检验项目申请单
医院检查申请单
医院检查申请单
医院检查申请单是一种用于医疗机构内部流程管理的文件，用于医生向医学检
验科、放射科等相关科室申请患者的检查项目。
以下是医院检查申请单的标准格式：
1. 顶部信息：
- 医院名称：XX医院
- 医院标识：XXXXX
- 科室名称：XX科室
- 科室电话：XXXX-XXXXXXX
- 申请单编号：XXXXXX
- 申请日期：XXXX年XX月XX日
2. 患者信息：
- 姓名：XXX
- 性别：XX
- 年龄：XX岁
- 住院号/门诊号：XXXXXX
- 床号/诊室号：XXXX
- 临床诊断：XXXXX
3. 检查项目：
- 项目名称：XXXXX
- 项目代码：XXXXX
- 检查部位：XXXXX
- 检查目的：XXXXX
4. 检查要求：
- 特殊要求：XXXXX
5. 医生信息：
- 医生姓名：XXX
- 医生职称：XXXXX
- 医生签名：（医生在此处签名）
6. 审核信息：
- 审核医生姓名：XXX
- 审核医生职称：XXXXX
- 审核日期：XXXX年XX月XX日
- 审核意见：XXXXX
7. 科室接收信息：
- 接收科室名称：XX科室
- 接收日期：XXXX年XX月XX日
- 接收人签名：（科室接收人在此处签名）8. 结果反馈：
- 结果反馈日期：XXXX年XX月XX日
- 结果反馈方式：XXXXX
9. 备注：
- 备注信息：XXXXX
以上是医院检查申请单的标准格式，用于规范化医院内部检查申请流程。
请根据实际情况填写相应的信息，并确保申请单的准确性和完整性。
临床免疫检验项目申请单
乙肝e抗原(HBeAg)
乙肝e抗体(HBeAb)
乙肝核心抗体(Anti-HBc)
免疫球蛋白G(IgG)
免疫球蛋白A(IgA)
免疫球蛋白M(IgM)
补体C3
补体C4
□
肝炎标志物
肿瘤标志物
杂项
甲肝抗体-IgM(Anti-HAV)
乙肝表面抗原(HBsAg)
乙肝表面抗体(HBsAb)
□
肥达氏反应
□10939
糖类抗原蛋白125(CA125)
□
外斐氏反应
□10939
糖类抗原蛋白(CA153)
□4159
EB病毒抗体*
□10939
糖类抗原蛋白199(CA199)
□0864
甲肝抗体-IgM(Anti-HAV)
□9810
总前列腺特异性抗原(PSA)
□0877
丙肝抗体(Anti-HCV)
□9809
其它
注意：1.申请项目后有“★”的请先与化验室联系。2.请务必在□内打“√”选择检验项目。
采血时间地点：门诊病人凭发票周一至周五8:00-12:00门诊检验室采血。
住院病人由值班医生或护士采血，7:30-9:30由检验科工人病房收标本。
取报告时间：门诊报告当天下午3:00后在门诊一楼咨询台凭发票副联取报告。住院报告当日下午4:00由专人送至病房。
乙肝e抗原(HBeAg)
乙肝e抗体(HBeAb)
乙肝核心抗体(Anti-HBc)
乙肝核心抗体IgM(Anti-HBcIgM)
乙肝前S1抗原
丙肝抗体(Anti-HCV)
丁肝抗体(Anti-HDV)★
戊肝抗体(Anti-HEV)★
□9501
临床微生物检验项目申请单
临床微生物检验项目申请单项目编号：[编号]
申请单位：[单位名称]
受检患者信息：
姓名：[患者姓名]
性别：[患者性别]
年龄：[患者年龄]
临床诊断：[临床诊断]
1.标本种类：[标本种类]
标本编号：[标本编号]
2.标本采集时间：[标本采集时间]
标本接收时间：[标本接收时间]
3.检测项目：
-细菌培养及鉴定：[选择项]
-真菌培养及鉴定：[选择项]
-病毒检测：[选择项]
-抗生素敏感性测试：[选择项]
-耐药基因检测：[选择项]
-非典型分支杆菌检测：[选择项]
-肠道致病菌检测：[选择项]
