鱼骨图(监护仪报警设置不规范)
鱼骨图(监护仪报警设置不规范)
病人感 到恐惧
病人
要求关闭 报警音
监 护 仪 报 警 定期培训 参 与考核 数 设 置 不 熟 悉
全面评估 病人
加强专科 知识培训
护士
整改意见
事（系统）
完善监护仪 报警设置制度
随时抽查 绩效挂钩
适当摆放 仪器位置
加强责任心 提高自律性
根据病情变化 调整报警值
了解监护 的必要性
掌握报警值 设置方法
原因分析
事（系统）
仪器故障
现场管理 缺陷
未随时考核
未及时 检测
工作量太大
培训制度 不健全
护士
工作经 验不足
重要性 认识不足
责任心 对病人 不强 评估不全
不了解 仪器性能
仪器知 识缺乏
不会调节 报警值
不能确定 正确报警范围
报警 音高
人（主观）
监
护
仪
报
警
参
培训制
数
度不健
设
全
置
不
熟
悉
不了解使用监 护仪的必要性
熟练掌握 仪器性能
正确调节 报警范围
物（客观）
专职人员 定期保养 出现故障 及时更换 保持 机器完好
及时消毒维护
提高配合度
有效沟通
病人
选择合适的 报警音量
人（主观）
病区环境差鱼骨图原因分析和对策
关于病区环境质量差的原因分析及对策病区是一个具有特殊性质的人文环境，又是一个必须符合医疗、卫生原则，满足病人身、心需要的物理环境。
良好的病区环境是保证医疗、护理工作顺利运行、促进康复的重要条件，创造安静、整齐、清洁、舒适、安全的休养环境是护士工作的责任，是医院管理的组成部分。
下面是今年七月之前我科病区环境存在的主要问题：1过道中加床及陪伴床多，过道拥挤杂乱2. 物品摆放无序3. 病区人员多，噪声大4. 病房窗台栏杆晾晒衣物现象普遍5. 病区床头柜物品杂乱6. 陪人躺椅四处乱放，床底下便器乱放7. 物品分类，定点放置不规范由此可见，我科病区环境脏乱差，环境质量低，改善病区环境，提高患者医疗环境质量迫在眉睫。
首先，我们根据以上存在的主要问题，利用鱼骨图（人法机料环）分析其主要原因。
【鱼骨图也称为因果分析图或石川图。
它看上去有些象鱼骨，问题或缺陷（即后果）标在"鱼头"外。
在鱼骨上长出鱼刺，上面按出现机会多寡列出产生生产问题的可能原因。
鱼骨图有助于说明各个原因之间如何相互影响。
它也能表现出各个可能的原因是如何随时间而依次出现的。
是一种发现问题“根本原因”的方法，这有助于着手解决问题】根据以上主要原因及对策分析，提出以下具体整改措施:1.设立病区环境质控人员由护士长任科室质控组长，设立环境质控员，负责检查病区环境，培训、指导科室护士及卫生员的病区环境整治；建立质控员职责，经常运用PDCA循环的管理方法对病区环境进行多方调查，如征询病人、病患家属、医生、护士意见，分析存在问题，找出原因，制订对策，检查反馈，进一步提高病区环境管理水平。
2、转变观念，全员参与病区环境管理将病区环境检查列入每月质控与护士长查房中来，组织《病区环境管理》讲座，让科内护士认识到，病室环境管理的重要性，自觉参与病区环境管理，养成“四轻”、定期整理、整顿物品，减少病房内不必要的物品，加强各种仪器的保养与维护，保持清洁，护士主动巡视病房，对在病房大声喧哗、赌博、吸烟等现象进行制止等习惯。
医院医疗设备不良事件鱼骨图分析
医院医疗设备不良事件
鱼骨图分析
-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN
医院医疗设备不良事件监测分析我院不良事件通过近年来的监测分析，情况如下：事件多发生在穿刺器材类，体外管道类耗材（数量见历年分析报告），医用设备类出现问题相对较少，根据分析报告统计情况，耗材类发生事件的原因均为产品质量问题，不乏国家知名厂家产品已上报监测中心，设备类发生的原因分析情况基本均为使用年限较长，为进一步控制不良事件的发生，追溯分析如下，以便直观醒目指导日常工作。
