儿科入院评估单
儿科入院评估单
儿科入院评估单一、患者基本信息1. 患者姓名：张三2. 性别：男3. 年龄：6岁4. 住院号：P20220015. 入院日期：2022年1月1日二、主诉患者主要症状为持续高热、咳嗽、咳痰、乏力等，症状持续3天。
三、既往史1. 个人史：患者无特殊个人史。
2. 家族史：患者无家族遗传性疾病史。
四、体格检查1. 普通情况：患者神志清晰，面色潮红，精神状态良好。
2. 体温：37.8℃3. 呼吸频率：20次/分4. 心率：100次/分5. 血压：110/70 mmHg6. 身高：120cm7. 体重：25kg8. 皮肤：无明显异常，无皮疹、瘀点及出血点。
9. 头颅：头颅无畸形，无颅内压征兆。
10. 眼睛：结膜无充血，无结膜水肿。
11. 口腔：口唇潮红，口腔粘膜湿润。
12. 颈部：颈软，无反抗，无淋巴结肿大。
13. 胸部：呼吸音清晰，双肺无干湿啰音。
14. 心脏：心率齐，无杂音。
15. 腹部：腹软，无压痛，无肝脾肿大。
16. 四肢：四肢活动自如，无畸形。
五、辅助检查1. 血常规：- 白细胞计数：12.5×10^9/L- 中性粒细胞比例：75%- 淋巴细胞比例：20%- 血红蛋白：120 g/L- 血小板计数：250×10^9/L2. 尿常规：未见异常。
3. 胸部X线片：双肺纹理清晰，无明显异常。
4. 腹部B超：未见明显异常。
六、初步诊断根据患者的主诉、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为上呼吸道感染。
七、治疗方案1. 赋予抗生素治疗：口服头孢克洛或者青霉素类药物，每日3次，疗程7天。
2. 对症治疗：退热药物（如布洛芬）降温，咳嗽时可使用止咳药物。
八、观察与护理1. 监测体温、呼吸频率、心率、血压等生命体征，每日记录。
2. 观察病情变化，注意咳嗽、咳痰情况，及时调整治疗方案。
3. 维持患者室内空气清新，保持良好的通风环境。
4. 加强营养，饮食清淡易消化，多饮水。
九、出院指导1. 完成治疗疗程后，定期复查。
小儿科入院评估单
儿外科入院护理评估单
姓名性别：□男□女年龄：科室：床号：住院号：入院日期时间：年月日时
（门诊）入院诊断：
入院方式：□步行□扶行□抱入□平车□携氧抱入□其它
药物过敏史：□无□有（过敏源）□食物，种类；□药物：□其他
家族史：□无□有
既往史：□无□有
一、护理评估
生命体征：T：℃ P/HR：次/min R： Bp： mmHg： Wt： kg
意识：□清醒□意识模糊□嗜睡□谵妄□昏睡□昏迷□其它
精神状态：□良好□一般□萎靡□焦虑□烦躁□躁动□其他
既往史：□无□有/ 过敏物质：无□有/□尘螨□花粉□酒精□海鲜□橡胶□其他
饮食：□母乳喂养□人工喂养□混合喂养□普食□流质□半流质□禁食□鼻饲□其他
睡眠：□正常□抱睡□多梦易醒□其他
排尿：□正常□失禁□留置导尿管□其它
排便：□正常□便秘□腹泻□失禁□造口□其它
自理程度：□自理□需协助□完全依赖
口腔粘膜：□完整□破损□活动性出血□其他
皮肤：□完整□皮疹□出血点□水肿□破损
部位
大小
入院宣教：□已完成□未完成
评估人：。
儿科入院评估单
儿科入院评估单引言概述：儿科入院评估单是医疗机构在儿童患者入院时进行的一项重要工作。
通过评估单的填写，医生可以了解患儿的病情、病史、家庭背景等信息，为后续的治疗和护理提供参考依据。
本文将详细介绍儿科入院评估单的内容和作用，以及如何填写评估单，以匡助医务人员更好地进行儿科患者的入院评估工作。
