82特发性黄斑裂孔临床路径
特发性黄斑裂孔临床路径
（2016年版）
一、特发性黄斑裂孔临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为：特发性黄斑裂孔（ICD- H35.303）
，不伴有周边视网膜裂孔或视网膜脱离者，矫正视力在0.5以下或因该疾病所致视觉质量显著下降影响双眼视功能，需行玻璃体切除、内界膜剥除、眼内填充术患者。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-眼科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-眼科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《眼科临床指南》（美国眼科学会编，《眼科学》（8年制版人民卫生出版社）
1.症状：视力下降或伴视物变形。
2.体征：眼底检查可见黄斑裂孔、反光增强呈“金箔样”改变，视网膜皱褶、玻璃纸样改变。
3.辅助检查：OCT扫描检查示：黄斑裂孔。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-眼科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-眼科学分册》（中华
医学会编著，人民军医出版社）《眼科学》（8年制版人民卫生出版社）：
符合手术指证者，予以：玻璃体切除、内界膜剥除、眼内填充术：（ICD-9-CM-3：14.74001）
1.经散瞳眼底检查和OCT黄斑扫描证实的特发性黄斑裂孔
2.不合并视网膜脱离或周边视网膜裂孔及多发变性区；
（四）标准住院日为4-6天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合（ICD- H35.303）特发性黄斑裂孔
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
3.存在控制稳定的全身系统性疾病：如高血压、糖尿病、心脑血管疾病。
4、非全麻患者。
（六）术前准备（术前评估）1-3天。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规；
（2）肝肾功能、电解质、血糖，凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）及抗生素应用所需
检查。
（3）心电图，X线胸片（儿童可不行）；
（4）眼部相关检查：诊断性验光、眼压、视野、OCT扫描、眼底照相。
2.根据患者病情需要可选择行眼轴长度(A超+B超检查)
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《2015年抗菌药物临床应用指导原则》执行，根据患者病情合理使用抗菌药物。
2.选用抗菌药物滴眼液，预防性用药时间：术前1-3天。
（八）手术日为入院第2-4天。
1.麻醉方式：局部麻醉，可行局部麻醉联合凯芬、地佐辛镇痛。
2.手术中眼内填充物：单纯灌注液填充（水眼）、惰性气体填充或硅油填充。
3.术中用药：利多卡因、罗哌卡因或布比卡因局麻药物、肾上腺素、庆大霉素针、地塞米松针、抗生素眼膏（红霉素或典必殊眼膏）、阿托品眼膏。
4.术中用耗品：玻璃体切除器械套包、导光纤维、穿刺刀、8-0可吸收巩膜缝线、粘弹剂、惰性气体、内界膜染色制剂、内界膜镊。
（九）术后住院恢复5-8天。
1.术后需要复查的项目：视力、眼压、裂隙灯眼前节、
眼底检查、根据患者病情变化选择检查项目。
2.选择用药：
（1）抗菌药物：按照《2015年抗菌药物临床应用指导原则》执行，结合患者病情合理使用抗菌药物，用药时间为1-2天；
