｇ，加炒 麦芽、炒谷芽各 ３０ｇ以健脾开胃。全方温而不燥， 利而不峻，标本兼顾，共奏温阳化饮、健脾利湿之 功。外治：此药渣继续泡水熏洗，配合按摩手太阴 肺经、手阳明大肠经、手少阳三焦经、手阳明小肠 经及肩井、天宗、肩、肩等穴位，每日 １次， 每次 ３０ｍｉｎ，平时注意举臂进行功能锻炼，睡眠时 使用软枕抬高患肢。嘱患者一周后复诊。
中国民族民间医药 ２０１８年 ６月第 ２７卷第 １１期 ＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＥｔｈｎｏｍｅｄｉｃｉｎｅａｎｄＥｔｈｎｏｐｈａｒｍａｃｙ，２０１８，Ｖｏｌ２７，Ｎｏ１１ ·７３·
此治疗因以 健 脾 利 湿、 温 阳 化 饮 为 主， 配 合 按 摩 及中药熏洗可明显减轻患肢肿胀感，恢复患肢功 能，应用于阳虚水停导致的上肢水肿尤为有效。