髋关节二次翻修及膝关节置换
髋关节翻修难点及解决方案
材质为纯钛
卓越几 何设计 提供更 匹配的 骨表面 接触
定向螺 钉孔提 供最大 固定性
专利TRUEBOND™ 锁槽来帮助提高垫 块对髋臼的机械安 全性能
翻修手术的结果和花费都高于初次手术
导致翻修的原因存在医生的因素，也有 患者的因素
中国市场
2010年，人工关节置换数量约16万例，THA占 70%；2012年约24.6万例，每年以30%的速度 递增，到2015年，将接近40万例。THA占60%。
中国关节翻修市场讨论
Case
2015
Hip Primary
Bozic, KJ (AAOS 2014)
部分松动但需要全翻修的情况
髋臼固定良好，内衬锁定机制破坏。 固定良好但位线不良，必须通过翻修纠正 股骨固定良好，锥度破坏或原来的锥度无
匹配的股骨头 髋臼上移，恢复长度，稳定困难 感染
第一次手术
术前
术后
2012.2.16在我院行“左THA术”
第二次手术
2012.7.26在我院行“左THA术后截骨骨不连植骨内固定术”
第一次手术
术前
术后
2012.10.19在我院行“左THA术”
2016.5.23 术后3年半
2016.7.18在我院行“左髋翻修术” 术中透视
术后第2天
任何时候都必须首先排除感染的可能 （感染翻修是another story！）
人工全髋关节翻修 相关问题及解决方案
人工关节置换持续上升
美国年人工关节置换总量超过1，000，000例。
到2030年，初次THA增加174%（572，000），初
次TKA增加673%（3.48M），要求行髋关节翻修术
二期翻修术治疗高龄人工髋关节置换术后感染的疗效
ｐ ｓ ｐｒｔ ｅｉ ｅｔ ｎａ ｅ ｈｐａ ｈｏｌｓ ． ｅ ｏ ｓ Ａ ｇ ｕ ｆ ｐｔ ｎｓ（ ｉ ）ａ ｏｅ７ ｅｒ ｏｄｗｔ ｉ ｅｔ ｎ ｆｒ ｏｔ ｅａｉ ｆｃｏ ｆｒ ｉ ｒ ｒｐａｔ Ｍ ｔ ｄ ｒ ｐｏ １ ａｉ ｔ １ ｐ ｏ ｖ ｎ ｉ ｔ ｔ ｙ ｈ ｏ １ ｅ １ ｓ ｂｖ ５ｙａｓ ｌ ｉ ｃｏ ｓ ｔ ｈ ｈ ｎ ｉ ａｅ ｆ
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含抗生素的骨水泥spacer治疗全髋膝关节置换感染
• 像静态的早期的含抗生素骨水泥spacer可以 维持肢体长度，减少软组织挛缩，有助于 再次植入，并且可以提供局部抗生素治疗， 然而，其形态和功能有相当大的变化
• 许多不同类型关节spacer可以用于全膝关节置 换术后感染二期翻修
• PROSTALAC(DePuy, Warsaw, Indiana),载抗生素的 丙烯酸骨水泥假体，最初用于髋关节，后来用 于膝关节
• PROSTALAC膝关节系统包括由载抗生素的 Palacos骨水泥制备的股骨和胫骨假体，有 较小的金属-聚乙烯关节面
• 具体表现为疼痛严重，假体松动，通常采 用二期重建进行治疗
• 去除所有假体部件和骨水泥，清创坏死和 肉芽组织，植入含抗生素的骨水泥spacer， 静脉给予一个疗程的抗生素，如果不再有 感染的证据，延期假体再植术
• 需要注意的是，也可以采用一期更换关节 翻修术，欧洲比美国更常见
• 但是严格患者选择，强烈推荐采用含抗生 素的骨水泥固定假体
• 骨水泥中加入葡聚糖孔隙率增加，抗生素 的洗脱率增加
• Kuechle证明骨水泥中葡聚糖增加25%，第一 个48h抗生素的释放大约增加4倍，抗生素 洗脱时间增加到10天，常规准备只有6天
• 十年来，手工制备的骨水泥spacer含有高浓 度抗生素，已成功地用来治疗人工关节感 染，可以局部释放高水平的抗生素
• 如果致病菌不明确，治疗将更加困难，可 能需要联合使用抗生素，彻底消除感染
• Koo，每40g骨水泥中加入万古霉素、庆大霉素 和头孢菌素各2g，平均随访41个月（最少24个 月），22例患者21例感染消除
13中国髋、膝关节置换的现状及展望
中国髋、膝关节置换的现状及展望发表者：1843人已访问中国髋、膝关节置换的现状及展望作者：裴福兴 2012-7-23 13:17:07 关节置换术历经一个多世纪的发展，已经成为治疗各类中晚期关节疾病的标准手术之一，关节置换能够有效地缓解疼痛，重建关节功能。