（2）抗菌药物滴眼液；抗炎药物滴眼液；
（3）降眼压药物；
（4）散瞳剂；
（十）出院标准。
1.眼压正常范围。
2.眼前节安静，周边视网膜平伏。
3.巩膜穿刺口、结膜切口愈合好。
（十一）变异及原因分析。
1.存在较严重的周边视网膜变性区、裂孔。
2.伴视网膜脱离。
3.存在需手术治疗的合并疾病：如白内障、青光眼。
4.存在眼部活动性感染性疾病。
5.出现严重并发症（视网膜脱离、脉络膜驱逐性出血，
玻璃体积血，眼内炎、难控制性高眼压等）：退出路径
6.需行全麻手术者不进入路径。
7.患者依从性差。
二、特发性黄斑裂孔临床路径表单
适用对象：第一诊断为特发性黄斑裂孔（ICD- H35.303），
不伴有周边视网膜裂孔或视网膜脱离者，矫正视力在0.5以下或因该疾病所致视觉质量显著下降影响双眼视功能，需行玻璃体切除、内界膜剥除、眼内填充术患者。
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：4-6天
﹡注：如入院前已按要求完成部分术前检查，则手术前准备时间可适当缩短。
特发性黄斑裂孔手术后的护理心得
特发性黄斑裂孔手术后的护理心得【摘要】目的玻璃体切割+剥膜+全氟炳烷（C3F8）注气术治疗特发性黄斑裂孔，是目前比较先进有效的治疗方法。
因该手术操作精密复杂，且手术时间长，术后体位要求严格等特点，故术前的耐心准备，术后精心细致的护理是保证该手术成功的关键之一。
方法本科自2012年3月～2013年7月收治患者中，采用上述方法手术共32人32眼。
结果本组患者视力均有不同程度的提高，手术效果理想，术后患者提高了视力，优化了生活。
结论加强围手术期护理，是降低手术并发症发生的保障，是保证手术成功的关键。
【关键词】黄斑裂孔；玻璃体切割；护理1 一般资料本院于2012年3月～2013年7月收治的黄斑裂孔患者32例32眼，术前均采用蔡司光学相干断层扫描（OCT）检查，诊断为全层裂孔。
无视网膜脱离。
其中男13例13眼，女19例19眼。
年龄45～67岁。
2 手术方法2.1 术前常规处置术前术眼剪睫毛，生理盐水冲洗结膜囊，冲洗泪道。
术前1～2 h复方托吡卡胺滴眼液（美多丽）散瞳，至少4～6次，直至瞳孔充分散大。
同时对患者进行宣教，了解疾病发病原因及治疗方案，加强心理护理，增强战胜疾病的信心。
2.2 手术方法局部麻醉下常规三通道玻璃体切割式。
巩膜缝线固定接触镜环，放置接触镜进行玻璃体切除，术中尽可能将玻璃体切除干净。
然后注入曲安奈德稀释液染色，进行黄斑区内界膜剥离。
气液交换后注入惰性气体C3F8。
缝合巩膜切口及结膜切口，抗生素眼膏涂眼，包扎。
3 术后护理3.1 术后体位玻璃体切割加惰性气体充填，是利用惰性气体在眼内向上浮的压力，即表面张力使黄斑裂孔关闭，同时使视网膜下液体吸收，网膜复位。
因术后裂孔应持续最高位，术后体位应保持头低位，故术后护理非常重要，可以直接影响手术的成功与失败，因此要求患者一周内严格俯卧位休息，直立或坐位时严格头低位。
监督并指导患者正确实施。
3.2 术后早期严密观察眼压的变化因72 h内为膨胀期，此时严密观察眼压变化。
黄斑裂孔黄斑裂孔分期在OCT中的表现
手术治疗
手术并发症：出血、炎症、视网膜脱离等
术后恢复：定期复查，注意眼部卫生
手术目的：封闭裂孔，减轻或消除玻璃体对黄斑的牵拉
手术方法：玻璃体切除联合内界膜剥除术
预后评估
视力恢复情况：黄斑裂孔患者手术后视力恢复情况因个体差异而异，需根据患者病情和手术效果进行评估
并发症发生情况：黄斑裂孔手术后可能发生一些并发症，如视网膜脱落、黄斑水肿等，需密切观察并及时处理
视网膜前出现玻璃体后脱离
视网膜下出现新生血管
视力下降至0.1以下
晚期黄斑裂孔
视网膜色素上皮层出现囊样改变