-泌尿道感染菌检测：[选择项]
-呼吸道感染菌检测：[选择项]
-外伤感染菌检测：[选择项]
-并发感染菌检测：[选择项]
-其他（请注明）：[填写项]
4.特殊要求/备注：[特殊要求/备注内容]
5.预计报告时间：[预计报告时间]
申请单位签名：
日期：[日期]
备注：
1.本申请单为申请检测项目的正式材料，请申请单位如实填写，并确认填写的信息准确无误。
2.申请单位需确保标本采集和送检的过程符合相关规范和标准。
3.如申请检测的项目需要特殊操作或有其他特殊要求，请在特殊要求/备注栏中详细说明。
检验申请单
临床检验申请单（特别提醒：持本申请单者请至门诊一楼检验科检查）姓名：性别：男 / 女年龄：申请日期：科室：住院号：床号：申请医生：检测项目：一、常规检测□血常规□血常规（急诊）□尿常规II □急诊尿常规II □大便常规□急诊大便常规□胸腹水常规□脑脊液常规□前列腺液常规检查□血清人绒毛膜促性腺激素(HCG)测定(化学发光法) □凝血象测定I(DIC全套) □凝血象测定I(DIC全套急诊) □凝血象测定II □凝血象测定III□凝血象测定II(急诊) □内源性凝血因子测定（Ⅷ、Ⅸ、ⅩⅠ）□外源性凝血因子测定（ⅡⅤⅦⅩ）二、临床生化□肝功能I(13项）□肝功能(急诊）□急诊生化（肝功+肾功+电解质）□肝功能II（10项）□肝功能III+蛋白电泳□肾功I □肾功II □肾功（急诊四项）□肾功（急诊六项）□血脂I(普通8项）□血脂II(普通5项）□指血糖□指血糖(酶电极法）□类风湿因子□电解质I □电解质(急诊钾钠氯CO2) □电解质II □体液免疫I □尿微量白蛋白测定□甲功全套（化学发光法）□甲功I（化学发光法）□甲功II（化学发光法）□性激素全套□癌谱□消化道肿瘤标志物(四项)检测□肺癌肿瘤标志物(五项)检测□血清铁测定□铜蓝蛋白测定（免疫散射比浊法）□糖化白蛋白测定□糖化血红蛋白HbAlc□骨代谢标志物检测（三项）□甲胎蛋白异质体测定（化学发光法）□人附睾蛋白（HE4）检测□心肌损伤标志物（急诊）□超敏C反应蛋白测定□血气分析+乳酸测定+钙测定肿瘤标志物单项性激素单项三、临床免疫□乙肝两对半定量检测□抗核抗体谱□肝炎相关自身抗体谱□抗环瓜氨酸肽抗体测定□肥达试验□肺炎支原体抗体检测组合□抗心磷脂抗体测定□呼吸道病原体Ig-M抗体检测（九项）□抗心肌/骨骼肌抗体检测四、临床分子生物分析□丙型肝炎抗体、抗原测定（两项）□解脲支原体PCR荧光检测□人乳头瘤病毒(HPV)DNA检测□B细胞、NK细胞分析（流式细胞仪法）□淋球菌涂片检查□沙眼衣原体PCR荧光检测(CT)□单纯疱疹病毒DNA测定□结核分枝杆菌及其耐药基因检测五、临床微生物□新型隐球菌荚膜抗原测定□一般细菌培养+自动仪鉴定□一般细菌涂片□血培养(快速仪器培养) □痰培养□真菌培养□尿培养□支原体培养+药敏□穿刺液细菌培养（快速仪器培养）□分枝杆菌罗氏培养+BD快速培养六、其它。
医院检查检验申请书范文
医院检查检验申请书范文尊敬的某某医院：我是某某医院的患者，因身体不适前来就诊。
根据医生的建议，我需要进行一些进一步的检查和检验以确定我的身体状况。
特此向贵院提出以下检查检验申请：一、基本信息：姓名：XXXX性别：XX年龄：XX住院号/门诊号：XXXX二、主要症状及病史：1. 症状描述：患者近期出现XX症状，具体表现为XXXX。
症状开始时间为XXXX，病情逐渐加重/稳定，并 beg in影响患者正常生活质量。
2. 病史：患者有无相关疾病的病史，如高血压、糖尿病等，请在此处详细描述。
三、现病诊断：根据医生的初步诊断，患者可能患有XXXX疾病/病情可能为XXXX，请贵院医生根据患者症状和体征进行细致的诊断。
