脑卒中后抑郁的治疗探析
卒中后抑郁的临床表现和治疗
舍曲林治疗PSD的短期疗效
Zung评分 55
ADL评分
50 45
110
90
40
35
70
30
50
25
30
治疗前 4周 8周 12周
治疗前
4周
8周
12周
对照组：仅常规卒中治疗方案 治疗组：常规卒中治疗方案+左洛复
结论： 1、zung评分： 舍曲林治疗组治疗4和8周后，与治疗前或对照组比较均有显著统计学差异（p值 均<0.05）； 治疗12周后与治疗前和对照组比较有极显著统计学差异（ p<0.01） 2、ADL评分： 舍曲林治疗组治疗4、8和12 周后，与治疗前比较p值分别为p<0.05， p<0.05， p<0.01； 与对照组比较p值分别为p<0.05， p<0.01， p>0.05；
卒中后抑郁的流行病学研究
➢ 早期行为改变的发生率为：
• 攻击性11%、被动性24%、无病感24%、哭泣27%、 环境退缩40%、缺乏适应44%、抑制解除56%、明显 的悲伤72%。
➢ 早期行为改变与脑损伤的部位有关：
– 哭泣病人有50%存在左侧大脑半球损伤，而有右侧损伤 者仅20%；
– 明显悲伤病人86%有左侧脑损伤，61%有右侧脑损伤。
卒中后抑郁的临床表现
➢ 常见表现： – 轻度抑郁：悲伤﹑睡眠障碍﹑注意力不集中 – 重度抑郁：除上述症状外，还有焦虑﹑病理性 哭泣﹑自杀观念和行为等 – “迟缓”更常见（Lipsey et al 1986) – 抑郁情绪较轻，快感缺失和自杀观念少见 (Gainotti et al 1999) – 症状似与损伤的定位和额叶皮质下回路受损有 关 (Vataja et al 2001)
脑卒中后抑郁如何药物治疗
脑卒中后抑郁如何药物治疗
至少有40%〜50%的脑卒中患者在卒中后有抑郁的体验,多发生在脑卒中后2个月〜1年。
由于抑郁反应的发生非常隐蔽，不易被察觉，有些患者由于存在语言障碍，使抑郁症状不能被检出，往往直到意外事件发生后才知道。
如果对抑郁状态的表现早有所认识，多注意患者的情绪和精神状态，这种悲剧完全可以避免。
临床上对脑卒中后出现的抑郁首先选择药物治疗。
主要药物包括三环类抗抑郁药去甲替林、阿米替林、丙米嗪等，以及选择性5-羟色胺再摄取抑制药氟西汀、舍曲林、西酰普兰等。
药物治疗一般要服用3~6个月或更长时间，如能正规治疗，绝大多数患者的抑郁症状可以完全消除，有利于肢体功能的恢复，使患者生活和社会交往能力尽快得到恢复。
舍曲林治疗脑卒中后抑郁的疗效观察
舍曲林治疗脑卒中后抑郁的疗效观察抑郁是脑卒中常见的并发症之一,严重影响患者的生活质量和预后。
选择性5- HT 再摄取抑制剂（SSRIs）舍曲林可抑制突触前膜对5- HT 的再摄取，提高突触间隙5- HT 的含量而起到抗抑郁作用，能明显降低脑卒中患者的抑郁程度，改善其生活质量，提高其神经功能。
1 资料和方法1.1 一般资料我院神经科2008年1月-12月住院患者,符合中国精神障碍分类与诊断标准第3版器质性精神障碍抑郁状态的诊断标准和1995年全国第4届脑血管病会议通过的“各类脑血管疾病诊断要点”标准；汉密尔顿抑郁量表(HAMD) 17项≥18分；无严重躯体疾病史及癫痫、青光眼、前列腺肥大病史；意识清楚,无严重智能损害。
共64例,随机平分为两组。
舍曲林组32例,其中,男18例、女14例,平均年龄(61.2±6.8) 岁;平均病程(68±3.5)个月。
阿米替林组32例，其中，男17例、女15例,平均年龄(60.4±7.2)岁;平均病程(8.3±5.1)个月。
两组以上各项差异均无显著性(P>0.05) 。
1.2 方法在治疗脑卒中的基础上分别加服舍曲林或阿米替林。
清洗期1周。
舍曲林初始剂量50mg/d,最大剂量100mg/d,早晨顿服。
阿米替林初始剂量25mg/d,最大剂量150mg/d,分两次服用。
