试验检测委托单
现场检测委托单
明
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则 4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人，否则，其报告一律无效。
第一 联： 存档 （黑 ）
第
三
联
：
第
委
二
托
联
单
：
位
交
取
试
报
验
告
室
凭
（
证
绿
（）黄ຫໍສະໝຸດ 检测委托单委托日期 结构层名称
见证人（签字） 年月
备注1
委托编号： 工程名称 委托单位 建设单位
见证单位（盖章） 样品来源 检验编号
现场检测委
检测项目
设计要求
委托日期 结构层名称
检验项目 样品状态 收样日期
年月日
收样人
检验依据 是否二次制样
预定取报告日
说
1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证 2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
工程地点
施工单位
监理单位
送样人（签字）
日
联系电话
备注2
检测 部 位
检验依据 是否二次制样
预定取报告日期
年月日
有建筑施工专业知识的持证人员。
然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
付款方式
第 四 联 ： 交 见 证 单 位 （ 红 ）
样品试验委托单
样品试验委托单
样品编号
样品名称
客户名称
客户料号
被委托单位
委托日期
试验条件说明（由送检单位说明，可以另附文件）：
样品数量 委托单位 商定交期
文件编号：
试验目的：□ 来料 □ 新物 试验报告：□ 要
委托人： 试验结果说明：
□不 要 批准：
样品处理： □ 退 回 □ 存放实验
接收人：
结果判定： □合格 □不合格
试验结果签收：
批准：
试验员：
备注说明：1 、所有实验室
2、试验条件和方法委托人要明确试验方法和判定标准，否则实验室不对结果负责。
3、此单一式两份，一
检测委托单(环刀)
检 测 委 托 单
委托日期： 委托单位： 施工单位： 监理单位： 工程名称： 使用部位： 基槽 样品名称：回填土（素土） 样品数量：一组 砼、砂浆试块制作日期： 产地： 代表批量： 强度等级： 规格： 原检编号/炉批号： 养护方式： 统一编号： 联系人： 联系人： 联系人： 电话： 电话： 电话： 检验类别：委托
见证人（签章）：
检验目的与项目：干密度、湿密度、含水率
检验依据：GB50123-1999
样品状态：
备注：
最佳含水率：17.2%、最大干密度：1.67克/立方厘米、要求压实系数：0.95
说明： 1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。 2、检验委托单由委托方技术人员或送样员填写。要求内容齐全、字迹清楚。 3、见证取样检测委托单无见证人或取样人签字无效。 4、一组试样填写一份委托单，出具一份（3张）检验报告。 5、检测单位只对来样负责。
试验委托单 电子版
混凝土试块试验委托单表式：SFWT-01监理盖章处合同编号：试验编号：委托日期：年月日建设单位：委托单位：工程名称：施工部位：设计强度等级：试件规格：mm坍落度（工作度）：（mm或S）搅拌方法：捣固方法：工作量：m3养护方法和温度：o C成型日期：年月日试压日期：年月日配合比编号：监理工程师：见证单位：砼厂家：：试；收：砂浆抗压强度试验委托单表式：SFWT-02监理盖章处合同编号：试验编号：委托日期：年月日委托单位：建设单位：施工部位：工程名称：设计强度等级：试件规格：mm工程量：m3砂浆品种：养护方法和温度：o C稠度：mm 