临床操作指导：肥胖患者的麻醉
门诊肥胖病人麻醉管理制度
门诊肥胖病人麻醉管理制度一、引言肥胖病人由于体重过大和相关的代谢紊乱，给麻醉管理带来了一定的困难和复杂性。
门诊手术麻醉管理对肥胖病人的需求日益增加，如何在门诊手术中有效管理肥胖病人的麻醉成为临床医生需要面对的重要课题。
本文旨在探讨门诊肥胖病人麻醉管理制度，提高对肥胖病人麻醉管理的认识和应用水平，为门诊手术中肥胖病人的麻醉管理提供科学合理的指导。
二、肥胖病人麻醉管理的特点1.生理特点肥胖病人由于体重增加，脂肪组织增加，往往伴随有呼吸功能不全、循环机能不稳定等生理特点。
这些生理特点使得肥胖病人对麻醉药物的影响和代谢产生明显变化，同时增加了麻醉风险。
2.手术特点门诊手术通常对肥胖病人来说是较小的手术，持续时间较短，但麻醉管理仍然需要密切关注肥胖病人的生理特点和麻醉处置。
三、门诊肥胖病人麻醉管理制度1.术前评估(1)门诊手术病史采集在门诊手术病史采集时，需要密切询问病人的肥胖程度、有无合并症、饮食习惯等信息。
(2)体格检查通过全面的体格检查，了解病人的身体状况，包括肥胖程度、呼吸和循环功能等情况。
(3)实验室检查术前需进行全面的实验室检查，如血常规、肝肾功能、心电图、肺功能检查等，为麻醉管理提供实验室依据。
2.麻醉药物选择对于门诊肥胖病人，需要特别注意麻醉药物的选择，尽量避免使用对呼吸抑制作用较强的药物，选择对呼吸抑制作用较小的药物。
3.麻醉方式选择(1)全身麻醉对于较大手术的肥胖病人，全身麻醉可能是最佳选择，可以确保手术过程的安全和顺利。
(2)局部麻醉对于小型门诊手术，如皮肤手术等，可选择局部麻醉，避免全身麻醉对肥胖病人的不必要影响。
4.术中监测(1)呼吸监测肥胖病人常伴有呼吸功能障碍，术中需密切监测病人的呼吸情况，避免呼吸抑制导致的不良后果。
(2)循环监测肥胖病人的心脏负担较大，术中需密切监测循环功能，及时调整麻醉药物的用量和种类。
5.术后处理(1)醒后观察术后需对肥胖病人的意识状态、呼吸循环等情况进行持续观察，防止麻醉后出现不良反应。
肥胖患者的麻醉技术
肥胖患者的麻醉技术一、肥胖的一般情况1.概述肥胖是一种多因素的慢性疾病，受社会、文化、物理、心理、代谢、内分泌、遗传、行为等多重因素的影响，最终导致脂肪堆积及组织肥大。
世界卫生组织(WHo)对肥胖的定义基于体重指数(bodymassin-dex,BMI),亦称作Quetelet指数。
其计算方法为：BMI(kg∕m2)二体重(kg)/身高(m)2oBMI正常值范围为18.5~24.9,BMI>25即为超重，BMI：30-34.99为I级肥胖，BMI：35~39.99为II级肥胖，BMI≥40为HI级肥胖。
亚洲人肥胖的标准要相应降低。
中国人参考标准BMI≥28即为肥胖。
病态肥胖Cmorbidobesity)是BMI>40或BMI>35伴有明显并发症的患者。
肥胖患者麻醉处理上有其特殊性，对麻醉医生来说是一个挑战。
2,与肥胖相关的生理学改变(1)心血管系统：肥胖患者的绝对血容量增加，每搏量的增加导致心排血量增加，而心率正常或稍慢，左心室长时间受压力和容量超负荷的影响变得扩张和肥厚，左心舒张功能亦受损，因此，每搏量或射血分数增加的储备降低。