一、患儿基本信息1.1 患儿姓名、性别、年龄评估单中首先需要填写患儿的基本信息，包括姓名、性别和年龄。
这些信息可以匡助医生准确了解患儿的身份和年龄特征，为后续的治疗决策提供参考。
1.2 家庭住址、联系方式评估单中还需要填写患儿的家庭住址和联系方式。
这些信息可以匡助医生与患儿的家属及时沟通，了解患儿的家庭环境和家庭支持情况，为患儿提供更好的医疗护理服务。
1.3 监护人信息评估单中还需要填写患儿的监护人信息，包括监护人的姓名、关系和联系方式。
这些信息可以匡助医生与患儿的监护人保持密切联系，及时了解患儿的病情变化和治疗效果，以便做出相应的调整。
二、病情评估2.1 主诉和现病史评估单中需要详细记录患儿的主诉和现病史。
主诉是指患儿或者家属对患儿病情的自述，现病史是指患儿目前的病情描述。
通过主诉和现病史的记录，医生可以初步了解患儿的病情和病程，为后续的诊断和治疗提供依据。
2.2 既往史和家族史评估单中还需要记录患儿的既往史和家族史。
既往史是指患儿以往的疾病史和手术史等，家族史是指患儿的直系亲属是否有遗传性疾病或者其他相关疾病。
通过记录既往史和家族史，医生可以进一步了解患儿的疾病背景，为诊断和治疗提供更全面的信息。
2.3 体格检查和辅助检查结果评估单中还需要记录患儿的体格检查和辅助检查结果。
体格检查包括测量身高、体重、体温、血压等指标，辅助检查包括实验室检查、影像学检查等。
通过体格检查和辅助检查结果的记录，医生可以了解患儿的生理状况和病理变化，为诊断和治疗提供更准确的依据。
三、心理社会评估3.1 患儿和家庭的心理状态评估单中需要评估患儿和家庭的心理状态。
儿科入院评估单
儿科入院评估单引言概述：儿科入院评估单是医院对儿童患者进行入院评估和记录的重要工具。
它包含了详细的信息，如患者的个人资料、病史、体格检查结果、实验室检查、诊断和治疗方案等。
儿科入院评估单的正确填写和使用对于确保儿童患者的安全和提供个性化的医疗护理至关重要。
正文内容：1. 入院评估单的重要性1.1 提供全面的患者信息儿科入院评估单能够记录患者的个人资料，包括姓名、年龄、性别、住址等，这些信息对于医务人员了解患者的基本情况非常重要。
此外，还可以记录患者的病史、既往疾病、过敏史等，这些信息对于医生制定个性化的治疗方案至关重要。
1.2 评估患者的身体状况儿科入院评估单还包括了患者的体格检查结果，如身高、体重、体温、呼吸频率、心率等。
这些数据可以帮助医生评估患者的身体状况，及时发现异常情况。
通过记录这些数据，医生可以更好地了解患者的生理状态，为治疗和护理提供指导。
1.3 支持实验室检查儿科入院评估单通常还会包括实验室检查的相关信息，如血液检查、尿液检查、影像学检查等。
这些数据对于医生判断患者的病情和制定治疗计划非常重要。
通过记录实验室检查的结果，医生可以更准确地诊断患者的疾病，并及时调整治疗方案。
2. 儿科入院评估单的内容要点2.1 患者个人资料儿科入院评估单应包含患者的姓名、年龄、性别、住址等个人资料。
这些信息对于医生了解患者的基本情况非常重要。
2.2 病史记录儿科入院评估单应包含患者的病史，包括既往疾病、手术史、过敏史等。
这些信息对于医生了解患者的疾病背景和可能的风险非常重要。
2.3 体格检查儿科入院评估单应包含患者的体格检查结果，如身高、体重、体温、呼吸频率、心率等。
这些数据可以帮助医生评估患者的身体状况。
2.4 实验室检查儿科入院评估单应包含患者的实验室检查结果，如血液检查、尿液检查、影像学检查等。