目前全世界每年接受髋、膝关节置换手术的患者已超过了100万，而且接受关节置换人数每年都在不断地增长。
我国目前尚无详细的数据，但据估计每年接受关节置换患者数量已在20万左右，特别是近年来，随着我国医疗保险制度的不断完善，越来越多的过去由于经济原因无法接受治疗的中晚期关节疾病患者将有机会接受关节置换治疗。
与此同时，在广大关节外科医生和材料工程技术人员的共同努力下，关节外科领域在假体设计、新材料的应用、手术操作技术以及并发症预防等方面取得长足的进展。
国内许多生产厂商也不断增加投入，研究、开发适合于中国国人特点的关节假体。
同时，越来越多的医院重视关节置换术后患者的随访。
虽然关节置换经过多年的努力，临床效果大大提高，但是一些问题如关节置换术后假体周围感染、磨损碎屑引起的骨溶解导致假体松动、脱位、深静脉血栓形成肺栓塞等问题尚不能完全避免，进而影响关节置换效果，使每年因各种原因导致假体固定失败需要翻修的数量同样也在不断增加，翻修对关节外科医生来说是一个挑战。
本文就关节外科近年来的研究进展和我国关节外科现状及发展趋势做一探讨，以便更好地促进我国关节外科技术总体提高。
一、初次关节置换(一)初次髋关节置换1. 流行病学：据各类假体使用情况初步估计，我国每年接受关节置换患者数量在20万左右，接受髋关节置换的主要原发疾病包括股骨头坏死、髋关节发育不良骨、创伤性、股骨颈骨折、强直性脊柱炎、、感染治愈后骨以及各类髋关节疾病继发骨(如儿童期Perthes病、股骨头骨骺滑脱)等；在我国股骨头坏死是患者接受全髋关节置换的主要原发疾病之一，而西方国家接受髋关节置换的多是骨。
2. 初次全髋关节置换负重界面：全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)已经成为最成功的外科手术之一。
国内关于髋,膝关节置换的现状及发展规划
中国髋、膝关节置换的现状及展望关节置换术历经一个多世纪的发展，已经成为治疗各类中晚期关节疾病的标准手术之一，关节置换能够有效地缓解疼痛，重建关节功能。
目前全世界每年接受髋、膝关节置换手术的患者已超过了100万，而且接受关节置换人数每年都在不断地增长。
我国目前尚无详细的数据，但据估计每年接受关节置换患者数量已在20万左右，特别是近年来，随着我国医疗保险制度的不断完善，越来越多的过去由于经济原因无法接受治疗的中晚期关节疾病患者将有机会接受关节置换治疗。
与此同时，在广大关节外科医生和材料工程技术人员的共同努力下，关节外科领域在假体设计、新材料的应用、手术操作技术以及并发症预防等方面取得长足的进展。
国内许多生产厂商也不断增加投入，研究、开发适合于中国国人特点的关节假体。
同时，越来越多的医院重视关节置换术后患者的随访。
虽然关节置换经过多年的努力，临床效果大大提高，但是一些问题如关节置换术后假体周围感染、磨损碎屑引起的骨溶解导致假体松动、脱位、深静脉血栓形成肺栓塞等问题尚不能完全避免，进而影响关节置换效果，使每年因各种原因导致假体固定失败需要翻修的数量同样也在不断增加，翻修对关节外科医生来说是一个挑战。
本文就关节外科近年来的研究进展和我国关节外科现状及发展趋势做一探讨，以便更好地促进我国关节外科技术总体提高。
一、初次关节置换(一)初次髋关节置换1. 流行病学：据各类假体使用情况初步估计，我国每年接受关节置换患者数量在20万左右，接受髋关节置换的主要原发疾病包括股骨头坏死、髋关节发育不良骨关节炎、创伤性关节炎、股骨颈骨折、强直性脊柱炎、类风湿关节炎、感染治愈后骨关节炎以及各类髋关节疾病继发骨关节炎(如儿童期Perthes病、股骨头骨骺滑脱)等；在我国股骨头坏死是患者接受全髋关节置换的主要原发疾病之一，而西方国家接受髋关节置换的多是骨关节炎。
2. 初次全髋关节置换负重界面：全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)已经成为最成功的外科手术之一。
髋关节翻修手术步骤
髋关节翻修手术步骤
髋关节翻修手术是一种复杂的手术，需要高度的专业知识和技能。
以下是一般的髋关节翻修手术步骤，但请注意，具体的手术步骤可能因患者的具体情况和医生的偏好而有所不同。
