脑卒中后抑郁的临床诊治
脑卒中后抑郁临床诊疗指南
㊃指南与共识㊃脑卒中后抑郁临床诊疗指南河南省卒中学会卒中后心理与情感障碍分会河南省医师协会精神科分会河南省心理卫生协会C l i n i c a l d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t g u i d e l i n e s f o r p o s t-s t r o k e d e p r e s s i o nB r a n c ho f P o s t S t r o k eP s y c h o l o g i c a l a n dE m o t i o n a lD i s o r d e r s o f H e n a nS t r o k eA s s o c i a t i o nP s y c h i a t r i cB r a n c ho f H e n a nM e d i c a lA s s o c i a t i o nH e n a nM e n t a lH e a l t hA s s o c i a t i o nd o i:10.3969/j.i s s n.1672-187X.2020.03.054ʌ中图分类号ɔR743,749.4㊀ʌ文献标识码ɔA㊀㊀脑卒中后抑郁(p o s t-s t r o k ed e p r e s s i o n,P S D)是特指发生于脑卒中后,临床表现为脑卒中的各种躯体症状,并出现以情绪低落㊁精神运动迟滞㊁兴趣减退为主要特征的一类情感障碍综合征,属于继发性抑郁[1]㊂根据疾病分类学,P S D 为抑郁的一种特殊类型,目前尚无明确的概念和诊断标准㊂‘国际疾病分类“第10版(I C D-10)将其归属为器质性心境障碍[2],‘美国精神障碍诊断和统计手册“第5版(D S M-V)将其归入 由于其他躯体疾病所致抑郁障碍 [3],‘中国精神障碍分类与诊断标准“第3版(C C M D-3)把其归入脑血管病所致精神障碍[4]㊂P S D是脑卒中患者常见且可治疗的并发症之一,流行病学资料显示,P S D在脑卒中后5年内综合发生率为31%[5]㊂P S D可以发生在脑卒中后急性期(<1个月)㊁中期(1个月~6个月)和恢复期(>6个月),发生率分别为33%㊁33%和34%[1]㊂大量研究发现,P S D与脑卒中的不良预后密切相关,如未及时发现和治疗,不仅可以延长住院时间,还将影响脑卒中后患者神经功能的恢复和回归社会的能力,甚至导致死亡率升高[6-8],也是P S D患者最主要的自杀原因之一㊂因此,早期识别㊁准确诊断和及时治疗具有十分重要的临床意义[9]㊂1病因及发病机制㊀㊀P S D发病机制较为复杂,目前具体机制尚不清楚,认为多种因素参与其病因形成,包括遗传㊁生物机制㊁心理及社会因素[10]㊂1.1遗传机制㊂有研究显示,有抑郁个人和(或)家族病史可能是P S D的危险因素之一[11]㊂一项中国P S D患者的基因研究发现,5-羟色胺(5-H T)2C受体基因与男性P S D严重程度呈强相关,表明5-H T2C受体基因变异可能是中国人群编写专家组主编:宋景贵(新乡医学院第二附属医院)编写成员:(按姓氏笔画排序):㊀㊀王长虹(新乡医学院第二附属医院)㊀㊀吕路线(新乡医学院第二附属医院)㊀㊀李文强(新乡医学院第二附属医院)㊀㊀张朝辉(新乡医学院第一附属医院)㊀㊀韩永凯(新乡医学院第二附属医院)㊀㊀穆俊林(新乡医学院第二附属医院)P S D的致病机制之一[12]㊂1.2生物机制㊂研究认为P S D是一种器质性情感障碍,其神经生物学基础主要是因为5-H T㊁去甲肾上腺素(N o r e p i-n e p h r i n e,N E)和多巴胺(D A)系统的失衡,在P S D患者的血清和脑脊液中也能发现5-H T明显减少[13]㊂ 胺类递质失衡 假说认为P S D的发生是由于脑卒中后脑内某些与胺类递质相关部位的损伤所致,如来自于脑干,尤其是中脑的上行投射纤维,经过丘脑和基底节,最后达到额叶皮层㊂这些纤维遭到破坏后导致了生物胺类递质,如5-H T㊁N E和D A 数量减少或生物活性降低,最后导致抑郁症状的发生[14]㊂P S D与脑卒中病灶部位的相关性一直是研究和争论的热点㊂多数研究认为[15-16],人类左侧大脑半球与抑郁症状的发生明显相关,并提出左额叶和基底节区域的损伤是P S D发生的关键部位,病灶距离额极越近,P S D发病率越高,抑郁症状越严重[17]㊂一项以磁共振成像(M a g n e t i cR e s o n a n c e I m a g i n g, M R I)为基础的中国患者队列研究发现[18],P S D患者额颞叶和内囊区梗死发生率更高,但是左右两侧大脑半球并无差异㊂脑卒中后脑损害的病灶大小㊁数量与P S D的发生率和严重性相关㊂丘脑㊁基底节及深部白质慢性腔梗病灶的累及是更为重要的P S D预测因子[19]㊂1.3社会心理因素㊂P S D的发病机制中,生物-心理-社会模式被广泛接受㊂脑卒中的突然发生,使患者日常生活能力降低,神经功能缺损,社会和经济环境发生改变,导致患者出现心理应激障碍,心理平衡失调,可能诱导P S D的发生发展㊂研究表明创伤后应激障碍在脑卒中患者中非常常见,它与患者对脑卒中的主观感受相关,且伴随着抑郁或者焦虑样症状,它的发生与P S D患者神经递质如5-H T㊁N