2015年样品试验委托单(样板)
样板委托单
水泥检验任务委托单注:1﹑表中内容必须填写全,不全者按委托方未注明处理；2﹑选择项在□内打√，或选择填写①﹑②、③；3﹑本单共两联:一联交委托方作为取报告的凭证,另一联交检测中心待检测工作完成后随原始记录和报告归档。
受托单位：广西梧州市正源水利水电工程质量检测中心地址：广西梧州市新兴三路70、71、72号地层九号商铺邮编：543002 电话：（传真）注:1﹑表中内容必须填写全,不全者按委托方未注明处理；2﹑选择项在□内打√，或选择填写①﹑②；3﹑本单共两联:一联交委托方作为取报告的凭证,另一联交检测中心待检测工作完成后随原始记录和报告归档。
受托单位：广西梧州市正源水利水电工程质量检测中心地址：广西梧州市新兴三路70、71、72号地层九号商铺邮编：543002 电话：（传真）注:1﹑表中内容必须填写全,不全者按委托方未注明处理；2﹑选择项在□内打√，或选择填写①﹑②；3﹑本单共两联:一联交委托方作为取报告的凭证,另一联交检测中心待检测工作完成后随原始记录和报告归档。
受托单位：广西梧州市正源水利水电工程质量检测中心地址：广西梧州市新兴三路70、71、72号地层九号商铺邮编：543002 电话：（传真）混凝土配合比试验任务委托单编号:WZZYJCZX-D-b-04 检测编号:注:1﹑表中内容必须填写全,不全者按委托方未注明处理；2﹑选择项在□内打√；3﹑本单共两联:一联交委托方作为取报告的凭证,另一联交检测中心待检测工作完成后随原始记录和报告归档受托单位：广西梧州市正源水利水电工程质量检测中心地址：广西梧州市新兴三路70、71、72号地层九号商铺邮编：543002 电话：（传真）注:1﹑表中内容必须填写全,不全者按委托方未注明处理；2﹑选择项在□内打√；3﹑本单共两联:一联交委托方作为取报告的凭证,另一联交检测中心待检测工作完成后随原始记录和报告归档。
受托单位：广西梧州市正源水利水电工程质量检测中心地址：广西梧州市新兴三路70、71、72号地层九号商铺邮编：543002 电话：（传真）注:1﹑表中内容必须填写全,不全者按委托方未注明处理；2﹑选择项在□内打√，或选择填写①﹑②；3﹑本单共两联:一联交委托方作为取报告的凭证,另一联交检测中心待检测工作完成后随原始记录和报告归档。
试验任务委托单 - 工字钢、角钢、槽钢
2015.12.23
取样日期
2015.12.25
工程名称
怀邵衡铁路HSHZQ-4标
施工部位
岩鹰鞍隧道、袁逢隧道、岩鹰鞍隧道蜡犁坪斜井
检验标准
GB/T288.1-2010 GB/T232-2010 GB/T706-2008 GB/T700-2006
试验项目
拉伸、弯曲
试样验收意见
收样日期
取样人
取样见证人
怀邵衡铁路
试验任务委托单
委托单位中铁二十局集团怀邵衡铁路第二项目分部委托编号HSHZQ4-ZT20J0-JSCL-2015
样品名称
工字钢
送样编号
供货单位
湖南金迪贸易有限公司
产地厂名
日照钢铁控股集团有限公司
试样数量
1组
规格种类
I 18
炉批号
W15357102
代表数量
46.37t
取样地点
3号钢构场
样品描述
委托人
委托单位负责人
住址及邮编
联系电
试验委托单
- 43 -委托人：受理人：
受理时间：试 验 委 托 单（留档）
XXX-X43-2018委托单位
委托编号工程名称
拟用部位送 样 人
联系电话委托日期
要求提供报告日期收 样 人见证人及联系电话
样品情况
样品编号样品名称产地型号规格及样品描述数量样品类型
送样、抽样
送样、抽样
送样、抽样
送样、抽样
试验项目及要求
评定依据
样品编号样品名称试验项目检验依据及方法备 注
申 明 1.本协议一式两份，双方各持一份，自送样人，收样人签字之日起生效。
2.本协议为取报告凭证，请委托方妥善保管。
3.委托检测仅对来样检测数据负责。
4.要求领回样品的客户可在报告发出之日起15天内取回剩余样品，不合格样品不予返还。
地 址
联系电话邮编。
样品编号,报告编号格式等20151021
1.4.
