4 肛漏

证候：肛周溃口，外口凹陷，瘘道潜行， 证候：肛周溃口，外口凹陷，瘘道潜行，局部 常无硬索状物可扪及，脓出稀薄， 常无硬索状物可扪及，脓出稀薄，可伴有潮热 盗汗，心烦口干；舌红，少苔，脉细数。 盗汗，心烦口干；舌红，少苔，脉细数。 治法：养阴清热。 治法：养阴清热。 方药：青蒿鳖甲汤加减。肺虚者加沙参、麦冬； 方药：青蒿鳖甲汤加减。肺虚者加沙参、麦冬； 脾虚者加白术、山药。 脾虚者加白术、山药。
• 肛漏的发展规律：将肛门两侧的坐骨结节划一 肛漏的发展规律： 条横线，当漏管外口在横线之前距离肛缘4cm 4cm以 条横线，当漏管外口在横线之前距离肛缘4cm以 内，内口在齿线处与外口位置相对，其管道多 内口在齿线处与外口位置相对， 为直行；如外口在距离肛缘4cm以外， 4cm以外 为直行；如外口在距离肛缘4cm以外，或外口在 横线之后，内口多在后正中齿线处， 横线之后，内口多在后正中齿线处，其漏管多 为弯曲或马蹄形。 为弯曲或马蹄形。
• 查体：肛门视诊可见外口，外口凸起较小者多为化脓性； 查体：肛门视诊可见外口，外口凸起较小者多为化脓性； 外口较大，凹陷，周围皮肤暗紫，皮下有穿凿性者， 外口较大，凹陷，周围皮肤暗紫，皮下有穿凿性者，应考 虑复杂性或结核性肛漏。低位肛漏可在肛周皮下触及硬索， 虑复杂性或结核性肛漏。低位肛漏可在肛周皮下触及硬索， 高位或结核性者一般不易触及。以探针探查， 高位或结核性者一般不易触及。以探针探查，常可找到内 口。 • 分类：临床上将肛漏分为以下两类 分类： 1)单纯性肛漏 指肛门旁皮肤仅有一个外口， 单纯性肛漏： 1)单纯性肛漏：指肛门旁皮肤仅有一个外口，直通 入齿线上肛隐窝之内口者，称为完全漏，又叫内外漏。 入齿线上肛隐窝之内口者，称为完全漏，又叫内外漏。另 外，还有只有外口或内口与瘘管相连的窦道，也属单纯性 还有只有外口或内口与瘘管相连的窦道， 肛漏的范围，又称其为外盲瘘或内盲瘘者。 肛漏的范围，又称其为外盲瘘或内盲瘘者。 • 2)复杂性肛漏 指在肛门内、外有3个以上的开口； 复杂性肛漏： 2)复杂性肛漏：指在肛门内、外有3个以上的开口； 或管道穿通2个以上间隙；或管道多而支管横生； 或管道穿通2个以上间隙；或管道多而支管横生；或管道 绕肛门而生，形如马蹄者，如马蹄形肛漏。 绕肛门而生，形如马蹄者，如马蹄形肛漏。
本节完
证候：肛周经常流脓液，脓质稠厚，肛门胀痛， 证候：肛周经常流脓液，脓质稠厚，肛门胀痛， 局部灼热；肛周有溃口， 局部灼热；肛周有溃口，按之有索状物通向肛 舌红，苔黄，脉弦或滑。 内；舌红，苔黄，脉弦或滑。 治法：清热利湿。 治法：清热利湿。 方药：二妙丸合萆薢渗湿汤加减。 方药：二妙丸合萆薢渗湿汤加减。
以手术治疗为主。将瘘管全部切开， 以手术治疗为主。将瘘管全部切开，必要时可将瘘管周围 的瘢痕组织做适当修剪，使之引流通畅，创口逐渐愈合。 的瘢痕组织做适当修剪，使之引流通畅，创口逐渐愈合。 手术成败的关键，在于正确地找到内口， 手术成败的关键，在于正确地找到内口，并将内口切开或 切除，否则瘘管就不能愈合；即使暂时愈合， 切除，否则瘘管就不能愈合；即使暂时愈合，日久又会复 目前常用的手术疗祛，有挂线疗法、切开疗法、 发。目前常用的手术疗祛，有挂线疗法、切开疗法、切开 与挂线相结合等3种 与挂线相结合等 种，分述如下