E等改变有关[20]㊂1.4其他因素㊂高龄和女性是脑卒中及其预后的重要预测因素㊂当前多数研究从老年人独居㊁神经退行性病变引发的语言障碍及年龄相关并发症等解释老年因素对P S D的影响[21]㊂女性罹患P S D的概率为男性的两倍㊂男性P S D与社交功能和日常生活功能受损相关,女性与既往诊断为心理障碍和认知功能损害相关[22]㊂2临床表现2.1P S D的临床表现多样,除了脑卒中典型的躯体症状外,抑郁症状一般分为核心症状和非核心症状㊂㊀㊀核心症状:(1)大部分时间内总是感到不开心㊁闷闷不Ⅰ临床心身疾病杂志㊀2020年5月第26卷第3期㊀㊀JC l i nP s y c h o s o m D i s,M a y2020,V o l26,N o.3乐,甚至痛苦;(2)兴趣及愉快感减退或丧失,对平时所爱好㊁感兴趣的活动或事情不能像以往一样愿意去做并从中获得愉悦;(3)易疲劳或精力减退,每天大部分时间都感到生活枯燥无意义,感到度日如年,经常想到活在世上没有什么意义㊁甚至生不如死,严重者有自杀倾向㊂㊀㊀非核心症状:(1)生理症状,如体重减轻㊁入睡困难㊁睡眠浅多梦㊁易惊醒和早醒㊁不明原因疼痛㊁食欲减退或亢进㊁性欲减退等;(2)可伴紧张不安㊁焦虑和运动性激越等;(3)其他症状,如犹豫不决㊁自我评价降低㊁自责㊁自罪㊁无价值感㊁自杀和自伤㊁注意力下降㊂高龄P S D 患者常常以抑郁情绪㊁认知能力下降㊁睡眠障碍㊁焦虑为突出症状㊂2.2根据抑郁症状严重程度分为轻度P S D 和重度P S D ㊂㊀㊀轻度P S D :表现为悲伤㊁睡眠障碍㊁注意力不集中㊁精神活动能力减退㊁思虑过度㊁兴趣下降㊁失望㊁沮丧㊁多疑㊁易激怒等㊂㊀㊀重度P S D :除轻度P S D 症状外,还有紧张㊁焦虑㊁恐惧㊁哭泣㊁入睡困难㊁早醒㊁体重减轻㊁食欲下降㊁兴趣丧失㊁少语㊁少动㊁自悲㊁绝望㊁自责㊁幻觉㊁妄想㊁厌世㊁自杀意念等㊂2.3P S D 还具有以下临床特点㊂(1)患者一般并不主动叙述或掩饰自己情绪的不良体验,而多以失眠㊁疼痛㊁消化道症状㊁流泪㊁遗忘等躯体症状为主诉;(2)有些表现为依从性差,导致脑卒中症状加重或经久不愈;(3)由于P S D 患者常伴随一定程度的认知功能损害,可表现为执行功能减退㊁记忆力下降㊁注意力不集中等;(4)P S D 患者的症状多为轻中度,常伴发焦虑或躯体化症状㊂㊀㊀值得注意的是,由于不少P S D 患者存在症状不典型或交流障碍,故诊疗过程中的 察言观色 尤为重要㊂医师应仔细观察患者的言谈举止和面部表情,以觉察患者内心的情感活动㊂如发现患者愁眉苦脸㊁叹息,流露出悲观㊁自责和绝望等表情时,即使患者口头上未明确有情绪低落㊁兴趣减退等明显的抑郁症状,也应高度警惕其为P S D 患者㊂如果发现患者有可能的抑郁症状,则需要更多的时间耐心与患者交谈,并参照抑郁症状评估量表进行评估,以免漏诊或误诊,必要时转诊精神科进行专科诊断和治疗㊂3辅助检查3.1影像学检查㊂通过C T 或M R I 等检查确诊为脑卒中㊂3.2生物学检测㊂(1)血浆㊁脑脊液单胺类神经递质测定㊂脑卒中患者在发病3周后血浆㊁脑脊液单胺类神经递质水平开始下降,P S D 患者下降更为明显,且递质水平与抑郁程度呈负相关㊂(2)血浆中同型半胱氨酸浓度水平测定㊂P S D 患者血清中同型半胱氨酸的表达水平高于脑卒中患者㊂(3)地塞米松抑制试验(D S T )㊂标准D S T 方法,在第1天23:00采集空腹静脉血测定血浆皮质醇基础浓度,次日给受试者口服地塞米松1m g ,分别于服药后9h ㊁17h ㊁24h 测定皮质醇含量,如ȡ5μg/d l ,即判定为D S T 阳性㊂目前认为P S D 患者N E ㊁5-H T 等递质水平低下可致下丘脑-垂体-肾上腺(H P A )轴异常致P S D 脱抑制而呈阳性㊂(4)血清C -反应蛋白(C R P )测定㊂脑卒中患者早期血清C R P 水平可作为P S D 发生及其严重程度的重要预测因子㊂(5)促甲状腺素释放激素抑制试验(T h y r o t r o p i n -r e l e a s i n g H o r m o n eS u p pr e s s i o n T e s t ,T R H S T )㊂T R H S T 被认为是抑郁障碍的生物学指标㊂试验方法为先采集空腹静脉血测定基础促甲状腺素(T S H ),然后静脉注射500m g 促甲状腺素释放激素(T R H ),分别于注射后15m i n ㊁30m i n ㊁60m i n 及90m i n 测定T S H ㊂正常人在注射T R H 后血清中T S H 含量提高(10~29)m I U /m l ,而抑郁障碍患者对T R H 的反应则较迟钝(上升低于7m I U /m l ),其异常率可达到25%~70%,女性患者的异常率更高㊂3.3神经电生理检查㊂(1)事件相关电位研究P 300测定㊂主要用于评估P S D 患者的认知功能损害程度,可早期发现P S D 患者的认知功能异常㊂P S D 患者P 300潜伏期一般较脑卒中患者延长㊁波幅降低,认知功能损害更为明显㊂(2)睡眠多导图(P S G )测定㊂通过睡眠结构的分析判定P S D 患者睡眠障碍严重程度㊂P S D 患者P S G 测定睡眠潜伏期较脑卒中患者延长,觉醒次数增多,浅睡眠比例增加,睡眠效率降低,其睡眠功能障碍更为突出㊂(3)交感神经皮肤反应(S S R )测定㊂通过交感神经传导通路的传导情况判定P S D 