脑梗死病案模板
(完整版)脑梗死住院病历
住院72小时内病情告知书尊敬的张希山患者/家属/亲友：患者初步主要诊断为短暂性脑缺血发作高血压2级（中危）高脂血症患者在我院内科住院治疗期间，我科医务人员将本着以人为本、治病救人的原则竭诚为患者服务。
现特此向您告知以下情况：１患者目前诊断为初步诊断，入院后我们将通过进一步详细检查来明确诊断。
２患者住院期间王大林医师将为您的经治医师，如有与病情相关的问题，请及时与您的经治医师联系。
３患者病情特点及初步治疗意见如下：1. 既往高血压病史3年余；2. 主因“头晕伴短暂右侧肢体麻木3小时”入院；3. 查体：T 36.6℃P72次/分R 18次/分BP 170/100mmHg 发育正常，神清，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，心律齐，腹平软，双下肢无水肿，四肢活动正常，肌力肌张力正常，巴氏征（-）4.辅助检查：血糖：6.31mmol/l、甘油三酯：3.02mmol/l 、低密度脂蛋白3.31mmol/l 、血流变：全血高粘症。
（2017-11-26）3.诊疗计划：（1）Ⅱ级护理（2）低盐低脂饮食（3）予银杏达莫射液、奥扎格雷钠氯化钠注射液、参芎葡萄糖注射液，以改善脑供血、营养脑细胞及口服降压、调脂药物治疗。
（4）对症治疗，观察病情变化。
特此告知以上情况已知晓，请签名——————————；与患者关系—————————经治医师签名：—————————年——————月————日——————————内科病程记录姓名张希山性别男年龄75岁住院号20170414首次病程记录2017-11-26 9:30 AM一、病例特点；1、患者张希山，男性，75岁，既往高血压病史3年余。
2、患者于3小时前无明显诱因出现间断性头晕，伴短暂右侧肢体麻木，症状持续3-4分钟，缓解后一切活动如常。
全身乏力，恶心，无呕吐，无发热，无视物旋转，无耳鸣，无胸闷、气短，无意识障碍。
自服替米沙坦片（用量不详）未见明显好转，遂来院就诊。
3、查体：T 36.6℃P 72次/分R 18次/分BP 170/100mmHg 发育正常，神清，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
脑梗死大病历
脑梗死大病历
患者信息：患者，男，62岁，因突发右侧肢体无力，言语不清一天于2026年1月1日入院。
患者于入院前一天无明显诱因出现言语不清，吐词不清，右侧肢体活动不利，伴头晕，无头痛，无恶心呕吐，无意识障碍，无口角歪斜，就诊于当地医院，行颅脑CT检查未见明显异常，为进一步治疗，今来我院就诊，门诊以“脑梗死”收入我科。
既往史：患者高血压病史10余年，未规律服药，血压控制情况不佳。
否认糖尿病、心脏病等慢性病史。
家族史：无家族遗传病史。
过敏史：无过敏史。
体查：T 36.5℃, P 72次/分, R 18次/分, BP 160/95mmHg。
神志清，精神状态差，言语不清。
右侧肢体肌力Ⅱ级，右侧巴氏征阳性。
初步诊断：脑梗死
诊疗经过：入院后完善相关检查，颅脑MRI示左侧大脑中动脉供血区大面积脑梗死。
给予患者抗血小板聚集、稳定斑块、营养脑细胞、改善脑循环等治疗。
出院诊断：脑梗死
出院医嘱：1.继续服用阿司匹林抗血小板聚集；
继续服用阿托伐他汀钙稳定斑块；
监测并控制血压；
定期复查血常规、肝肾功能；
不适随诊。
脑梗死标准病历、病程记录、出院记录模板
症状描述
详细描述患者发病时的症 状，如头痛、呕吐、偏瘫 、失语等。
体格检查
生命体征
记录患者的体温、脉搏、 呼吸、血压等生命体征。
神经系统检查
检查患者的意识、瞳孔、 肌力、肌张力、感觉、反 射等神经系统体征。
其他检查
根据病情需要，进行心电 图、血常规、尿常规等其 他相关检查。
初步诊断
诊断名称
根据病史和体格检查结果，初步 诊断患者所患疾病为脑梗死。
诊断依据
列出诊断的依据，如症状、体征、 影像学检查等。
鉴别诊断
列出需要与脑梗死鉴别的疾病，如 脑出血、短暂性脑缺血发作等。
脑梗死标准病历、病程记录 、出院记录模板
汇报人： 日期:
目录
• 病历模板 • 病程记录模板 • 出院记录模板
01年龄
职业
住址
性别 联系电话
病史摘要
01
02
03
既往病史
记录患者过去是否有高血 压、糖尿病、高血脂等慢 性疾病，以及是否有脑梗 死、心肌梗死等病史。
家族史
记录患者家族成员中是否 有类似疾病或病史。
脑梗塞-病历模板_
眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常。
耳：无流脓及乳突压痛，听力正常。
鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。