• 肛痈渍后，余毒未尽，蕴结不散，血行不 肛痈渍后，余毒未尽，蕴结不散， 疮门不合，日久成漏；亦有虚劳久嗽， 畅，疮门不合，日久成漏；亦有虚劳久嗽， 肾亏损，邪乘于下， 肺、脾、肾亏损，邪乘于下，郁久肉腐成 脓，溃后成漏。故宋《太半圣惠方》说： 溃后成漏。故宋《太半圣惠方》 夫痔瘘者，由诸痔毒气，结聚肛边…… “夫痔瘘者，由诸痔毒气，结聚肛边 穿穴之后，疮口不合。时有脓血， 穿穴之后，疮口不合。时有脓血，肠头肿 经久不差，故名痔瘘也。 疼，经久不差，故名痔瘘也。”瘘管久不 收口，邪气留恋，可耗伤气血。 收口，邪气留恋，可耗伤气血。
操作方法取侧卧位 病侧在下 或截石位． 操作方法取侧卧位(病侧在下 或截石位．腰俞麻醉或局部浸润麻醉 取侧卧位 病侧在下)或截石位 局部常规消毒，先在银质球头探针尾端缚扎一橡皮筋． 下，局部常规消毒，先在银质球头探针尾端缚扎一橡皮筋．再将探 针从瘘管外口轻轻的向内探入，将示指伸入刚管，协助探针， 针从瘘管外口轻轻的向内探入，将示指伸入刚管，协助探针，在肛 管齿线附近找到内口，并由内口将探针引出后，将探针弯曲， 管齿线附近找到内口，并由内口将探针引出后，将探针弯曲，从肛 门拉出。使橡皮筋经过外口进入瘘管，并由内口引出，提起橡皮筋， 门拉出。使橡皮筋经过外口进入瘘管，并由内口引出，提起橡皮筋， 切开瘘管内、外口之间的皮肤及皮下组织。拉紧橡皮筋， 切开瘘管内、外口之间的皮肤及皮下组织。拉紧橡皮筋，紧贴皮下 切口用血管钳夹住， 切口用血管钳夹住，在血管钳下方用粗丝线收紧橡皮筋并双重结扎 然后在结扎线外1． 处剪去多余的橡皮筋。 之，然后在结扎线外 ．5 cm处剪去多余的橡皮筋。松开血管钳， 处剪去多余的橡皮筋 松开血管钳， 用红油膏纱布条填塞创口压迫止血，外垫纱布，宽胶布固定； 用红油膏纱布条填塞创口压迫止血，外垫纱布，宽胶布固定；若以 药线挂线，将药线收紧， ～ 个扣活结 以备以后紧线； 个扣活结， 药线挂线，将药线收紧，打l～2个扣活结，以备以后紧线；也可将 药线的一端穿入另一段药线内，由肛门引出， 药线的一端穿入另一段药线内，由肛门引出，使线瘘管周围成为双 股线，然后收紧，打一活结，每隔l～ 紧线 紧线1次 直至挂线脱落。 股线，然后收紧，打一活结，每隔 ～2 d紧线 次，直至挂线脱落。
(1)手术疗法 1)挂线疗法 2)切开疗法 (2)手术时注意事项 (3)术后处理
此法早在明代就巳采用。《古今医统》中说：“药 此法早在明代就巳采用。 古今医统》 中说： 线日下，肠肌随长，僻处即补，水逐线流， 线日下，肠肌随长，僻处即补，水逐线流，未穿疮 鹅管内消。 简要叙述了本疗法简便、经济， 孔，鹅管内消。”简要叙述了本疗法简便、经济， 不影响肛门功能，有瘢痕小，引流通畅等优点。 不影响肛门功能，有瘢痕小，引流通畅等优点。其 机制是利用结扎线的机械作用， 机制是利用结扎线的机械作用，以其紧缚所产生的 压力或收缩力，缓பைடு நூலகம்勒开管道，给断端以生长和周 压力或收缩力， 缓慢勒开管道， 围组织产生炎性黏连的机会， 围组织产生炎性黏连的机会，从而防止了肛管直肠 环突然断裂回缩而引起的肛门失禁。 环突然断裂回缩而引起的肛门失禁。目前多以橡皮 筋代替丝线。可缩短疗程，减轻术后疼痛。 筋代替丝线。可缩短疗程，减轻术后疼痛。