患者是否存在自主神经功能紊乱及其严重程度㊂P S D 患者S S R 测定潜伏期一般较脑卒中患者延长㊁波幅降低,自主神经功能障碍更为常见㊂(4)探究性眼动分析(E E M )测定㊂通过眼球的活动轨迹评估患者的注意与记忆功能,P S D 患者与脑卒中患者相比,凝视点减少,反应评分降低,注意与记忆功能明显受损㊂3.4心理学评估㊂常采用 90秒四问题提问法 进行快速筛查(见表1)㊂由于评估P S D 的最佳时间尚未确定,故P S D 筛查建议在脑卒中后的多个不同阶段进行㊂特别是在病情反复(如急性加重或经久不愈)或治疗地点变更(如从急性治疗地点到康复治疗地点或在回归社会前)的时候,重复筛查是十分必要的㊂在筛查过程中,还应对P S D 的风险因素进行评估,包括脑卒中后生存状态㊁功能依赖㊁认知损害㊁既往抑郁史㊁日常生活自理能力等,若有2个及以上的风险因素则容易发生P S D ㊂表1㊀90秒四问题提问法问题阳性过去几周(或几个月)是否感到无精打采㊁伤感或对生活的乐趣少了?是除了不开心之外,是否比平时更悲观或想哭?是经常有早醒吗?(事实上并不需要那么早醒来,评价标准是每月超过1次)是近来是否经常想到活着没意思?是㊀㊀注:回答 是 判定为阳性㊂如果回答均为阳性,则需进一步的量表评估㊂㊀㊀对于经以上筛查后判定为阳性的脑卒中患者,需进一步进行相关抑郁量表评估,以判断抑郁症状严重程度,指导临床诊断和治疗㊂常用心理评估量表包括汉密顿抑郁量表(H a m i l t o nd e p r e s s i o nr a t i n g se a l e ,HAM D )㊁蒙哥马利抑郁Ⅱ临床心身疾病杂志㊀2020年5月第26卷第3期㊀㊀JC l i nP s y c h o s o m D i s ,M a y 2020,V o l 26,N o .3评定量表(M o n t g o m e r y-A s b e r g D e p r e s s i o n R a t i n g S c a l e, MA D R S)等㊁Z u n g抑郁自评量表(Z u n g S e l f-R a t i n g D e p r e s-s i o nS c a l e,S D S)㊁B e c k抑郁自评量表(B e c kD e p r e s s i o nI n-v e n t o r y,B D I)等[23]㊂㊀㊀H A M D由H a m i l t o n于1960年设计制定,效度为0.65~ 0.90,是临床上应用较为普遍的抑郁症状他评量表㊂HAM D 有17项㊁21项和24项版本,主要对7类因子进行评估:焦虑/躯体化㊁体重㊁认识障碍㊁阻滞㊁睡眠障碍㊁绝望感㊁日夜变化㊂HAM D-17项版本评分标准:总分<7分提示正常, 7分~17分提示可能有抑郁(轻度抑郁),17分~24分提示肯定有抑郁(中度抑郁),>24分提示严重抑郁(重度抑郁)㊂㊀㊀MA D R S是临床上应用广泛的抑郁症状他评量表之一,效度较高(0.80~0.90)㊂该量表评分相对简单,但对患者的症状变化较敏感,可以反映抗抑郁治疗的效果,监测患者的病情变化㊂量表共10项,总分60分,评分越高,抑郁程度越严重㊂MA D R S评分标准:总分<12分提示无抑郁症状, 12分~22分提示轻度抑郁,22分~30分提示中度抑郁,ȡ30分提示重度抑郁㊂㊀㊀S D S可用于抑郁患者的初筛㊁情绪状态评定及调查等㊂该量表分四组特异性症状:精神性情感障碍㊁躯体性障碍㊁精神运动障碍和抑郁的心理障碍㊂量表共20项,每项分数相加为总粗分,总粗分乘以1.25取其整数部分可得标准分㊂S D S总粗分的正常上限为41分,分值越低状态越好㊂评分标准:标准分<53分为无抑郁,53分~62分提示轻度抑郁, 63分~72分提示中度抑郁,ȡ73分提示重度抑郁㊂㊀㊀B D I是临床常用的抑郁症状自评量表㊂本量表共21项,总分63分㊂评分越高,抑郁倾向越明显或症状程度越严重㊂评分标准:<11分提示正常,11分~16分提示轻度抑郁乱,17分~20分提示临床临界抑郁,21分~30分提示中度抑郁,ȡ31分提示严重抑郁㊂4诊断要点㊀㊀对本病的诊断应依据脑卒中和抑郁症的双重标准,以脑卒中病史为前提㊂P S D诊断包括定性诊断和定量评定两部分㊂定性诊断分型依据世界卫生组织(WHO)公布的‘I C D-10精神与行为障碍分类“㊁D S M-V和我国结合实际情况制定颁布的C C M D-3㊂对于初步符合定性诊断的患者,还可配合神经心理评估量表进行抑郁程度的定量评定㊂㊀㊀参考国内外的P S D结构化诊断标准,结合神经科㊁精神科相关领域专家的临床经验,总结了P S D的诊断标准,供神经科医师作为临床参考㊂推荐P S D诊断标准:同时满足以下条件的患者,我们诊断为P S D:㊀㊀A.至少出现以下3项症状(同时必须符合第1项或第2项症状中的一项),且持续1周以上㊂①经常发生的情绪低落(自我表达或者被观察到);②对日常活动丧失兴趣,无愉快感;③精力明显减退,无原因的持续疲乏感;④精神运动性迟滞或激越;⑤自我评价过低,或自责,或有内疚感,可达妄想程度;⑥缺乏决断力,联想困难,或自觉思考能力显著下降;⑦反复出现想死的念头,或有自杀企图/行为;⑧失眠,或早醒,或睡眠过多;⑨食欲不振,或体重明显减轻㊂㊀㊀B.症状引起有临床意义的痛苦,或导致社交㊁职业或其他重要功能方面的损害㊂㊀㊀C.既往有脑卒中病史,且多数发生在脑卒中后1年内㊂㊀㊀D.