样品试验委托单(模板)
建设工程质量检测试验委托单
试验委托单YXJC/JL012-2009委托单位：XX房地产开发有限公司委托日期: 年月日试验编号:见证人（签章）：取（送）样人（签章）：收样人：试验委托单YXJC/JL012-2009委托单位：XX房地产开发有限公司委托日期: 2009 年01月01 日试验编号:见证人（签章）：张三取（送）样人（签章）：李四收样人：王五试验委托单YXJC/JL012-2009委托单位：XX房地产开发有限公司委托日期: 2009 年01 月01 日试验编号:见证人（签章）：张三取（送）样人（签章）：李四收样人：王五试验委托单YXJC/JL012-2009委托单位：XX房地产开发有限公司委托日期: 2009 年01 月01 日试验编号:见证人（签章）：张三取（送）样人（签章）：李四收样人：王五试验委托单YXJC/JL012-2009委托单位：XX房地产开发有限公司委托日期: 2009 年01 月01 日试验编号:见证人（签章）：张三取（送）样人（签章）：李四收样人：王五试验委托单YXJC/JL012-2009委托单位：XX房地产开发有限公司委托日期: 2009 年01 月01 日试验编号:见证人（签章）：张三取（送）样人（签章）：李四收样人：王五试验委托单YXJC/JL012-2009委托单位：XX房地产开发有限公司委托日期: 2009 年01 月01 日试验编号:见证人（签章）：张三取（送）样人（签章）：李四收样人：王五试验委托单YXJC/JL012-2009委托单位：XX房地产开发有限公司委托日期: 2009 年01 月01 日试验编号:见证人（签章）：张三取（送）样人（签章）：李四收样人：王五试验委托单YXJC/JL012-2009委托单位：XX房地产开发有限公司委托日期: 2009 年01 月01 日试验编号:见证人（签章）：张三取（送）样人（签章）：李四收样人：王五试验委托单YXJC/JL012-2009委托单位：XX房地产开发有限公司委托日期: 2009 年01 月01 日试验编号:见证人（签章）：张三取（送）样人（签章）：李四收样人：王五试验委托单YXJC/JL012-2009委托单位：XX房地产开发有限公司委托日期: 2009 年01 月01日试验编号:见证人（签章）：张三取（送）样人（签章）：李四收样人：王五试验委托单YXJC/JL012-2009委托单位：XX房地产开发有限公司委托日期: 2009 年01 月01 日试验编号:见证人（签章）：张三取（送）样人（签章）：李四收样人：王五试验委托单YXJC/JL012-2009委托单位：XX房地产开发有限公司委托日期: 2009 年01月01 日试验编号:见证人（签章）：张三取（送）样人（签章）：李四收样人：王五试验委托单YXJC/JL012-2009委托单位：XX房地产开发有限公司委托日期: 2009 年01月01日试验编号:见证人（签章）：张三取（送）样人（签章）：李四收样人：王五试验委托单YXJC/JL012-2009委托单位：XX房地产开发有限公司委托日期: 2009年01月01 试验编号:见证人（签章）：张三取（送）样人（签章）：李四收样人：王五门窗试验委托单YXJC/JL067-2009委托日期：2009.7.1 试验编号：见证人：张三取（送）样人：李四收样人：王五。
各种实验室委托单
水泥物理力学性能检验委托单说明：1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2 、本委托单一经双方签字即生效，单方违约应对违约造成的后果承担责任。
3 本委托单无见证人签字无效。
4 、委托方应及时领取报告，逾期60天不取视为主动放弃报告。
普通混凝土用砂、石检验委托单委托日期：统一编号:说明：1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2 、本委托单一经双方签字即生效，单方违约应对违约造成的后果承担责任。
3 、本委托单无见证人签字无效。
4、委托方应及时领取报告，逾期60天不取视为主动放弃报告砖、砌块材料检验委托单统一编号:说明:1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2 、本委托单一经双方签字即生效，单方违约应对违约造成的后果承担责任。
3 、本委托单无见证人签字无效。
4、委托方应及时领取报告，逾期60天不取视为主动放弃报告混凝土、砂浆配合比设计检验委托单委托日期：统一编号:说明:1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2 、本委托单一经双方签字即生效，单方违约应对违约造成的后果承担责任。
3 、本委托单无见证人签字无效。
4、委托方应及时领取报告，逾期60天不取视为主动放弃报告说明:1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2 、本委托单一经双方签字即生效，单方违约应对违约造成的后果承担责任。
3 、本委托单无见证人签字无效。
4、委托方应及时领取报告，逾期60天不取视为主动放弃报告说明:1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2 、本委托单一经双方签字即生效，单方违约应对违约造成的后果承担责任。
3 、本委托单无见证人签字无效。
4、委托方应及时领取报告，逾期60天不取视为主动放弃报告委托日期:统一编号:说明：1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2 、本委托单一经双方签字即生效，单方违约应对违约造成的后果承担责任。
3 、本委托单无见证人签字无效。