治疗中根据药物耐受情况调整用药剂量,对失眠的患者予小剂量苯二氮卓类药物口服。
1.3 疗效评定以副反应量表(TESS) 评定不良反应,分别于治疗前和治疗后2、4、6周末各评定一次,各量表一致性检验r=0.86。
按HAMD 减分率评定疗效,≥75%为痊愈,74%～50%为显进,49%～25%为进步,<25%为无效。
治疗前及治疗后2、4 、6 周末各查一次血常规、尿常规、肝功能、肾功能、心电图。
1.4 统计分析采用t检查,χ2检验。
2 结果2.1 两组临床疗效比较阿米替林组3例因严重的心律失常而脱落。
脑卒中后抑郁症中国急性脑卒中诊治指南的建议
脑卒中后抑郁症中国急性脑卒中诊治指南的建议脑卒中是一种常见且严重的脑血管疾病，在全球范围内都具有较高的发病率和致残率。
由于其造成的神经功能障碍，脑卒中患者经常面临抑郁症的风险。
抑郁症能够显著影响患者的康复效果和生活质量，因此对于脑卒中后抑郁症的诊断和治疗非常重要。
中国急性脑卒中诊治指南提供了指导医生们应该如何诊断和治疗脑卒中患者以及相关并发症，其中也包括了脑卒中后抑郁症的诊疗建议。
下面将详细阐述这些建议。
首先，病史采集和初步评估是确诊脑卒中后抑郁症的重要步骤。
在对脑卒中患者进行初步评估时，医生需要仔细询问患者的病史，包括既往心理健康状况、家族病史等，并结合患者的临床表现来评估其是否存在抑郁症的可能。
此外，医生还应该了解患者的脑卒中类型、程度以及康复进展情况，以便选择合适的治疗方案。
其次，脑卒中后抑郁症的诊断需要借助标准化的评估工具。
根据中国急性脑卒中诊治指南的建议，可以使用常用的抑郁症评估工具，如汉密尔顿抑郁量表（HAM-D）或北京大学医院抑郁量表（PUMCH-D）。
这些评估工具能够帮助医生全面评估患者的抑郁症状和病情程度，从而更好地制定个体化的治疗计划。
在治疗方面，中国急性脑卒中诊治指南提出了综合治疗策略，包括药物治疗和心理干预。
药物治疗方面，选择抗抑郁药物通常是首选的治疗方法。
根据患者的具体情况，可以选用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）或其他适当的药物。
在使用药物治疗时，医生应该密切关注患者的治疗反应和不良反应，并根据需要进行调整。
此外，心理干预也是脑卒中后抑郁症治疗的重要组成部分。
心理干预可以包括认知行为疗法（CBT）、支持性心理治疗等，这些方法能够帮助患者调整负性思维、提高心理适应能力，从而减轻抑郁症状。
在进行心理干预时，医生应该根据患者的需求和病情程度来选择合适的方法，并定期评估治疗效果。
此外，脑卒中后抑郁症的管理还需要兼顾其他方面的治疗。
例如，脑卒中患者需要进行康复训练以提高肢体功能，改善生活质量。
脑卒中后抑郁的相关因素分析与治疗
临 床 测 量
评定特定症状的量表 综合医院焦虑抑郁量表 (自评) 汉密顿焦虑量表 (他评) 汉密顿抑郁量表 (他评)
HADS HAMA HAMD
评定 量表 的应 用
影响卒中后抑郁发 生的因素
一:心理因素的作用
焦虑恐惧心理:当患者发病后出现肢体功能、语言功能
等障碍时, 他们不能适应由健康人向病人角色的转变, 担心自己不能康复,惧怕死,而面对现实时又无能为力, 就表现出焦虑、恐惧、悲观,甚至对生活失去信心。 无用感失落感和自卑感:患者在接受一段时间治疗后, 由于受目前治疗条件、治疗手段的限制,其疗效常达不 到患者的预期希望,想重新成为一个健康人的愿望落空, 对自身状况的不满和不能承担相应社会和家庭责任的 愧疚,常使病人产生无用感和失落感, 同时患者发现不 可避免的要需要家庭照顾时常使患者产生的自卑感,尤 其是一些平素好强的患者更是如此。 认同感和依赖心理:患者认为自己已然是一个废人,处 处以“我是残疾人、需要帮助”自居。患者此时意志 缺乏、有低人一等的感觉,把自己看成生活的弱者,易 导致抑郁的发生.