排除某种物质(如服药㊁吸毒㊁酗酒)或其他躯体疾病引起的精神障碍(例如适应障碍伴抑郁心境,其应激源是一种严重的躯体疾病)㊂㊀㊀E.排除其他重大生活事件引起精神障碍(例如离婚/丧偶)㊂㊀㊀(备注:如果A项中,患者出现了5个以上的症状,且持续时间超过2周,我们可考虑为重度P S D㊂)5鉴别诊断㊀㊀P S D与其他伴有抑郁症状的疾病鉴别时,详细询问病史,完善躯体㊁神经系统检查及必要的辅助检查十分重要㊂需鉴别的疾病主要有以下几种:5.1抑郁障碍㊂P S D与抑郁障碍进行鉴别,需明确抑郁情绪出现前是否有脑卒中病史,脑卒中是P S D的发病基础,又是抑郁情绪发生的心理诱因㊂P S D大多可随肢体功能恢复及对生活环境的逐渐适应而有所好转,表现为一定的自限性,经药物治疗后大多不易复发,而抑郁障碍患者的内心体验则与环境不相称,且治疗后易复发㊂㊀㊀临床常见抑郁障碍有内源性抑郁㊁反应性抑郁㊁精神病性抑郁及癫痫病理性心境恶劣㊂(1)内源性抑郁㊂存在下列症状之一者,应考虑内源性抑郁的可能:既往有躁狂或抑郁发病史;家族中有躁狂或抑郁病史;本次病程过程中有躁狂表现;有精神运动性抑制;早醒或症状有昼轻暮重的变化;内脏功能低下,食欲减退或体重减轻,而无躯体疾病的存在;自罪观念,任何幻想或妄想;严重的自杀企图或多次自杀未遂㊂(2)反应性抑郁㊂急性起病,病程不超过半年;有明显的环境因素诱发,且症状与环境因素有关;精神创伤常萦绕于脑际,难以摆脱,多怨天尤人,很少责备自已;无明显精神运动性抑制;失眠多为入睡困难,无早醒和昼轻暮重的特点㊂(3)精神病性抑郁㊂早期可伴有抑郁症状,但逐渐发展的抑郁情绪则被情感淡漠或平淡所取代,妄想内容也较荒谬㊂(4)癫痫病理性心境恶劣:骤起骤停㊂持续时日较短,缺乏典型的情感低落和精神运动性抑制症状㊂以紧张㊁恐惧和烦闷为主㊂5.2药源性抑郁㊂不少老年人常用的药物如利血平㊁氟桂利嗪㊁西咪替丁㊁普萘洛尔㊁左旋多巴㊁金刚烷胺㊁地西泮㊁胍乙啶㊁胰岛素㊁类固醇等也会引起抑郁㊂详细询问服药史可以鉴别㊂5.3老年抑郁障碍㊂此类患者家族史阳性者较少见,神经科病变及躯体疾病所占比重大,认知损害严重,主诉躯体不适多,疑病观念强烈;患者的体重变化㊁早醒㊁性欲减退㊁精力缺乏等除与疾病本身原因有关外,与年龄因素也存在一定关系;部分老年抑郁障碍患者会以易激惹㊁攻击㊁敌意为主要表现;失眠㊁食欲减退明显;情绪脆弱㊁波动性大;忧伤的情绪往往不能被很好地表达;自杀观念常常不会清楚地表露,如患者可能会说 打一针让我死吧! 却否认自己有自杀的念头㊂Ⅲ临床心身疾病杂志㊀2020年5月第26卷第3期㊀㊀JC l i nP s y c h o s o m D i s,M a y2020,V o l26,N o.3在诊断分类上,值得重视的是继发性抑郁占了相当比例㊂常见可引起抑郁的躯体疾病依次是:心脏疾病㊁甲状腺疾病㊁恶性肿瘤㊁肾上腺疾病㊁代谢失调疾病等㊂依靠详细的病史㊁躯体检查㊁神经系统检查及其他辅助检查,有助于鉴别诊断㊂5.4痴呆㊂痴呆患者可伴有抑郁情绪,尤其轻㊁中度痴呆患者常见情感症状,而在重度痴呆中则少见(可能是重度痴呆患者情感症状难以识别的缘故);突出症状为认知功能下降;有定向力障碍㊁自知力障碍㊁社会活动障碍㊁有人格改变,可伴有幻觉㊁妄想或激越等精神行为异常症状;P S D患者往往伴有认知功能损害,但以抑郁情绪为突出症状㊂通过详细询问病史㊁神经系统检查㊁头颅C T㊁M R I及其他辅助检查,有助于鉴别㊂6治疗6.1治疗总则㊂P S D既与脑卒中脑损害及伴随的认知损害㊁功能残疾㊁生活质量下降等有关,又与既往情感障碍病史㊁人格特征㊁应对方式㊁社会支持等社会心理因素有关,临床常用的治疗方法包括药物治疗㊁心理治疗㊁物理治疗以及康复训练等,以期达到最佳治疗效果㊂在参照循证医学证据的同时,充分遵循个体化治疗原则,并考虑风险因素及患者(家属)意愿等选择治疗手段及治疗药物㊂应注意监控和评估治疗的依从性㊁疗效㊁不良反应及症状复发的可能性㊂㊀㊀P S D患者如出现以下情况之一,建议请精神科医师会诊或转诊精神科治疗:①重度P S D;②伴有自杀风险㊁自杀想法和(或)自杀行为;③治疗效果不明显如复发性抑郁㊁难治性抑郁或抑郁症状迁延难治等;④伴有精神病性症状㊂除了对脑血管病常规的治疗措施外,对P S D的治疗应注重个体化㊁早期干预及联合治疗的原则㊂6.2心理治疗㊂所有脑卒中患者都应获得个体化的心理支持㊁健康教育等㊂研究表明,缺乏社会支持可能预示着P S D 的持续时间延长㊂P S D症状较轻且不伴认知与交流障碍者可考虑单一心理治疗,症状较重严重影响脑卒中康复㊁日常生活㊁社会功能者以及心理治疗疗效不佳者,可考虑药物治疗和(或)联合心理治疗㊂认知行为治疗㊁动机性访谈和问题解决疗法,可用于用药依从性差㊁药物应答不良或不宜药物治疗的P S D患者,对此类患者心理治疗当属首选[24]㊂研究表明,在选择药物的同时积极地配合心理疗法将可以获得更好的疗效[25]㊂心理治疗可调动神经-内分泌㊁神经-免疫等途径潜能,唤醒适应机制,唤起患者的积极情绪,发挥心理防御作用,改善和消除抑郁症状,尽早进行效果更好㊂同时引导患者加强身心锻炼,积极联合药物治疗,促进神经功能的恢复㊂心理治疗对P S D中的心因性抑郁效果较好㊂㊀㊀目前常用的心理治疗方法有认知行为治疗㊁森田疗法㊁松弛疗法㊁音乐治疗㊁人际动力㊁正念疗法㊁家庭疗法等,同时可联合加强护理㊁提高家庭社会支持等方法㊂常用简单易行的心理治疗方法:(1)放松治疗:穆俊林等研究显示,放松治疗对P