四、检查检验项目及目的：1. 检查项目一：XXX目的：用于确定患者身体的XXX状态，判断是否存在XXX疾病/异常情况。
2. 检查项目二：XXX目的：用于评估患者XXX功能，了解其XXX情况。
3. 检查项目三：XXX目的：用于确定患者XXX的情况，排除其他可能病因。
4. 检查项目四：XXX目的：用于评估患者XXX功能，了解其XXX情况。
五、具体检查检验要求：1. 检查时间：请依照医院的安排进行检查，具体时间请在此处填写。
2. 特殊要求：如果患者有特殊的检查要求或对某些药物过敏，请在此处详细说明。
六、其他需要说明的事项：在此处填写一些需要特别注意的事项或患者特殊需求。
七、医生意见：在此处填写主治医生的意见和建议，例如对检查结果的期望、进一步诊断计划等。
八、医生签名：请主治医生在此处签名并注明日期。
以上是我对检查检验申请的详细描述，请贵院医生按照申请进行检查和检验，并结合实际情况给予适当的治疗建议。
非常感谢医院的关注和帮助！患者签名：日期：。
医生检验检查申请单
医生检验检查申请单患者信息：姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]住院号：[患者住院号]科室：[患者所在科室]申请项目及理由：1. 血常规理由：进行全面了解患者的血液状况，如红细胞计数、白细胞计数、血红蛋白含量、血小板计数等，以便确定有无贫血、感染等情况。
2. 尿常规理由：通过分析尿液中的尿蛋白、尿糖、尿酸等指标，了解患者的泌尿系统功能，同时排除尿路感染、肾脏疾病等情况。
3. 肝功能检查（ALT、AST、GGT、总胆红素、直接胆红素、间接胆红素）理由：评估患者肝脏功能，了解有无肝炎、肝损伤、肝功能异常等情况，以指导治疗方案的制定。
4. 肾功能检查（尿酸、肌酐、尿素氮）理由：检测患者肾小球滤过率、排泄功能，提供衡量肾功能的重要指标，以评估患者肾脏状况和排泄功能是否正常。
5. 血脂检查（总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇）理由：了解患者血液中的脂质水平，评估其心血管疾病的风险，以及指导个体化的药物治疗。
6. 心电图理由：通过记录心脏的电活动，判断患者是否存在心律失常、心肌缺血等心脏病变，并提供对心脏功能的评估。
7. 胸部X光片理由：评估患者胸部内部结构，如肺部、心脏等，检查有无肺炎、肺结核、心脏扩大等情况，以及作为手术前后的参考依据。
8. 腹部彩超理由：检查患者腹部内脏器官，了解有无肝胆胰肾等脏器疾病、结石、肿瘤等情况，以便制定后续治疗方案。
以上检查申请均为了更好地了解患者的身体状况，为其进行精确的诊断和治疗提供依据。
请相关科室协助进行相关检查，并将检查结果及时反馈给医疗团队，以便制定后续的治疗方案。
感谢您的配合和支持！注：以上检查项目仅供参考，请根据患者具体病情，酌情选择是否进行相关检查。
医院检查申请单
医院检查申请单
医院检查申请单是指患者在就诊医院进行特定检查时需要填写的一种申请表格。
该申请单是医生向医技科室或者医学检验科室提出检查要求的重要依据，也是医院内部信息传递的重要工具。
下面是医院检查申请单的标准格式：
1. 患者信息：
- 姓名：XXX
- 性别：XXX
- 年龄：XXX
- 就诊日期：XXX
- 就诊科室：XXX
- 就诊医生：XXX
2. 检查项目：
- 项目名称：XXX
- 检查目的：XXX
- 检查部位：XXX
- 检查方法：XXX
- 检查时间：XXX
3. 检查申请医生信息：
- 医生姓名：XXX
- 医生科室：XXX
- 医生联系方式：XXX 4. 检查申请单号：XXX - 申请日期：XXX
- 申请时间：XXX
5. 检查费用：
- 费用明细：XXX
