肥胖患者麻醉-309医院王卓强

（世卫组织将 BMI＞25定为超重；BMI＞30定为肥胖）
（专家指出中国人理想的BMI=22 ；BMI﹥24超重； BMI﹥28肥胖 ）
儿 童 BMI 值
年龄
�低于6岁 �6- 11岁
正常
超重 轻度肥胖 中度肥胖 重度肥胖 20-22 21-23 22-25 23-27 ﹥25 ﹥27
（二）代谢改变及疾病
�
2型糖尿病/脂肪肝/痛风/高血脂
代谢综合症（metabolic syndrom，MS）是一组以2型糖尿病和动脉 粥样硬化性心血管疾病为临床特征的综合症。腹型肥胖 /慢性炎症/胰岛抵 抗在发病中起了重要作用。1988年Reaven提出“胰岛素抵抗综合征”， 1999年WHO正式定义,2002年获得国际疾病编码（ICD-9-277.7）。
�3.肌松剂
� 琥珀胆碱/顺式阿曲库胺
意义： TBF% ＞
WHR ＞ BMI ＞ SW
二、肥胖的流行病学
重要事实(世卫组织官方网站
实况报道 第311号 2011年3月)
� 1980年以来，世界肥胖症人数已翻了一番。 � 世卫组织估计，全球自2008年起，20岁及以上的成年人中有15亿人超
重。其中2亿多男性和近3亿女性为肥胖。总而言之，全球成人中十分 之一以上为肥胖人口。
抵抗素(Resistin)
� 白色脂肪组织分泌,由114 个氨基酸组成。因引起胰岛素抵抗而得名。
也有研究显示，抵抗素也能减少肝脏的糖异生。 抵抗素可以引起血管内皮细胞功能紊乱和刺激血管平滑肌细胞增 值，从而促进动脉粥样硬化的发生、发展。抵抗素基因的表达及蛋白 质的分泌可被抗糖尿病药物噻唑烷二酮类(TZDs) 显著抑制，可以解释 TZDs类药物抗糖尿病作用的部分机理。 同时还分泌肿瘤坏死因子(TNF-α)、内脏脂肪因子(Visfatin)、 白介素6(IL-6)、纤溶酶原激活物抑制物-1(PAI-1)、血管紧张素Ⅱ(AG Ⅱ)、自由脂肪酸(FFA)、胰岛素样生长因子(IGF)、血管内皮生长因子 (VEGF)等不同生物学活性的细胞因子和激素。
�
（三）呼吸系统改变
口咽腔狭窄---插管困难 CC（闭合容积）下降 ---小气道闭塞、部分肺不张， V/Q失调，导致低O2血症 胸廓/肺顺应性下降 ---肺活量下降，IC（深吸气量）下降， ERV（补呼气量）下降， FRC下降，肺储备功能下降。
肥 胖
肺通气血流改变
肺通气血流改变
呼吸系统改变
肥胖低通气综合症 （Obesity hypoventilation syndrome OHS ）
肥胖致慢性肺泡低通气，低氧血症，高碳酸血症，日间嗜 睡， 继发红细胞增多症，肺动脉高压，右心功能衰竭等。
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAHS）
目前国际上多数学者认为OSAHS的定义是：睡眠时口鼻气 流停止≥10s，每小时呼吸暂停加低通气5次以上，即睡眠呼吸 紊乱指数（respiratorydisturbanceindex,RDI）>5，或每晚7h 呼吸暂停加呼吸低通气达30次以上者。
肥胖导致的生理病理改变 及伴随疾患
（五）精神神经系统：
抑郁症/脑溢血/脑血栓 （六)消化系统 胃食管反流/胆囊结石/脂肪肝 (七)骨关节病 (八)癌症/不育症/ 皮肤病 (九)减肥药物的并发症
(十)药代动力学(PK)和 药效动力学(PD)改变
�1.TBW↑ �2.LBW↑
TBW↑相应 LBW↑ ， LBW/TBW↓ Vd(表观分布容积)和Vp(外周室分布容积) ↑↑↑。 总血量↑（血容量/ kg体重↓）； 心输出量↑（每kg组织血供↓）。 副作用↑治疗窗变窄。
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�
标准臀围=身高 X 0.542 （cm） 人种 腰围
欧美人正常 （腰臀比） 中国人正常 （腰臀比） 男性≤94cm （ 0.85-0.95 ） 男性≤85cm （0.88）
臀围
女性≤80cm （ 0.67～0.80 ） 女性≤80cm （0.72）
4.体脂测定
利用专门的多频生物电阻抗和核磁成像 技术可准确的测量TBF%(体脂占总体重百分比)
� 2010年，约有4300万5岁以下儿童超重。近3500万超重儿童生活在发展
中国家，800万生活在发达国家。
� 一度被视为高收入国家问题的超重和肥胖，如今在中低收入国家，尤
其是城市环境中，呈上升的趋势。
二、肥胖的流行病学
�<中国心血管病报告2010> ---中国心脏大会2010年8月
� 中国18岁以上超重者2.5亿;肥胖7000万。7-18岁青少年约有2137万超重和
�注意：
� 由于儿童处于生长发育期，
不同年龄组波动较大，详见儿童生长发育表 。
� 成人标准体重对老年人，