1. 术前评估：医生会对患者进行全面的术前评估，包括病史、体检、影像学检查等，以确定手术的适应证和手术方案。
2. 麻醉：患者通常会接受全身麻醉或脊髓麻醉。
3. 切口：医生会在髋关节周围做一个切口，以暴露髋关节。
4. 取出假体：医生会小心地取出之前植入的假体。
5. 清理关节：医生会清理髋关节，去除骨水泥、瘢痕组织和其他障碍物。
6. 准备骨骼：医生会根据需要准备骨骼，以确保新的假体能够牢固地固定在骨骼上。
7. 植入新假体：医生会选择适合患者的新假体，并将其植入髋关节。
8. 固定假体：医生会使用螺钉或其他固定装置将假体固定在骨骼上。
9. 关闭切口：手术完成后，医生会关闭切口，并用缝线固定。
10. 术后护理：患者需要在术后进行一段时间的康复和护理，以确保手术效果和恢复。
需要注意的是，髋关节翻修手术是一种复杂的手术，可能会出现一些并发症，如感染、出血、假体松动等。
因此，患者在手术前应该与医生进行充分的沟通，了解手术的风险和并发症，并在手术后遵循医生的建议进行康复和护理。
二期翻修术治疗髋关节置换术后假体周围晚期感染
第21卷第4期河南医学研究Vol．21No．42012年12月HENANMEDICALRESEARCHDecember 2012收稿日期：2012-11-12；修订日期：2012-12-22作者简介：王振（1979－），男，河南南阳人，硕士，主治医师，研究方向：关节外科。
文章编号：1004-437X （2012）04-0460-02·临床研究·二期翻修术治疗髋关节置换术后假体周围晚期感染王振，金毅，郑稼，刘珂（河南省人民医院骨科河南郑州450003）摘要：目的:探讨二期翻修术治疗髋关节置换术后假体周围晚期感染的疗效。
方法:回顾性分析自2005年6月至2009年8月在河南省人民医院采用二期翻修术治疗人工髋关节术后感染25例。
一期手术彻底清创后行旷置术加10%万古霉素骨水泥间隔体植入。
感染控制后行二期翻修术根据患者情况使用了生物型或骨水泥型假体。
结果:术后均超过24个月随访发现，24例未发现感染复发，1例患者二期翻修术后切口感染，遂行清创，切口愈合。
本组病例在一期旷置术及二期翻修术中及术后无骨折、脱位、血管神经损伤等并发症出现。
结论:二期翻修术治疗髋关节置换术后假体周围晚期感染，能有效控制感染，临床效果满意。
关键词：关节置换；感染；翻修中图分类号：R681．6文献标识码：Bdoi ：10．3969/j．issn．1004－437X2012．04．027Two-stage revision for surgery of periprosthetic infection fol-lowing hip arthroplastyWANG Zhen ，JIN Yi ，ZHENG Jia ，LIU Ke（Department of Orthopedic ，Henan Provincial People ’s Hospital ，Zhenzhou 450003，China ）Abstract ：Objective ：To evaluate the effectiveness of two-stage hip prosthesis revision in the treat-ment of infection after hip arthroplasty．Methods ：We reviewed 25patients with prosthetic hip in-fection who were managed with two-stage revision from June 2005to August 2009．Thorough de-bridement and insertion of Vancomycin-loaded cement spacer was performed in the first stage ，fol-lowed by conversion to THA after eradication of infection in the second stage．The mean duration of follow-up was 24months．