打击欺诈骗保医疗服务医保底线责任清单
打击欺诈骗保专项整治行动工作方案
打击欺诈骗保专项整治行动工作方案一、背景及意义医疗保障基金是广大参保人员的基本生活保障，维护医保基金的安全运行至关重要。
近年来，欺诈骗保行为时有发生，严重损害了医保基金的安全和参保人员的合法权益。
为了解决这一问题，国家和地方各级医疗保障部门联合其他相关部门，开展了打击欺诈骗保的专项整治行动。
本方案旨在明确打击欺诈骗保工作的目标和任务，指导各地开展好相关工作，确保医保基金的安全运行。
二、工作目标1. 坚决打击各类欺诈骗保行为，维护医保基金的安全和参保人员的合法权益。
2. 完善医保基金监管制度体系，提高监管能力和水平。
3. 增强全社会对医保基金的信任，提升医保基金的使用效率。
三、工作任务1. 加强宣传教育，提高参保人员对欺诈骗保行为的认识和警惕。
通过各种渠道，广泛宣传医保政策，提高参保人员对医保基金的认知，增强法治意识，使广大参保人员自觉抵制欺诈骗保行为。
2. 开展全面排查，严厉打击各类欺诈骗保行为。
各地要结合本地实际，组织开展全面排查，对发现的欺诈骗保行为，要坚决打击，追责问责。
特别是对医疗机构、药店、医务人员等涉及医保基金使用的单位和人员，要重点排查，严肃处理。
3. 完善监管制度，提高医保基金监管能力和水平。
建立健全医保基金监管长效机制，完善政策和法规，提高监管人员的业务能力和素质，运用现代技术手段，提升监管水平。
4. 强化部门协同，形成合力。
各级医疗保障部门要主动与其他相关部门沟通协调，形成合力，共同打击欺诈骗保行为。
同时，要定期召开会议，研究解决工作中的问题和困难，确保工作顺利进行。
四、工作措施1. 建立举报奖励制度，鼓励广大参保人员积极参与打击欺诈骗保行动。
对提供有效线索的举报人，给予一定的奖励，切实保护举报人的合法权益。
2. 开展联合检查，加大监管力度。
各级医疗保障部门要联合其他相关部门，定期或不定期开展联合检查，加大对欺诈骗保行为的打击力度。
3. 建立信息共享机制，加强数据分析。
各级医疗保障部门要建立健全信息共享机制，加强对医保基金使用数据的分析，及时发现和处理问题。
2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作实施方案
2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作实施方案标题：2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作实施方案引言：医保领域的欺诈骗保问题长期以来一直困扰着我国的医疗保障体系建设。
为了保护医保基金的合法权益，提高医保精确质量和服务能力，以及保障参保人群的合法权益，我们制定了2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作实施方案。
一、总体目标通过专项整治工作，全面提升医保管理水平，加强对欺诈骗保行为的有效打击力度，确保医保系统的公正性、公平性和可持续发展。
二、具体措施1. 建立健全医保大数据监测系统建立和完善医保大数据监测系统，利用大数据技术和人工智能分析手段实时监测医保业务的异常情况。
通过数据关联分析，及时发现和研判欺诈骗保行为。
2. 打击医保虚假定点医疗机构加强对医疗机构的准入审查和监管，加大对存在欺诈骗保行为的定点医疗机构的处罚力度。
完善医疗机构评价制度，引导患者选择权益更受保障的医疗机构就医。
3. 建立医保骗保行为名单制度建立医保骗保行为名单制度，严查骗保行为，将其列入黑名单并追究法律责任。
同时，完善信用体系建设，引导参保人诚信参保，倡导良好的医保行为。
4. 加强跨部门合作加强医保部门和公安、法院等部门的合作，实施跨部门联合打击欺诈骗保行为。
共享信息资源，实现数据共享，加强对涉案人员的追踪和处罚。
5. 提高医保业务人员水平加强对医保业务人员的培训和考核，提高其对欺诈骗保行为的识别能力和处理能力。
建立健全监督机制，对存在渎职行为的医保人员进行问责。
三、工作保障措施1. 加大宣传力度通过多种方式，加大对医保欺诈骗保行为的宣传力度，提高参保人群的法律意识和风险防范意识。
同时，加强对医保政策的宣传解读，提高参保人的知晓率和主动遵守度。
2. 制定专项资金支持计划为医保部门打击医保欺诈骗保行为提供专项资金支持，用于开展大数据监测系统建设、培训医保业务人员、宣传教育等工作。