视盘黄斑纤维束受损
视网膜内界膜消失
视网膜神经上皮层完全断裂
04
OCT在黄斑裂孔诊断中的应用
OCT的基本原理
OCT技术原理：基于光学相干理论，通过测量光在生物组织中的相干散射来获取组织结构信息
定量测量：OCT可以定量测量视网膜各层的厚度和结构变化，为黄斑裂孔的诊断提供更准确的数据支持。
早期诊断：OCT能够发现早期黄斑裂孔，有助于及时采取治疗措施，保护视力。
随访观察：通过定期随访观察，OCT可以评估治疗效果，为调整治疗方案提供依据。
OCT在黄斑裂孔分期中的应用
OCT在黄斑裂孔早期诊断中的应用
视网膜内界膜的破坏和视网膜色素上皮层和脉络膜的损害与年龄、遗传、环境等因素有关
黄斑裂孔的临床表现
视力下降：黄斑裂孔会导致中心视力的明显下降，患者难以看清近距离的物体。
视野缺损：黄斑裂孔会导致视野中心出现暗点，影响患者的视野范围。
视觉扭曲：黄斑裂孔患者可能会出现视物变形、扭曲的现象，影响视觉质量。
闪光感：部分黄斑裂孔患者可能会出现眼前闪光的现象，这是由于视网膜受到牵拉所致。
特发性黄斑裂孔的临床研究
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特发性黄斑裂孔临床路径
特发性黄斑裂孔临床路径一、特发性黄斑裂孔临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为：特发性黄斑裂孔（ICD- H35.303），不伴有周边视网膜裂孔或视网膜脱离者，矫正视力在0.5以下或因该疾病所致视觉质量显著下降影响双眼视功能，需行玻璃体切除、内界膜剥除、眼内填充术患者。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-眼科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-眼科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《眼科临床指南》（美国眼科学会编，《眼科学》（8年制版 人民卫生出版社）1.症状：视力下降或伴视物变形。
2.体征：眼底检查可见黄斑裂孔、反光增强呈“金箔样”改变，视网膜皱褶、玻璃纸样改变。
3.辅助检查：OCT扫描检查示：黄斑裂孔。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-眼科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-眼科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）《眼科学》（8年制版 人民卫生出版社）：符合手术指证者，予以：玻璃体切除、内界膜剥除、眼内填充术：（ICD-9-CM-3：14.74001）1.经散瞳眼底检查和OCT黄斑扫描证实的特发性黄斑裂孔2.不合并视网膜脱离或周边视网膜裂孔及多发变性区；（四）标准住院日为4-6天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合（ICD- H35.303） 特发性黄斑裂孔2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
3.存在控制稳定的全身系统性疾病：如高血压、糖尿病、心脑血管疾病。
4、非全麻患者。
（六）术前准备（术前评估）1-3天。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖，凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）及抗生素应用所需检查。