水泥品种及强度等级：水泥试验编号：砂子产地及细度模数：水泥厂家：试压日期：年月日成型日期：年月日配合比编号：见证单位：监理工程师：：试；收：混凝土抗渗试验委托单表式：SFWT-03监理盖章处合同编号：试验编号：委托日期：年月日委托单位：建设单位：工程名称：施工部位：抗渗等级：设计强度等级：混凝土工程量：（m3）成型日期：年月日试压日期：年月日见证单位：监理工程师：试件制作人：试件送试人；收样人：混凝土抗冻试验委托单表式：SFWT-04监理盖章处合同编号：试验编号：委托日期：年月日建设单位：委托单位：工程名称：施工部位：抗渗等级：试件规格：mm 抗冻标号及强度等级：搅拌及捣固方法：养护方法和温度：o C工作量：试验日期：年月日成型日期：年月日监理工程师：见证单位：砼厂家：试件制作人：试件送试人；收样人：钢筋试验委托单表式：SFWT-05监理盖章处合同编号：试验编号：委托日期：年月日建设单位：委托单位：工程名称：使用部位：进厂数量：（t）生产厂家：抗震等级：出厂合格证号：监理工程师：见证单位：规格：钢筋牌号：；收：钢筋焊接试验委托单表式：SFWT-06监理盖章处合同编号：试验编号：委托日期：年月日建设单位：委托单位：使用部位：工程名称：见证单位：监理工程师：焊工姓名及技术等级：出厂合格证编号：钢材牌号：母材试验单号：强度等级规格：焊工考试证明号：焊接方法及焊接形式长度：生产厂家：焊条或焊剂牌号：；收：结构钢试验委托单表式：SFWT-07监理盖章处合同编号：试验编号：委托日期：年月日建设单位：委托单位：工程名称：主要使用部位：牌号、质量等级：生产厂家：出厂合格证号：进场数量：监理工程师：钢筋名称及规格：见证单位：；收：混凝土配合比试验委托单表式：SFWT-08监理盖章处合同编号：试验编号：委托日期：年月日建设单位：委托单位：工程名称：施工部位：设计强度等级：外加剂名称：外加剂厂家：水泥品种标号：厂别牌号：出厂日期：试验编号：砂子产地：种类：细度模数：试验编号：石子产地：种类：级：试验编号：水：稠度：搅拌方法：捣固方法：送样人；收样人：砂浆配合比试验委托单表式：SFWT-09监理盖章处合同编号：试验编号：委托日期：年月日委托单位：建设单位：施工部位：工程名称：砂浆种类：设计强度等级：水泥品种标号：厂别牌号：出厂日期：试验编号：砂子产地：种类：细度模数：试验编号：掺合料名称：水种类：外加剂名称：外加剂厂家：搅拌方法：稠度要求：送样人；收样人：环境检测委托单表式：SFWT-10监理盖章处合同编号：试验编号：委托日期：年月日委托单位：工程名称：工程类别：建筑面积：竣工时间：装修情况：/ 通风状况：：开关试验委托单表式：SFWT-11监理盖章处合同编号：试验编号：委托日期：年月日委托单位：建设单位：工程名称：使用部位：材料名称：产地：规格:材质（牌号）：/ 进场数量：出厂日期：/ 进场日期：：：插座试验委托单表式：SFWT-12监理盖章处合同编号：试验编号：委托日期：年月日委托单位：建设单位：工程名称：使用部位：材料名称：产地：规格:材质（牌号）：/ 进场数量：出厂日期：/ 进场日期：：：电线电缆试验委托单表式：SFWT-13监理盖章处合同编号：试验编号：委托日期：年月日委托单位：建设单位：工程名称：使用部位：材料名称：产地：规格:材质（牌号）：/ 进场数量：出厂日期：/ 进场日期：：：建筑用绝缘电工套管及配件试验委托单表式：SFWT-14监理盖章处合同编号：试验编号：委托日期：年月日委托单位：建设单位：工程名称：使用部位：材料名称：产地：规格:材质（牌号）：/ 进场数量：出厂日期：/ 进场日期：：：散热器试验委托单表式：SFWT-15监理盖章处合同编号：试验编号：委托日期：年月日委托单位：建设单位：工程名称：使用部位：材料名称：产地：规格:材质（牌号）：/ 进场数量：出厂日期：/ 进场日期：：：塑料管材管件试验委托单表式：SFWT-16监理盖章处合同编号：试验编号：委托日期：年月日委托单位：建设单位：工程名称：使用部位：材料名称：产地：规格:材质（牌号）：/ 