3. 加强督导和考核对各地医保部门的打击欺诈骗保工作进行督导和考核，倡导各地区建立健全追责机制和奖惩制度，及时发现和纠正问题，确保工作的顺利开展。
2023年开展打击欺诈骗保专项整治行动工作方案完整版
2023年开展打击欺诈骗保专项整治行动工作方案（完整版）目录一、目标任务 (2)二、专项整治重点领域 (2)三、专项整治责任分工 (5)四、工作安排 (6)五、工作要求 (7)按照省医疗保障局《关于做好2023年医疗保障基金监管工作的通知》（吉医保函〔2023〕6号］）和辽源市医疗保障局《关于印发〈2023年进一步开展打击欺诈骗保专项整治活动工作方案〉的通知》（辽医保联〔2023〕13号）的通知要求，建立健全全县综合监管体制，继续推进打击欺诈骗保行为，保证医保基金合理规范使用，县医疗保障局联合县公安局、县卫生健康局决定在全县范围内开展打击欺诈骗保专项整治行动。
具体工作安排如下：一、目标任务2023年继续聚焦对“假病人”、“假病情”、“假票据”（以下简称“三假”）欺诈骗保行为开展专项整治，加强医保与公安、卫生健康等部门协调配合，联合开展行动，持续保持打击欺诈骗保的高压态势。
主要对2023年1月1日至2023年6月30日以来纳入基本医疗保险基金支付范围内所有医药服务行为和医疗费用，覆盖全县所有医保定点医药机构，广泛征集欺诈骗保问题线索，运用明察暗访和大数据分析筛查等手段，找准问题，深入核查，限期清零，确保不放过一个问题线索。
二、专项整治重点领域（-）辅助药滥用问题。
检查是否存在流用辅助用药,无指征、超剂量或过度用药；是否超范围使用限制性药品,出院带药是否超过标准量；是否存在将非医保药品换串为医保目录药品进行报销。
在作用相似的情况下，是否优先选择更为经济的耗材；是否超出病情实际需要和诊疗护理有关规定，过度更换医用耗材。
（二）特殊检查化验问题。
重点检查是否以虚开、重复、无指征、套餐式、体检式等方式滥用检查化验，以及高套、分解等违规收费现象。
检查是否存在特殊检查化验和特殊疾病筛查项目作为常规检查；进销存不一致，处方与药品使用不一致。
辅助用药滥用。
（三）中医康复理疗问题。
重点检查医保支付排名靠前的中医治疗项目（中医外治、针刺灸法、中医推拿治疗等），检查是否存在虚记滥用、串换项目、套高收费、分解收费等违规现象；中医理疗登记是否规范；是否按中医理疗项目适应症、治疗时间及疗程标准严格执行；中医理疗师是否具备相关执业资质。
打击医疗保险欺诈骗保专项行动方案
打击医疗保险欺诈骗保专项行动方案为了打击医疗保险欺诈骗保行为，保障医疗保险的正常运行和公平公正的疗养体系，特制定了以下最新的专项行动方案。
该方案旨在通过加强监管、提高处罚力度、增强社会宣传和教育等手段，全面加大对医疗保险欺诈骗保行为的打击力度。
一、加强监管措施1.建立医疗保险风险评估系统，对参保人员的医疗消费行为进行实时监测，发现异常情况及时提醒和核查。
2.加强对医疗机构的监管，建立健全医院内审计制度，定期对医院的医疗行为进行检查，发现问题及时整改。
3.加强对保险公司的监管，随机抽查保险理赔，对存在问题的保险公司进行严厉处罚，杜绝保险公司与参保人员串谋欺骗行为。
4.建立医疗保险欺诈骗保举报制度，鼓励参保人员及时向监管部门举报涉嫌欺诈骗保行为，对举报人给予相应奖励。
二、提高处罚力度1.对明知故犯的参保人员、医疗机构和保险公司，将依法追究刑事责任或者民事责任，追回违法所得，并处以相应的罚款，严重者取消医疗保险参保资格。
2.对参保人员欺诈骗保行为，医疗机构协助欺诈骗保行为，保险公司故意放宽核赔标准等恶意行为，一经查实，将依法从重处罚，给予警示性的行政处罚，并公开曝光。
三、增强社会宣传和教育1.开展医疗保险欺诈骗保知识普及活动，通过媒体、互联网等渠道，向广大参保人员普及医疗保险欺诈骗保的危害和后果，提高参保人员的自我防范意识。
2.根据欺诈骗保行为的新表现形式，及时更新宣传材料，增强预防意识。
3.通过举办研讨会、培训班等形式，加强医疗机构和保险公司的员工培训，提高其对医疗保险欺诈骗保行为的认识和防范能力。
四、加大执法力度1.增加专门执法人员和执法机关，建立医疗保险欺诈骗保专项执法队伍，加大对涉及医疗保险欺诈骗保行为的调查和打击力度。
2.提高执法机关执法水平，加强执法技能培训，提高侦查取证能力，确保案件侦办的公正性和准确性。
通过以上措施的实施，我们相信可以有效打击医疗保险欺诈骗保行为，维护医疗保险市场的正常秩序，保障广大参保人员的合法权益，促进医疗保险制度的可持续发展。