（3）心电图，X线胸片（儿童可不行）；（4）眼部相关检查：诊断性验光、眼压、视野、OCT扫描、眼底照相。
黄斑裂孔 病情说明指导书
黄斑裂孔病情说明指导书一、黄斑裂孔概述黄斑裂孔（macular hole）是指黄斑中心全层神经上皮缺失。
根据发病原因可分为特发性黄斑裂孔和继发性黄斑裂孔，前者较常见于老年女性，其发病原因尚不明，后者则多继发于眼挫伤、长期黄斑囊样变性破裂等，其临床改变与其原发病有关。
英文名称：macular hole。
其它名称：眼底黄斑裂孔。
相关中医疾病：视惑、视瞻昏渺、视直为曲、暴盲。
ICD疾病编码：暂无编码。
疾病分类：暂无资料。
是否纳入医保：部分药物、耗材、诊治项目在医保报销范围，具体报销比例请咨询当地医院医保中心。
遗传性：无结论。
发病部位：头部,眼。
常见症状：视力下降、视物变形、中央暗点、色觉减弱。
主要病因：特发性黄斑裂孔病因尚不明确，继发性黄斑裂孔可由眼外伤、黄斑变性、长期黄斑囊样水肿、高度近视等引起。
检查项目：眼底检查、光相干断层扫描、荧光素眼底血管造影、Amsler表检查、视觉电生理检查。
重要提醒：眼底检查、光相干断层扫描、荧光素眼底血管造影、Amsler表检查、视觉电生理检查。
临床分类：黄斑裂孔分为继发性和特发性两种，特发性是指无明确原因引起的黄斑裂孔，占黄斑裂孔发病总人数的绝大多数。
根据发病机制，Gass将特发性黄斑裂孔分为4期：1、Ⅰ期为裂孔形成前期，仅中心凹脱离，视力轻度下降，中心凹可见黄色斑点或黄色小环，约半数病例会自发缓解。
2、Ⅱ期裂孔＜400，呈偏心的半月形、马蹄形或椭圆形。
3、Ⅲ期为＞400圆孔，Ⅱ～Ⅲ期时玻璃体后皮质仍与黄斑粘连。
4、Ⅳ期为已发生玻璃体后脱离的较大裂孔，可见Weiss环。
二、黄斑裂孔的发病特点三、黄斑裂孔的病因病因总述：黄斑裂孔分为特发性和继发性两种，前者病因尚不明确，后者多由眼部损伤及病变导致。
基本病因：1、特发性黄斑裂孔眼部无其他病变而自行发生，病因不明，目前认为玻璃体后皮质收缩对黄斑的切线向的牵拉力起到重要作用。
2、继发性黄斑裂孔可由眼外伤、黄斑变性、长期黄斑囊样水肿、高度近视眼等引起。
眼科临床路径 (6)
眼科临床路径2 原发性急性闭角型青光眼临床路径 2009年版一、原发性急性闭角型青光眼临床路径标准住院流程一适用对象。
第一诊断为原发性急性闭角型青光眼ICD-10: H40.203 行小梁切除术ICD-9-CM-312.64 二诊断依据。
根据《临床诊疗指南-眼科学分册》中华医学会编著人民卫生出版社《临床技术操作规范-眼科学分册》中华医学会编著人民军医出版社《我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识》中华眼科杂志 1.症状眼痛、头痛恶心、呕吐视力下降等。
2.体征眼压高前房浅结膜充血角膜水肿色素KP青光眼斑虹膜节段萎缩前房角狭窄或关闭等。
三治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-眼科学分册》中华医学会编著人民卫生出版社《临床技术操作规范-眼科学分册》中华医学会编著人民军医出版社《眼科临床指南PPP》美国眼科学会编《我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识》中华眼科杂志 1.小梁切除术房角关闭超过1/2圆周。
2.激光/手术周边虹膜切除术房角关闭小于1/2圆周 3 无青光眼性视神经损害。
四标准住院日为5-7天。
五进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10H40.203原发性急性闭角型青光眼疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时可以进入路径。
