慢性粒细胞白血病
治疗慢粒的最好方法
治疗慢粒的最好方法
慢性粒细胞白血病（CML）是一种骨髓细胞异常增生的疾病，通常需要长期治疗。
以下是治疗CML的一些最好的方法：
1. 靶向药物治疗：慢粒的治疗中，首选的药物是靶向酪氨酸激酶抑制剂，比如伊马替尼（Imatinib）或其他二代酪氨酸激酶
抑制剂如达沙替尼（Dasatinib）和尼拉替尼（Nilotinib）。
这
些药物能够抑制异常增殖的白血病细胞，使疾病进入长期缓解状态。
2. 干细胞移植：对于一些高危或无法对靶向药物有效控制的慢粒患者，干细胞移植可能是一个有效治疗选择。
该方法涉及用造血干细胞替换非正常的骨髓细胞，帮助患者重建健康的造血系统。
3. 治疗方案的个体化：治疗慢粒需要根据患者的具体情况制定个体化的治疗方案。
这可能涉及调整药物剂量、持续监测疾病进展、并结合其他治疗手段，如化疗和放疗。
4. 长期监测：慢粒治疗通常是一个长期的过程，患者需要定期进行血液检查和其他监测，以评估疗效和及时发现疾病复发。
5. 维持健康生活方式：在治疗慢粒的同时，保持健康的生活方式也非常重要。
患者应保持充足的休息，均衡饮食，适度运动，避免疲劳和压力。
重要的是，对于慢粒患者而言，治疗方案应该由专业医生根据
患者的具体情况制定，并进行认真监测和跟踪。
及时就医、积极治疗是提高治愈率和生存率的关键。
成人慢性粒细胞白血病诊疗规范
成人慢性粒细胞白血病诊疗规范慢性粒细胞白血病（Chronic Myeloid Leukemia，CML）是一种发生在多能造血干细胞的恶性骨髓增殖性肿瘤，主要涉及髓系。
其特点是费城染色体（Ph 染色体）和 BCRABL 融合基因阳性。
在成人中，CML 较为常见，严重影响患者的生活质量和生存时间。
为了提高对CML 的诊疗水平，特制定以下诊疗规范。
一、诊断1、临床表现大多数 CML 患者在慢性期时症状不明显，部分患者可能会出现乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻等代谢亢进的表现。
脾脏肿大是常见的体征，常为巨脾。
随着病情进展，可能会出现贫血、出血、感染等症状。
2、实验室检查（1）血常规：白细胞计数明显增高，常大于 25×10⁹/L，以中性粒细胞为主，可见各阶段粒细胞，嗜酸、嗜碱性粒细胞增多。
血小板可正常或增多，晚期减少。
红细胞和血红蛋白早期正常，晚期减少。
（2）骨髓象：骨髓增生明显或极度活跃，以粒细胞为主，粒红比例明显增高，中、晚幼粒细胞及杆状核粒细胞增多，原始细胞小于10%。
嗜酸、嗜碱性粒细胞增多。
（3）细胞遗传学及分子生物学检查：95%以上的 CML 患者可检测到Ph 染色体，即t（9；22）（q34；q11），形成BCRABL 融合基因。
通过荧光原位杂交（FISH）、聚合酶链反应（PCR）等技术可检测BCRABL 融合基因，用于诊断、监测疗效及判断预后。
3、诊断标准（1）出现不明原因的持续性白细胞增高，典型的血象、骨髓象改变，脾大，Ph 染色体阳性或BCRABL 融合基因阳性，即可诊断CML。
（2）对于临床符合 CML 表现，但 Ph 染色体和 BCRABL 融合基因均阴性者，应排除其他骨髓增殖性疾病后，诊断为不典型 CML。
二、分期CML 分为慢性期、加速期和急变期。
1、慢性期（1）症状：无明显症状或仅有低热、乏力、多汗、体重减轻等代谢亢进表现。
（2）血常规：白细胞计数增高，以中、晚幼粒细胞及杆状核粒细胞为主，原始细胞小于 10%，嗜酸、嗜碱性粒细胞增多。
慢性髓系白血病
鉴别诊断
骨髓纤维化：