S D有一定疗效[26]㊂患者于每日晨间护理后,在心理医师指导下采取舒适姿势靠坐于沙发上(周围环境要求安静㊁整洁㊁光线柔和),轻闭双眼,身体尽量放松,同时嘱患者双手握拳并深吸气10s后松拳㊁缓慢呼气,反复训练5次~8次;随后进行全身肌肉紧张㊁放松练习,练习过程中患者注意力要集中,先从手部开始,然后是上肢㊁肩部㊁头部㊁颈部㊁胸部㊁腹部㊁臀部㊁下肢直至双脚,按上述顺序对各部位肌群进行先紧张㊁后放松练习,最后嘱患者全身放松;治疗时告知患者在紧张㊁放松练习中认真体会肌肉放松的感觉,从而学会如何保持放松状态;然后根据患者实际情况,嘱其按照指导语在头脑中想像一副美好的画面,使患者治疗后感觉神清气爽㊂每日训练1次,每次20m i n,治疗6周为1个疗程㊂(2)音乐治疗:音乐治疗属于现代医学模式中的医学㊁心理学㊁社会学㊁物理学㊁美学等学科交叉结合形成的一项新型疗法㊂音乐治疗选曲因人而异,让患者全身心进入自然状态,从而消除抑郁情绪㊂但音乐疗法受患者文化素养㊁受教育程度㊁个人修养等限制,此疗法仅作为P S D患者康复的支持治疗㊂6.3物理治疗㊂常用物理治疗方法有重复经颅磁刺激治疗及无抽搐电休克疗法(M E C T),另外还有经颅直流电刺激㊁迷走神经刺激㊁深部脑刺激㊁磁休克治疗和光照治疗等㊂重度抑郁㊁难治性患者可采用M E C T治疗㊂㊀㊀重复经颅磁刺激治疗:重复经颅磁刺激是美国食品药品监督管理局(F D A)批准的抑郁障碍治疗方法,研究显示重复经颅磁刺激治疗P S D有效[27-28]㊂采用标准蝶型双线圈,磁场强度为2.2T㊂治疗时要求患者取舒适体位并保持全身放松,将其下颚置于固定支架上,调整磁刺激线圈位置使其中心位于左前额叶背外侧并与头皮相切㊂设定磁刺激频率为10H z,磁刺激强度为90%运动阈值,单个序列持续刺激时间为4s,每天刺激20个序列,每周治疗3次,连续治疗8周㊂㊀㊀M E C T:患者仰卧于治疗床上,检查口腔,摘除义齿,解开衣带领扣;治疗前静脉注射阿托品0.25m g~1m g,心率50次/m i n以下用1m g,(50~100)次/m i n用0.5m g, (100~125)次/m i n用0.25m g;静脉注射麻醉剂(常用2.5%硫喷妥钠㊁丙泊酚㊁依托咪酯等),丙泊酚(1~1.5)m g/k g,静脉注射时应缓慢,以诱导麻醉至睫毛反射迟钝,对呼唤无反应,嗜睡状态时即可;氯化琥珀胆碱(1~1.2)m g/k g, 10s静脉注射完毕,注射后1m i n即可见自睑面口角至胸腹四肢的肌束抽动,约3m i n全身肌张力下降,腱反射(膝㊁踝)消失,自主呼吸停止,此时为通电的最佳时机;氯化琥珀胆碱一般用量为50m g左右㊂麻醉后期将涂有导电糊的电极紧贴在患者头部两颞侧,或单侧大脑非优势半球的顶颞侧㊂电流为90m A~130m A,通电时间为2s~4s,患者出现面肌㊁口㊁角㊁眼轮匝肌㊁手指和足趾轻微抽动,此即为有效发作;通电结束后,在睑面部和四肢肢端抽搐将停止时,用活瓣气囊供氧并行加压人工呼吸,约5m i n~10m i n,自主呼吸恢复后,拔除静脉针头㊂M E C T治疗的关键是掌握好肌肉松弛剂的剂量,麻醉药量和通电量㊂疗程一般为6次~12次㊂6.4康复治疗㊂包括运动康复训练㊁物理康复㊁中医传统康复疗法㊁高压氧治疗等㊂高压氧治疗脑卒中时,可在短时间内提高脑组织氧分压,改善脑组织的新陈代谢,有效地建立侧支循环,降低血液黏度,消除及减缓血栓形成,从而解除脑Ⅳ临床心身疾病杂志㊀2020年5月第26卷第3期㊀㊀JC l i nP s y c h o s o m D i s,M a y2020,V o l26,N o.3。
脑卒中后抑郁症中国急性脑卒中诊治指南的建议
脑卒中后抑郁症中国急性脑卒中诊治指南的建议脑卒中是一种常见且严重的脑血管疾病，在全球范围内都具有较高的发病率和致残率。
由于其造成的神经功能障碍，脑卒中患者经常面临抑郁症的风险。
抑郁症能够显著影响患者的康复效果和生活质量，因此对于脑卒中后抑郁症的诊断和治疗非常重要。
中国急性脑卒中诊治指南提供了指导医生们应该如何诊断和治疗脑卒中患者以及相关并发症，其中也包括了脑卒中后抑郁症的诊疗建议。
下面将详细阐述这些建议。
首先，病史采集和初步评估是确诊脑卒中后抑郁症的重要步骤。
在对脑卒中患者进行初步评估时，医生需要仔细询问患者的病史，包括既往心理健康状况、家族病史等，并结合患者的临床表现来评估其是否存在抑郁症的可能。
此外，医生还应该了解患者的脑卒中类型、程度以及康复进展情况，以便选择合适的治疗方案。
其次，脑卒中后抑郁症的诊断需要借助标准化的评估工具。
根据中国急性脑卒中诊治指南的建议，可以使用常用的抑郁症评估工具，如汉密尔顿抑郁量表（HAM-D）或北京大学医院抑郁量表（PUMCH-D）。
这些评估工具能够帮助医生全面评估患者的抑郁症状和病情程度，从而更好地制定个体化的治疗计划。
在治疗方面，中国急性脑卒中诊治指南提出了综合治疗策略，包括药物治疗和心理干预。
药物治疗方面，选择抗抑郁药物通常是首选的治疗方法。
根据患者的具体情况，可以选用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）或其他适当的药物。
在使用药物治疗时，医生应该密切关注患者的治疗反应和不良反应，并根据需要进行调整。
此外，心理干预也是脑卒中后抑郁症治疗的重要组成部分。