这些数据对于医生判断患者的病情和制定治疗计划非常重要。
2.5 诊断和治疗方案儿科入院评估单应包含医生对患者的初步诊断和制定的治疗方案。
新生儿科入院护理评估表
新生儿科入院护理评估表
住院号：床号：姓名：年龄：体重:
一、压力性损伤评估表
项目日期
年龄
营养状况
神志状态
活动能力
活动度
饮总分
护理措施
评估者签名
家属签名
4.8-18岁
3.3-8岁
2.3月-3岁
1.W3月
4良好
3一般
2差
1非常差
4清醒
3嗜睡/模糊
2浅昏迷
1深昏迷
4活动自如
3辅助步行
0自主活动而没有步态不稳
1不能自主活动、翻身或移动
2自主活动、翻身或移动时需辅助
3能自主活动但有
不稳定步态
0没有
1住院前有跌落史
2在这次住院期间
有跌落
0无特殊用药
1特殊
用药
护理措施：①使用床栏②约束带③警示标示④需陪护⑤安全教育⑥其他
使用说明:评分＞8分为高风险,每两天评估一次:评分4-7分为中度危险,每周评估一次:评分0-3分为低风险,每月评估一次。
2能够做起
1长期卧床
1完全能动
3有些限制
2极度限制
1不能活动
4饮食
正常
3饮食不足
2少量饮食
1不能进
食或禁食
4正常/未排
3偶尔失禁
2经常失禁
1失禁/腹泻
4完整3颜色湿度
异常
2脱水
1水肿
护理措施：①床单元清洁平整干燥②减压：棉垫③皮肤清洁干燥④增加营养⑤水胶体敷料/药物涂抹⑥建立翻身卡⑦动态记录、床旁交接。
使用说明:评分W20分为高风险,每两天评估一次:评分21-28分为中度危险,每周评估一次;评分229分为低风险,每月评估一次。
儿科入院评估单
儿科入院评估单评估单的目的是为了全面了解儿童患者的身体状况、病史、家庭背景等信息，以便提供适当的治疗和护理。
本文将按照标准格式列出儿科入院评估单的内容，以便医护人员进行记录和参考。
1. 患者信息- 姓名：张三- 性别：男- 年龄：5岁- 住院号：1234562. 主诉- 患者主要症状：发热、咳嗽、喉咙痛- 主诉时间：3天3. 病史- 既往病史：无- 过敏史：无- 家族病史：无4. 体格检查- 体温：38.5°C- 心率：110次/分钟- 呼吸频率：20次/分钟- 血压：100/70 mmHg- 身高：110cm- 体重：20kg- 普通情况：面色潮红，精神状态良好- 呼吸系统：双肺呼吸音清，无明显啰音- 心脏听诊：心率齐，无杂音- 腹部：软，无压痛，无包块- 神经系统：神志清晰，肢体活动自如5. 实验室检查- 血常规：白细胞计数12×10^9/L，中性粒细胞占比80% - 尿常规：无异常- 咽拭子：呼吸道合胞病毒（RSV）阳性6. 影像学检查- 胸部X线片：无异常7. 诊断- 呼吸道合胞病毒感染8. 治疗方案- 赋予抗生素：头孢氨苄颗粒，每日3次，口服- 赋予退热药物：布洛芬颗粒，每日3次，口服- 赋予支持治疗：保持水分摄入，歇息，观察病情变化9. 护理计划- 监测体温、心率、呼吸频率和血压，及时记录- 观察患者症状变化，包括咳嗽、喉咙痛等- 维持患者环境整洁，保持室内通风- 提供适当的饮食和营养，保证充足的水分摄入- 定期更换床单、衣物，保持患者清洁- 定期观察患者的精神状态和情绪变化10. 随访计划- 患者每日进行体温测量和症状观察- 患者每日进行心率、呼吸频率和血压监测- 患者每日进行抗生素和退热药物的服用- 患者每日进行病情记录和护理记录- 患者症状改善后，定期进行复查和随访以上是儿科入院评估单的标准格式文本，根据具体情况，内容和数据可以进行适当修改和补充。