口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑。
颈部：无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺不再肿大。
胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。
肺脏：视：呼吸运动两侧相等。
触：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。
叩：呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第5肋间，肩胛线第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，双肺下界移动度约4cm。
听：呼吸音清，无病理性呼吸音。
心脏：视：心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm。
搏动范围直径约1.5cm触：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上叩：心脏相对浊音界如下：锁骨中线与前正中线之间距离为9厘米听：心率76次/分，心律整齐，无心包摩擦音.桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常，脉率76次/分。
周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音腹部视：腹对称，可见胃型，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕。
触：无压痛、反跳痛，肝、脾和肾未触及。
叩：无移动性浊音，听：肠鸣音正常，闻及振水音。
肛门与直肠：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。
外生殖器：未查.骨骼肌肉：脊柱正常，四肢无畸形，无红肿，关节活动不受限，肌张力无异常。
神经系统：深浅感觉存在，腹壁反射存在，二头肌、膝腱及跟腱反射正常。
Babinski征（—），Oppenheim征（—），Kernig征（—），Brudzinski征（—）。
实验室及其他检查血常规、尿常规、血糖、血脂初步诊断：1、脑梗死后遗症2、高血压一级（极高危险组）医师签名：首次病程记录2014年5月23日患者连春娥、女、64岁、系常张乡连西沟村农民，主因头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周入院。
脑梗塞的病历模板
脑梗塞的病历模板
病历模板：脑梗塞
一、患者基本信息：
-姓名：
-性别：
-年龄：
-就诊日期：
-就诊医生：
二、主诉：
（患者或陪同者描述患者主要的症状，如头痛、眩晕、言语不清等）
三、既往病史：
1. 现有疾病：（列出患者目前已知的疾病，如高血压、糖尿病等）
2. 既往病史：（列出患者曾经患有的其他疾病或手术史）
3. 家族病史：（列出患者家族中是否有类似脑血管疾病的病史）
四、现病史：
1. 发病时间：
2. 症状描述：（详细描述患者当前的症状，如头痛部位、眩晕程度、言语障碍等）
3. 持续时间：
4. 诱因：（如果有，描述患者发病的可能诱因）
五、体格检查：
1. 生命体征：（血压、脉搏、体温等）
2. 神经系统检查：（神经系统功能检查，包括运动、感觉、语言、视力等）
六、辅助检查：
1. 头部CT或MRI：（显示患者脑部情况）
2. 脑血管彩色多普勒超声：（检查脑血管情况）
3. 实验室检查：（如血液生化、凝血功能等）
七、诊断：
1. 主要诊断：脑梗塞
2. 确诊依据：（根据临床表现和辅助检查结果给出确诊依据）
八、治疗方案：
1. 药物治疗：（药物名称、用法用量）
2. 支持治疗：（如吸氧、血压控制等）
3. 康复训练：（如言语康复、运动康复等）
九、随访计划：
（根据患者病情和治疗情况制定随访计划）
十、医嘱：
（医生对患者的具体医嘱，如饮食调理、生活注意事项等）备注：（如需补充其他信息）。
脑梗死病历模板
首次病程记录记录时间：20XX年12月09日 15:38患者:XXX 女岁1.主诉:头晕、乏力、行走不稳1天。
2.现病史:患者于1天前因“便秘”诱发头晕、乏力，继之感行走不稳；头晕呈阵发性，非旋转性，感头部昏沉、嗜睡；乏力以双下肢为主，行走时左右摇摆步态；伴畏寒、心慌、眼花、食欲不振。
无发热、咳嗽；无偏瘫、失语；无昏迷、抽搐；无恶心、呕吐；无黄疸、浮肿；无胸痛、气促。