4 、委托方应及时领取报告，逾期60天不取视为主动放弃报告3、3、5个工作日内完砼、砂浆类试块检验委托单说明：1）本委托单一式三联，第一联（黑联）由主检单位留存；第二联（红联）为检验计划指令；第三联（绿联）交委托方留存作为取报告凭证。
见证取样送样委托单(全套)
2.见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 说
3.见证人员有责任对试样进行监护,并和送样人一起将试样送到试验机构,然后在委托单上签字,否则,所引起的责任由见证 明
人员负责。
4.检测试验报告上应注明见证单位和见证人,否则,其报告一律无效。
第一联:存档(黑)
第二联:交试验室(绿)
第三联:委托单位取报告凭证(黄)
样人
预定取报告 日期
付 年月日
款方式
1.见证单位为建设单位或监理单位,见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2.见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 说
3.见证人员有责任对试样进行监护,并和送样人一起将试样送到试验机构,然后在委托单上签字,否则,所引起的责任由见证 明
第四联:交见证单位(红)
水泥见证取样送样委托单
委托编号： 工程名称
委托单位
建设单位
见证单位 (盖章) 样品来源 检验编号
现场见证取样
委 托日期
厂家
品种
出厂
工
程地点
施
工单位
监
理单位
见证人
(签字)
年月日
联系 电话
送样
代表
出厂
送样人 (签字)
使用部位
牌号
等级
编号
数量
批量
日期
检验
项目
收样 日期
收 年月日
委托编号：
工程名称
工
程地点
委托单位
施 工单位
建设单位
监 理单位
见证单位
见证人
送样人
(盖章)
(签字)
(签字)
样品来源
委托单填写范本
委托书范本1、砼试块抗压抗折、砼抗渗、砂浆抗压2、水泥、砂、石子、粉煤灰3、钢筋原材、钢板4、钢筋焊接、机械连接5、砼、砂浆、水泥土配比6、砖抗压7、瓦、蒸压加气砼砌块8、环刀、灌砂、击实、无侧限抗压9、焊缝、高强螺栓、植筋、面砖拉拔10、窗、轻钢龙骨、铝合金型材11、PVC排水管材管件12、PVC波纹管13、PPR、PE给水管材管件14、电线电管、开关插座15、建筑玻璃16、防水卷材17、防水涂料18、陶瓷砖、水质分析、大理石、木工板、花岗岩19、保温：EPS板/ XPS板、硬质聚氨酯泡沫塑料、胶粉（聚苯）EPS颗粒保温砂浆、水泥基复合保温砂浆20、保温：耐碱玻纤网格布、热镀锌电焊钢丝网、保温层构造21、保温：抗裂砂浆、界面砂浆22、保温：胶粘剂、抹面砂浆、现场墙体传热阻23、环境检测、土壤氡24、沥青混合料25、石灰等级、灰剂量曲线、灰剂量26、建筑涂料27、混泥土外加剂扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：电话：电话：地址：第1页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：送样员：见证员：收样员：电话：电话：地址：第2页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：送样员：见证员：收样员：电话：电话：地址：第3页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：送样员：见证员：收样员：电话：电话：地址：第4页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：送样员：见证员：收样员：电话：电话：地址：第5页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：送样员：见证员：收样员：电话：电话：地址：第6页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：送样员：见证员：收样员：电话：电话：地址：第7页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：送样员：见证员：收样员：电话：电话：地址：第8页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：送样员：见证员：收样员：电话：电话：地址：第9页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：电话：电话：地址：第10页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：送样员：见证员：收样员：电话：电话：地址：第11页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：送样员：见证员：收样员：电话：电话：地址：第12页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：送样员：见证员：收样员：电话：电话：地址：第13页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：送样员：见证员：收样员：电话：电话：地址：第14页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：送样员：见证员：收样员：电话：电话：第15页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：第16页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：送样员：见证员：收样员：电话：电话：地址：第17页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：电话：电话：地址：第18页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：电话：电话：第19页。