2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案136
2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案一、《方案》出台的背景医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，相关上级历来高度重视医保基金安全。
上级领导多次对医保基金监管工作作出重要指示批示，明确要求加强基金使用监管。
国家医保局成立以来，深入学习贯彻上级领导系列重要指示批示精神，始终把维护医保基金安全作为医疗保障首要任务,持续开展专项整治，联合公安、卫健部门打击各类欺诈骗保违法违规行为，取得积极成效。
随着专项整治工作的全面开展，打击欺诈骗保高压态势日渐巩固，部门综合监管更加有力，监管威力不断显现,长效机制逐渐健全，但基金监管总体形势依然严峻，部分骗保行为由台前转入幕后，手段更隐蔽，造假更专业，查处难度进一步加大。
为进一步加强医保基金监管，坚决守住医保基金安全底线，实现好、维护好、发展好最广大人民根本利益，五部门联合制定《方案》，在全国范围开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作。
二、《方案》的主要内容和特点更加聚焦整治重点。
《方案》要求严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，坚持问题导向，聚焦上级部门高度重视的重大问题，人民群众反映强烈的突出问题,对“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为进行重点打击。
具体从三个方面着力：一是聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域。
二是聚焦医保结算费用排名靠前的重点药品、耗材，对其基金使用情况予以监测，对其他出现异常增长的药品、耗材等，也予以重点关注。
三是聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为。
对异地就医、门诊统筹政策实施后的易发高发违法违规行为，也专门提出工作要求。
五部门将对各类整治重点加强统筹指导，制定分领域检查指南，梳理重点违法违规行为清单供地方参考执行。
更加强化部门协同。
进一步明确和细化了医保、检察机关、公安机关、财政及卫生健康五部门在专项整治工作中所承担的职责。
医保部门负责牵头开展专项整治，加强人员力量，强化技术手段，对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监督，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。
反医保欺诈承诺书
反医保欺诈承诺书背景近年来，医保欺诈现象时有发生，直接损害了广大居民的利益。
有些医疗机构和医生为谋取非法利益，采取各种手段骗取医保基金。
这不仅浪费了国家医保基金，给国家经济带来巨大损失，也影响了居民的健康和生活质量。
针对这一现象，社会各界呼吁废除医保欺诈行为，并积极采取措施保障患者的权益。
随着信息技术的不断发展，基于互联网的医保欺诈也越来越普遍。
因此，我们应该加强反医保欺诈宣传教育，常态化监管和惩治行为，保护患者合法权益。
承诺为了响应国家和社会的呼吁，为了维护患者的合法权益，我们为自己和我们所在的医疗机构提出反医保欺诈承诺如下：1.我们将遵守国家和地方的相关法律法规和政策规定，认真履行医师职业道德，坚决抵制任何形式的医保欺诈行为。
2.我们将严格执行医保政策，严格控制医疗费用，合理开展医疗服务，不向患者收取与医保政策不符的费用。
3.我们将规范医疗行为，合理开立药品、检查和治疗项目，并在确保医疗质量的前提下控制医疗费用，不以任何方式损害患者利益。
4.我们将建立完善的管理制度和内部控制机制，加强医保费用的监督和管理，确保医保资金使用的合法性和合理性。
5.我们将通过完善信息系统、加强电子化管理等手段，提高医疗服务的质量和效率，为患者提供更好的服务体验。
责任我们承诺，对于发现自己或所在医疗机构存在医保欺诈行为的情况，我们将认真履行职责，积极主动举报，并配合有关部门的调查取证工作。
如有违反承诺行为的，愿意承担相应的法律责任和社会责任。
