高血压脑梗病例模板
脑梗塞的病历模板
脑梗塞的病历模板
病历模板：脑梗塞
一、患者基本信息：
-姓名：
-性别：
-年龄：
-就诊日期：
-就诊医生：
二、主诉：
（患者或陪同者描述患者主要的症状，如头痛、眩晕、言语不清等）
三、既往病史：
1. 现有疾病：（列出患者目前已知的疾病，如高血压、糖尿病等）
2. 既往病史：（列出患者曾经患有的其他疾病或手术史）
3. 家族病史：（列出患者家族中是否有类似脑血管疾病的病史）
四、现病史：
1. 发病时间：
2. 症状描述：（详细描述患者当前的症状，如头痛部位、眩晕程度、言语障碍等）
3. 持续时间：
4. 诱因：（如果有，描述患者发病的可能诱因）
五、体格检查：
1. 生命体征：（血压、脉搏、体温等）
2. 神经系统检查：（神经系统功能检查，包括运动、感觉、语言、视力等）
六、辅助检查：
1. 头部CT或MRI：（显示患者脑部情况）
2. 脑血管彩色多普勒超声：（检查脑血管情况）
3. 实验室检查：（如血液生化、凝血功能等）
七、诊断：
1. 主要诊断：脑梗塞
2. 确诊依据：（根据临床表现和辅助检查结果给出确诊依据）
八、治疗方案：
1. 药物治疗：（药物名称、用法用量）
2. 支持治疗：（如吸氧、血压控制等）
3. 康复训练：（如言语康复、运动康复等）
九、随访计划：
（根据患者病情和治疗情况制定随访计划）
十、医嘱：
（医生对患者的具体医嘱，如饮食调理、生活注意事项等）备注：（如需补充其他信息）。
脑梗塞、高血压病历模板
首次病程记录记录时间：20XX年06月09日 09:51患者:XXX 女岁已婚1.主诉: 间断头晕、头痛、吐词不清3年，加重伴心慌4天2.现病史: 患者3年前无明显诱因出现头顶部胀痛，头晕，视物模糊，伴吐词不清，自觉舌头发硬，言语费力，可明白他人言语，家人送至我市老血管医院输液治疗（具体药物不详），测血压：170/108mmHg，诊断“1.脑梗塞 2.高血压病II 级高危组”，口服硝苯地平缓释片 I 1片 1次/日，血压控制不稳，近4天来症状加重，伴间断心慌，伴腰骶部疼痛。
无鼻塞、流涕，无耳鸣耳聋及听力下降，无腹泻，无肢体抽搐及意识障碍等特殊不适，为求进一步诊治，遂就诊于我院。
门诊以"1.脑梗塞 2.高血压病II级高危组3. 颈椎退行性病变4.腰椎退行性变"收入院。
病程中患者精神、食纳欠佳，二便、睡眠可、体重体力无明显改变。
3.既往史：既往脑梗塞病史3年余，高血压病史4年余，颈椎退行性病变病史1年余，腰椎退行性变病史1年余。
无糖尿病史，否认"肝炎、结核、伤寒"等传染病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。
4.入院查体：T：36.6℃ P：65次/分 R20次/分 BP：170/96mmHg神志清晰，慢性痛苦面容，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大；颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大；颈部肌肉稍僵硬、压痛（+），胸廓无畸形，双肺呼吸运动平稳，触觉语颤无异常，无胸膜摩擦感，两肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心尖搏动正常，心界无扩大，心率65次/分，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，周围血管征阴性；腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，无血管杂音；肛门外生殖器无畸形；脊柱生理弯曲存在，L4、L5棘突旁压痛（+），叩痛（+），四肢关节无肿胀畸形，双下肢无水肿；各生理反射存在，病理反射引出。
脑梗塞大病历
脑梗塞大病历病历编号：*****病例基本信息：姓名：***性别：***年龄：***就诊日期：****年**月**日初诊医生：***主诉：患者主诉头痛、晕眩、口眼歪斜、肢体无力、语言不清，两天前发病，逐渐加重。
既往史：1. 高血压病史，长期未规律服药。
2. 高血脂病史，未定期检查。
3. 糖尿病病史，药物控制不理想。
体格检查：一般状况：患者神志不清，面色苍白。