2.1.样品编号格式：
××××××- ×××××
A B C
A：检测项目代码
B：年代号
C：年流水号
2.2.1 委托编号（现场检测用委托单编号格式）
委托编号的格式：
××××（X）××××××
A B C D E F
A：检测项目委托代码
B：年代号
C：(地区代号)
D：月代号
E：日代号
F: 日流水号
4.3检测报告的编号
4.3.1报告编号应体现编号的统一性、连续性和唯一性原则。
4.3.2检测报告编号的构成：
XXXX XX （X） - XXXXX
A B C D
A：检测项目代码（见7附件“检测报告项目代码表”）
B：年代号
C：(地区代号)
D: 年流水号
地区代码：A-中山，B-珠海，C-阳江，D-江门，E-云浮，F-湛江，G-广州
.4.2.2室内常规材料检测项目代码
室内常规材料检测项目代码表：见上“检测报告项目代码表”
7 附件。
试验委托单
编号：XX1版本：A03目录号：
试验名称
试验性质
名称
试样
试样名称
试样（型号/件号）
试样序号
试样版本号
试样数量
受试样机
试
样
组
成
委托单位
试验日期
工时
试验任务/要求（功能、试验标准、协议等）
试验项目：
□低温贮存试验□低温工作试验□高温贮存试验□高温工作试验□温度冲击试验□低气压试验□加速度试验□冲击试验□随机振动试验□功能振动试验□耐久振动试验□湿热试验□霉菌试验□盐雾试验□电磁兼容试验□供电特性试验□板级筛选试验□设备级筛选试验□其他试验
试验目的：
试验依据：
（依据《XXX试验大纲》中X.X.X条款执行试验）
委托人签名/日期：
委托方主管负责人审批意见：
负责人签名/日期：
计划物控室审批意见：
计划物控员/日期：
申请准备状态确认：
□试验大纲□试验件□测试软件□其他测试设备
测试组签名/日期：
环境实验室经理审批意见
经理签名/日期：
试验完成情况确认：
□已完成□未完成（注明原因）
试
见证取样送检委托单(范本)
建筑钢筋试件见证取样送委托单之马矢奏春创作工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源委托日期联系电话检验编号试件名称强度等级牌号代号规格钢筋标记概况形状生产厂家送样数量代表批量使用部位原检验编号热扎钢筋HRB335 φ14 螺纹鄂钢1组10T 检查井热扎钢筋HRB335 Φ16 螺纹鄂钢1组10T 检查井热扎钢筋HRB335 Φ18 螺纹鄂钢1组10T 检查井检验项目收样日期年月日收样人预定取陈述日期年月日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验陈述上应注明见证单位和见证人。
否则，其陈述-律无效。
第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取陈述凭证（黄）第四联：交见证单位（红）墙体资料见证取样送样委托单委托编号：工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源委托日期2013年11月13日联系电话检验编号样品名称规格强度等级密度等级送样数量代表批量生产厂家使用部位灰砂砖240×115×53MU10 1组10万块武汉鸿旺兴建材有限公司砌筑检验项目收样日期年月日收样人预定取陈述日期年月日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验陈述上应注明见证单位和见证人。
见证取样送检委托单(范本)
建筑钢筋试件见证取样送委托单
工程名称
委托单位
建设单位
见证单位 (盖章)
样品来源
试件 检验编号
名称
热扎 钢筋
强度 等级
牌号 代号
HRB 335
委托 日期
规格
钢 筋
标 志
φ14
工程地点
施工 单位
监理 单位
见证人(签 字)
送样人(签 字)
联系 电话
表面 形状
螺纹
送代
生产厂 样 表
原检
使用部位
家
数批
说
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
明
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上
签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。
第一联：存档（黑） 第二联：交试验室（绿）
第三联：委托单位取报告凭证（黄） 第四联：交见证单位（红）
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。
第一联：存档（黑） 第二联：交试验室（绿）
第三联：委托单位取报告凭证（黄） 第四联：交见证单位（红）
砂浆试件见证取样送样委托单
委托编号：
工程名 称
工程 地点
委托单 位
施工 单位
建设单 位
监理 单位
见证单 位(盖章)
见证人 (签字)
送样人(签字)
验编号
量量
11 鄂钢
组 0T
检查井
热扎 HRB
Φ16
钢筋
335
热扎 HRB
Φ18
钢筋
送样实验委托单样板
希望完成日期; 委托方/经办人签字：
备注
使用耗材
样品接收人 实验单位:品保部实验室
报告编号： 表单编号:B412-02
以上表格由送样单位元如实填写，请保持字迹清晰、工整。
耗费人力
所需实验时间
联系分机:
测试负责人 邮箱：
试验费用：
报告完成日期 审核人：
白 聯 實 驗 室
紅 聯 送 年 月 日樣 單 位
委托单位 送样实验委托单
客户名称
实验目的 分机 测试项目名称
委托单号：
E-mail 执行依据或标准
实验室审查
:
:
样品提交：□自送 □邮寄 □抽样 样品检验后处理方式：□自取 □检验方处理 报告形式：□中文 □英文 □不出报告 □第三方报告 报告交付方式：□自取 □电邮