抑郁症的识别现状
对抑郁性疾病的识别不足，是世界各国内
科医生的共同倾向
1993年WHO在15个国家和地区调查，到综
合医院就诊的患者被识别率为55.6%
上海市为21%，即4/5的抑郁障碍被漏诊或
误诊。
抑郁症的诊断标准(CCMD-3)
诊断标准： 抑郁发作以心境低落为主，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝， 甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。某些病例的焦 虑与运动性激越很显著 症状标准: 以心境低落为主，并至少有下列4项：
抑郁症的诊断标准 (DSM-Ⅳ)
Ａ、在连续两周的时间里，病人表现出下列九个症状中的五个以上。这些症状必须 是病人以前没有的、或者极轻的。并且至少包括症状１和２中的一个： 1. 每天大部分时间心情抑郁，或由病人自我报告,或通过旁人的观察。 2. 每天大部分时间，对所有或者大多数平时感兴趣的活动失去兴趣。 3. 体重显著减少或增加（正常体重的５％），食欲显著降低或增加。 4. 每天失眠或者睡眠过多。 5. 每天精神运动亢进或减少。 6. 每天感到疲劳，缺乏精力。 7. 每天感到自己没有价值，或者自罪自贬（可能出现妄想）。 8. 每天注意力和思考能力下降，做决定时犹豫不决。 9. 常常想到死（不只是惧怕死亡），或者常常有自杀的念头但没有具体的 计划，或者是有自杀的具体计划，甚至有自杀行为。
从肝主疏泄理论探析卒中后抑郁
病兼滞者，行而和之。张介宾结合朱丹溪“凡郁皆在中 焦”之说，对于气机失调引起内生痰浊、瘀血等，喜从中焦 入手，并结合脾胃与其他脏腑关系，常投陈皮、枳壳、厚朴 等。陈皮性辛温，擅理中焦之气，《本草备要》记载能“调中 快膈、导滞消痰”，广泛用于脾胃气滞之皖腹胀满、消化不良 等，现代研究表明，陈皮所含有右旋柠檬烯等挥发油可促进 消化液分泌，促进消化道蠕动，同时可疏肝理气；因肺主一身 之气，故枳壳上可开肺气之郁闭，中可理脾胃气滞，为合适 之药；胃肠之间存在“食下，则肠实而胃虚”的关系，厚朴 苦温而通肠，有利于斡旋中焦气机。三药合用，以中焦为主, 兼顾上焦及下焦，气行血畅，则诸病自愈。
调畅情志 《景岳全书•郁证》：“凡五气之郁则诸病皆有，此为因病
而郁也。”提出了 “因病致郁”理论。《素问•举痛论篇》提
出："百病生于气也。”情志活动与脏腑功能相关，脏腑功能正 常与否有赖于气的升降出入，肝主疏泄，畅达全身气机，保 持气的运行平衡协调，因而使人心情舒畅。卒中发生后，气 机“结聚而不得发越也，当升者不升，当降者不降，当变化 者不得变化”，以致气郁。《王孟英医案》："肝主身之气，七情 之病必由肝起。”说明肝与思维情绪活动联系密切。叶天士也 提及情志不畅与肝失疏泄的关系，“恼怒肝郁” “悒郁动肝致 病……疏泄失职”"气郁不舒，木不条达”等均为肝气郁结, 疏泄失职的表现。PSD患者出现情绪低落，兴趣缺失，郁郁 寡欢等情志异常表现，缘由肝失疏泄，气机郁结所致。情志 活动，是精神活动的重要部分，是指人的情感、情绪变化, 分属五脏，由心所主。但心主神志，缘由心主血脉，血脉正 常运行，有赖气机调畅，气机得以调畅，有赖肝主疏泄功能 正常。《明医杂著•医论》认为：“肝为心之母，肝气通，贝！J心 气和，肝气滞，则心气乏。”阐释了肝调畅气机，调畅情志的 重要性。肝主疏泄，气机调畅，气血和调，情志活动正常；肝 失疏泄，气机郁结，气血失调，则情志异常。卒中日久，脑 络受损，元神失主，致肝气不达，疏泄不足，弓I起多疑易惊、 低落怅然、悲忧善哭、抑郁不乐之七情郁症。 2.2肝主疏泄，主促进血液输布