肥胖患者因低氧血症反射性致交感神经兴奋性升高，使外周血管阻力升高，血压与体重多呈正相关，严重高血压可导致左侧心力衰竭，慢性低氧血症、高碳酸血症和(或)肺血容量增加，可致慢性肺动脉高压造成右侧心力衰竭。
因此，在围术期肥胖患者由于心脏功能储备降低，仰卧位时回心血量增加导致心脏前负荷增加易造成不良心血管事件。
(2)呼吸系统：肥胖患者因面部脂肪、软腭和咽部的软组织堆积，以及继发的喉头前移和舌体肥大，可能出现面罩通气困难或插管困难。
约1%的病态肥胖患者存在困难插管,10%的患者可能人工通气困难。
肥胖患者因脂肪堆积导致腹部膨隆、胸椎后伸、腰椎前凸，由此可导致肋骨运动受限、胸廓相对固定、膈肌抬高，限制患者的呼吸运动，胸部大量脂肪堆积可造成胸廓顺应性降低，因此，肥胖患者的呼吸储备功能在术前即处于相对低下的状态。
【麻醉 案例分析 课件】肥胖患者的麻醉
围术期麻醉实施与管理
麻醉前评估
•呼吸系统：呼吸道通畅程度，询问与麻醉和手术有关的 上呼吸道梗阻、气道暴露困难史及睡眠时有无气道梗阻症 状。 •心血管系统：了解患者的活动度及体位改变的适应能力。 是否有高血压、心肌缺血等症状。
麻醉前用药
• 忌用阿片类药物，诱导前应给阿托品，减少气道分泌物。 • 误吸风险高，可给制酸药。
术后并发症及处理策略
低氧血症
• 肥胖患者FRC减少，术后肠胀气、疼痛等加重肺功能不全， 易发生低氧血症。
• 与头高位和平卧位相比塞发生率比正常人高2倍 • 术后4天每天滴注低分子右旋糖酐500ml或使用弹力绷带
谢谢！
体重指数BMI=体重（Kg）/身高2 （m2） BMI分级 •正常-----18.5~24.9 •超重-----25.0~29.9 •Ⅰ度肥胖症-----30.0~34.9 •Ⅱ度肥胖症-----35.0~39.9 •Ⅲ度肥胖症-----40.0或更高
肥胖对生理的影响
呼吸系统
•胸部顺应性降低 •膈肌升高 •功能残气量、肺活量及肺总量减少
肥胖患者的麻醉
病例1
患者，男，52岁，体重110kg，身高178cm，诊断腹 壁巨大切口疝，拟行切口疝修补术，术前气道评估 Mallampati分级为Ⅲ级，入室生命体征平稳，全麻 诱导平稳，喉镜暴露分级为Ⅱ级，气管插管顺利。
1）肥胖患者麻醉方法的选择？ 2）何为困难气道及其处理方法？ 3）病态肥胖症对功能残气量的影响有哪些？
• 功能残气量（FRC）=余气量（RV）+补呼气量（ERV） • 肥胖患者ERV减少，而RV并未改变 • FRC减少,V/Q失调，氧分压降低 • 仰卧位时FRC进一步减少，加重V/Q失调
肥胖病人麻醉--2017
肥胖与呼吸系统
（3）发生率: 当BMI > 35 kg/m2 ，约为31%; 当BMI > 50 kg/m2，约为50% 以上 （4）Pickwickian综合征：严重患者表现为肥 胖、重度嗜睡、低氧血症、高二氧化碳血 症、右心衰竭和红细胞增多症。
肥胖与呼吸系统
5、气道反应性改变
（1）定义：气道受到某种刺激发生缩窄的程度。 （2）机制：炎症急性期反应产物和炎性因子增 多。 （3） 临床表现：支气管哮喘，小气道狭窄甚至 关闭，最终导致缺氧和二氧化碳蓄积，V/Q 比 例失调。
（1）拔管后，短期内病态肥胖患者就有发生 呼吸道梗阻的高风险。拔管前，有必要使 患者完全清醒。仍应于斜坡位拔管。 （2）如果再次插管可能会比较困难时，强烈 推荐经过替换管路进行拔管。