医学工程部
2016年12月27日
2。
降低大输液管理不规范风险鱼骨图
护士自律性差
大输液
效期模糊 积压过多
维护
劳动强度大
温湿度计
监测不到位
督查
落实不到位料法来自降低大输液管理不规范风险解析
机
医嘱不全
培训不到位 难先进先出 医嘱不清晰 与存放柜不匹配
优质·安全·精细·高效
人
药学人员 存放柜
空间不够 沟通不够 重视不够 未按规范执行 风险意识薄弱
条码打 印机
护士
药学知识缺乏
存放篮
未按使用顺序编号
护士长
督查不到位
颜色不稳定
标识笔
无专用笔 重复贴
外包装有破损
流程制度不完善
标识 大输液
旧标签掩 盖效期 效期模糊 未明确统一 无查检表
执行查对制度 不到位
医嘱标签
正反面贴
使用
监管难度大
督查
力度不够
料
法
降低大输液管理不规范风险解析
机
监管不足 转运箱不规范
优质·安全·精细·高效
人
转运工具
转运车功能不足
与存放柜不匹配
难先进先出
转运人员 存放柜
空间不够 责任心不足 重视不够
未按规范执行 风险意识薄弱
护士
药学知识缺乏
存放篮
数量不足
护士长
督查不到位
规格不一
标签
无效期标签 数量不足
外包装有破损
未统一
标识
随意标识
(参考课件)鱼骨图(监护仪报警设置不规范
原因分析
仪器故障
现场管理 缺陷
未随时考核
未及时 检测
工作量太大
培训制度 不健全
护士
工作经 验不足
重要性 认识不足
责任心
对病人 不强 评估不全
不了解 仪器性能
不能确定 正确报警范围
不会调节 报警值
报警 音高
仪器知
识缺乏
人（主观）
监
护
仪
培训制
报
度不健 全
警
参
数
不了解使用监 护仪的必要性
病情变化
设 置
病人 不
病人感 到恐惧
熟
要求关闭 报警音
悉
1
监
护
仪 定期培训 报 与考核
警
参
数
设
全面评估 病人
置 加强专科 知识培训
不 护士
熟 悉
掌握报警值 设置方法
正确调节 报警范围
整改意见
事（系统）
物（客观）
完善监护仪 报警设置制度
随时抽查 绩效挂钩
适当摆放 仪器位置
专职人员 定期保养 出现故障 及时更换 保持 机器完好
及时消毒维护
加强责任心 提高自律性
根据病情变化 调整报警值
了解监护 的必要性
熟练掌握 仪器性能
提高配合度 有效沟通
病人
选择合适的 报警音量
Hale Waihona Puke 人（主观） 2
降低护士对监护仪报警值设置的错误率品管圈PPT
护士没有认识到设置报 警值的重要性
相关制度，质控没有落 实到位
没有定期进行考核 培训力度不够
2.对考核结果进行总反馈
1.带教老总组织护士考核，每季度一次 2.做好培训记录并存入档案
30
43 38
是
是 是
运用头脑风暴法展开讨论，针对每条原因提出相应对策 全体圈员就每一条对策，依可行性、经济性、圈能力等指标进行对策选定 评价方式：优5分，可3分，差1分
低年资护士未掌握设置报警值的正确 方法
没有定期进行培训 相关制度没有培训到位 重启监护仪时数据恢复至默认值 部分配件老化，损坏 监护仪品牌较多 监护仪超过了使用寿命 人力资源不够充足 护士工作量大
13
原因分析——鱼骨图
人
护士调节报警值 护士调节报警值意 意识较低 识较低 低年资护士不会 低年资护士不会调 调节报警值 节报警值 超过了使用年限 患者发生病情变化时
科室现状
我科室设置监护仪报警值 的错误率比较高，4月份 错误率高达53.13%
7
计划拟定
WHAT 时间 步骤 月 周 1 4月 2 3 4 1 5月 2 3 4 1 WHEN 6月
2 3 4 7月 8月 3 4 1 2 3 4 1 2 9月 3 4 1 10月 2 3 4
WHO 1
2
负责人
选
题
全员
机
监护仪品牌较多 重启监护仪时数据 恢复默认值
部分机器 配件老 化，损坏
相关制度，质控没 有落实到位
没有定期进行培训