心理干预可以包括认知行为疗法（CBT）、支持性心理治疗等，这些方法能够帮助患者调整负性思维、提高心理适应能力，从而减轻抑郁症状。
在进行心理干预时，医生应该根据患者的需求和病情程度来选择合适的方法，并定期评估治疗效果。
此外，脑卒中后抑郁症的管理还需要兼顾其他方面的治疗。
例如，脑卒中患者需要进行康复训练以提高肢体功能，改善生活质量。
脑卒中后抑郁临床分析论文
脑卒中后抑郁临床分析【摘要】目的：探讨脑卒中后抑郁的临床特点、相关因素及干预对策。
方法：选取2011年1月～2012年6月在我院明确诊断脑卒中后抑郁的患者，采用汉密尔顿抑郁量表（hamd）对病人进行评定。
结果：脑卒中后抑郁的发生原因既有社会心理学因素，又有神经生物学因素。
治疗前后hamd、adl、nfds的评分比较均具有统计学意义（p<0.01）。
结论：脑卒中后抑郁可严重影响病人神经功能缺损的程度和疾病的康复速度，应及早诊治。
【关键词】脑卒中后抑郁症；神经生物学；氟西汀【中图分类号】r743.3 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2013）05-0652-01脑卒中后抑郁症（post-stroke depression，psd）是指脑卒中发生后，以情绪低落、兴趣减退及睡眠障碍为主要临床表现的一组综合征，是伴随脑卒中患者功能障碍而出现的一种情绪障碍。
抑郁症是脑卒中后的常见并发症，不仅影响了患者原发疾病的康复和转归，影响患者的生存质量，而且增加了脑血管病患者的死亡率[1]。
及早诊断，针对不同病情的患者通过药物疗法、心理疗法等手段，可以改善脑卒中后患者抑郁状态，减轻病情，促进疾病的康复。
本文对30例脑卒中患者发生psd进行统计分析研究，报告如下。
1 资料和方法1.1 临床资料对象为2011年1月～2012年6月入我院治疗的30例脑卒中患者，入选患者均符合1995年全国脑血管病学术会议制定的脑血管病诊断标准，佐以ct及mri证实。
排除①具有精神障碍病史②伴有意识障碍不能配合检查者③伴有明显失语或严重认知功能障碍不能配合检查者。
其中男性20例，女性10例；年龄最小的30岁，最大的73岁，平均54.9岁；小学文化程度5例，中学8例，专科8例，大学9例。
1.2评定方法1.2.1 方法采用汉密尔顿抑郁量表（hamd）评定抑郁程度，hamd<8分为无抑郁，≥8分为轻度抑郁，≥17分为中度抑郁，≥24分为重度抑郁。
脑卒中后抑郁的临床综合治疗
品。采取 HAMD对病人治疗前,治疗2周、4周、6周分别进行评分治
疗前后分别查血、尿常规及肝肾功效,并统计不良反应。
•患者使用黛力新治疗后2周、4周、6周与显著下降趋势,二者比较,差异有显著性(均P<0.01) ,血、
尿常规、肝、肾功效方面均未发生显著异常情况
•黛力新对脑卒中后抑郁症有很好治疗效果，因脑卒中病人多为年纪
•:将107例卒中后抑郁症病人随机分为治疗组54例用氟哌噻吨-美利
曲辛，对照组53例用阿米替林，疗程均为6 wk。采取
HAMD,HAMA及CGI和TESS评定疗效和药品不良反应。
•治疗6wk末,HAMD,HAMA及CGI总分均显著下降(P<0.01)。氟哌噻
吨-美利曲辛和阿米替林总有效率分别为95 %和96 %(P>0.05)。该
显著。
当代康复 .6，5（6）
脑卒中后抑郁的临床综合治疗
第25页
心理治疗
对PSD心理治疗主要可采取心理支持疗法，以指导、 劝解、抚慰、勉励、支持、确保为主要内容，帮助病人消 除消极情绪，唤起患者主动主动性，正确发挥心理防御机 制，改进和消除情感障碍。 可按详细情况选择采取集体 心理治疗和个别心理治疗。同时结合认知疗法、行为疗法 、生物反馈疗法、家庭支持治疗等各种治疗伎俩。
脑卒中后抑郁的临床综合治疗
第17页
小剂量黛力新对急性脑梗死患者神经功效障碍恢复影响
田伟 宁波开发区中心医院
•47例急性脑梗死患者随机分为常规治疗组(22例)和黛力新组(25例, 1
片/d,疗程60d) ,分别于治疗前、治疗30d和治疗60d后用N IHSS量表、
日常生活活动量表(Brathel ADL指数)对患者进行评定。
第9页
中国卒中后抑郁障碍规范化诊疗指南
中国卒中后抑郁障碍规范化诊疗指南
《中国卒中后抑郁障碍规范化诊疗指南》
（1）在同样的1周时期内，出现3个或以上的下列症状，表现出与先前功能相比不同的变化，其中至少1项是抑郁心境。
a)几乎每天或每天的大部分时间都言语减少（不想说话）；
b)几乎每天都易疲乏和精力减退；
c)几乎每天或每天的大部分时间都心境抑郁，主观描述及他人观察均可；
d)几乎每天都失眠、早醒或睡眠过多；
e)几乎每天或每天的大部分时间都感到自己能力下降；
f)反复出现自杀的念头或有自杀、自伤行为；
g)几乎每天或每天的大部分时间都感觉自己好不了；
h)几乎每天都比平常容易生气激动。
（2）这些症状引起临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。
（3）这些症状的发生、发展，及病程与脑血管疾病密切相关。
（4）这种抑郁发作的出现不能更好地用适应障碍伴抑郁心境、分裂性情感障碍、精神分裂症、神经分裂症样障碍、妄想障碍或其他特定的或未特定的精神分裂症谱系及其他精神病性障碍来解释。
（5）从无躁狂发作或轻躁狂发作。
卒中后抑郁
从以下方面了解
• 兴趣减退甚至丧失 • 无欲感 患者感到自己一切都很糟糕，前途 无望，没有追求，对未来丧失希望。 • 无助感 • 自我评估低下 • 无动力感 • 无用感
