医院检验申请单【范本模板】

＊＊**医院检验申请单
姓名：
性别：年龄：岁
科别：科
门诊号/住院号:
床号:床
临床诊断:
送检标本：
送检医生：
执行护士：
送检日期:年月日
(注：请在所需项目前打“√”）或其它处注明
临床血液检验:
□ 1、血常规
□ 2、ABO血型+Rh血型鉴定
□ 3、凝血酶原时间测定（PT)
□ 4、凝血4项（PT、APTT、TT、FIB)
姓名：
性别：年龄：岁
科别:科
门诊号/住院号:
床号：床
临床诊断：
送检标本：
送检医生：
执行护士:
送检日期：年月日
（注：请在所需项目前打“√”)或其它处注明
生化检验：
□ 1、肝功能15项（ALT、AST、AST/ALT、GGT、ALP、CHE、TBA、AFU、
TP、ALB、GLB、A/G、TBIL、DBIL、IBIL)
床号：床
临床诊断:
送检标本：
送检医生：
执行护士：
送检日期:年月日
（注：请在所需项目前打“√”）或其它处注明
常规免疫:
□ 1、乙肝两对半
□ 2、丙肝抗体（HCV)
□ 3、梅毒（TRUST/RPR）抗体试验
□ 4、梅毒抗体(TPPA）
□ 5、人类免疫病毒（HIV1/2)抗体筛查
□ 6、结合分枝杆菌IgG（TB）检验
□ 2、肝功能12项(ALT、AST、AST/ALT、GGT、ALP、TP、ALB、GLB、
A/G、TBIL、DBIL、IBIL)
□ 3、肾功能4项（UREA、Cr、UA、CYS-C)
□ 4、血糖
□ 5、心肌4项（CK、CK-MB、LDH、HBDH)
□ 6、血脂4项（TG、CHOL、HDL—C、LDL—C）
□ 5、交叉配血实验(盐水法、聚凝胺法）
临床体液检验：
□ 1、尿常规11项+镜检
□ 2、尿绒毛膜促性腺激素(HCG）定性
□ 3、大便常规+隐血（OB）
□ 4、白带常规
□ 5、细菌性阴道病检测（BV）
□ 6、前列腺液常规(EPS）
□ 7、精液分析（动态、形态）检测
□ 8、沙眼衣原体抗原检测
□ 其他：
*＊＊＊医院检验申请单
□ 7、血脂6项（TG、CHOL、HDL—C、LDL-C、APOA1、APOB)
□ 8、电解质4项(K、Na、C1、Ca）
□ 9、风湿4项（ASO、RF、CRP、ESR)
□ 10、血沉
□ 11、C反应蛋白
□ 12、淀粉酶
□ 13、胆碱酯酶
□ 其他:
＊*＊＊医院检验申请单
姓名:
性别:年龄：岁
科别：科
门诊号/住院号：
化学发光免疫：
□ 1、甲状腺功能5项(T3、T4、TSH、FT3、FT4）
□ 2、肿瘤标志物(单项）：⑴AFP、⑵CEA、⑶CA-153、⑷CA—199、⑸CA—125、
⑹TPSA、⑺FPห้องสมุดไป่ตู้A
□ 3、性激素6项：FSH、LH、E2、P、PRL、P
□ 4、β—HCG
□ 5、胰激素:⑴InS、⑵C-P
□ 6、心肌标志物:⑴CTNI、⑵MYOB
□ 7、不孕7项（ASA—IgM、ACA-IgM、EM—IgM、AOA-IgM、TA—IgM、
HCG-IgM、ZP-IgM)
□ 8、优生5项(CMV—IgM、TOXO-IgM、HSV—IAb、HSV—IIAb、RUVAb）
微生物：
□ 细菌培养+药敏：支原体+药敏
□ 其他：