家人视其病重，在我院门诊查心电图示：窦性心律，右束支传导阻滞，肢体导联低电压；故以“脑梗”收治。
发病以来，精神、饮食、睡眠欠佳，二便正常，体力、体重无明显变化。
3.既往史：有“高血压”病史约40年，经“硝苯地平缓释片”治疗，平素血压控制较差；有“心脏病”病史约12年，具体不详；有“脑梗”病史约2年，遗留左侧肢体乏力；有“糖尿病”病史约5年，经“格列吡嗪片、二甲双胍缓释片”治疗，平素控制血糖情况不详。
否认结核病及传染病史，无药物及食物过敏史，无手术及外伤病史。
4.入院查体：T：36.3℃_P：84次/分_R：18次/分_BP：130/70mmHg_神清合作，扶入病房，急性病容，口角无歪斜，伸舌居中，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头无畸形，颈软，双肺呼吸音清晰，双肺未及明显干湿性啰音，心率84次/分，心界无扩大，各瓣膜未闻及明显病理性杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，四肢活动自如，左下肢肌力4级，其余肢体肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
5.门诊资料：无。
初步诊断：1.脑梗 2.高血压性心脏病 3.2型糖尿病诊断依据：1.患者XXX 女岁；2.因“头晕、乏力、行走不稳1天。
”入院；3.既往有"高血压"病史约40年；有"心脏病"病史约12年；有"脑梗"病史约2年；有"糖尿病"病史约5年。
脑梗病历书写模板范文
脑梗病历书写模板范文一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业，如退休工人、教师等]5. 住址：[详细居住地址]6. 联系方式：[电话号码]二、主诉。
患者或家属诉：[什么时间，如今天上午]突然发现[左侧/右侧]肢体没劲儿，就像被抽走了力气一样，说话也不利索，感觉嘴巴像被胶水粘住了，含糊不清的，脑袋还晕乎乎的，像在坐船似的晃荡。
三、现病史。
患者平时身体还算可以，能自己照顾自己，日常活动没什么大问题。
不过呢，患者有点高血压的老毛病，就像身体里藏了个小炸弹，时不时得吃点降压药来压压惊，但血压控制得不是特别理想，就像调皮的孩子，时高时低的。
今天上午，患者正坐在沙发上看电视呢，突然就感觉不太对劲了。
一开始只是觉得左边胳膊和腿有点麻，就像有好多小蚂蚁在上面爬来爬去的，还以为是压麻了，就没太在意。
可是没一会儿，这种麻的感觉就变成没力气了，想抬胳膊拿个遥控器都费劲，腿也像灌了铅似的，迈不动步。
这时候患者有点慌了，想说话叫家人，可一张嘴就发现坏事了，舌头好像不听使唤了，说出的话就像外语一样，家人根本听不懂。
家人发现情况不对，赶紧把患者送到咱们医院来了。
从发病到现在，患者没有过抽搐，也没有大小便失禁，就是一直头晕，肢体没力气，说话不利索。
四、既往史。
1. 高血压病史：患者患高血压大概有[X]年了，最高的时候血压能飙到“180/100mmHg”，就像血压在身体里开了个疯狂派对。
平时吃[具体降压药名称]来控制血压，但是有时候忙起来或者忘了，就没按时吃，这可能也是个隐患啊。
2. 吸烟史：患者可是个老烟民了，烟龄得有[X]年了，每天差不多要抽[X]根烟，就像烟囱一样，烟不离手。
家人也劝过很多次戒烟，可患者总是说戒烟太难，就像要和多年的老朋友分开一样不舍得。
3. 饮酒史：喝酒也不少，白酒是他的最爱，平均每周都得喝个[X]两三次，每次能喝个[X]两左右。
喝酒就像他的一种放松方式，但是这也给身体带来了不少负担。
脑梗死大病历
姓名：xxxxx病史陈述者：患者妻子性别：男通讯处：xxxxxxxxxxxxxx年龄：50岁家庭通讯地址：xxxxxxxxxxxxxxxxxx籍贯：xxxxxxx亲属姓名：xxxx民族：汉族通讯处：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx职业：农民入院日期：2013年04月25日09时30分婚姻状况：已婚病史采集：2013年04月25日12时00分主诉：言语不清1天现病史：患者缘于1天前无明显诱因出现言语不清，自觉舌头发硬，言语费力，可明白他人言语，不伴有头痛头晕，不伴有恶心呕吐，不伴有耳鸣耳聋与听力下降，不伴有肢体无力与感觉障碍，不伴有肢体抽搐与意识障碍，急来我院，查头CT（河北医科大学第二医院东院区2013-4-25）示：双侧基底节多发腔隙性脑梗死，双侧额顶与颞叶脑沟脑裂增宽，双侧额叶深部脑白质对称性晕状低密度影。
为求进一步诊治遂就诊于我科。
患者自发病以来精神差，饮食可，睡眠可，大小便正常，无发热，体重无明显减轻。
既往：糖尿病病史10余年，口服“盐酸二甲双胍肠溶片500mg 3/日，格列齐特160mg 3/日”，血糖控制不详，否认高血压、心脏病病史。