六术前准备术前评估1-2天。
1.必需的检查项目 1血常规、尿常规 2肝肾功能凝血功能感染性疾病筛查乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等3心电图X线胸片。
2.眼部常规检查视力、眼压、前房、晶体、视盘情况前房角镜检查。
3.根据病情选择AB超、UBM、视野。
七预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应〕285号执行根据患者病情合理使用抗菌药物。
2.选用用指导原则》卫医发〔2004抗菌药物滴眼液预防性用药时间可1-3天。
八手术日为入院第2-3天。
1.麻醉方式局部麻醉或表面麻醉。
4 2.术内固定物无。
3.术中用药麻醉常规用药。
特发性黄斑裂孔
自然病程：
①不治疗的黄斑裂孔预后是差的。 ②5%将有≥0.4的视力； ③40%患者将有≤0.1的神力； ④3%～11%的病例中，黄斑裂孔会自发性闭
合，视力可以恢复。 ⑤大多数不治疗的黄斑孔最终视力在0.2～
0.05，中心视力或周边视力不再进一步丧失。
手术适应证：
• 治疗性玻璃体切除术： ①目的：在于促使黄斑裂孔闭合及裂孔周围
• 1、病因：主要是由特发性玻璃体视网膜牵 拉而引起的（切线方向）。少数由外伤引 起。
• 2、72%患者是女性。多发在65-74岁之间。 • 3、患眼为全层黄斑孔第2、3、4期时，对
侧眼五年发生全层黄斑孔的危险为10-15%。 • 4、当对侧眼完全后玻璃体脱离时，发现黄
斑孔的危险极低。
分期与特征：
特发性黄斑裂孔
• 定义：
黄斑裂孔是累及黄斑中心凹的“视
网膜神经上皮层” 全层 的缺损。
临床表现：
• 1、较早期的板层孔，视力可无明显减退；
• 2、已形成全层黄斑裂孔，中心视力锐减，通常在 0.1；如果裂孔在中心凹边缘，0.2-0.4；视力>0.5 者罕见。
• 3、多觉视物变形，中心暗点。
流行病学与危险因素
视网膜水肿，玻璃体完全后脱离
自然病程：
• I期黄斑裂孔：50%发展为全层黄斑裂孔； 50%在玻璃体与黄斑中心凹脱离后缓解。
• II期：75%于2～6个月后发展至III期孔。 • III期：<40%的病例发展至IV期孔。80%视
力稳定； 偶发视网膜自发复位，也可发生 视网膜脱离。
自然病程：
• 对侧眼：
处理：I-a及I-b期均为可观察，在没有症状
时每4-6个月复查一次；
• I期：中心凹玻璃体牵拉，神经上皮脱离
特发性黄斑裂孔
GASS分期-2期
黄斑区视网膜表层光带部分缺失伴小的视网 膜神经上皮光带全层缺损，或 仅有神经上 皮层光带全层缺损，直径 ﹤350um，裂 孔周围神经上皮层内有空腔，RPE/CC光 带正常。
GASS分期-3期
黄斑区神经上皮层光带全层缺损，直 径 ﹥350um。裂孔周围的神经上皮层内可有 囊样水肿，RPE/CC光带完整.
特发性黄斑裂孔
Idiopathic Macular Hole (IMH)
内蒙古自治区红十字会呼和浩特朝聚眼科医院 张贵森
特发性黄斑裂孔
人群患病率 美国（1995） 老年妇女 平均年龄 对侧眼发病
3.3‰ 10万人 66%-91% 57-66岁 3%-22%
IMH 病因研究
玻璃体牵引学说 Gass 1988 黄斑中心凹表面玻璃体后皮质皱缩 前后向和切线向牵拉形成黄斑裂孔 是导致黄斑裂孔 形成的最重要因素
IMH 玻璃体手术理由
Ⅰ期黄斑孔发展扩大 Ⅱ期裂孔视力下降最显著 Ⅲ、Ⅳ期裂孔视力最差 10%-20%双眼发病 解剖成功率58%-100% 视力提高率42%-90%
IMH 玻璃体手术目的
解除玻璃体对黄斑牵拉， 中断病程
促进裂孔愈合 恢复视力
手术适应症
治疗性玻璃体切除术：Ⅱ-Ⅳ期黄斑裂孔， 视力明显下降（0.05-0.4），视物变形， 裂孔形成在一年内