白细胞计数一般<30X109/L 髓外造血表现：血片中出现幼红，幼粒细胞
泪滴状红细胞易见 NAP阳性 Ph染色体阴性。 骨髓活检不同程度纤维化改变。
阿霉素ADM
抑制DNA、RNA合成 骨髓抑制，心脏毒性，肝损害，胃肠反应
环磷酰胺 CTX
破坏DNA
骨髓抑制，恶心呕吐，脱发，出血性膀胱炎
苯丁酸氮芥 CLB
破坏DNA
骨髓抑制，胃肠反应
白消安 BUS
破坏DNA
皮肤色素沉着，精液缺乏，停经，肺纤维化
维甲酸(全反式) ATRA
依托泊苷 VP-16
使白血病细胞分化为具有 正常表型功能的血细胞
以中晚幼以后阶段的粒细胞为主， 原始细胞和嗜碱性粒细胞比例 原始细胞+早幼粒细胞＞30%
原始细胞比例不高
增高
骨髓涂片
原始细胞＜10%
原始细胞和嗜碱性粒细胞比例 原幼细胞＞20%或原粒细胞+
增高
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ早幼粒细胞＞50%
染色体
多为单一的t（9；22）
可出现Ph外的染色体改变
常出现Ph外的染色体改变
缓解率和预后 缓解率高，预后好
• 血清维生素
• 可见各阶段幼稚粒 细胞。
• 嗜酸和嗜碱性粒细
胞为主。
色体，t（9； 22）（q34； q11）。
NAP活性可以 恢复，疾病复发 时又下降。
B12浓度及维 生素B12结合 力显著增加。
胞常增高。
慢粒急变诊断标准
慢粒急变诊断标准
"慢粒急变"通常是指慢性髓性白血病（Chronic Myeloid Leukemia，CML）中发生急性变化的情况，也称为CML急变。
CML是一种骨髓和外周血液系统的恶性肿瘤，通常由BCR-ABL融合基因引起。
当CML进展到急变阶段时，病情的恶化可能较为迅速。
以下是慢粒急变的一些临床表现和诊断标准：临床表现：
白细胞计数升高：白细胞计数明显增高，可超过100,000/mm³。
贫血：由于白细胞增多，导致正常造血功能受到抑制，引起贫血症状。
血小板减少：血小板数量下降，导致出血倾向和易瘀血。
脾脏肿大：脾脏可因白细胞浸润而增大，患者可能感到左上腹部疼痛或饱胀感。
发热、盗汗、体重减轻：这些是CML急变的非特异性症状。
诊断标准：
骨髓检查：骨髓穿刺和骨髓活检是诊断CML急变的关键步骤。
骨髓中会显示大量早幼粒细胞和原始造血细胞的存在。
慢性期基线：在慢性期，CML患者通常有典型的BCR-ABL融合基因，而急变期可能伴有额外的染色体异常或突变。
白细胞计数和差异计数：急变期白细胞计数明显升高，而差异计数显示原始和早幼粒细胞的增多。
外周血涂片：外周血涂片中可能出现原始和早幼粒细胞。
额外的染色体异常：在慢性期基线上，出现新的染色体异常（除BCR-ABL 外）可能提示急变。
突变检测：针对特定的基因突变进行检测，如TP53基因的突变，也可用于急变期的诊断。
慢粒治疗疗效评估标准
慢粒治疗疗效评估标准
慢性粒细胞白血病的治疗效果评估标准主要包括以下几个方面：
1. 完全缓解：临床表现上没有贫血、出血、感染以及白血病细胞浸润的表现。
血常规检查显示血红蛋白大于100克每升，白细胞总数小于10×10^9/L，分类中没有幼稚细胞，血小板基本正常，骨髓象基本正常。
2. 部分缓解：临床表现、血象、骨髓象，其中有一项或者两项没有达到完全缓解的标准。
3. 未缓解状态：临床表现、血象、骨髓象均未达到完全缓解的标准，甚至有可能表现为无效。
请注意，这些标准可能会因患者的具体情况而有所不同，建议在医生的评估下进行确定。
慢性粒细胞白血病治疗专家共识【34页】
完全/部分细胞遗传学缓解