试验委托单(最新版)
水泥见证取样送样委托单委托编号：骨料见证取样送样委托单委托编号：第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）水泥见证取样送样委托单委托编号：第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）骨料见证取样送样委托单委托编号：第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）水泥见证取样送样委托单委托编号：第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）骨料见证取样送样委托单委托编号：第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）水泥见证取样送样委托单委托编号：第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）骨料见证取样送样委托单委托编号：第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）水泥见证取样送样委托单委托编号：骨料见证取样送样委托单委托编号：第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）水泥见证取样送样委托单委托编号：骨料见证取样送样委托单委托编号：第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）水泥见证取样送样委托单委托编号：骨料见证取样送样委托单委托编号：第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）混凝土试件见证取样送样委托单委托编号：混凝土试件见证取样送样委托单委托编号：混凝土试件见证取样送样委托单委托编号：第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）。
实验室委托单填写模式
河北博业建设工程质量检测有限责任公司检验（试验）委托单HBBY/GL 53-2016施工单位:XXXX 建设单位：XXXX工程名称:XXXX 使用部位：XXXX样品名称：热轧光圆钢筋（HPB300) 规格：XX 产地：XXXX样品数量：5根代表批量：60t原检编号/炉批号：XXXX检验类别：委托样品历史及概况：□未经过调直处理□经过调直处理、无延伸□经过调直处理、有延伸检验目的及项目：抗拉强度、弯曲、重量偏差检测依据：GB 1499.1-2008见证单位:XXXX 见证人：XXXX联系单位地址: 联系电话：XXXX样品状态：尺寸符合，外观无锈蚀检验后样品的处理方式：□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样备注：（委托时应明确规格、牌号、产地。
XXXX处必须填写）说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。
取样人：XXX 委托人:XXX 收样人：河北博业建设工程质量检测有限责任公司检验（试验）委托单HBBY/GL 53-2016施工单位:XXXX 建设单位：XXXX工程名称:XXXX 使用部位：XXXX样品名称：蒸压加气混凝土砌块规格：XX（写原始尺寸）产地：XXXX 样品数量：18块代表批量：1万块原检编号/炉批号：XXXX检验类别：委托样品历史及概况：随机取样检验目的及项目：抗压强度、干密度检测依据：GB 11968-2006见证单位:XXXX 见证人：XXXX联系单位地址: 联系电话：XXXX样品状态：尺寸符合，表面平整，无缺棱掉角检验后样品的处理方式：□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样备注：（XXXX处必须填写）说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。
取样人：XXX 委托人:XXX 收样人：河北博业建设工程质量检测有限责任公司检验（试验）委托单HBBY/GL 53-2016施工单位:XXXX 建设单位：XXXX工程名称:XXXX 使用部位：XXXX样品名称：热轧带肋钢筋（HRB400) 规格：XX 产地：XXXX样品数量：5根代表批量：60t原检编号/炉批号：XXXX检验类别：委托样品历史及概况：□未经过调直处理□经过调直处理、无延伸□经过调直处理、有延伸检验目的及项目：抗拉强度、弯曲、重量偏差（钢筋牌号带E的增加最大力下总伸长率）检测依据：GB 1499.2-2007见证单位:XXXX 见证人：XXXX联系单位地址: 联系电话：XXXX样品状态：尺寸符合，外观无锈蚀检验后样品的处理方式：□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样备注：（委托时应明确规格、牌号、产地。
实验室委托单填写模式
检验（试验）委托单HBBY/GL 53-2016委托单位： XXXX 日期：XXXX.XX.XX 统一编号：施工单位:XXXX 建设单位：XXXX工程名称:XXXX 使用部位：XXXX样品名称：热轧光圆钢筋（HPB300) 规格：XX 产地：XXXX样品数量：5根代表批量：60t原检编号/炉批号：XXXX检验类别：委托样品历史及概况：□未经过调直处理□经过调直处理、无延伸□经过调直处理、有延伸检验目的及项目：抗拉强度、弯曲、重量偏差检测依据：GB 1499.1-2008见证单位:XXXX 见证人：XXXX联系单位地址: 联系电话：XXXX样品状态：尺寸符合，外观无锈蚀检验后样品的处理方式：□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样备注：（委托时应明确规格、牌号、产地。