或者身高过于矮小的人群 以及特殊体型使用时有一定的局限性。
3.腰围/臀围/腰臀比（WHR）
�
标准腰围计算方法（±5%为正常范围）
男性：身高（cm）÷2-11（cm）； 女性：身高（cm）÷2-14（cm）
={（实际体重－标准体重）/（标准体重）}×100% 标准体重±10﹪为正常体重；±10﹪-20﹪为体重过重或过轻 ±20﹪以上为肥胖或体重不足。
2.标准体重法（儿童，kg）
�
标准体重（kg ）= 年龄 ×2 + 8 轻度肥胖 ： 超过标准体重 20% - 30 %
中度肥胖 ： 超过标准体重 40% - 50 % 重度肥胖 ： 超过标准体重 50% 以上
� 遗憾的是无法准确测量LBW：
常用的James,公式适用于正常人群，随着TBW的过大而变小甚至为负值， 而 Janmahasatian,过于繁琐，病理性肥胖宜使用CW修正体重 。 病理性肥胖给药经验公式
﹦ IBW×120%，随着TBW的过大而偏小。
并且药品说明书也未给出按LBM的给药剂量。
MO常用麻醉给药研究结果文献调研
脂联素(Adiponectin)
� 它是有247个氨基酸组成的蛋白质，是重要的脂肪细胞因子。
脂联素负性调节肥胖、2型糖尿病和心血管疾病。 最近的研究发现，脂联素还参与心肌肥厚、保护心肌的缺血再灌 注损伤等过程。脂联素是通过下调心肌的ERK水平和上调AMPK水平的分 子机制来防止心肌肥厚的。 研究也表明脂联素是通过AMPK和COX-2两种信号通路来共同保护心 肌，防止缺血再灌注损伤。 另外也有研究表明，脂联素可以通过COX-2/PGEs途径抑制脂肪细 胞分化。
肥胖与麻醉
309医院麻醉科
王卓强 葛彦虎
一、肥胖定义及判定
�体重=脂肪重量+(骨骼+肌肉+内脏+体液+其它组织)
体重=脂肪重量+瘦体重
(超重不一定肥胖)
�肥胖的定义：可损害健康的异常或过量脂肪累积
是指体内脂肪细胞体积和数量增加,导致总体重增加和总体脂占体重百分比增 加(正常男性成人脂肪组织重量约占体重的15％～18％，女性约占20％～25％)
肥胖。从成人转向儿童；从城市转向农村；每天因心血管病死亡 8200。
�北京地区住院患者，超重为32%；肥胖6.8%。 �主要的非传染性疾病包括：
� 心血管疾病、癌症、慢性肺部疾病和糖尿病，它们共有四项可变风险因素
----烟草、有害的酒精使用、不良饮食和缺乏身体活动 （超重和肥胖）。
� 全世界每5例死亡中，就有3例死亡是由非传染性疾病引起的，每年约导致
3600万人死亡。约四分之一的非传染性疾病死亡病例不足 60岁；而10人中 则有9人来自于发展中国家。
三、肥胖导致的生理病理改变 及伴随疾患
�
（一）脂肪组织的生理/病理
脂肪组织是机体储存能量的主要场所，同时还是一个
活跃的内分泌器官。已有的研究发现脂肪组织分泌一系列 激素和细胞因子，参与营养平衡、血糖稳态、免疫/炎症反 应、血压控制、发育和生殖功能等重要生理功能。 与2型糖尿病、肥胖、心血管疾病、免疫反应等疾病和 病理过程有密切的关系。
�3.MO患者的伴随疾患
�4.相关研究少，给药缺乏依据
药品说明书都是基于TBW给药；TCI模型是基于正常体重的研究。
�5. 给药标准混乱，标准计算不统一
TBW总体重 IBW标准体重 LBW瘦体重 CW修正体重 BSA体表面积
常用的给药标准
�TBW（kg） �IBW（kg）
IBM(男)＝H（cm）－100 ；IBM(女)＝H（cm）－105 （ H 身高cm ）
�
（1）. 世界卫生组织推荐的计算方法：
男性：标准体重= (身高cm－80)×70﹪ 女性：标准体重= (身高cm－70)×60﹪
�
（2）. 计算方法：
男性:标准体重=身高（厘米）－100 女性:标准体重=身高（厘米）－105
�
（3）. 计算方法：标准体重=身高(m)×身高(m)×22 超重计算公式（%）
脂肪组织分泌的激素和细胞因子
�
瘦素(Leptin)
1994年，Friedman等克隆的ob基因的表达产物瘦素，从此开 始重视脂肪组织的内分泌功能。 瘦素通过下丘脑的核团，抑制食欲，从而降低体重。 人类ob 基因的突变和受体的突变均导致肥胖和与肥胖相关的 2型糖尿病。 在骨骼肌，通过AMPK信号通路和中枢刺激脂肪酸的氧化，从而调 节胰岛素的敏感性 瘦素对心血管疾病既起保护又促进其发生的作用。 瘦素参与发育和生殖。 瘦素在骨形成过程中起着十分重要的作用。
�CW（kg）＝ IBW ＋（ TBW－IBW ）×40%
纠
� TBW总体重 � IBW标准体重 � BSA体表面积 � LBW瘦体重
结
用药过量 用药不足 无法反映脂肪量（外周室分布容积）和LBM，
即无法与PK和PD直接关联。使用缺乏普遍性。 （由于LBW与血容量/心输出量正相关，肥厚型心肌病除外） 理论上讲除非去极化肌松药外， LBW是绝大多数麻醉药的理想给药标准。