术后注意事项
（3）拔管前提高吸气中的氧含量可以延长氧 饱和度降低到危急程度的时间。也许只应 对有额外困难气道危险因素的患者给予 100%浓度的氧气。对中度肥胖患者的研究 证实，低浓度的氧气对拔管后肺损伤的影 响较小。
• 6，合并糖尿病
• 肥胖患者合并糖尿病，胃排空能力下降， 发生反流误吸风险增加
• 术前评估
• 病史、体检 、辅助检查 • 关注合并症（呼吸和循环系统）
• 术前用药
• • • • 少量镇静药（防呼吸抑制） 抗胆碱药 制酸药（H2—受体阻滞药）+胃复安 预防静脉血栓形成
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术前困难气道评估
• 有文献报道肥胖患者困难插管的发生率高达 13% 。 • 术前OSA、颈围> 43 cm和Mallampati分级> Ⅲ 级是预测肥胖患者困难气道的独立敏感指标。 • 单纯BM I并不是预测困难气道的有效指标。如 果患者的Mallampati分级、甲颏距、颈部活动 度等指标均正常, 即使BM I值很高, 其发生直接 喉镜插管困难的风险也较低。
肥胖患者麻醉管理
预防感染：保持伤口清洁， 避免感染，必要时使用抗 生素
疼痛管理：根据患者疼痛 程度，使用镇痛药物，减 轻患者痛苦
预防深静脉血栓：鼓励患 者早期下床活动，预防深 静脉血栓形成
营养支持：根据患者情况， 提供适当的营养支持，促 进伤口愈合
心理护理：关注患者心理 状况，提供心理支持，减 轻焦虑和抑郁情绪
THANK YOU
汇报人：稻壳儿
醉效果
术中监测
01
血压监测：密切关注血压变化， 预防低血压
03
呼吸监测：监测呼吸频率、潮气 量等指标，预防呼吸衰竭
05
麻醉深度监测：监测麻醉深度， 确保麻醉效果和安全性
02
心电监测：实时监测心电图， 预防心律失常
04
体温监测：监测体温变化，预 防体温过高或过低
术后护理
密切观察生命体征：监测 心率、血压、呼吸等指标， 及时发现异常情况
麻醉深度等
确保麻醉方案的实施过程
中，麻醉医生与手术医生 05
保持良好的沟通和协作
考虑肥胖患者可能出现的
02 麻醉风险，如呼吸困难、
心血管并发症等
准备应对可能出现的麻醉
04 并发症的措施，如气管插
管、呼吸机支持等
肥胖患者的麻醉方法
局部麻醉
局部麻醉的定义：在 特定部位进行麻醉， 不影响其他部位
01
局部麻醉的适用范围： 适用于肥胖患者手术中 需要局部麻醉的部位
吸入麻醉的注意事项：注意麻醉气体浓度，
04
避免麻醉过深或过浅，确保患者安全
肥胖患者的麻醉注意事项
术前准备
详细了解患 者病史，包 括体重、身 高、BMI、
合并症等
评估患者麻 醉风险，制 定合适的麻
肥胖病人的麻醉管理
肥胖病人的麻醉管理1 肥胖症的病因1.1内因人体内在因素使脂肪代谢紊乱而致肥胖：(1) 遗传因素。
人类的单纯性肥胖的发病有一定的遗传背景；(2) 神经精神因素。
已知人类与多种动物的下丘脑中存在着两对与摄食行为有关的神经核，一对为腹对侧核，又称饱中枢；另一对为腹外侧核，又称饥中枢。
饱中枢兴奋时有饱感而拒食，破坏时则食欲大增；(3) 高胰岛素血症近年来高胰岛素血症在肥胖发病中的作用引人注目。