XXXX处必须填写）说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。
取样人：XXX 委托人:XXX 收样人：检验（试验）委托单HBBY/GL 53-2016委托单位： XXXX 日期：XXXX.XX.XX 统一编号：施工单位:XXXX 建设单位：XXXX工程名称:XXXX 使用部位：XXXX样品名称：蒸压加气混凝土砌块规格：XX（写原始尺寸）产地：XXXX 样品数量：18块代表批量：1万块原检编号/炉批号：XXXX检验类别：委托样品历史及概况：随机取样检验目的及项目：抗压强度、干密度检测依据：GB 11968-2006见证单位:XXXX 见证人：XXXX联系单位地址: 联系电话：XXXX样品状态：尺寸符合，表面平整，无缺棱掉角检验后样品的处理方式：□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样备注：（XXXX处必须填写）说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。
取样人：XXX 委托人:XXX 收样人：检验（试验）委托单HBBY/GL 53-2016委托单位： XXXX 日期：XXXX.XX.XX 统一编号：施工单位:XXXX 建设单位：XXXX工程名称:XXXX 使用部位：XXXX样品名称：热轧带肋钢筋（HRB400) 规格：XX 产地：XXXX样品数量：5根代表批量：60t原检编号/炉批号：XXXX检验类别：委托样品历史及概况：□未经过调直处理□经过调直处理、无延伸□经过调直处理、有延伸检验目的及项目：抗拉强度、弯曲、重量偏差（钢筋牌号带E的增加最大力下总伸长率）检测依据：GB 1499.2-2007见证单位:XXXX 见证人：XXXX联系单位地址: 联系电话：XXXX样品状态：尺寸符合，外观无锈蚀检验后样品的处理方式：□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样备注：（委托时应明确规格、牌号、产地。
见证取样送检委托单
建筑钢筋试件见证取样送委托单墙体材料见证取样送样委托单水泥试件见证取样送样委托单骨料见证取样送样委托单（砂浆）配合比见证取样送样委托单砂浆试件见证取样送样委托单混凝土试件见证取样送委托单混凝土试件见证取样送委托单其它建筑材料见证取样送样委托单D800段管道回填（标高~）（C1）~：一组压实度95% 2013年11月17日（C2）~：一组压实度95% 2013年11月17日（C3）~:左右两侧各一组压实度95% 2013年11月17日（C4）~：左右两侧各一组压实度95% 2013年11月17日（C5）~：左右两侧各一组压实度95% 2013年11月17日（C6）~：左右两侧各一组压实度95% 2013年11月17日（C7）~：左右两侧各一组压实度95% 2013年11月17日（C8）~：中间取一组压实度87% 2013年11月17日（C9）~：中间取一组压实度87% 2013年11月17日（C10）~：左右两侧各一组压实度95% 2013年11月17日（C11）~：左右两侧各一组压实度95% 2013年11月17日（C12）~：左右两侧各一组压实度95% 2013年11月17日D800段管道回填（标高~ 桩号：）标高~：一组压实度95% 2013年11月12日~：一组压实度95% 2013年11月13日~:左右两侧各一组压实度95% 2013年11月14日~：左右两侧各一组压实度95% 2013年11月15日~：左右两侧各一组压实度95% 2013年11月16日~:左右两侧各一组压实度95% 2013年11月17日~：左右两侧各一组压实度95% 2013年11月18日~:中间取一组压实度87% 2013年11月19日~：中间取一组压实度87% 2013年11月21日~：一组压实度95% 2013年11月22日~：一组压实度95% 2013年11月23日D1200段管道回填（标高~）~：一组压实度95% 2013年11月26日~：一组压实度95% 2013年11月27日~：左右两侧各一组压实度95% 2013年11月28日~：左右两侧各一组压实度95% 2013年11月29日~：左右两侧各一组压实度95% 2013年12月7日~：左右两侧各一组压实度95% 2013年12月8日~：左右两侧各一组压实度95% 2013年12月9日~：左右两侧各一组压实度95% 2013年12月10日~：中间一组压实度87% 2013年12月11日~：中间一组压实度87% 2013年12月12日~：一组压实度95% 2013年12月13日~：一组压实度95% 2013年12月14日~：一组压实度95% 2013年12月14日D1350段管道回填（标高~）~：一组压实度95%~：一组压实度95%2013年12月2日~：左右两侧各一组压实度95%2013年12月4日~：左右两侧各一组压实度95%2013年12月5日~：左右两侧各一组压实度95%2013年12月6日~：左右两侧各一组压实度95%2013年12月7日~：左右两侧各一组压实度95%2013年12月8日~：左右两侧各一组压实度95%2013年12月9日~：左右两侧各一组压实度95%2013年12月10日~：中间一组压实度87%2013年12月11日~：中间一组压实度87%2013年12月12日~：一组压实度95%2013年12月14日~：一组压实度95%2013年12月15日~：一组压实度95%2013年12月19日。