Results ：There were no complications related to the use of the antibiotic-loaded cement spacer．There were no cases of recurrent prosthetic infection and no patient had re-quired revision for aseptic loosening or mechanical instability．One patient occurred incision infec-tion after THA revision which treated successfully with debridement．Conclusion ：The two-stage hip prosthesis revision is considered to be effective for treatment of hip prosthesis infection．Keywords ：arthroplasty ；infection ；revision髋关节置换术后假体周围感染是一种灾难性并发症，给患者带来巨大的生理和心理创伤，诊断及治疗均比较棘手。
髋关节翻修
髋关节翻修经常会有做了髋关节置换术的患者问：我几年前做了髋关节置换术，最近听说人工关节需要进行手术翻修，想知道自己是否也需要进行翻修手术。
因此，就從以下几个方面为大家介绍髋关节翻修手术。
什么是髋关节翻修？髋关节翻修是指部分髋关节骨性关节炎、股骨头坏死＼股骨颈骨折等患者在做过髋关节置换术后，因时间、假体材质等原因，导致置换的人工髋关节不能再满足日常活动需求或假体松动、髋关节部位剧烈疼痛等，需要进一步更换或者固定人工髋关节而实施的手术。
哪类患者需要髋关节翻修？①人工髋关节松动：通俗来讲就是人工髋关节发生了移位，原因主要为初次固定时固定不良或者后期患者髋关节部位受到较大的外力作用，也有少部分患者是因为人工髋关节在作用过程中与人体本身的骨头发生摩擦而使人工髋关节发生松动。
②人工髋关节周围组织感染：感染会出现骨质破坏、假体松动，从感染学方面来讲，但凡出现皮肤组织破损就会有发生感染的风险，因此在做髋关节置换术时，也存在较大的感染风险。
一旦发生感染，其治疗过程漫长，且医疗花费较高，因此在感染方面要防范于未然，除了要选择医疗条件较好的医院以外，患者自身也要改善机体状态，如戒烟酒、控制体重、有糖尿病史的要控制血糖、保证伤口部位清洁干燥等，尽量减少发生感染的风险。
③人工髋关节或周围骨骼发生骨折：跟正常骨骼一样，在摔倒、磕碰等外力作用下人工髋关节也会发生脱位、骨折，或者是人工髋关节周围骨骼发生骨折也会被影响，但由于骨折的位置与严重程度不同，其治疗方式也不一样，部分骨折只需将骨折部位复位固定即可，而另外部分骨折较为严重的就需要在治疗骨折时对人工髋关节进行翻修。
除上述几个方面外，还有假体断裂、置换术后肢体不等长、反复脱位等原因都需要进行人工髋关节翻修，因此做过髋关节置换术的人员在日常生活中时常注意人工髋关节是否发生移位等情况，做到早发现，早治疗。
那么在生活中如何能够发现自己的人工髋关节出现问题了呢？首要的方式当然是遵医嘱定期复查，一定不要等到出现不适时才去医院检查，因为此时人工髋关节内部可能已经出现了较大问题。
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2016-08-20
术前DR片
术前DR片
术前DR片
TKA手术
2017年3月10日“左侧人工膝关节置换术”。 1、平卧位，左膝关节正中切口，逐层切开，沿 髌骨内侧缘切开关节囊，向外侧翻开髌骨，见膝 关节软骨退变、剥脱，股骨髁边缘及胫骨平台边 缘增生明显，内外侧半月板明显磨损； 2、切除关节增生滑膜，切除十字韧带及半月板， 清除骨赘；
术前DR片
预测： 左侧膝关节外翻 畸形；脊柱侧弯， 脊柱病变？
髋关节/膝关节/脊柱同时病变，先做哪里？
术前DR片
术前CT评估
术前CT
髋臼骨缺损AAOS 分型：III型
髋关节髋臼松动？ 1.先做髋？ 2.先做膝关节？
先做髋关节翻修。
术前计划?