神经系统检查：1. 意识：昏迷状态，无法与医生沟通。
2. 眼球：- 口眼偏斜，偏向左侧。
- 双眼正常对光反应。
3. 运动功能：- 右侧肢体无力，无法主动活动。
- 双侧肌张力正常。
4. 感觉功能：- 无明显异常。
辅助检查：1. 完全血细胞计数：白细胞计数正常。
2. 血液生化指标：- 血糖：高于正常范围。
- 血脂：高于正常范围。
- 肾功能：正常。
- 肝功能：正常。
- 炎症指标：C反应蛋白正常。
3. 头颅MRI：显示左侧中大脑动脉脑梗塞。
诊断：1. 脑梗塞：左侧中大脑动脉梗塞。
2. 高血压、高血脂、糖尿病。
治疗方案：1. 维持生命体征稳定。
2. 抗凝治疗：低分子肝素皮下注射。
3. 脑保护治疗：降低颅内压，卧床休息，脱水治疗，吸氧。
4. 康复治疗：积极物理治疗、康复训练。
随访计划：1. 定期复查头颅MRI，评估病情恢复情况。
2. 控制高血压、高血脂、糖尿病，规律服药。
3. 推荐进行康复训练，包括物理治疗和语言训练。
备注：脑梗塞是一种严重的疾病，需要采取积极的治疗措施并进行综合管理，以促进患者的康复和功能恢复。
患者应定期复查和遵循医生的治疗建议。
脑梗塞病历书写模板
脑梗塞病历书写模板脑梗塞病历书写模板如下：病历编号：患者信息：姓名：性别：年龄：民族：职业：联系方式：主诉：患者主诉XX时间以来头痛/肢体无力/言语困难/意识改变等症状。
现病史：XX时间以来患者出现上述症状，起病缓慢/突然，逐渐/迅速加重，未行任何相关治疗。
既往史：1.高血压病史：2.糖尿病病史：3.冠心病病史：4.其他疾病史：个人史：吸烟史/饮酒史/药物过敏史/家族史等体格检查：一般情况：患者意识清醒/模糊，神志清楚/混乱，烦躁/安静，气色正常/苍白等。
神经系统：生理反射/肢体运动功能障碍，感觉/语言障碍，瞳孔对光/粗运动反应等。
心血管系统：心率、血压等基本生命体征稳定/不稳定等。
其他系统检查：辅助检查：1.头颅CT/脑MRI：显示XX部位脑梗塞影像学改变。
2.心电图（ECG）：显示XX情况。
3.XX检查：诊断：根据患者症状，体格检查和辅助检查结果，结合病史等综合分析，初步诊断为XX型脑梗塞。
治疗计划：1.控制血压：口服/静脉药物治疗。
2.抗凝治疗：使用抗凝药物降低血液的凝聚性。
3.血管扩张剂：扩张血管，改善血流灌注情况。
4.神经保护剂：保护神经细胞，减少受损。
5.康复治疗：进行康复训练，促进患者功能恢复。
随访计划：患者需密切观察病情变化，并定期复查相关检查项目，进一步评估患者病情及治疗效果。
注意事项：1.遵医嘱，按时服药，定期复诊，听从医生的指导。
2.注意饮食，保持良好的生活习惯，避免过度劳累。
3.定期监测生命体征，注意用药的副作用和不良反应。
4.如出现新的症状或旧症状加重，应及时就诊。
脑梗塞病历书写范文模板
脑梗塞病历书写范文模板# 脑梗塞病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[例如退休工人、教师等]5. 住址：[详细住址]6. 联系电话：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我就突然感觉半边身子不得劲儿，嘴也有点歪了，说话还不利索，就像含了个热红薯似的，这事儿可把我吓坏了，就赶紧来医院了。
”（患者原话大致描述，发病的主要症状及促使患者就医的原因）三、现病史。
患者平素身体还算可以，就是有点高血压，那血压就像个调皮的小皮球，老是蹦跶得有点高，一直吃着降压药呢。
就在今天上午，[具体时间]，正好好地坐在那儿看报纸呢（或者做其他日常活动），突然就感觉左边的胳膊和腿发软，就像被抽走了力气似的。
一开始还以为是坐久了压麻了呢，就想活动活动，这一活动发现不对劲啊，胳膊抬起来都费劲，腿也迈不动步。
再一照镜子，可不得了，嘴角歪到一边去了，说话也含糊不清，嘴里像含了团棉花。
这可把家里人给急坏了，立马就打车送来了咱们医院。
从发病到医院这一路上，左边身子就越来越没劲儿，但是脑袋倒是还清楚，知道自己出大事儿了。
这期间啊，没有头痛得像要炸开那种情况，也没有恶心、呕吐啥的，也没抽风啥的怪事儿。
来医院的路上也没磕着碰着，就这么迷迷糊糊但又清楚自己病了的状态就到医院了。
四、既往史。
1. 高血压病史：有个好几年的高血压了，具体多久啊，大概[X]年了。