成书于战国时期的《 山海经》 成书于战国时期的 《 山海经 》 已有治 的记载； 五十二病方》 “ 瘘 ” 的记载 ； 《 五十二病方 》 将肛 偏归属于“ 牡痔” 偏归属于 “ 牡痔 ” 中 ， 并有详细的治 疗肛漏的记载； 神农本草经》 疗肛漏的记载 ； 《 神农本草经 》 首将 其命名为“ 痔漏” 疮疡经验全书》 其命名为 “ 痔漏 ” ； 《 疮疡经验全书 》 称为“ 漏疮” 外科正宗》 称为 “ 漏疮 ” ； 《 外科正宗 》 有 “ 单 的名称； 外证医案汇编》 漏 ” 的名称 ； 《 外证医案汇编 》 则始 名为“肛漏” 名为“肛漏”。
• 西医认为，肛漏与肛周脓肿分别属于肛周 西医认为， 间隙化脓性感染的两个病理阶段， 间隙化脓性感染的两个病理阶段，急性期 为肛周脓肿，慢性期即为肛漏。 为肛周脓肿，慢性期即为肛漏。
• 肛漏的主要症状： 肛漏的主要症状： 流脓：局部间歇性或持续性流脓，久不收口。 流脓：局部间歇性或持续性流脓，久不收口。一 般初期形成的漏流脓较多，有粪臭味，色黄而稠； 般初期形成的漏流脓较多，有粪臭味，色黄而稠；久 则脓水稀少，或时有时无；若过于疲劳， 之，则脓水稀少，或时有时无；若过于疲劳，则脓水 增多，有时可有粪便流出；若脓液已少而突然又增多， 增多，有时可有粪便流出；若脓液已少而突然又增多， 兼有肛门部疼痛者， 兼有肛门部疼痛者，常表示有急性感染或有新的支管 形成。 形成。 疼痛：当痿管通畅时，一般不觉疼痛， 疼痛：当痿管通畅时，一般不觉疼痛，而仅有局 部坠胀感。若外口自行闭合，脓液积聚， 部坠胀感。若外口自行闭合，脓液积聚，可出现局部 疼痛，或有寒热；若溃破后脓水流出， 疼痛，或有寒热；若溃破后脓水流出，症状可迅速减 轻或消失。但也有因内口较大， 轻或消失。但也有因内口较大，粪便流入管道致其堵 塞或感染而引起疼痛，尤其是排便时疼痛加剧。 塞或感染而引起疼痛，尤其是排便时疼痛加剧。 瘙痒：由于脓液不断刺激肛门周围皮肤而引起瘙 瘙痒： 有时可伴发肛周湿疮。 痒，有时可伴发肛周湿疮。
• x线碘油造形术可显示瘘管走行、深浅、有 线碘油造形术可显示瘘管走行、深浅、 无分支及内口的位置， 无分支及内口的位置，与直肠及周围脏器的 关系等，为手术提供可靠的依据。 关系等，为手术提供可靠的依据。
• 肛门部化脓性汗腺炎是皮肤及皮下组织的慢性炎 肛门部化脓性汗腺炎是皮肤及皮下组织的慢性炎 性疾病，常可在肛周皮下形成瘘管及外口， 性疾病，常可在肛周皮下形成瘘管及外口，常流 并不断向四周蔓延。 脓，并不断向四周蔓延。检查时可见肛周皮下多 处瘘管及外口，皮色暗褐而硬,肛管内无内口。 处瘘管及外口，皮色暗褐而硬,肛管内无内口。 • 骶前畸胎瘤溃破骶前畸胎瘤是胚胎发育异常的先 骶前畸胎瘤溃破骶前畸胎瘤是胚胎发育异常的先 天性疾病。多在青壮年时期发病， 天性疾病。多在青壮年时期发病，初期无明显症 如肿瘤增大压迫直肠可发生排便困难。 状，如肿瘤增大压迫直肠可发生排便困难。若继 发感染， 发感染，可从肛门后溃破而在肛门后尾骨前有外 但肛门指诊常可触及骶前有囊性肿物感， 口，但肛门指诊常可触及骶前有囊性肿物感，而 无内口。手术可见腔内有毛发、牙齿、骨质等。 无内口。手术可见腔内有毛发、牙齿、骨质等。
适应证适用于距离肛门 以内， 适应证适用于距离肛门4 cm以内，有内外口的低位 适用于距离肛门 以内 肛漏； 肛漏；亦作为复杂性肛漏切开疗法或切除疗法的辅 助方法。 助方法。 禁忌证肛门周围有皮肤病患者； 禁忌证肛门周围有皮肤病患者；瘘管仍有酿脓现象 肛门周围有皮肤病患者 存在者；有严重的肺结核病、梅毒等，或极度虚弱 存在者；有严重的肺结核病、梅毒等， 有癌变者。 者；有癌变者。