肥胖常与高胰岛素血症并存，但一般认为系高胰岛素血症引起肥胖。
高胰岛素血症性肥胖者的胰岛素释放量约为正常人的3倍；(4) 褐色脂肪组织异常。
褐色脂肪组织是近几年来才被发现的一种脂肪组织，与主要分布于皮下及内脏周围的白色脂肪组织相对应。
1.2外因以饮食过多而活动过少为主。
当日进食热卡超过消耗所需的能量时，除以肝、肌糖原的形式储藏外，几乎完全转化为脂肪，储藏于全身脂库中，其中主要为甘油三酯，由于糖原储量有限，故脂肪为人体热能的主要贮藏形式。
如经常性摄入过多的中性脂肪及糖类，则使脂肪合成加快，成为肥胖症的外因，往往在活动过少的情况下，如停止体育锻炼、减轻体力劳动或疾病恢复期卧床休息、产后休养等出现肥胖。
肥胖病人药物分布的主要因素有血浆蛋白结合率、身体结构的组成、局部血流。
本文将综述 4 种麻醉药：阿片类药、诱导药（异丙酚）、肌松药、吸入麻醉药在肥胖病人的药代动力学特征。
1.3.1阿片类药物的药代动力学显得更为复杂。
尽管舒芬太尼还未广泛应用于临床，但有一些研究测量了基于正常体质量的舒芬太尼（实际上所有药物剂量都依据正常体质量）在输注中或输注后的血药水平，并且发现基于正常体质量给药的舒芬太尼可以准确反映舒芬太尼的实际血药浓度，而应用芬太尼则不相同，持续输注时可导致芬太尼过量。
1.3.2诱导药的药代动力学研究主要集中在异丙酚，因为该药有许多优点包括其快速恢复的特性。
与正常体质量病人相比，肥胖病人以总体质量（TBW给予的异丙酚剂量可得到临床接受的结果。
肥胖患者无痛胃镜检查前麻醉注意事项
肥胖患者无痛胃镜检查前麻醉注意事项作者：蔡八元来源：《健康必读·下旬刊》2019年第10期【中图分类号】R614 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783（2019）10-03--02胃肠镜是医生发现胃肠道疾病最有力的的武器，但是许多患者却因为惧怕而放弃，延误治疗时机，随着无痛胃肠镜检查的开展，越来越多的病人选择无痛胃肠镜检查来消除自身对胃肠镜检查的恐惧感和不适感。
在现代社会中，由于营养过剩、运动减少和精神压力过大等原因，肥胖人群的占比日趋上升，多数肥胖者会合并有解剖、生理、生化等功能上的变化，而这些变化会引起体内各个系统的功能改变及并发相关的疾病（常见的有心肺功能的改变和内分泌方面的变化），给麻醉的操作和用药都带来一定困难，需要引起高度重视。
具体分析如下。
麻醉的方法：局部麻醉：局部麻醉和神经丛、神经干阻滞适用于短而小的体壁和四肢手术。
肥胖病人神经阻滞较正常体重者困难，针体绝缘的穿刺针和神经定位器会提高操作的成功率。
对于1小时左右的上肢手术而言，局部静脉麻醉也不失为一种较好的选择;全身麻醉：是常用的麻醉方法之一，优点是在气管插管后能够很好的保持呼吸道通畅，但必须考虑到气管插管困难的因素。
用纤维支气管镜以及保留病人自助呼吸的气管插管较为安全。
麻醉药的使用应考虑到药物的浓度、剂量以及可能在体内残留等问题;椎管内麻醉：对于肥胖程度较轻的病人，在满足手术需要的情况下，也可选用椎管内麻醉。
麻醉前的注意事项1 对于活动量较少的肥胖病人来说，因易于发生下肢静脉血栓，其中下肢静脉血栓，由各种类型的因素所致的下肢静脉血流出现缓慢，以及血液呈现出高凝的状态，并淤积于下肢静脉变成血栓。