- 费用总计：XXX
6. 检查前准备：
- 饮食限制：XXX
- 特殊注意事项：XXX - 服药禁忌：XXX
7. 检查结果：
- 结果解读：XXX
- 结果分析：XXX
- 结果报告日期：XXX 8. 其他备注：
- 特殊情况说明：XXX
以上是医院检查申请单的标准格式，根据具体的检查项目和医院的要求，可以对其中的内容进行适当的调整和补充。
请根据实际情况填写相关信息并在就诊时提交给医院相关科室，以确保检查的顺利进行。
医院临床检验新项目申请表
6、预计报告发放时间（要求及时、准确，满足临床需要） 每周共发放次报告。
科主任签名 年 月曰
医院专家审批意见（至少三人以上的专家组） 医务部审批意见
年 月曰
主管院长审批意见 年 月曰
医院临Байду номын сангаас检验新项目申请表
申请科室
申请时间
年 月曰
拟申请临床检验新项目名称
申请理由（对学科建设的贡献）
科室开展检验项目必备的条件说明
1、专职人员（至少两人以上，能做到二级检诊）
姓名
职称
检验资质
培训证明
2、试剂（需提供国家批准文号和质量保证书）
试剂名称
厂家
国家批准文号
3、是否有收费标准
4、仪器设备（1、购置经费来源，2、是否有操作规程，请附页说明）
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
检验项目申请单
背景
随着科技的不断发展和市场的无限扩大，各种各样的产品涌入市场，但是同时
也给消费者带来了质量和安全问题。
为了保障消费者的权益，逐渐形成了检验服务市场。
在进行检验前，必须要有一份检验项目申请单。
本文将对检验项目申请单进行介绍。
申请单的概念
检验项目申请单是指在检验机构向相关机构申请检验服务时填写的检验项目信
息表格。
申请单是依据检验要求，填写具体的检验内容和参数。
检验机构在收到申请单后，按照申请单上的要求进行实验，最终将实验结果记录在实验报告中，提交给委托方。
申请单的内容
检验项目申请单的内容是根据检验机构的要求和需求而不同的，但大体相似。
下面是一个常用的申请单模板与其各项内容：
基本信息
•检验委托方: 进行检验的企业或个人。
应包括公司名称、地址、邮编、电话、委托人、职务。
•受检机构: 进行实验的检验机构。
应包括公司名称、地址、邮编、电话、检验项目负责人。
•样品信息: 受检样品信息，包括样品名称、生产厂家、生产日期、生产批号等。
•检验日期: 委托方要求的检验日期即检验开始的日期。
•检验要求: 委托方的具体检验要求，包括检验项目、参数等信息。
检验项目
具体进行检验的项目列表，涵盖了全面、系统的检验内容，不同行业和检验机
构的检验项目可能不同。
检验标准
各项检验标准的详细说明，检验标准来源等信息。
检验方法
每项检验项目的具体方法、实验步骤、使用仪器和设备、实验所需试剂等详细
信息。
样品处理
样品收集、保存、分析和处理的方法、步骤以及注意事项等。
实验记录
实验结果的记录方式，包括记录表、记录格式等。
检验结果
检验结果的分析、判定和评价。
申请单的重要性
检验项目申请单是检验工作开始前不可缺少的步骤，意义重大。
首先，申请单
包含了委托方的检验要求，检验机构可根据申请单的要求有条不紊地去完成工作，而不容易遗漏任何一个检验项；其次，申请单中提到检验标准、检验方法、样品处理等信息，有助于增强检验工作的可重复性和可靠性；最后，申请单能够为检验结果的生成和实验报告的编写提供重要参考。
结论
检验项目申请单是一份必不可少的文件，对于进行检验的双方都非常重要。
委
托方可以将检验要求详细列入申请单，以确保检验机构可以按要求高效地完成工作；而检验机构可以根据申请单的内容，精确指导和判定检验工作，让检验结果更加准确和可信。