就像我前面说的，一直吃着降压药控制着，但是血压偶尔还是会调皮一下，升高那么一点。
2. 糖尿病史：没有，这方面还算是幸运的，没有被那“甜蜜的负担”缠上。
3. 心脏病史：也没有。
心脏就像个老实巴交的小鼓，一直稳稳地敲着呢。
4. 手术外伤史：以前啊，就是小时候调皮摔破过膝盖，缝了几针，不过那都是多少年前的老黄历了，和这次生病应该没什么关系。
5. 输血史：没有输过血，身体里的血可都是原装的呢。
6. 过敏史：没有发现对啥过敏的，平时吃啥用啥都没出过疹子、喘不上气之类的过敏反应。
脑梗塞高血压病历范文
脑梗塞高血压病历范文病人信息•姓名：张三•性别：男•年龄：65岁•就诊时间：2021年6月15日•主要症状：头痛、头晕、恶心、呕吐•其他症状：语言不流利、面部畸形、右侧肢体无力•家族史：无就诊诊断初步诊断•脑梗塞•高血压详细诊断1.脑梗塞–区域：左侧大脑半球–分类：栓塞性脑梗塞–病理生理机制：血栓阻塞脑血管–风险因素：高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、饮酒、家族史等–临床表现：头痛、头晕、恶心、呕吐、语言不流利、面部畸形、右侧肢体无力等–病程：突发性发作，持续数小时–影像检查：头颅CT显示左侧大脑半球血管阻塞–治疗：溶栓治疗、抗血小板治疗、康复治疗等2.高血压–高血压程度：中度–病理生理机制：动脉血管收缩，血液流经血管时产生的压力过高–风险因素：年龄、家族史、肥胖、高盐饮食、缺乏运动等–临床表现：头痛、头晕、心悸、视力模糊、肢体麻木等–检查：血压测量，多次测量得出平均值–治疗：降压药物治疗、生活方式改变（限制钠盐摄入、增加运动等）就诊过程•病人于2021年6月15日午后初次就诊•病人自述头痛、头晕、恶心、呕吐，语言不流利、面部畸形，右侧肢体无力等症状•医生进行了身体检查，包括测量血压、听诊心肺等•根据症状和体征，医生初步怀疑脑梗塞和高血压，并安排进一步检查•进行了头颅CT检查，显示左侧大脑半球血管阻塞•医生给出了详细诊断，包括脑梗塞和高血压，并解释了病情和治疗方案•病人接受了溶栓治疗和抗血小板治疗，并开始了康复治疗•病人被安排定期复诊和监测血压，同时接受生活方式改变的指导治疗方案和预后•脑梗塞治疗方案：–溶栓治疗：在早期发病后尽早进行，通过溶解血栓来恢复脑血流–抗血小板治疗：通过抑制血小板聚集来预防再次发作–康复治疗：包括物理治疗、语言康复训练等，旨在恢复功能和提高生活质量•高血压治疗方案：–降压药物治疗：根据具体情况选择适当的降压药物进行治疗–生活方式改变：限制钠盐摄入、增加运动、戒烟限酒等•预后：–脑梗塞的预后与病情严重程度和早期治疗的及时性有关–高血压需长期管理，积极控制血压可避免再次发作和并发症–定期复诊和监测是预防复发和监测病情变化的重要手段结论脑梗塞是一种严重的脑血管疾病，高血压是其主要的危险因素之一。
脑梗患者病例报告范文
脑梗患者病例报告范文病史摘要该患者，男性，66岁，曾有高血压和高血脂病史。
突发头晕、恶心、呕吐、右侧肢体无力及发音困难等症状，紧急送往我院神经内科治疗。
签到患者自行行走就诊，意识清醒。
全身皮肤正常，发音不清，眼球不活动。
生命体征：血压150/90 mmHg。
神经系统检查* 头部：无外伤，无明显缺损。
* 定距检查：眼球可自由活动，大小正常。
* 面神经：有轻度面部麻痹。
* 肢体检查：右上肢肌力降低（Ⅲ级），右下肢肌力略降低（Ⅳ级）。
* 深感觉：无明显异常。
* 肌张力：腱反射轻度亢进。
* 其他神经系统检查未见明显异常。
实验室检查* 血常规：白细胞计数、红细胞计数、血小板计数及血红蛋白均在正常范围。
* 溶血、凝血功能均正常。
影像学检查* 头颅CT：左侧脑半球陈旧缺血性改变，表现为低密度灶。
诊断根据患者的临床症状、神经系统检查和头颅CT所示，确诊为左侧脑梗死。
治疗进程1. 迅速建立静脉通道，开展快速实施急救措施。
2. 输注半小时内，静脉滴注阿司匹林和抗凝剂。
3. 进行脑血管影像学检查以明确脑卒中类型。
4. 脑卒中抢救的目标是恢复脑功能、防止或降低并发症。
5. 联合使用中医药加强治疗效果。
治疗效果患者经过综合治疗后，面部麻痹症状得到明显改善，右上肢肌力提高至Ⅳ级，右下肢肌力恢复至正常水平。
患者主观症状明显减轻。