进场数量：出厂日期：/ 进场日期：：：阀门试验委托单表式：SFWT-17监理盖章处合同编号：试验编号：委托日期：年月日委托单位：建设单位：工程名称：使用部位：材料名称：产地：规格:材质（牌号）：/ 进场数量：出厂日期：/ 进场日期：：：门窗试验委托单表式：SFWT-18监理盖章处合同编号：试验编号：委托日期：年月日委托单位：建设单位：工程名称：使用部位：材料名称：厂家：规格:开启方式：进场数量：见证单位：监理工程师：设计等级：设计单位：：：砌体砂浆回弹强度检测委托单表式：SFWT-20监理盖章处合同编号：试验编号：委托日期：年月日委托单位：建设单位：施工单位：监督单位：设计单位：监理单位：工程名称：：：混凝土构件回弹强度检测委托单表式：SFWT-21监理盖章处合同编号：试验编号：委托日期：年月日委托单位：施工单位：工程名称：设计单位：监督单位：监理单位：施工日期：：：实体钢筋保护层厚度检测委托单监理盖章处合同编号：试验编号：委托日期：年月日委托单位：施工单位：工程名称：设计单位：监督单位：监理单位：施工日期：：表式：SFWT-23陶瓷砖试验委托单（监理盖章处）合同编号：试验编号：委托日期：年月日委托单位：建设单位：工程名称：产地：材料名称：使用部位：规格：进场数量：出厂日期：进场日期：见证单位：监理工程师：送样人：收样人：砖试验委托单（监理盖章处）合同编号：试验编号：委托日期：年月日委托单位：建设单位：工程名称：砖的种类：规格：产地：进场数量：出厂强度等级、质量等级：使用部位：见证单位：监理工程师：送样人：收样人：表式：SFWT-25瓦试验委托单（监理盖章处）合同编号：试验编号：委托日期：年月日委托单位：建设单位：工程名称：使用部位：材料名称：产地：规格：进场数量：出厂日期：进场日期：见证单位：监理工程师：送样人：收样人：砂子试验委托单表式：SFWT-26（监理盖章处）合同编号：试验编号：委托日期：年月日委托单位：建设单位：工程名称：砂子产地：砂子类别：进场数量（m3）见证单位：监理工程师：送样人：收样人：表式：SFWT-27碎石试验委托单（监理盖章处）合同编号：试验编号：委托日期：年月日委托单位：建设单位：工程名称：产地：种类：规格：级配要求：进场数量（m3）见证单位：监理工程师：送样人：收样人：表式：SFWT-28找平层试验委托单监理盖章处合同编号：试验编号：委托日期：/ 委托单位：/建设单位：工程名称：/ ：使用部位：材料名称：产地：/ 出厂日期：/ 进场日期：/见证单位： / 监理工程师：/送样人： / 收样人： /表式：SFWT-29回填土试验委托单监理盖章处合同编号：试验编号：委托日期：年月日委托单位：工程名称：建设单位：使用部位：材料名称：进场数量：/ 产地：出厂日期： / 进场日期：/见证单位：监理工程师：李子东送样人：收样人：表式：SFWT-30玻纤网耐碱拉伸断裂强力试验委托单监理盖章处合同编号：试验编号：委托日期：年月日建设单位：委托单位：工程名称：施工部位：材料名称：材料规格：mm 进场数量：出厂日期：年月日进场日期：年月日见证单位：监理工程师：试件制作人：试件送试人；收样人：表式：SFWT-31绝热用模塑聚苯乙烯泡沫塑料试验委托单监理盖章处合同编号：试验编号：委托日期：年月日建设单位：委托单位：工程名称：施工部位：材料名称：材料规格：进场数量：生产厂家：见证单位：监理工程师：试件送试人；收样人：表式：SFWT-32抹面胶试验委托单监理盖章处合同编号：试验编号：委托日期：年月日建设单位：委托单位：工程名称：施工部位：材料名称：材料规格：Kg/m3 