评估单的目的是为了提供全面的患者信息，以便医护人员制定合适的治疗和护理计划，并进行后续的随访和观察。
儿科入院评估
儿科入院评估表
压疮发生危险因素评估——Braden预测压疮危险计分评估表：
预防压疮的指导原则：
1、避免局部组织长期受压：①定时翻身，减少组织的压力；②保护骨隆突处和支持身体空隙处；③正确
使用石膏、绷带及夹板固定。
2、避免摩擦力和剪切力的作用：①病人取半卧位时，注意防止身体下滑；②协助病人翻身、更换床单和
衣服时，切忌拖、拉、推等动作；③保持床单清洁、平整、无碎屑；④使用便器时防止擦伤。
3、避免局部潮湿等不良刺激：①保持皮肤和床单清洁、干燥；②避免病人直接卧于橡胶单或塑料单上。
4、促进局部血液循环：①对长期卧床者，每日进行全范围关节运动，促进肢体的血液循环；②经常检查、
按摩受压部位。
5、改善机体营养状况：①对易发生压疮者，在病情允许的情况下，给予高蛋白、高维生素饮食，以增强
机体抵抗力和组织修复能力；②不能进食者由静脉补充营养。
跌倒高危因素评估与预防宣教
病人有跌倒高危因素，特告知家属，加强看护，注意以下事项，以便共同预防病人跌倒
1、病人下床时，应先坐稳于床沿，再由家属搀扶下床。
如厕时需有人陪伴。
2、若发现地面潮湿有水渍，请告诉工作人员，并避免在有水渍的地方行走，以防跌倒。
3、请将物品尽量放置于橱柜内，以免妨碍走路。
4、当你所照顾的病人有意识障碍、躁动不安时请将床栏拉起，必要时还须增加约束保护。
5、请穿防滑的鞋子。
病房夜间打开壁灯，便于病人辨清方向。
6、病人服用安眠药或感到头晕、需要帮助而无家属在场时，请立即通知护士。
儿科入院评估单
儿科入院评估单一、患者基本信息1. 姓名：张小明2. 性别：男3. 年龄：5岁4. 病历号：202200015. 入院日期：2022年1月1日二、主诉患儿主要症状为发热、咳嗽、喉咙痛和流涕，持续3天。
父母希翼了解孩子的病情，并寻求专业医生的建议和治疗方案。
三、现病史1. 发病时间：患儿于2022年12月29日开始浮现发热、咳嗽等症状。
2. 病情变化：发热逐渐加重，体温最高达到39°C，伴有咳嗽、喉咙痛和流涕。
3. 就诊情况：父母自行赋予退烧药物，但症状未缓解，故前来就诊。
四、既往史1. 无过敏史。
2. 无手术史。
3. 无重大疾病史。
五、家族史1. 父亲：无特殊疾病。
2. 母亲：无特殊疾病。
3. 兄弟姐妹：无类似症状。
六、体格检查1. 普通情况：患儿神志清晰，精神状态良好。
2. 体温：37.8°C。
3. 呼吸：正常呼吸频率，无呼吸难点。
4. 心率：正常心率，无明显异常。
5. 血压：正常血压，无明显异常。
6. 头颅：无异常发现。
7. 颈部：淋巴结未触及肿大。
8. 胸部：呼吸音清晰，无明显异常。
9. 腹部：腹软，无压痛，无包块。
10. 四肢：无明显畸形，无压痛。
七、辅助检查1. 血常规检查：白细胞计数略高，中性粒细胞计数偏高。
2. 咽拭子培养：培养结果显示病毒性咽炎。
八、诊断根据患儿的症状、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为病毒性咽炎。
九、治疗方案1. 赋予退烧药物：对于患儿的发热症状，建议赋予适量的退烧药物，如布洛芬或者对乙酰氨基酚。
2. 喉咙痛缓解：建议患儿多喝温水，避免食用过硬、过热的食物，可考虑使用含有消炎成份的喉糖片。
3. 歇息调理：患儿需要充分歇息，避免过度劳苦，保持室内空气清新。