同时，我们也呼吁广大医务工作者和医疗机构共同参与反医保欺诈行动，共同维护医疗和社会秩序，让医保基金真正为广大患者服务。
结语由于医保欺诈行为的常发与复杂性，这些发生都在牵涉险、复杂的医保体系当中，污染了医治渠道，影响到了医疗卫生服务质量。
作为医护人员和医学相关从业人员的我们，必须认真履行我们的职业责任和职业道德，担负起更大的社会责任，重申我们的承诺，为构建更加公正、规范、有序的医疗卫生服务体系做出我们应有的贡献。
开展打击医疗保险欺诈骗保专项行动的实施方案(最新)
开展打击医疗保险欺诈骗保专项行动的实施方案根据《X省人民政府办公厅关于开展打击医疗保险欺诈骗保专项行动的紧急通知》（X政办明电〔X〕68号）、《X市人民政府办公厅印发关于开展打击医疗保险欺诈骗保专项行动实施方案的通知》（X 政办明电〔X〕80号）要求，为严厉打击欺诈骗保，规范医疗服务行为，维护医保基金安全，现制定我市打击医疗保险欺诈骗保专项行动（以下简称专项行动）实施方案。
一、工作任务坚决打击医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，严厉惩处欺诈骗保的组织者和参与者，严格医保基金管理，堵塞监管漏洞。
利用一个半月时间，集中对全市定点医疗机构开展专项行动，形成打击医疗保障领域欺诈骗保的高压态势，规范医疗服务行为，切实维护医保基金安全，维护人民群众的切身利益。
二、检查范围和内容对全市城镇医保和新农合全部定点医疗机构医疗服务行为和医保基金支付使用开展检查，特别是对以往有违法违规行为的医疗机构。
检查内容重点是骗取、套取医保基金的行为。
包括：（一）通过虚假宣传、诱导参保人员住院等行为；（二）留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等行为；（三）人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为；（四）协助参保人员开具药品用于变现；（五）虚记、多记药品、耗材、诊疗项目等行为；（六）串换药品、器械、诊疗项目等行为；（七）分解收费、超标收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为；（八）不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为；（九）医疗服务行为和医保基金支付使用存在的问题和漏洞。
三、工作步骤（一）全面排查阶段（11月16日-11月20日）。
运用医保数据分析、智能审核、群众举报、明察暗访等手段，对定点医疗服务机构医保（X农合）基金的支付使用情况进行深入分析，掌握疑点信息，锁定检查对象。
（二）集中检查阶段（11月21日-12月20日）。
结合智能监控筛查疑点、投拆举报线索，彻查定点医疗机构在医疗服务过程中违法违纪行为，特别是将有组织欺诈骗取医保基金的违法犯罪行为列为打击重点，集中检查，不留死角。
医保管理责任书
医保管理责任书为了加强医保管理，规范医疗服务行为，保障医保基金的合理使用和安全运行，提高医疗服务质量，维护参保人员的合法权益，根据国家和地方有关医保政策法规，特制定本医保管理责任书。
一、责任目标1、严格遵守国家和地方的医保政策法规，认真执行医保管理制度和规定，确保医保工作的合法、规范、有序进行。
2、加强医保政策的宣传和培训，提高医务人员对医保政策的知晓率和执行能力，为参保人员提供准确、清晰的医保咨询和服务。
3、规范医疗服务行为，严格按照医保目录和诊疗规范提供医疗服务，杜绝过度医疗、不合理收费、虚假诊疗等违规行为。
4、加强医保费用的管理和控制，合理控制医疗费用的增长，确保医保费用的使用符合政策规定和预算要求。
5、建立健全医保内部管理制度，加强医保信息化建设，提高医保管理的效率和水平。
6、积极配合医保部门的监督检查和考核评估，及时整改存在的问题，不断改进医保管理工作。
二、责任内容（一）医保政策宣传与培训1、定期组织医务人员学习医保政策法规，确保医务人员熟悉医保政策的最新动态和要求。
2、利用医院宣传栏、电子显示屏、患者告知书等多种形式，向参保人员宣传医保政策和就医流程，提高参保人员的知晓率和满意度。
3、对新入职的医务人员进行医保政策培训，使其在入职前了解医保相关规定和要求。
（二）医疗服务规范1、严格执行医保目录，按照规定的诊疗项目、药品、医用耗材为参保人员提供医疗服务，不得擅自扩大或缩小医保支付范围。