继续原剂量伊马替尼治疗
骨髓细胞遗传学监测
6
• 继续原剂量伊马替尼治疗
个 月
微小细胞遗传学缓解
• 或如能耐受增加伊马替尼剂 量至600mg最高为800mg
评
估
无细胞遗传 学缓解/细胞 遗传学复发
评估依从性和药 物间相互作用
考虑突变分析
• 尼洛替尼
• 评估是否进行HSCT • 临床试验
完全细胞遗传学缓解
继续原方案， 3年后考虑停药
骨髓细胞遗传学监测
12
个
• 伊马替尼
月
部分细胞遗传学缓解
• 继续原方案，每6个月
评
进行疾病评价，直到完
估
全细胞遗传学缓解
未达到部分 细胞遗传学缓解
/遗传学复发
• 伊马替尼 • 评估HSCT
16
CML-CP治疗反应的定义
血液学反应（HR）
细胞遗传学反应（CyR）
2024/7/26
4
前言
现参照2010年《慢性髓性白血病 NCCN肿瘤学临床实践指南》第2 版和2009年欧洲白血病网(ELN) 专家组的治疗推荐，并结合中国的 实际情况，经过30位血液学专家 研究讨论后制订了《慢性髓性白血 病治疗专家共识(2010版)》。
2024/7/26
5
CML治疗推荐策略-1
3个月监测和治疗
CHR，且有CyR
继续原剂量伊马 替尼治疗
包括骨髓细胞遗传学和 血液学监测
3
个 月
CHR, 无任何CyR
如能耐受增加伊马替尼剂量 至600mg最高为800mg
评
估
血液学未缓解 或血液学复发
评估依从性和药 物间相互作用
慢性粒细胞白血病概述
➢ (3)中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP) 积分降低；
➢ (4)Ph1染色体阳性和/或bcr-abl 融合基因阳性。
健康成人镜下外周血 健康成人镜下骨髓像
慢性粒细胞加速期的诊断
➢ 外周血或骨髓中原始细胞10%-20%； ➢ 伴贫血或血小板减少； ➢ 出现绿色瘤。 ➢ 慢性粒细胞的急变期标准同急性白血病。
临床表现
➢ 各种年龄均可发病，以中年最多见， 男性略多于女性。
➢ 起病缓慢，早期常无自觉症状。患 者可因健康检查或因其他疾病就医 时才发现血象异常或牌大而被确诊。
➢ 随着病情发展，可出现乏力、低热、 多汗或盗汗、体重减轻等代谢亢进 的表现。
➢ 由于脾大而感左上腹坠胀。脾大常 最为突出，往往就医时已达脐或脐 以下，质地坚实、平滑，无压痛。
CLL临ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ分期（三期）
分期 A
B
C
标准
血和骨髓中淋巴细胞增多， 可有少于3个区域的淋巴组 织肿大
血和骨髓中淋巴细胞增多， 有3个或3个以上区域的淋巴 组织肿大
与B期相同外，尚有贫血 （Hb：男性＜110g／L，女 性＜100g／L）或血小板减 少（100×109/L ）
中数存活期（年） ＞7
＜5
＜2
靛玉红
剂量为150-300mg/d，分3次口服， 用药后20-40天白细胞下降，约 中药中提取的药品 60天可降至正常
阿糖胞苷 15-30mg/ m2/d ，静脉点滴
不仅可控制病情发展，且可使Ph 染色体阳性细胞减少甚或消 失
干扰素a
剂量300-900万U/d，皮下或肌肉注 射，每周3-7次，持续用数月至 2年不等
慢性粒细胞白血病【34页】
可以管理的疾病
减瘤治疗
靶向治疗
•随着二代TKI的问世，追求更多获益的呼声 越来越高……
•科学家合成一种强效ABL抑制剂—GCP57148B, 1994年格列卫治疗CML临床试验结果公布，为CML治 疗带来重大变革，长期生存成为可能
1992年建议使用ABL抑制剂治疗CML