预防性玻璃体切除术：Ⅰ期黄斑裂孔
IMH 手术基本操作
玻璃体切除 玻璃体后皮质分离、切除 黄斑前膜剥离与切除 黄斑区内界膜撕除 完全性气液交换 膨胀气体眼内填充
玻璃体后皮质分离与切除
玻璃体切割头 软胶管的笛形 针吸引 带负压吸引的眼 内膜镊 曲安奈德染色
特发性黄斑裂孔讲课PPT课件
PART 5
预防与日常保健
预防措施
定期进行眼科检查，及早发现黄 斑裂孔。
避免长时间盯着手机或电脑屏幕， 适当休息眼睛。
保持健康的饮食习惯，多食用富 含维生素A和C的食物。
保持适当的运动，增强身体免疫 力。
健康饮食与生活习惯
保持均衡饮食，多摄入富含维生素和矿物质的食物，如蔬菜、水果、 全谷类等。 控制盐和糖的摄入量，避免食用高热量和高脂肪的食物。
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特发性黄斑裂孔讲 课PPT课件
汇报人：
时间：20XX-XX-XX
目录
01
02
03
04
05
06
特发性黄 斑裂孔概 述
临床表现 与诊断
治疗享 与经验交 流
P单A击R汇T报1人员：XX医院-
XX
PART 2
特发性黄斑裂孔概述
定义与分类
特发性黄斑裂孔是指黄斑区视网膜内层的裂孔，通常与年龄、高度近视等有关。
改善。
治疗经验分享
患者情况：年龄、 性别、症状等基 本信息
诊断过程：医生 的诊断方法和依 据
治疗过程：手术 或非手术治疗方 案及实施细节
治疗效果：治疗 后患者的恢复情 况和视力改善情 况
患者心得体会
患者年龄：中年女性 症状：视力下降，视物模糊 诊断：特发性黄斑裂孔 治疗过程：手术及术后恢复情况
PART 7
适量运动，保持身体健康，增强免疫力。
戒烟限酒，避免过度劳累和压力过大。
定期检查与监测
定期进行眼科检查，监测黄斑 裂孔的发展情况
观察视力和视野的变化，及时 发现异常
保持眼部健康，避免眼部受伤 或感染
及时治疗眼部疾病，预防黄斑 裂孔的发生
黄斑裂孔的诊治
• MH的OCT表现：（金标准）
• 黄斑中心凹处边缘锐利、清晰的视网膜神经上皮层全层缺失，裂孔周 围多数有神经上皮脱离的晕轮，可见神经上皮层间无反射的小囊泡， 少数可见裂孔的盖膜，脱离的玻璃体后界膜以及玻璃体黄斑牵拉。
• 特发性黄斑裂孔的分期：
• ③黄斑囊样变性：神经 上皮层层间无反射的小 囊腔。
• ④黄斑劈裂：黄斑部视 网膜神经上皮的层间分 离。
治疗：
• 特发性MH长期随访很少发生视网膜脱离。
• Ⅰ期裂孔50%可自行缓解，不再发展形成裂孔。
• Ⅱ期裂孔自愈率仅有2.7%，均是裂孔直径较小的（<400um）患者。由于 部分有自愈的可能，是否采取手术仍缺乏统一标准，可根据患者视力及 手术的把握性决定。
• 有时候，眼底检查虽然可对大多数黄斑裂孔作出正确的诊断。但假性黄 斑裂孔、板层黄斑裂孔、黄斑囊样变性、黄斑劈裂与黄斑裂孔有时候难 以区别。此时需要OCT进行鉴别。
①板层黄斑裂孔： 神经上皮部分缺失，其他部分组织层保持完 整。常为黄斑囊样水肿、囊壁塌陷萎缩所致。 可分为外板层裂孔和内板层裂孔。 外板层裂孔：外层囊壁缺损而内层囊壁组织 完整。 内板层裂孔：内层囊壁缺损而外层囊壁组织 完整。
小点。裂孔周围视网膜可水肿、浅脱离，四周可见视网膜 放射状皱褶。裂孔附近可见的到半透明的盖膜。
黄斑区可见一 1/5PD大小的 红色裂孔，周 围有灰白色晕。
• MH的FFA：（并非必要）
• 黄斑裂孔：早期无明显改变， Ⅲ期和Ⅳ期MH多数显示裂孔所 在处RPE损害所致的类圆形窗样 缺损。
• 视网膜水肿、浅脱离：裂孔周 围的环形弱荧光区。
• Ⅰ期：OCT见中心凹变浅或消失，中心凹下的低反射区。眼底可见黄斑区可见黄色点或有小 的黄色环，有时可伴玻璃体黄斑牵引和视网膜前膜。