髋臼骨缺损AAOS 分型
手术
2015年10月22日“左侧内收肌松解术+左侧股骨粗 隆截骨术+ 左侧人工髋臼翻修术”。 1、平卧位，松解内收肌 2、侧卧位，左髋关节后外侧切口，大粗隆处截 骨，显露人工股骨柄，取除股骨柄固定螺钉，内 旋脱位，取除股骨头； 3、检查见髋臼假体松动，异体颗粒骨植骨，选 用52MM生物型髋臼打入，术中稳定+++； 4、股骨大粗隆复位，张力带捆绑，骨折端植入 异体骨。
半个月前，患者在无明显外伤下出现左髋部疼痛、 活动受限，行走后加重，时有弹响，遂至我院门 诊就诊，2016-2-20 X片示：左髋人工关节翻修术 后，左侧人工股骨头脱位，遂入住我科。
入院体查：跛行步态、左髋部稍肿胀，关节各方向 活动度通性受限；左下肢短缩、内收、内旋畸形， 左“4”字试验（+）。
术前DR片
术后5年开始出现左髋部疼痛. X片：左髋关节假体内陷，左髋臼底骨质 变薄。 2年前患者左髋疼痛加重、左膝关节 开始疼痛，2015.10.20遂入住我科.
诊断：“左髋关节置换术后假体松动、左 膝骨性关节炎”。
入院查体
病史：否认高血压、心脏病、糖尿病等内 科病史。 入院体查：跛行步态、左髋局部无肿胀， 左“4”字试验（+），左髋关节活动度：前 屈60°，后伸30°，外旋45°，内旋20°， 外展60°，内收30°；左下肢较健侧短缩 约3cm；局部皮肤良好。
外翻畸形：此类病人胫骨平台外侧骨质 硬，内侧骨质疏松严重。
3、股骨髓腔定位、截骨，测试试模假体为2B， 4、胫骨髓内定位、截骨，试模，胫骨平台端假体 为2号，装模后测试膝关节OK，屈曲120度，侧向 应力试验稳定；偏紧！
5、脉冲冲洗，涂抹骨水泥，放置假体，尝试复位， 复位过程不顺利，胫骨平台假体脱出，予重新放置 胫骨平台假体，骨水泥已凝固，放置失败； 胫骨平台内侧及前侧轻微骨折。
术后第一天DR片
进入医保的多 孔杯边界无 孔！
术后1月DR片
术后2月半DR片
教训？ 1.翻修假体选择很重要； 2.术后随访不到位； 3.返修前的准备工作还应该更加充分。 值得欣慰的是病人给了我足够耐心，这个 病例也能给大家分享。 大师们的经验？ 翻修计划？
简要病情
2017年3月8日入院。 女性，67岁，以“左膝疼痛伴活动受限5年余” 为主诉入院。 症见：左下肢跛行，左膝疼痛、前外侧明显，行 走时加重、休息时可缓解，下蹲等活动受限，左 髋无明显疼痛。体重90KG。 查体：左膝关节外翻畸形（约12度），膝关节前 外侧及髌骨外侧缘压痛明显，关节活动度：10130度，左下肢较对侧短缩约1cm。
原先LINK50MM髋臼假体。
左膝关节外翻畸形，活动度5-110°。 WBC，CRP，ESR正常。
术前DR片
脊柱侧弯，跛 行。肢体短 缩3CM。
大家揣猜：10 年后会发生 什么？
术前DR片
人工股 骨头：
内移1.20cm 上移3cm左右
术前DR片
病人诉左侧髋关节/膝关节疼痛。VAS 6-7分，二处 差不多 一样痛。
术后DR片
术中非常稳R片
术中非常稳定； 术中稳定就可以 不打钉固定髋臼？？
康复方案？
交代病人8周不负重，双 拐杖行走。术后3周病人失 访。术后4周后外出旅游！