PSD临床分两型
• 1.轻度抑郁：表现为悲伤、睡眠障碍，精神 活动力减退、注意力不集中、思虑过多、 兴趣下降、失语、易激惹。 • 2.重度抑郁：除上述症状外，还有进展、早 醒、体重减轻、食欲下降、思维缓慢、幻 觉和幻想、绝望及自杀等。
• 急性期：积极控制症状，尽量达到临床痊 愈。疗程6-8周。 • 巩固期：维持急性期有效药物的剂量，持 续治疗4-6月。 • 维持治疗：首次发作者维持治疗6-8月，必 要时可酌情继续。
非药物治疗
• 认知行为疗法 是通过解释使求治者改变认 识，得到领悟而使症状得以减轻或消失， 从而达到治病目的的一种心理治疗方法。 • 寻找生活乐趣 • 加强体育锻炼
四、影响PSD的相关因素
• 1、年龄 高龄 • 2、性别 女 • 3、社会支持 卒中后3-6月，1年，2年社会 支持的质量与抑郁严重程度有关。卒中后 适当的康复活动（包括集体心理治疗、社 会服务）可减少PSD的发生。社会联系少 的抑郁病人死亡率高。 • 4、护理人员和家庭护理满意程度。
• 5.神经功能缺损程度 一般认为神经功能缺 损程度与PSD有关；重症抑郁可以延缓神 经功能恢复；抗抑郁治疗既可治疗PSD， 又有利于神经功能恢复。 • 6、认知功能障碍与PSD 目前缺乏证据。 • 7、遗传因素 有人认为是发病的首要因素， 遗传特征尚无定论。
卒中后抑郁
Poststroke depression PSD
卒中后抑郁是脑血管疾病常见的并 发症之一
• 卒中后抑郁就是指卒中发生后，以情绪低 落，兴趣减退为主的病症。 • PSD的发生率很高，值得引起广大医务工 作者的重视。 • 在患有躯体疾病的患者中，常会伴有抑郁 症状，发生率在50%以上，常常是影响躯 体疾病康复的主要原因之一。
卒中后抑郁
罗本燕：卒中后抑郁的现状和治疗医脉通2014-10-08发表评论(10人参与)分享2014年9月24日，在北京大学卒中论坛第27次学术会议上，浙江省第一医院罗本燕教授做了题为《卒中后抑郁的现状和治疗》的精彩讲座。
罗教授分别从卒中后抑郁（PSD）的流行病学、发病机制、临床表现、危害、筛查诊断与治疗等方面进行了介绍，分享了PSD 的研究进展和临床经验。
一、定义和流行病学PSD的定义包括以下几个要素：（1）显著、持久的心境或情感低落；（2）抑郁症状持续2周以上；（3）影响患者生活质量和功能恢复，严重时出现自伤、自杀等后果；（4）与脑卒中事件相关。
PSD具有患病率高、漏诊率高、不易察觉和自杀风险高等特点。
我国的一项前瞻性研究发现，PSD患病率在卒中后1月为39%、3～6个月为53%、1年为24%。
若不区分抑郁的严重程度，而统称为卒中后抑郁状态，则其发生率为20%~70%，多数报道为40%~50%。
北京市科委科委资助的一项研究以神经内科门诊和住院卒中病人520例为研究对象，发现卒中后抑郁状态发生率为34.2%，其中轻度占20.2%、中度占10.4%、重度占3.6%。
二、发病机制关于PSD的发生机制主要有两种假说：生物学机制假说和反应性机制假说。
其中前者包括卒中病灶机制、单胺神经递质机制、细胞炎性因子机制和基因多态性机制；后者认为PSD是社会心理生物因素作用的结果，越是年轻的病人发生PSD的机率越大。
三、临床表现PSD的核心症状包括心境低下和兴趣丧失。
分为轻度抑郁和重度抑郁两型。
轻度抑郁表现为悲伤、睡眠障碍、精神活动力减退、注意力不集中、思虑过多、兴趣下降、易激惹。
卒中后发生率约为10%～30%。
重度抑郁除上述症状外，还有紧张、早醒、体重减轻、食欲下降、思维缓慢、幻觉和幻想、绝望及自杀等。
卒中后发生率为0～25%。
PSD不同于原发性抑郁：常以躯体症状为主诉，如睡眠障碍、疲乏无力、头痛、头晕或疼痛等；多为轻型抑郁、心境恶劣，但仍有约6.6%~11.3%的PSD患者有自杀倾向；迟缓/精神运动性迟滞、淡漠更多见，患者往往拒绝承认或掩饰抑郁。
卒中后抑郁中国专家共识
资料仅供公司内部使用，所有以推广为目的对外使用的内容必须提前通过REG08审批。未获得REG08批准前，不得对外使用
主要内容
第 10 页
1 PSD定义 2 PSD临床表现 3 PSD影像学改变 4 PSD对卒中预后的影响
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PSD临床表现（3）
第9 页
PSD的核心症状：
①大部分时间内总是感到不开心、闷闷不乐，甚至痛苦；
②兴趣及愉快感减退或丧失， 对平时所爱好、有兴趣的活动或事情不能像以往一样愿意去做并从中获得愉悦；
4、 Göthe F, et al. Panminerva Med， 2012， 54： 161-170.
2、Parikh RM, et al. Arch Neurol， 1990， 47： 785-789.
5、 Tow nend BS, et . J Clin Neurosci， 2007，14： 429-434.
若“90秒四问题提问法”的回答均为阳性，或PHQ-9量表的前两项（①做什 么事都没兴趣，没意思；②感到心情低落，抑郁，没希望）回答为阳性，则 需要使用抑郁症状评估量表进一步评估抑郁严重程度。
1、季建林. 内科理论与实践， 2011， 6： 167-170. 2、Kroenke K, et al. J Gen Intern Med， 2001， 16： 606-613.