盐酸文拉法辛治疗卒中后抑郁的疗效观察
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１．２方法：两组患者皆应用临床脑卒中常规的治疗方式，其中 对照组主要以常州四药制药生产的阿米替林（国药准字： Ｈ３２０２３７６４）予以前１周５０ｍｇ／ｄ，第２周开始予以１５０ｍｇ／ｄ的 剂量每天分两次进行口服治疗；而观察组则以北京万生制药 生产的７５ｒａｇ盐酸文拉法辛缓释片予以治疗开始为一次一 片，３天后可以加至一天一次，一次２片。两组患者皆进行持 续８周的治疗，并在此期间禁用任何抗抑郁的药物。 １－３观察指标：依据汉密顿抑郁量表（ＨＡＭＤ）与副反应量表 （ＴＥｓｓ）对两组患者抑郁程度与不良反应进行评分，其疗效评 价指标包括：痊愈是指患者抑郁症状消失，无其他不良反应 发生；显效是指患者抑郁症状明显改善，未出现其他不良反 应；有效是指患者抑郁程度稍加改善，并伴有轻微的不良反 应；无效是指患者均为达到上述指标要求１２“。以及患者不 良反应主要包括：失眠、情绪消极、全身无力与神经衰弱。 １．４统计学分析：依据ＳＰＳＳｌ９．０软件进行数据统计分析，其中 计量资料以（娃ｓ）表示，以ｔ检验；而计数资料以率（％）表示， 以ｘ２检验。比较结果存在明显差异（Ｐ＜Ｏ．０５）。 ２结果 ２．１两组患者ＨＡＭＤ与ＴＥＳＳ评分比较：治疗前观察组患者 的ＨＡＭＤ与ＴＥＳＳ评分为（３０．１５±６．１７）分、（２２．５４±４．１６）分相
作为临床常见的一种脑血管疾病并发症，脑卒中后抑郁 通常是指在脑血管发病２年内在心理状态方面发生的不良 症状，其主要表现症状为情绪低落、思维迟缓与活动功能减 退等。该症不仅可严重影响患者神经缺损功能的恢复，同时 也对患者的生存质量造成一定程度的消极影响。本文则以我 院在２０１７年６月一２０１８年１２月期间收治的７２例该症患者 作为研究对象，观察应用盐酸文拉法辛的临床实际效果。现 报道如下： １资料与方法 １．１一般资料：选取２０１７年６月一２０１８年１２月期间收治的 ７２例脑卒中抑郁患者，采用单盲法将其分为对照组与观察组 各３６例。其中对照组包括１７例男性与１９例女性患者，年龄 为４７—７９岁、平均为（６３．２７±４．６２）岁，病程为０．５—４．５个月、平 均为（２．２６±１．３１）个月；而观察组包患者中男性１５例、女性２１ 例，年龄为４９—８１岁、平均为（６４．２５±５．１３）岁，病程为０．８—６．０ 个月、平均为（２．８７±１．９４）个月。两组患者均符合我国第四届 脑血管病学术会议所指定的脑血管病诊断标准，排除患有严 重肝肾功能障碍或其他系统严重性等疾病的患者【１】。两组患 者基本资料比较无明显差异（Ｐ＞ｏ．０５）。
286例脑卒中住院患者焦虑及抑郁心理状态调查分析
286例脑卒中住院患者焦虑及抑郁心理状态调查分析脑卒中是一种严重的神经系统疾病，常常给患者和家属带来巨大的心理压力。
焦虑和抑郁是最常见的精神障碍，对患者的康复和生活质量都会产生负面影响。
针对这一问题，我们对286例脑卒中住院患者进行了焦虑和抑郁心理状态的调查分析，希望能够为临床实践提供一定的参考依据。
首先，我们对这286例脑卒中住院患者进行了焦虑和抑郁心理状态的评估。
结果显示，有147例（51.4%）患者存在不同程度的焦虑症状，有96例（33.6%）患者存在不同程度的抑郁症状。
其中，有43例（15.0%）患者同时存在焦虑和抑郁症状。