4. 观察病情：父母需密切观察患儿的病情变化，如浮现呼吸难点、持续高热等情况，及时就医。
十、预后评估病毒性咽炎多数为自限性疾病，普通在1周内症状会逐渐缓解。
患儿的预后良好，但需注意观察病情变化，避免并发症的发生。
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压疮评估压疮风险初筛：
□无压疮风险可能
□有压疮风险可能（□意识不清□瘫痪□大小便失禁□长期卧床□限制活动□消瘦
□大手术后□呼吸机辅助治疗□使用外固定器□其他）
“有压疮风险可能”患者启用以下Braden-Q评分。
Braden-Q评分：
移动能力：□1分完全不能移动□2分严重受限□3分轻度受限□4分不受限
活动能力：□1分卧床不起□2分局限于椅□3分偶尔行走□4分经常行走
感觉：□1分完全受限□2分严重受限□3分轻度受限□4分没有受损
潮湿：□1分持久潮湿□2分非常潮湿□3分偶尔潮湿□4分很少潮湿
营养：□1分营养很差□2分营养不足□3分营养充足□4分营养良好
组织灌注氧合：□1分严重受损□2分受损□3分充足□4分良好
摩擦和剪切力：□1分存在严重问题□2分存在问题□3分有潜在问题□4分无明显问题
总评分：分
Braden-Q评
分风险评价：
□低危：17-21
分（启动压疮
预防措施）
□高危：≤16
分
（启动压疮
预防措施并
经信压疮高
危预报）
营养评估STRONG kids 评估表
1.高风险疾病：□有2分□无0分
2.主观判断患儿有无营养不良的临床表现：□有1分□无0分
3.在近一月内是否存在体重减轻或1岁内儿童存在体重增长过缓：□有1分□无0分
4.有以下情况1分：□有1分□无0分
□最近3天大便≥5次/天或呕吐3次/天□入院前3天主动摄食减少
□入院前已有进行营养干预的建议□因为疼痛缺乏足够的摄入总评分分
风险评估：
□低危：0分
□中危：1-3分
（科内处置）
□高危：4-5分
（联合处置）
高风险疾病包括23种：支气管肺发育不良（≤2岁）、烧伤、神经性厌食、乳糜泻、囊性纤维化、慢性肝脏疾病、慢性肾脏疾病、慢性腹泻（≥2m）、未成熟儿或早产儿（纠正胎龄≤6m）、慢性心脏疾病、AIDS、炎症性肠病、肿痛、心理障碍/精神发育落后、择期大手术（重要脏器）、吞咽困难、胰腺炎、肠综合症、肌肉疾病、代谢性疾病、外伤（不包括皮肤损伤）、多种食物过敏/不耐受、消化道畸形
疼痛评估
脸谱疼痛评分
无痛有点痛疼痛轻微疼痛明显疼痛严重疼痛剧烈
FLACC评分
疼痛评分：分
□脸谱评分□FLACC评分
疼痛程度：
□无痛（0分）
□轻度（1-3分）（物理方法）
□中度（4-6分）（药物治疗）
□重度（7-10分）（药物治疗）
部位：
性质：□钝痛□酸痛□胀痛
□绞痛□刺痛□灼痛□其他□不
能描述
频率：□周期性□间歇性□持续性
伴随症状：□无□有
□恶心□呕吐□便秘□焦虑□抽搐
□瘙痒□视力模糊□幻觉□口干
□其他
0分1分2分
面部表情微笑
偶尔皱眉、面部扭
歪
常下颌颤抖或紧咬
腿部活动放松体位紧张、不安静腿踢动
躯体活动静卧或活动自如来回动
身体屈曲、僵直或急
扭
哭闹无呻吟、呜咽、偶诉持续哭、哭声大
可否安慰无需安慰轻拍可安慰很难抚慰
注：1、未成年人法定监护人顺序：（1）父母（2）祖父母和外祖父母（3）兄姐、关系密切的亲属或朋友（4）父母单位或未成年人住所地的居委会或者村委会（5）民政部门担任监护人
2、青春期：男孩13-20岁，女孩11-18岁。