随访计划？
再次入院
2016年2月再次入院（术后4月）。 主诉：左髋疼痛、活动受限伴弹响半月。 现病史：患者缘于2015年10月22日在我院行左 侧髋关节翻修术，术程顺利，术后恢复良好出院。
髋关节翻修及TKA 1例
广东省中医院二沙岛骨科 许树柴 刘洪亮 陈伯健 黄泽鑫
简要病情
2015年10月20日入院。 女性，66岁，“左髋关节疼痛伴跛行5年余”入 院。 患者缘于10年前因左髋部骨折（股骨颈骨折 Gardon 4, 原片没有）在外院行左侧全髋关节置 换术，术中发生髋臼骨折内陷，多家大医院关节 外科医师会诊，鉴于…..？ 卧床保守治疗8周，髋臼骨折愈合。术后三 月可自由行走，轻度跛行（垫鞋垫）。
半月内 经常性声 响
术前DR片
术前X片及CT
Paprosky 分型：III型？
Paprosky 分型
骨缺损分型：Paprosky 分型 I型：髋臼壁无重要的骨缺损，前后柱完整，骨床松质骨大于50% IIA型：上移小于2cm，内壁完整，臼缘完整，骨床松质骨小于50% IIB型：上移小于2cm，内壁完整，臼缘仅上方有少量缺损，骨床松 质骨小于50% IIC型：上移小于2cm，内壁缺损，臼缘不完整但不严重，骨床松质 骨小于50% IIIA型：上移大于2cm，臼缘10点-2点钟位明显骨缺损，伴或不伴有 泪滴骨溶解 ，前后柱部分缺损，内壁缺失，骨床呈膜状化 IIIB型：上移或内移大于2cm，臼缘9点-5点钟位明显骨缺损，泪滴骨 溶解，前 后柱严重缺损，内壁缺失，骨床呈膜状化
术后DR片
结局：脊柱， 髋关节，膝关 节力线改善！ 长度等长，髋 臼假体骨长入。
全膝术后2月，髋翻修术后15月
全膝术后2月， 髋翻修术后15月
讨论
谢谢
试模成功，真假体失败原因：LINK股骨侧2B，胫 骨侧3号垫片。假体大于试模！！胫骨截骨不够！！
TKA手术
6、马上取出胫骨平台假体，清除骨水泥，加截 胫骨平台1MM。考虑胫骨平台骨质较为疏松，为 加强术后假体稳定性，予重新更换为2号长柄胫 骨平台假体，再次放置10mm平台垫后重新复位， 复位成功； 幸好在北上广！幸好备了延长杆假体！ 7、清除多余骨水泥，冲洗术口，放置负压引流 管，逐层缝合，加压包扎，关节腔内注射氨甲环 酸60ml； 8、术毕，安返病房。
打了6个钉子， 怕穿破髂动脉
3D打印髋臼， 多孔髋臼，未 进入医保目 录！！！
北京大学人民医院 关振鹏教授病例： DDH做螺旋杯，骨质 疏松症，糖尿病，假 体松动。 --2015.7全国骨科病例 高峰论坛
调整钉位， 打到有力 的骨质上
手术
2016年2月24日行“左侧人工髋关节脱位复位术+ 左侧人工髋关节翻修术”。 过程： 1、侧卧位，左髋关节后外侧切口， 2、逐层切开，暴露左侧人工股骨头、柄，见股 骨侧内固定无明显松动；暴露人工髋臼，见：？ 予取除原髋臼杯，**植骨（同种？异体？打 压？），保持外展？度、前倾15度置入，打实固 定，予髋臼假体？（方向？）三个螺钉孔内钻孔， 各拧入1枚螺钉固定；置入54号聚乙烯内衬； 3、关节复位后，检查关节活动度及稳定性良好， 测量双下肢长度基本相等，关闭术口，术毕。