既往史：既往糖尿病病史10余年，否认高血压、心脏病病史。
否认肝炎、结核等传染病史。
否认手术、中毒、外伤与输血史，否认药物与食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，久居当地，未到过牧区与疫区，居住条件一般，否认粉尘与毒物接触史，否认性病与冶游史，抽烟史30年，约20支/日，偶饮酒。
21岁结婚，育有1子1女，配偶与子女均体健。
月经史：男性。
家族史：其父亲患有糖尿病，否认传染病史与遗传病史。
体格检查T36.4℃P82次/分R17次/分Bp133/99mmHg 发育正常，营养中等，平卧位，病容无特殊，体检合作。
全身皮肤无黄染、紫癜、皮疹与浮肿。
表浅淋巴结未触与。
头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，外耳道无分泌物，乳突无压痛。
鼻腔通畅，鼻窦无压痛。
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入院记录
姓名：XXX 出生地：山东诸城
性别：女职业：农民
年龄：75岁入院时间：2016-1-1 14:50
民族：汉族记录时间：2016-1-1 15:50
婚姻：已婚病史陈述者：患者本人
主诉：头晕伴左侧肢体活动不灵1天。
现病史：患者于1天前在家中被发现左侧肢体活动不灵，左上肢上抬困难，左手持物不稳，左下肢站立困难，行走不稳，有左口角歪斜，伴头痛、头晕、恶心，无呕吐，无饮水发呛及吞咽困难，无耳鸣及听力下降，无发热、四肢抽搐及意识障碍。
在外未处理，病情未见好转，即由其家人送我院就诊。
门诊以"脑梗塞、高血压病"收入院。
自发病以来，患者饮食正常，睡眠可，精神差，大、小便无异常，体力下降，体重无明显变化。
既往有高血压病史10年，冠心病史10年及糖尿病病史6年，口服：“依那普利片，硝苯地平片，二甲双胍片及格列齐特片”治疗，具体用药剂量不详，服药欠规律。
既往史：既往体质一般，无外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史，无肝炎及结核等传染病史及传染病密切接触史，预防接种史不详。
有胃大部切除术病史。
个人史：生于本地，无外地久居及疫区停留史，无毒物及放射性物质接触史，平素生活规律，无冶游史，无吸毒史，无吸烟及饮酒病史，无服用药物成瘾史，平素少锻炼。
月经婚育史：月经14—51岁，色正常，量中等，无血性白带及异
常分泌物。
适龄结婚，育有3女1子，子女皆身体健康。
家族史：丈夫10年前死于脑出血。
无家族性遗传病、肿瘤及传染病史。
体格检查
T 35.5℃ P 80次/分 R 17次/分 BP 160/80mmHg
老年女性，发育正常，营养一般，神志清，精神不振，自主体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅大小正常，无畸形，无异常隆起及压痛，眼睑无水肿，结膜无充血、出血、巩膜无黄染，角膜透明。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，双侧鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。
口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体不大。
颈软，无颈静脉充盈及搏动异常，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓无畸形，双肺呼吸动度均等，未触及胸膜摩擦感，触觉语颤无差别，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，无弥散性博动，心尖搏动左侧第五肋间锁骨中线内0.5CM。
心脏浊音界不大，心率80次/分，律齐，心音有力，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。
腹部平坦，柔软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝、肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音无亢进，未闻及血管杂音。
肛门、直肠、外生殖器未检查。
脊柱无畸形，活动可，无叩击痛。
四肢无畸形，关节无红肿，双下肢无水肿。
专科检查
神志清，精神不振，记忆力，理解力，计算力、定向力正常。
双眼睑无下垂，双侧睑裂对称，双侧眼球无前突、内陷，无偏斜，双眼球向各方向运动充分。
无复视，双眼球可见水平眼震。