会导致下肢静脉血栓形成，不仅会造成疼痛、行动功能障碍，血栓脱落还可致肺栓塞，危及生命。
原因可为以下三种，①血流淤滞状态血液淤滞是造成下肢深静脉血栓形成的首要因素。
由于久病卧床、外伤或骨折、较大的手术、妊娠、分娩、长时间的静坐及下蹲等可使血流缓慢、淤滞，促发下肢静脉血栓形成。
肥胖患者行无痛胃镜检查麻醉的相关研究
肥胖患者行无痛胃镜检查麻醉的相关研究肥胖患者一直都是无痛胃镜检查的困扰。
肥胖患者由于其肥胖程度，常常会导致操作困难、检查时间延长、麻醉风险增加等问题。
对于肥胖患者进行无痛胃镜检查的相关研究具有重要的临床意义。
无痛胃镜检查是通过将一根细长的软管（胃镜）插入患者口腔，经过食道进入胃部，从而观察消化道黏膜的一种检查方法。
由于胃镜检查涉及到插管操作和持续时间较长等因素，使得对于肥胖患者而言，存在较多的困难。
特别是在麻醉的选择上，如何在保证检查的有效性的尽量减少麻醉风险和副作用也是需要考虑的问题。
目前主要有两种无痛胃镜检查的麻醉方法，一种是全麻，即将患者完全麻醉后进行检查；另一种是局部麻醉，即通过给予局部麻药来麻痹咽喉和食道，然后再插入胃镜进行检查。
全麻方法常常由于其麻醉风险和副作用较大，而在肥胖患者中应用较少。
局部麻醉方法成为了一种较为常用的麻醉方法。
针对肥胖患者的胃镜无痛检查，有一些相关的研究已经取得了较好的效果。
一项研究结果显示，使用咽喉喷雾麻醉剂和草酸乙胺酯进行局部麻醉的胃镜检查在肥胖患者中具有较好的效果，可以减少麻醉风险和副作用。
另外一项小样本研究也显示，使用咽部麻痹药物和吸入麻醉剂组合使用的胃镜检查在肥胖患者中安全可行。
有研究认为，对于部分肥胖患者而言，使用深度麻醉可以提高胃镜检查的成功率和安全性。
该研究采用了腓总神经阻滞和艾斯比托硫酸盐麻醉，并在术前和术后进行了一系列的评估。
结果显示，深度麻醉组的胃镜检查成功率明显高于浅度麻醉组，且没有出现重要的麻醉相关并发症。
肥胖患者行无痛胃镜检查麻醉的研究主要集中在局部麻醉和深度麻醉这两种方法上。
局部麻醉方法主要使用咽喉喷雾麻醉剂和草酸乙胺酯等药物，可以减少麻醉风险和副作用。
而深度麻醉方法通过腓总神经阻滞和艾斯比托硫酸盐麻醉的联合应用，可以提高检查的成功率和安全性。
由于相关研究数量有限，研究结果仍然需要进一步验证和完善。
肥胖患者行无痛胃镜检查麻醉的相关研究已经取得了一定的成果，局部麻醉和深度麻醉方法相对较为安全和可行。
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1.对择期手术患者术前应详细了解有无并发病，如高血压、冠心病及糖尿病等，如有重要脏器功能明显异常，术前须予以纠治。
2.肥胖患者机体脂肪含量增多，全麻药在按体重计算的基础上应适当减少。
腹内压增高者硬膜外间隙血管充血、间隙狭小，硬膜外阻滞药用量应予酌减。
3.肥胖患者脊椎标志不清者硬膜外穿刺可选用侧入法。
全麻诱导可因颈项粗短，声门裂不易显露，而使气管内插管困难，要有充分准备。
4.全麻时常须人工通气，保证充分供氧。
肥胖患者肝内有大量脂肪浸润，脂溶性高的氟化类吸入麻醉药如氟烷等易造成肝损害，最好不用。
5.术后不宜过早拔除气管内导管，应维持充分通气，直至呼吸功能完全恢复。