后续随访患者出院后，建议坚持规律的体育锻炼、控制饮食，适当减轻体重，定期复查血压、血脂水平，遵医嘱服药。
结论脑梗是一种严重的脑血管疾病，具有高发病率和致残率。
增加公众对脑梗的认识，正确预防和治疗脑梗是当前脑血管疾病管理工作的重要任务。
加强对高危人群的筛查和干预，推广先进的治疗方法和技术，能够很大程度上提高脑梗患者的治疗效果，降低并发症发生率，提高患者生活质量。
脑梗病历书写模板范文
脑梗病历书写模板范文一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业，如退休工人、教师等]5. 住址：[详细居住地址]6. 联系方式：[电话号码]二、主诉。
患者或家属诉：[什么时间，如今天上午]突然发现[左侧/右侧]肢体没劲儿，就像被抽走了力气一样，说话也不利索，感觉嘴巴像被胶水粘住了，含糊不清的，脑袋还晕乎乎的，像在坐船似的晃荡。
三、现病史。
患者平时身体还算可以，能自己照顾自己，日常活动没什么大问题。
不过呢，患者有点高血压的老毛病，就像身体里藏了个小炸弹，时不时得吃点降压药来压压惊，但血压控制得不是特别理想，就像调皮的孩子，时高时低的。
今天上午，患者正坐在沙发上看电视呢，突然就感觉不太对劲了。
一开始只是觉得左边胳膊和腿有点麻，就像有好多小蚂蚁在上面爬来爬去的，还以为是压麻了，就没太在意。
可是没一会儿，这种麻的感觉就变成没力气了，想抬胳膊拿个遥控器都费劲，腿也像灌了铅似的，迈不动步。
这时候患者有点慌了，想说话叫家人，可一张嘴就发现坏事了，舌头好像不听使唤了，说出的话就像外语一样，家人根本听不懂。
家人发现情况不对，赶紧把患者送到咱们医院来了。
从发病到现在，患者没有过抽搐，也没有大小便失禁，就是一直头晕，肢体没力气，说话不利索。
四、既往史。
1. 高血压病史：患者患高血压大概有[X]年了，最高的时候血压能飙到“180/100mmHg”，就像血压在身体里开了个疯狂派对。
平时吃[具体降压药名称]来控制血压，但是有时候忙起来或者忘了，就没按时吃，这可能也是个隐患啊。
2. 吸烟史：患者可是个老烟民了，烟龄得有[X]年了，每天差不多要抽[X]根烟，就像烟囱一样，烟不离手。
家人也劝过很多次戒烟，可患者总是说戒烟太难，就像要和多年的老朋友分开一样不舍得。
3. 饮酒史：喝酒也不少，白酒是他的最爱，平均每周都得喝个[X]两三次，每次能喝个[X]两左右。
喝酒就像他的一种放松方式，但是这也给身体带来了不少负担。
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入院记录
姓名：田延良出生地：汶上县
性别：男职业：务农
年龄：62岁入院日期：2015-08-1908:00
民族：汉记录日期：2015-08-1915:00
婚姻：未婚病史陈述者：本人
主诉：头痛头晕10年，头痛头晕加重伴右肢体不灵活4天余。
未规气短，·回
4
疹、皮下结节、蜘蛛痣，毛发生长与分布正常。
全身表浅淋巴结无肿大。
头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
鼻中隔无偏曲，通气良好，外耳道无分泌物，听力下降，乳突无压痛，口唇无紫绀，伸舌偏左，扁桃体不肿大，咽部无充血，发音清晰。
颈软，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺对称无肿大，未闻及血管杂音。
胸廓对称无畸形，呼吸运动对称无增减，两侧语音振颤无增减，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，双肺未闻及干、湿啰音，无胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间，左锁骨中内侧约0.5cm 处，心尖部无抬举样搏动，未触及震颤，心音低顿，心率102次/分，律齐，第二心音亢进，各瓣
膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，无腹壁静脉曲张，无蠕动波，肝脾肋下未触及肿大，胆囊区无压痛，墨菲征阴性，腹部无浊音，双肾区无叩击痛。
肠鸣音4次/分。
肛门及外生殖器未查。
脊柱无畸形，腹壁反射、体表反射正常，巴宾斯基征（-），肌力4级。