双侧瞳孔等大
等圆，瞳孔直径约0.3cm，对光反射灵敏，辐辏反射正常，角膜反射正常。
面部感觉正常。
双侧额纹对称，闭目有力。
右侧鼻唇沟浅，下颌向右侧偏斜，悬雍垂居中，双侧软腭动度好，伸舌尚居中，无舌肌萎缩及震颤。
颈部无抵抗，Kernig征（-）,Brudzimnski征（-）。
四肢肌肉无萎缩及肥大，左侧上肢肌力4级，下肢肌力4级，左侧肢体肌力5级。
右侧肢体肌张力正常。
无不自主运动，腹壁反射，肛门反射正常，肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射，膝腱反射、跟腱反射（++）。
双侧Hoffmann征（-），左侧Babinski征（+），左侧Chaddock 征（+），左侧Oppenheim征（-），左侧Gonda征（-）。
右左侧Babinski 征（-），右侧Chaddock征（-），右侧Oppenheim征（-），右侧Gonda 征（-）。
辅助检查
暂缺
初步诊断：1、脑梗塞
2、高血压病（Ⅱ级，极高危组）
3、糖尿病
4、冠心病
医师：
2016-1-1 15:05首次病程记录
病例特点:
1 老年女性。
2 主因"头晕伴左侧肢体活动不灵1天"入院，1天前前在家中无诱因出现左侧肢体活动不灵，左上肢上抬困难，左手持物费力，左下肢行走不稳，无耳鸣及听力下降伴头痛、恶心，无呕吐，无饮水发呛，无发热、四肢抽搐及意识障碍。
3 体格检查：BP160/90mmHg,神志清，精神不振,头颅大小正常，无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。
颈软,胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心率80次/分，律齐，心音低钝，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
肝、肾区无叩痛，无移动性浊音。
4 专科查体：言语不清晰，双眼球向各方向运动充分，双眼球未见水平眼震。
双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，右侧鼻唇沟浅,伸舌偏左。
颈部无抵抗，Kernig征（-）,Brudzimnski征（-）。
左侧上肢近端肌力4级，远端肌力4级，下肢肌力4级，右侧肢体肌力5级。
左侧肌张力降低，右侧肢体肌张力正常。
左侧Babinski征（+），左侧Chaddock征（+），左侧Oppenheim征（-），左侧Gonda征（-）右侧Babinski征（-），右病理征阴性。
初步诊断：
1.脑梗塞
2.高血压病（Ⅱ级，极高危组）
3.糖尿病
4.冠心病
诊断依据：
1、主因"头晕伴左侧肢体活动不灵1天"入院。
2 体格检查：BP160/90mmHg,神志清，精神不振,头颅大小正常，无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。
颈软,胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心率80次/分，律齐，心音低钝，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
肝、肾区无叩痛，无移动性浊音。
3 专科查体：言语不清晰，右侧鼻唇沟浅,伸舌偏左。
颈部无抵抗，Kernig征（-）,Brudzimnski征（-）。
左侧上肢近端肌力4级，远端肌力4级，下肢肌力4级，右侧肢体肌力5级。
左侧肌张力降低，右侧肢体肌张力正常。
左侧Babinski征（+），左侧Chaddock征（+），左侧Oppenheim征（-），左侧Gonda征（-）右病理征阴性。
鉴别诊断：
1.脑出血：可有左侧肢体活动不灵，左侧减反射活跃，左侧病理征阳性，可有左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏,言语不清，可有脑血管病的起病方式，但颅脑CT可发现有出血性病灶。
本患者不符合。
2、椎基底动脉供血不足：多见于中老年人，有高血压病史，亦可由颈椎病引起，起病急，以头晕，恶心、呕吐为主要表现。
查体可见有眼震，多无其他神经系统缺损症状。
持续时间可达数天甚至数周。
CT或MRI多无明显异常或无新鲜病灶。
诊疗计划:
1、神经内科护理常规、二级护理、低盐低脂饮食，卧床休息。
2、应用应用中成药活血化瘀处理。
应用抗栓抗凝治疗。
胞磷胆碱营养神经等。
3、积极完善辅助检查，明确病情变化。
4、配合早期康复训练。
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