进场数量：出厂日期：年月日进场日期：年月日见证单位：监理工程师：试件制作人：试件送试人；收样人：表式：SFWT-33胶粘剂试验委托单监理盖章处合同编号：试验编号：委托日期：年月日建设单位：委托单位：工程名称：施工部位：材料名称：材料规格：Kg/m3进场数量：出厂日期：年月日进场日期：年月日见证单位：监理工程师：试件制作人：试件送试人；收样人：表式：SFWT-34防水材料试验委托单监理盖章处合同编号：试验编号：委托日期：年月日建设单位：委托单位：工程名称：施工部位：材料名称：材料规格：进场数量：出厂日期：年月日进场日期：年月日见证单位：监理工程师：试件制作人：试件送试人；收样人：水泥试验委托单表式：SFWT-35监理盖章处合同编号：试验编号：委托日期：年月日委托单位：建设单位：工程名称：使用部位：生产厂厂名：出厂合格证号：水泥品种及标号:出厂日期：/ 进厂数量：吨送样人：收样人：。
建设工程质量检测试验委托单
试验委托单YXJC/JL012-2009委托单位：XX房地产开发有限公司委托日期: 年月日试验编号:见证人（签章）：取（送）样人（签章）：收样人：试验委托单YXJC/JL012-2009委托单位：XX房地产开发有限公司委托日期: 2009 年01月01 日试验编号:见证人（签章）：张三取（送）样人（签章）：李四收样人：王五试验委托单YXJC/JL012-2009委托单位：XX房地产开发有限公司委托日期: 2009 年01 月01 日试验编号:见证人（签章）：张三取（送）样人（签章）：李四收样人：王五试验委托单YXJC/JL012-2009委托单位：XX房地产开发有限公司委托日期: 2009 年01 月01 日试验编号:见证人（签章）：张三取（送）样人（签章）：李四收样人：王五试验委托单YXJC/JL012-2009委托单位：XX房地产开发有限公司委托日期: 2009 年01 月01 日试验编号:见证人（签章）：张三取（送）样人（签章）：李四收样人：王五试验委托单YXJC/JL012-2009委托单位：XX房地产开发有限公司委托日期: 2009 年01 月01 日试验编号:见证人（签章）：张三取（送）样人（签章）：李四收样人：王五试验委托单YXJC/JL012-2009委托单位：XX房地产开发有限公司委托日期: 2009 年01 月01 日试验编号:见证人（签章）：张三取（送）样人（签章）：李四收样人：王五试验委托单YXJC/JL012-2009委托单位：XX房地产开发有限公司委托日期: 2009 年01 月01 日试验编号:见证人（签章）：张三取（送）样人（签章）：李四收样人：王五试验委托单YXJC/JL012-2009委托单位：XX房地产开发有限公司委托日期: 2009 年01 月01 日试验编号:见证人（签章）：张三取（送）样人（签章）：李四收样人：王五试验委托单YXJC/JL012-2009委托单位：XX房地产开发有限公司委托日期: 2009 年01 月01 日试验编号:见证人（签章）：张三取（送）样人（签章）：李四收样人：王五试验委托单YXJC/JL012-2009委托单位：XX房地产开发有限公司委托日期: 2009 年01 月01日试验编号:见证人（签章）：张三取（送）样人（签章）：李四收样人：王五试验委托单YXJC/JL012-2009委托单位：XX房地产开发有限公司委托日期: 2009 年01 月01 日试验编号:见证人（签章）：张三取（送）样人（签章）：李四收样人：王五试验委托单YXJC/JL012-2009委托单位：XX房地产开发有限公司委托日期: 2009 年01月01 日试验编号:见证人（签章）：张三取（送）样人（签章）：李四收样人：王五试验委托单YXJC/JL012-2009委托单位：XX房地产开发有限公司委托日期: 2009 年01月01日试验编号:见证人（签章）：张三取（送）样人（签章）：李四收样人：王五试验委托单YXJC/JL012-2009委托单位：XX房地产开发有限公司委托日期: 2009年01月01 试验编号:见证人（签章）：张三取（送）样人（签章）：李四收样人：王五门窗试验委托单YXJC/JL067-2009委托日期：2009.7.1 试验编号：见证人：张三取（送）样人：李四收样人：王五。