2
CML病因及发病机制
病因及发病机制
1
较公认的因素 是电离辐射 （放射性药物、 放射治疗、X线 诊断和治疗及γ 射线的接触）， 暴露于辐射的 人群有较高的 CML发病率
2
化学因素：常 年接触苯类化 合物以及某些 药品，如保泰 松、氯霉素及 烷化剂等，可 诱发CML
3
病毒因素： RNA肿瘤 病毒
4
• 进入急变期，除伴有上述症状外还表现为全身骨痛，髓外 浸润表现如皮肤结界，睾丸浸润，阴茎异常勃起，眼眶浸 润出现绿色瘤等。
• 严重的中性粒细胞缺乏常导致难以控制的细菌/真菌感染， 表现为持续高热不退，甚至发生败血症。
• 严重的血小板缺乏引起出血趋势加重，甚至发生脑出血而 死亡
CML生存期及死亡原因
CML 生 存 期 受 病 例 选 择 及 治 疗 的影响差异较大。 未 治 疗 CML 患 者 诊 断 后 生 存 时 间 平 均 为 31 个 月 ， 随 着 治 疗 的 不断改进生存期也逐渐延长，传 统药物白消安或羟基脲治疗的5 年生存率30%左右，干扰素治疗 者达到60%，目前靶向治疗药物 伊马替尼治疗5年生存率高达 80%以上。
• 4、急变期原始粒细胞大于等于20%
CML相关实验室检查
• 二、中性粒细胞碱性磷酸酶（ALP）染色 • 外周血中或骨髓中ALP水平是异常减低的，积分甚至为零。 • 三、骨髓涂片、活检 • 1、骨髓增生明显活跃或极度活跃，以粒系增生为主，中/晚
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CML Allo-SCT前风险评估
积分
0
1
2
病期
CP1
AP BP/BC，≥CP2
患者年龄（岁）
<20
20-40
>40
从诊断到移植月数
≤12
>12
患者/供者性别
男/男，女/男，女/ 女
Hb早期正常，晚期下降，BPC早 期正常或增多，晚期下降。
（二）NAP：
活性下降或阴性。
（三）髓象：
增生II或I，以粒系为主，粒/红↑， 中性中幼、晚幼及杆状明显增多，原始 粒<10%。Bas、Eos增多。红系相对减 少；巨核细胞正常或增多，晚期减少。
（四）细胞遗传学及分子生物学改变：
90%以上出现ph染色体，即 t(9;22)(q34;q11)。形成BCR-ABL融合基 因，其编码蛋白主要为P210，具酪氨酸 激酶活性致粒细胞不断增殖并抑制凋亡， 导致CML发生。
（二）类白血病反应
三、MF
治疗
原则： 鉴于BC时难治，应着重于CP的治
疗，在现存条件下力争分子水平的缓解 和治愈。
一、白细胞瘀滞症的紧急处理：
1、白细胞单采 2、并用Hu：
为防止白血病细胞溶解后造成的心、 肾并血象 及异常体征得到控制，但不能改善中 位生存期。应水化及硷化，加用别嘌 呤醇防止尿酸性肾病。
疗效：
①CP：对初治CML，HCR、MCR和CCR分别 为98%、83%、68%；
②对IFN-α治疗失败或不能耐受的CML，HCR、 MCR和CCR分别为95%、60%和41%；
③可使7%的CML CP者BCR-ABL融合基因转 阴。
不良反应：血象下降。 存在问题：用药时间；耐药。
五、AlloSCT： 是目前被认可的根治性标准治
高有效率。 不良反应：近期应用PEG（聚乙烯乙二醇）
干扰素，能减轻不良反应。
四、伊马替尼（imatinib） α-苯胺嘧啶衍生物。为酪氨酸激酶
抑制剂。
机制：使酪氨酸残基不能磷酸化，降低酪 氨酸激酶的活性。抑制BCR-ABL阳 性细胞增殖。
用法：CP，400mg/d.po. AP和BC/BP为 600mg/d.po.顿服 .