这说明在脑卒中患者中，焦虑和抑郁是比较常见的精神问题。
其次，我们对不同年龄、性别、教育程度、家庭状况、病情严重程度等因素与焦虑和抑郁的关系进行了分析。
结果显示，女性患者的焦虑和抑郁症状发生率显著高于男性（P<0.05）；年龄在60岁以上的患者焦虑和抑郁发生率高于60岁以下患者（P<0.05）；教育程度较低的患者焦虑和抑郁发生率高于教育程度较高的患者（P<0.05）；未婚或离异的患者焦虑和抑郁发生率高于已婚的患者（P<0.05）；病情严重程度和焦虑、抑郁存在相关性（P<0.05）。
这些结果提示在临床治疗中应该针对不同群体的脑卒中患者，采取不同的心理干预策略。
最后，我们分析了焦虑和抑郁与患者康复的关系。
结果显示，存在焦虑和抑郁症状的患者在康复过程中总体上表现较差，康复周期较长，康复效果较差。
这说明焦虑和抑郁不仅影响患者的心理健康，还会对身体康复产生不良影响。
因此，在脑卒中患者的治疗过程中，应该注重心理健康的干预，及时发现和处理焦虑和抑郁问题，以提高患者的康复效果。
综上所述，脑卒中患者中存在较高比例的焦虑和抑郁心理问题，女性、年龄较大、教育程度低、家庭状况不稳定、病情严重的患者更容易出现焦虑和抑郁症状。
这些心理问题会不利于患者的康复，因此在临床实践中应该加强对脑卒中患者心理健康的关注和干预，提高患者的生活质量和康复效果。
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脑卒中后抑郁的治疗探析
【摘要】目的探究脑卒中后抑郁的药物治疗效果。
方法选取脑卒中患者60例，随机分为观察组和对照组，观察组给予盐酸文拉法辛缓释片治疗，对照组给予舍曲林治疗，疗程为1-6周，比较两组的不良反应情况及汉密顿评分。
结果观察组与对照组相比，汉密顿评分于治疗后有显著下降，差异具有统计学意义（p＜0.05）；盐酸文拉法辛缓释片相较于舍曲林治疗不良反应发生率较低，临床表现也较轻微。
结论盐酸文拉法辛缓释片相较于舍曲林治疗，疗效显著，安全可靠，值得临床推广使用。
【关键词】脑卒；文拉法辛；舍曲林；不良反应
脑卒中后抑郁是一种临床高发的脑血液循环障碍性病患后并发
的疾病，如果对此病症的治疗不够及时彻底，影响的不仅是患者的身心健康，对其神经功能的恢复也有极大的危害，增加了脑卒中的病死率［1］。
因此选择安全有效的治疗方案进行治疗脑卒中后抑郁是非常重要的。
盐酸文拉法辛缓释片是一种起效快，抗焦虑和抑郁的双重功能抗抑郁制剂，同时其有较好的依存性和安全性，对于脑卒中的预后及其后期康复都有重要意义。
本次的研究对比了脑卒中后期的综合治疗中的盐酸文拉法缓释片和舍曲林的治疗效果和不
良反应发生率，旨在为临床的合理应用提供相应的合理依据，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料本次试验选取2009年6月至2011年10月于本院
治疗的脑卒中后患抑郁障碍患者为研究对象。
选定60例，其中男40例，女20例，平均年龄（75.89±11.55）岁；病程（18.45±7.56）个月。
随机将60例患者分为例数相等的观察组和对照组。
对于所选取的患者的脑卒中均符合对这一病症的诊断标准，同时经ct或mri证实，两组所选取的患者其抑郁障碍符合诊断标准，同时汉密顿抑郁量表（hamd）17项总分大于17（p>0.05）.排除了对药物敏感者，患病前存在行为过激者，肝肾功能受损以及对酒精和药物有心因性依赖的患者。
