舒适化医疗 ppt课件

去枕平卧的问题要从科学，而 不是按 “习惯” 和 “经验” 上，探 讨去枕平卧的不合理和危害性 。这个麻醉学术中的陈腐尾巴 ，到了可以完全割掉的地步了 。
去枕平卧，有哪些不合理 和有害的地方？
一、肺换气功能 二、舌后坠 三、循环和灌注 四、消化系统 五、术后头痛
肺换气功能：
站立位置，是人类进化的结果，是符 合生理的最佳位置。水平卧位，使得 肺功能残气量（FRC）降低、肺泡通 气减少，这是术后患者平卧后缺氧的 主要原因之一，且解释了改为半卧位 后可以获得改善的原因。
• 术后病人神志尚未完全恢复，要病人完全 直立不太实际，但把病人背部和头部抬高 是完全可以做到的。手术室推床背部可以 抬高就是这个目的！
• 通过Pubmed检索，我们可以得到很多结果 都是肯定了头高位对于FRC的提高是有效 的。
• 除非开颅手术后脑脊液漏，否 则没有必要平卧。
• 半卧位最有助于患者的氧和。
手术后如果不采取去枕平卧 位，那何种体位更利于患者？
国内很多文献早已报道，并且越来越多的医 院已经实践：
带枕低半卧位（上半身抬高15~20°）
带枕半卧位（上半身抬高30~45°）
相对于 “去枕平卧6小时”这样的几近残酷的传 统体位，改良体位使患者切实受益并获得满 意的体验！
总结去枕平卧位的不利之处：
2、膈肌下移，增加肺部功能残气量 ，增加肺部通气氧和。
3、利于咳嗽排痰，利于口腔分泌物 排出，减少误吸风险。
4、利于手术部位引流，避免膈下、 腹腔积液。
5、减少固定体位不适感，避免颈肩酸 痛，增加患者舒适度。
6、减少腹壁张力，减轻疼痛，利于早 期身体活动，促进胃肠功能早期恢 复。
7、患者视野增大，便于与家属交流。
半卧位病人，首先胃内容物不 会被动进入喉部，到了喉部后 ，因为膈肌位置较低，通气量 相对大，咳出胃内容物的力量 更大，且不需要病人头的位置 一定要偏向一侧 。
术后头痛：
去枕平卧，最强硬的观点是可以减少椎管 内麻醉术后头痛。 国内已有很多研究表明，全麻和硬膜外麻 醉下术后平卧完全没有必要，即便是腰麻 ，25G铅笔头针穿刺，平卧也无必要，头痛 发生率和体位无相关性。
改良术后体位实施方法：
如手术医师、麻醉医师根据手术、 麻醉情况有特殊需要，则按照医师 要求体位摆放，并和患者保持沟通 。 如无特殊要求则按照以下体位施行 。
腰麻患者：带枕平卧回病房，回病房后带枕平 卧6h，期间可适当翻身，6h后可根据患者需 求摇床头高15~30°。
硬膜外麻醉患者：带枕平卧或头高15~30°回 病房，回病房后生命体征平稳可根据患者需 求采取带枕平卧、带枕头高15~30°或自动 体位。
全麻患者：清醒、反射恢复、肌力恢复良好、 生命体征平稳，带枕头高15~30°回病房， 回病房后根据患者需求采取带枕平卧、带枕 头高15~30°或自动体位。
保持医患良好沟通，时刻关注患者需求。 保持医护良好沟通，知识更新同步提高。 科学施行术后护理，摒弃落后护理观念。
提高患者生存质量！ 提高患者舒适度、满意度！
1、膈肌上抬，肺通气减少，影响肺部氧和。 2、容易舌后坠，不利于通气和口腔分泌物排
出。 3、容易造成部分身体部位受压，形成血运障碍
、压疮。 4、容易引起颈肩、颈背酸痛，术后腹壁牵拉，
使疼痛感增加，全身不适感增加，身体活动 减少，胃肠功能恢复减慢。
总结改良卧位的益处：
1、减轻舌后坠，利于通气道的保持 。
舌后坠：
有观点认为平卧后，可以避免舌根后 坠，减少呼吸系统梗阻。 然而平卧后，只会使舌根和其他多余 的组织后坠更厉害。目前，ASA 的指 南，建议诱导期间抬高头部，在苏醒 期，在半卧位的情况下拔管和恢复， 就是为了防止平卧位的危害。
循环、灌注：
平卧可使回心血量增加，对心功能不好者 ，很难适应，心衰时“端坐呼吸”，就是这个 道理。 有观点认为术后低血压，平卧后对脑灌注 有益。实为治标不治本！ 术后低血压原因：低血容量？血管扩张？ 这些都有积极的治疗方法，并不是非要靠 体位来治疗的。这种靠体位治疗低血压的 方法，现在已经无人使用。
消化系统 ：
同位素实验已经证明，平卧比半卧位更容 易引起吸入，半卧位已经是减少术后肺炎 的一级证据 。Parillo 的危重医学教科书上 ，已经正式说明。
对于腹部手术，平卧位使腹壁牵张，疼痛 加剧。
有观点认为，平卧可以减少呕吐，或呕吐
后误吸。然而要想胃内容物从口腔在平卧 下克服重力“喷出”，需要健全的反射和肌力 ，而术后病人往往缺乏的就是健全的喉反 射和肌力。留在口腔里的胃内容物，如果 不能排除，还是会随病人的自主呼吸被吸 入肺内。
舒适化医疗 从去枕平卧谈起
麻醉科 廖飞
陶为科
• 1978年考入同济医访问学者 • 1992年和妻子一起移居美
国 • 1998年获得美国行医执照 • 曾任美国得克萨斯州肯尼
迪医疗中心麻醉科主任 • 现任位于达拉斯的德克萨
斯大学西南医学中心麻醉 与疼痛部助理教授 • 丁香园麻醉疼痛版版主
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