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综合医院不同疾病患者伴发抑郁障碍的比例
内科住院病人 16.84%（1）
外科住院病人
10.46% （1）
癌症住院病人
42%
脑卒中后
47%
心肌梗塞
45%
帕金森氏病
39%
糖尿病住院病人
40.43% （2）
终末期肾功能衰竭透析病人
74.47% （3）
血液病住院病人
35% （4）
1. 叶维菲、徐俊冕等 1995
Gili M, et al. Gen Hosp Psychiatry 2010;32:240-5.
综合医院慢性躯体疾病患者的抑郁焦虑 患病率最新调查
• 神经、肿瘤和肝病患者中情感障碍发生率位居前3位
心血管 呼吸系 疾病 统疾病
胃肠道 代谢疾病 肌病 神经系 肝病
疾病
统疾病
肿瘤
西班牙全国性横断面流调，共包括7940例综合医院就诊患者，采用PRIME-MD评估精神疾病
脑卒中后抑郁
post-stroke depression
是与脑卒中事件相关的、临床表现 抑郁心境的情感障碍性疾病,是脑血管病
常见并发症之一． １９２４Ｂｌｅｕｌｅｒ年指出脑血管
病后，患者常伴行为和心理障碍，１ ９５１年再次提出脑血管病后抑郁情 绪可持续数月或更久．１９７７年Ｆ
主要内容
post-stroke depression
Gili M, et al. Gen Hosp Psychiatry 2010;32:240-5.
脑卒中后抑郁患病率
• 总体发病率：20-79%（多数40-50%） • 病程不同阶段发生率不同 • 最危险时期：卒中后头2年 • 高峰期：特别是头3-6月；卒中后1-3月
（60%） • 脑出血急性期5-9天：55% • 自杀意念高达17% • 重型抑郁发生率高于普通人群5-6倍
与抑郁障碍病理改变相关的皮层区域
A：脑外侧面 B：脑内侧面 冠状面
C：脑
脑卒中后抑郁与脑病灶相关性
PSD与脑卒中病灶关系研究层面 • 大脑半球对称性 • 损伤容积 • 损伤前界距额极的距离 • 皮质或皮质下损伤 • 脑萎缩 等等 • 结果矛盾：选择性偏移 方法学缺陷 ？
脑卒中后抑郁与脑病灶的相关性
2. 孙建英、徐俊冕等 1999
3. 周安琪、季建林、徐俊冕 1994 4. 刘 跃、徐建民、徐俊冕 1999
综合医院慢性躯体疾病患者的抑郁焦 虑患病率最新调查
• 伴有躯体疾病种类越多，精神疾病患病率越高
精神疾病患病率
无躯体疾 病
1种躯体 疾病
2种躯体 疾病
3种躯体 疾病
4种或更多 躯体疾病
西班牙全国性横断面流调，共包括7940例综合医院就诊患者，采用PRIME-MD评估精神疾病
郁） • 1/3是与心理因素密切相关的躯体疾病
吴文源 上海精神医学 2003
躯体疾病伴发抑郁障碍的患病率
一般人群
5.8%
慢性疾病
9.4%
住院病人
33%
老年住院病人
36%
癌症门诊病人
33%
癌症住院病人
42%
脑卒中
47%
心肌梗塞
45%
帕金森病
39%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
患病率
Adapted from: WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders. Gavard JA, et al. Diabetes Care. 1993;16(8) :1167-1178.
• PSD临床研究现状 • PSD的早期识别 • PSD的正确治疗 • PSD发生机制
PSD临床研究现状
• 流行病学 • 临床危险因素 • PSD与脑卒中病灶的关系 • PSD与ADL、认知功能、神经功能缺
失、死亡率的关系
抑郁症流行病学
普通人群抑郁症的患病率
{患病率
不按性别分 终身患病率
脑卒中后抑郁患病率研究举例
• 例如103例急性期住院病人评估显示 (Robinson et al. 1983, 1987). – 26% - 重型抑郁 – 20% - 轻型抑郁 – 46% -总体发生率
• 随访 6/12月发生率增加到 – 34% -重型抑郁 – 26% -轻型抑郁 – 60% -总体发生率
5.8% 17.1%
{男性终身患病率
按性别分 女性终身患病率
7-12% 20-25%
综合性医院抑郁症的患病率
门诊病人 9-20 % 住院病人 22-33 %
综合医院中的抑郁、焦虑问题
据国内统计，在综合性医院内科初诊病人分类中
• 略高于1/3的病人是躯体疾病 • 不足1/3的病人是心理疾病(主要是焦虑抑
PSD临床相关因素
• 年龄：双峰表现：“青年”“老年” • 性别-女>男 • 病程：急性期 恢复期 • 再次中风>首次卒中 • 抑郁病史（独立危险因素2.6倍）（Larson
2000； Jonas et al., 2000) 、家族史
脑卒中后抑郁与脑病灶相关性
• 大量文献报道PSD与脑病灶的关系 • 不同研究中PSD与脑病灶的关系 • 疾病不同时期PSD与脑病灶的关系 • 不同人群中PSD与脑病灶的关系
病灶部位是最重要的独立危险因素 急性期 • 左半球病灶 • 左前半球皮质或皮质下病灶 • 左额背外侧病灶（BA9、46） • 病灶近距离于左额极（(Robinson et al
1984a; Robinson and Szetela 1981; Starkstein et al 1988b; Starkstein et al 1987)
Gili M, et al. Gen Hosp Psychiatry 2010;32:240-5.
综合医院慢性躯体疾病患者的抑郁 焦虑患病率最新调查
• 神经、肿瘤和肝病患者中抑郁症的发生率也位居前3位
心血管 呼吸 疾病 系统
代谢疾
胃肠
病
道疾病
肌病 神经系 统疾病
肝病
肿瘤
西班牙全国性横断疾面病流调，共包括7940例综合医院就诊患者，采用PRIME-MD评估精神疾病
脑卒中后抑郁的临床诊治
中山六院康复科 王晓兰
抑郁障碍的概念
•
是一种心境障碍，以显著而持久的心境 低落为主要特征，且心境低落与其处境不 相称，临床表现可从闷闷不乐到悲痛欲绝， 甚至木僵；部分有焦虑和运动性激越，严 重可有幻觉、妄想等精神病性症状。可反 复发作。 抑郁症、恶劣心境、心因性抑郁症、脑或 躯体疾病伴发抑郁、药物所致精神障碍伴 发抑郁等