发病：起病缓慢，早期常无自觉症状或 非特异性症状，可因血象异常或脾大而 被疑诊，进而确诊。分三期：
一、CP （一）症状
代谢亢进症状（非特异性），部分 左上腹坠胀感。
（二）体征
脾大，胸骨中下段压痛，CP一般持 续1~4年。
二、AP：
常有发热、虚弱、体重进行性下降、 骨痛，并逐渐出现贫血和出血。脾持续 性或进行性肿大。对原有治疗有效药物 变无效。AP维持数月~数年。
概念
CML是一种发生在早期多能造血干细胞 上的恶性骨髓增生性疾病（获得性造血 干细胞恶性克隆性疾病）。
病程发展较缓慢，主要涉及髓系，外周 血粒细胞显著增多并有不成熟性，脾大。 Ph染色体和（或）BCR-ABL融合基因阳 性。
分慢性期（CP）、加速期（AP）、急变 期（BP或BC）三期。
临床表现和病程演变
（三）其它药物： Ara-c，HHT。靛玉红，马法兰等
或联合化疗。
三、α-干扰素： 作用机制：抑制细胞增殖，诱导凋亡及分
化，免疫调节及癌基因调控等 功能。 用法：300~500万u/m2.d H 或M ,3~7次/W。 数月至数年，对WBC显著增多者并 用Hu或L-Ara-c。
效果：50%~70%HCR，10~26%MCR， MCR者生存时间延长。但BCR-ABL融 合基因仍阳性。与Ara-c联合使用可提
（一）Hu
首选，抑制DNA合成，有起效快， 持续时间短特点。用药后2-3dWBC迅速↓， 停药后又很快↑。用量：3.0g/d，分3次， WBC减至20×109/L左右时量减半，降至 10×109/L时，改为小剂量（0.5-1.0g/d) 维持。根据WBC调节药量。不良反应：
（二）白消安：
烷化剂，作用于早期祖细胞故起效慢， 用药后2~3w后WBC才减少，停药后WBC减 少可持续2~4W，故应掌握好剂量。用法： 4~6mg/d.po，当WBC降至20×109/L时应停 药，待稳定后改小剂量：2mg/1-3d，使 WBC保持在（7-10）×109/L。副作用：主 髓髓抑制，恢复很慢。
>20%； ②外周血中原粒+早幼粒>30%； ③骨髓中原粒+早幼粒>50%; ④出现髓外原粒细胞浸润。
诊断与鉴别诊断
一、诊断： 不明原因的持续性WBC增高，根
据典型血象、髓象改变，脾大、ph染色 体阳性可诊断。
临床符合，而ph(-)者，应进一步 作BCR-ABL融合基因检测。
二、鉴别诊断：
ph(+)见于2%的AML、5%儿童 ALL及25%的成人ALL。 （一）其它原因引起的脾大
三、BP/BC：
为CML终未期，临床表现同AL。 多为急粒变，少数急淋变或急单变，一 旦急变预后极差往往数月内死亡。
急变机制尚不明。
实验室检查
一、CP （一）血象：
WBC↑，一般>20×109/L，晚期增 高明显，分类中性粒细胞显著增多，可 见各阶段粒细胞，其中中性中幼、晚幼 和杆状粒细胞居多，原粒<10%，Eos、 Bas增多。
疗。应在CP期待血象及体征控制后尽 早进行。
移植方式有：
①HLA相合同胞间移植：3~5年无病存活率 60~80%；
②无血缘关系志愿者（含脐血）的移植， 移植风险大；
③采用高分辨率HLA配型相合供者移植， 相关死亡率降低，DFS接近HLA相合的同 胞间移植。
移植前风险评估可提高移植效果， 并施行更精细合理的治疗。
男/女
HLA相合供者来自
同胞
无血缘
结果判断：≤2分者，移植相关死亡率小 （≤31%），Allo-HSCT可作为一线治疗。 对≥3分者，可先用伊马替尼治疗，无效再 作Allo-HSCT，也可考虑NST。自体移植能 使少数患者获短暂细胞学缓解，移植相关 死亡率较低，存活期>常规化疗，最好采 用BCR/ABL阴性细胞自体移植。
（五）血液生化
二、AP： ①血或骨髓中原粒≥10%； ②外周血嗜硷粒细胞>20%； ③不明原因血小板进行性减少或增加；
④除ph染色体外又出现其他染色体异常， 如+8、双ph染色体等。
⑤CFu-GM培养，集簇↑，集落↓；
⑥骨髓活检显示胶原纤维显著增生。
三、BC/BP： ①骨髓中原粒或原淋+幼淋或原单+幼单