辅助检查
时间检查项目结果
2015-08-19心电图窦性心动过速、T波异常
2015-08-19尿常规尿比重1.020
首次病程记录
2015-08-1910:30
病例特点：
1.老年男性，62岁，头晕头胀10年，加重伴右肢体不灵活4天余。
2.患者10年前无明显诱因出现头晕、头胀症状，于当地卫生所测量血压200/100mmHg,未规律服药治疗，3年前因情绪激动出现吐语不清，无口眼歪斜，无流涎，无恶心呕吐，有头痛、心慌气短，无四肢活动障碍，就诊于汶上县人民医院，诊断为“脑梗塞”，住院治疗后病情好转出院，吐语不清症状较前减轻，回家规律服用“尼福达”、“酒石酸美托洛尔片”药物。
今天因头晕、头痛加重伴
右肢体不灵活，遂来我院就诊，门诊测量血压：150/100mmHg,门诊以“脑梗塞、高血压、冠心病？”
收入院。
患者自发病以来，饮食差，睡眠可，大小便正常，体重无明显减轻。
3.体格检查：T36.70CP102次/分R22次/分BP150/100mmHg，神志清楚，平卧位，检查合作。
皮肤黏膜无黄染及出血点，无皮疹、皮下结节、蜘蛛痣，毛发生长与分布正常。
全身表浅淋巴结无肿大。
胸廓对称无畸形，呼吸运动对称无增减，两侧语音振颤无增减，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，双肺未闻及干、湿啰音，无胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间，左锁骨中内侧约0.5cm处，心尖部无抬举样搏动，未触及震颤，心界无扩大，心音低顿，心率102次/
分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
初步诊断：
1.脑梗塞
1.
2.
2015-08-2310:00
今日医师查房，患者诉头晕、头胀症状稍见减轻，心慌好转，无心前区疼痛，查体：呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
一般情况可，睡眠可，血压130/75mmHg，体温正常，鉴于此，患者病情稳定好转，余医嘱未变，继续治疗，观察病情变化，及时处理。
医师签字：
2015-08-2510:00
今日查房，患者自诉头晕、头胀症状偶有反复，因受凉出现流涕，心慌好转，无心前区疼痛，一般情况可，睡眠可，血压100/60mmHg，体温正常，鉴于此，医师嘱患者口服感冒灵颗粒以缓解感冒，
余治疗同前，嘱患者坚持治疗。
医师签字：
2015-08-2810:00
今日查房，患者自诉头晕、头胀症状明显好转，心慌缓解，一般情况可，饮食睡眠可，血压130/85mmHg，体温正常，遵医嘱完善辅助检查，肝功：无异常。
肾功：无异常。
血脂：总胆固醇5.55mmol/l，甘油三酯2.75mmol/l。
鉴于此，患者病情稳定好转，余治疗未作任何改变，嘱患者
继续坚持治疗。
医师签字：
2015-08-3110:00
今日查房，患者自诉头晕、头胀基本消失且未见明显反复，心慌基本消失，饮食睡眠可，大小便无异常，血压及体温正常，患者要求今日出院，经过慎重考虑，医师同意其今日出院，并嘱患者在家
坚持服药，不适随诊。
医师签字：
患者10
疗，3年前因情绪激动出现吐语不清，无口眼歪斜，无流涎，无恶心呕吐，有头痛、心慌气短，无四肢活动障碍，就诊于汶上县人民医院，诊断为“脑梗塞”，住院治疗后病情好转出院，·回家规律服用“尼福达”，“酒石酸美托洛尔片”药物。
今天因头晕、头痛加重伴右肢体不灵活，遂来我院就诊，门诊测量血压：150/100mmHg,门诊以“脑梗塞、高血压、冠心病？”收入院。
患者自发病以来，饮食差，睡眠可，大小便正常，体重无明显减轻。
入院诊断：
1.脑梗塞
2.高血压
3.冠心病
诊疗经过：
1.完善各项辅助检查。
2.内科常规护理，Ⅲ级护理，给予降压、活血化瘀、改善心脑循环等治疗。
3.低盐低脂饮食。
4.严密观察病情变化。
出院情况：
患者头晕、头胀症状减轻，心慌症状减轻，无心前区疼痛，饮食睡眠尚可，大小便正常，血压120/75mmHg，体温正常。
查体：呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
患
者病情稳定，于今日出院。
出院诊断：
同入院。