拉拔试验委托单
样品状态：□植筋与混凝土连接处平整、光洁、无裂纹□胀栓与混凝土连接处平整、光洁、无裂纹□锚栓与混凝土连接处平整、光洁、无裂纹□不符合检测要求收样人：
备注
见证单位：联系电话：
委托人
见证人
试验委托单
委托编号：
工程名称
使用部位
委托单位
委பைடு நூலகம்日期
样品名称
样品数量
产地（生产厂家）
代表数量
委托类别
样品规格
试验内容及要求)
委托方填写(
基体强度：C
钻孔深度：mm
荷载设计值：kN
检测项目：□植筋拉拔□胀栓拉拔□锚栓拉拔
植筋方式：化学试剂厂家：依据标准：JGJ145-2013附录C《锚固承载力现场检验方法》
实验室送检钢筋(带肋)委托单
钢筋试验委托单
委托日期： 2019年月日编号：
委托单位：
工程名称：
建设单位：
监理单位：
施工单位：
使用部位：取样地点：
公称直径：钢筋牌号： HRB400
生产单位：进场数量： t
炉号：检测性质：
样品状态：表面无锈蚀、完好可检委托人：
见证人员：
检测依据：《金属材料拉伸试验第1部分：室温试验方法》GB/T228.1-2010 《金属材料弯曲试验方法》GB/T232-2010
《钢筋混凝土用钢第2部分：热轧带肋钢筋》 GB/T1499.2-2018
钢筋试验委托单
委托日期： 2019年月日编号：
委托单位：
工程名称：
建设单位：
监理单位：
施工单位：
使用部位：取样地点：
公称直径：钢筋牌号： HRB400E
生产单位：进场数量： t
炉号：检测性质：
样品状态：表面无锈蚀、完好可检委托人：
见证人员：
检测依据：《金属材料拉伸试验第1部分：室温试验方法》GB/T228.1-2010 《金属材料弯曲试验方法》GB/T232-2010
《钢筋混凝土用钢第2部分：热轧带肋钢筋》 GB/T1499.2-2018。
土工试验委托单
深圳市建设工程质量检测中心
土工试验委托
委托编号：年月日
委托单位
受理人
委托人及电话
批准人
工 程 概 况
工程名称
工程地点
监理单位
见证人
工程部位
见证判定
□现场检测□普通送检
□监督抽检□见证检测
委托试验要求
委托试验项目
序号
取样部位
(km+m)
取样高程(m)
土样描述
取样深度(cm)
□密度试验（环刀法）
□密度试验（灌砂法）
□击实试验（重型标准）
□击实试验（轻型标准）□含水 Nhomakorabea(%)□颗粒分析（筛分法）
□弯沉试验
□回弹模量试验
□厚度检测(钻芯法)
□抗滑性能检测
检测依据
□JTGE40-2007
□GB/T50123-1999
□JTGE60-2008
□
设计要求
说明：1委托人要对所填选内容负责。
2 如为见证或监督抽检，见证人或监督员应对试样的真实性、代表性负责。
3 检验结果以书面报告为准，检测五日后可取检测报告。
4 委托方若不作声明，检验后样品不予保留。
地址：深圳市南山区铁二路南山建工村14栋工程质量大厦 邮编：518052
业务咨询电话：83360603传真：83219126 报告查询：26408551
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编号：GZ59-2013
试验委托单
试样编号：委托编号：
样品名称样品数量
取样代表工程贵州纳雍县锅炉房工程用途
部位样品状态
规格型号批号
产品生产厂家产品出厂编号及生产日期
检测依据检测参数
委托单位江苏省第一建筑安装股份有限公司联系人及电话
建设单位贵州同丰房地产开发有限公司联系人及电话
施工单位江苏省第一建筑安装股份有限公司联系人及电话
监理单位四川江阳工程项目管理有限公司联系人及电话
见证人签名见证人编号
取样人签名取样日期
送样人签名样品送达时间
样品送达地点
(检测机构名
称)
接样人签名
备注
注：1、取样部位要写明母体使用部位（基础、主体第几层等）。
2、此委托单与报告一起留档保存。
年月日。