2、坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药的原则，杜绝过度医疗和不必要的检查、治疗。
3、规范病历书写和医疗费用记录，确保病历内容真实、准确、完整，医疗费用记录清晰、合规。
4、严格掌握住院指征，不得将不符合住院条件的参保人员收治住院，杜绝挂床住院、分解住院等违规行为。
（三）医保费用管理1、建立健全医保费用管理制度，加强对医保费用的审核和监控，确保医保费用的合理性和合规性。
2、严格执行医保费用结算规定，按时向医保部门申报结算费用，不得虚报、冒领医保基金。
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医疗服务医保底线责任清单
1、认真核查就诊患者的身份、医保证件、医保类型，住院患者及时、规范进行身份识别，做到人证相符、政策对应。
不及时进行患者身份识别的；患者身份认定表填写不规范的；不核对就诊人身份信息及医保证件，导致患者冒名就医的；将不符合医疗保险待遇资格的人员纳入医疗保险基金结算范围的；将医疗保险支付范围外的医疗费用纳入医疗保险基金支付的；将生育保险支付范围内的医疗费用纳入医疗保险基金支付的或将医疗保险支付范围内的医疗费用纳入生育保险基金支付的；产生的责任由科室及当事人承担。
2、严格出入院标准。
将不符合入院标准的病人收住院治疗，或故意延长病人住院时间的，产生的责任由科室及医师承担。
3、严禁挂床住院。
住院患者住院期间不得请假，住院期间不在医院且无生活用品的；患者离开病房超过2小时的；住院无主要治疗项目的；以体检为目的住院的；视为挂床住院，所产生的责任由科室及医生承担。
4、严格执行诊疗规范，做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药。
对过度检查、过度治疗，将特殊检查项目(CT、MRI等）等列为常规检查，将临床"套餐式"检验作为常规检查，抗菌药物违反规定使用，高值耗材违反规定使用的，产生的责任由科室及当事医生承担。
5、严禁串换诊疗项目、药品、耗材。
将自费诊疗项目、药品、耗材等串换为医保项目骗取医保基金的，所产生的责任由当事医护人员承担。
6、严格执行高值耗材、高价药品、特殊用药使用告知制度，自费药品、项目知情告知签字制度。
患者住院期间使用高值耗材时须按要求填写《高值耗材使用告知书》；实施康复、中医理疗项目治疗时,须填写治疗记录单；实施自费项目治疗时，须填写自费项目知情告知书，并履行向患者告知义务,患者或家属签字同意后方可使用。
未填写"记录单"或"告知书"，未履行告知义务的，所产生的责任由科室及当事人承担。
7、严格收费管理。
按照省市医疗服务价格标准、医保"三目录"项目规范及相应收费标准记费。
对违反《医疗服务价格》、医保"三目录"项目规范及相应的收费标准，私立项目收费、分解项目收费、超标准收费、重复收费产生的责任由科室及当事医务人员承担。
8、严格检查、核对制度。
认真核对医嘱、收费等记录，做到医嘱、服务（检查报告单等）、收费相一致。
检查中发现有收费无医嘱、有医嘱无服务、有收费无记服务、收费与服务不符、多收费、少收、漏收的，产生的责任由科室及当事人承担。
9、严禁推诿、拒收病人。
发生推诿病人，受到投诉，经核查情况属实的，产生的责任由当事医生承担。
10、严格执行处方管理办法和规范出院带药。
处方书写不规范的；用药与诊断不相符的；不按规定剂量开药的；参保患者出院带药，开
具与住院疾病治疗无关的药品的；开具注射剂药品的；剂量超过5天的（长期慢性病超过7天药量）的；药物品种超过5个的；处方开具低值耗材的；产生的责任由当事医生承担。
11、严格执行药品零差价、耗材加成制度。
不按规定维护药品、耗材价格的，产生的责任由当事人承担。
12、严格规范护理级别制度。
护理级别与患者病情、自理能力不相符的；不能根据患者病情和自理能力变化及时调整护理级别的；产生的责任由当事医生承担。
13、严格病历书写制度。
病历中不详细、真实记录患者受伤原因、受伤地点、受伤时间的，特殊检查、治疗不在病历中记录的，病情记录虚假的，各种知情告知书填写不完善的，产生的责任由当事医生承担。
14、严格执行“一日清单”制度。
不及时发放“一日清单”的，产生的责任由当事医生承担。
违反以上各条款，除产生的责任由当事科室或当事人承担外，没发生一例扣科室医保质量绩效考核1分。