护士工作量大 人力资源不足
料
法
环
14
真因分析——鱼骨图
人
没有认识到设置报 没有认识到设置报 警值得重要性 警值得重要性 专业知识不扎实 没人提醒
鱼骨图(监护仪报警设置不规范)
培训制 度不健 全
护士
不了解 仪器性能
病人
报警 音高 病人感 到恐惧 要求关闭 报警音
提高配合度
全面评估 病人 加强专科 知识培训 加强责任心 提高自律性 根据病情变化 调整报警值 了解监护 的必要性 有效沟通
病人
护士
掌握报警值 设置方法 正确调节 报警范围 熟练掌握 仪器性能 选择合适的 报警音量
人（主观）
不会调节 报警值
仪器知 识缺乏
人（主观）
监 护 仪 报 警 参 数 设 置 不 熟 悉
事（系统）
整改意见
物（客观）
专职人员 定期保养 出现故障 及时更换 保持 机器完好 及时消毒维护
监 护 仪 报 警 参 数 设 置 不 熟 悉
完善监护仪 报警设置制度 定期培训 与考核 随时抽查 绩效挂钩 适当摆放 仪器位置
鱼骨图1
手卫生宣传 教育不到位
未纳入质量 考核体系
为什么护 士 接 触病人之 前、后不 洗手？
培训
制度
科室未进行 二次培训 未及时将监督情 况进行反馈
管理
对策实施
对策名称：提高护士手卫生依从性的执行力 接触病人之后未洗 主要原因：手卫生依从性思想意识不强 手
改善前：思想意识缺乏，执行力度不够 。 对策内容： 1.培训过程中强调手卫生依从性的重要 性，提高护士思想意识。 2.护士长在培训中强调不为了工作方便 而忽略掉危险因素的存在。 3.护士长及质控人员不定期巡查， 纠正护士中的不良习惯。 对策处理： 继续按规范认真执行手卫生依从性。下 一步一级质控小组检查存在问题整改情 况，并按时执行质量督查项目和评价。 二级、三级质控督查。 对策实施： 时间：2014年9月 实施人员：各科护士长、质控人员 地点：各科室
培训过程有 提问
物品
物品不全
方法单一 其他
环境
PDCA
护士与患者沟通 对策名称 不到位
加强护士沟通能力培训
主要原因
增设病案问题考核，护士未进行拓展培训；培 训前未下发考核案例；场地小；
D 对策实施： 时间：2014年11月、
P对策内容：
1、护理部要进行病案问题式培训、考核，提
高护士应变能力。
实施人员：护理部培训小组
检查： 科室一级质控组每月检查及追踪上月存 在问题整改落实情况，已部分整改。二 级、三级质控督查。
要因分析
设施
认为手 未污染 洗手设施 安装位置 不方便 手消毒 液导致 皮肤干 燥损伤
人员
戴手套可以 取代手卫生 手卫生指 征不熟 领导不 重视 科室手卫生 风气不佳
认知
态度
手卫生依从性 思想意识不强 认为手卫生 无实际意义
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监 护 仪 报 警 定期培训 参 与考核 数 设 置 不 熟 悉
全面评估 病人
加强专科 知识培训
护士
整改意见
事（系统）
完善监护仪 报警设置制度
随时抽查 绩效挂钩
适当摆放 仪器位置
加强责任心 提高自律性
根据病情变化 调整报警值
了解监护 的必要性
掌握报警值 设置方法
熟练掌握 仪器性能
正确调节 报警范围
物（客观）
专职人员 定期保养 出现故障 及时更换 保持 机器完好
及时消毒维护
提高配合度
有效沟通
病人
选择合适的 报警音量
人（主观）
原因分析
事（系统）
仪器故障
现场管理 缺陷
未随时考核
未及时 检测
工作量太大
培训制度 不健全
护士
工作经 验不足
重要性 认识不足
责任心
对病人 不强 评估不全
不了解 仪器性能
仪器知 识缺乏
不会调节 报警值
不能确定 正确报警范围
报警 音高
人（主观）
监
护
仪
报
警
参
培训制 度不健
数 设
全
置
不
熟
悉
不了解使用监 护仪的必要性