1.2 方法在神经内科的常规治疗的基础上，分别对观察组和对照组进行口服文拉法辛缓释片和舍曲林。
其中文拉法辛缓释片的初始剂量为37.5mg/d，舍曲林的初始剂量为25mg/d。
疗程中观察患者的各项反应，并给予相应的数据考察，并于6周后评价疗效。
1.3 疗效判断应用hamd评定，评定时间为治疗前与治疗后的1周、2周、4周、6周末，在6周末，行hamd减分率判定，减分率大于70%为治愈，大于50%有效，大于25%为进步，小于25%为无效，在治疗前与治疗后行血尿常规检查以及肝肾功能检查。
1.4 统计学处理本次试验所得数据全部采用spss11.0 for windows软件包进行统计学处理。
组间数据比较采用卡方x2检验，对比数据以均数标准差χ±s表示，以p0.05），治疗后，在起始1周末，观察组与对照组相比，hamd评分差异具有显著性统计学意义（p0.05），具体数据，见表1。
表1 两组治疗前后hamd评分比较（χ±s）
组别例数治疗前治疗后
1周末 2周末 4周末 6周末
观察组 30 23.8±5.8 15.3±6.1 11.5±7.6 10.7±5.5 8.7±6.5
对照组 30 24.1±7.5 23.1±6.6 16.7±8.3 13.2±4.7 10.3±7.4
x2值 10.66 21.07 11.22 10.89 9.77
p值 >0.05 0.05 >0.05 >0.05
2.2 不良反应观察组与对照组均未出现因严重的不良反应退出试验的病例，观察组3例出现不良反应，2例为头晕其中多例伴有口干，停药后相伴症状消失；对照组6例出现不良反应，3例恶心、头晕，4例视物有轻微模糊。
停药后，相应症状消失。
3 讨论
脑卒中后抑郁（psd）是一种常见的脑卒中患病后所并发的情感障碍［2］。
其发病机制，现今多认同为中枢神经系统之中的多巴胺能神经递质的代谢障碍。
患病后对于大脑皮层有极大的损伤，致使皮层下结构的丰富的神经细胞受损，进而对于脑卒中后期的康复极为不利，致残及致死率较高。
此外，对于脑卒中后的社会环境也给予病患一定的心理压力。
国内数据统计，脑卒后抑郁的发病率达到25%-49%［3］，同时，国外数据的统计中其致病率为25%-76%，但多在35%-55%区间［4］。
对于患者的综合治疗不排除物理治疗方式，即对患者进行康复训练刺激中枢神经系统的重组机能，调整其在结构和功能上的可塑造性。
同时主要对去甲肾上腺素（ne）以及5-羟色胺（5-ht）两者的代谢率是否存在障碍具有密切的联系［5-6］，对于脑卒后抑郁的药物治疗，盐酸文拉法辛缓释片同舍曲林均为抗抑郁制剂，其中，舍曲林的临床表现为情绪兴奋、胃肠道有不适反应，些许激越状态，但是药物相对而言不十分稳定，安全性相对没有确定保证。
对于药物盐酸文拉法辛缓释片别于舍曲林等抗抑郁剂，其在抗抑郁的同时，也具有抗焦虑的功效，经数据统计，观察组的用药，盐酸文拉法缓释片的安全性和治疗的依从性能要更好。
总之，对于脑卒后抑郁的治疗不仅仅能辅助患者提高其病后的生活质量，完善其身心健康，同时也对于患者的脑卒后的神经系统功能的恢复有着至关重要的作用，在这一治疗中，在神经内科的常规治疗之外，还要结合药物及物理治疗等综合治疗方案，在药物治疗的方案选择上，推荐对盐酸文拉法辛缓释片这一一线用药的应用，在对比其同舍曲林的临床应用的疗效来看，其较好的抗焦虑和抗抑郁性，以及其较好的安全性和依从性，从而降低脑卒后这一病症的致残率和死亡率。
参考文献
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