胸腺神经内分泌肿瘤合并肺癌的诊断和治疗

及抗酸杆菌 。
２ 讨
论
ｎｓ ｎ ｒａ ｎ ／ Ｘ ｈｎ— ｉ Ｈ Ｕ Ｑｎ ｏｉａ ｄＴ ｅｔ ｔ／ ＵＣ ｏｇｒ ， Ｏ ｉ ｓ ｍｅ ｕＺ ｇ
Ｋｅ ｒ ｓ ｍｅ ｉｓｉ ｕ ｔｍｏ ； ｅ ｉ ｅ ｃ — ａ ｅ ｄ ｃｎ ； ｙ ｗｏ ｄ ： ｄ ａ ｔ ｍ ｕ ｒ ｎ ｖｄ ｎ ｅ ｂ ｓ ｄ ｍｅ ｉｉ ｅ ｃ ｉｉ ａ ａ ｅ ｃ ｎ ｅｅ ｃ ｌ ｃ ｌｃ ｓ ｏ ｆｒ ｎ ｅ ｎ Ａｕ ｈ ｒ ’ａ ｄ ｅ ｓ ｔ ｏ ｓ ｄ ｒ ｓ ：Ｃａ ｃ ｒＣｅ ｔ ｒ ｎ ｅ ｎ ｅ ，Ｇｕ ｎ ｄ ｎ ｎ ｒ ｌＨｏ － ａ ｇ ｏ ｇ Ｇｅ ｅ ａ ｓ
徐 崇锐 （ 肺科主治医师）汇报病史 （ 。 ： 略） 该患
者 首先 需要 对 纵 隔及 肺 部 病灶 的性 质进 行 鉴 别 。
邵丹 （ 医学科 医师）该 患者为老年男性 ， 核 ： 主 诉 咳嗽 、 咳血丝痰 ３ 个月余 。２ １— １ 行 Ｐ Ｔ ００ １— ９ １ Ｅ／ ｃ Ｔ检查 ． 阅片发现主要存在 ３ 高代谢病灶 ， 个 个 １ 位于前纵隔（ １ ， 图 ）另外 ２ 个分别位于左肺上 叶尖
可 能 性 较 大 。 病 灶 周 边 有 一 些 斑 片 状 影 ， 能 合 可 并 炎症 。 时 在 左 下 胸 膜 下 有很 多 类 圆形 的小 结 同
围 的炎 症 考 虑 是 阻 塞性 的炎 症 ，因此 左 上 肺 病 灶
节。 因此我们考虑这些结 节都是转移性 的。 是 ， 但 是胸 腺癌 的转 移还 是肺 癌转 移从 影像 学 上不 能
首先纵隔肿块有轻度摄 取升高 ，Ｕ ｍ 】３ ， Ｓ Ｖ ａ ． （ ３
呈环形 的摄取增 高 ， 中间可见坏死 ， 增强 ｃ 从 Ｔ上 看 到肿块位 于前纵隔胸膜外 ， 密度不均匀 ， 中间有 坏 死 和钙 化 。前 纵 隔肿 瘤 最 常见 的是 胸 腺 肿瘤 ， 包
括 侵 袭 性 和 非 侵 袭 性胸 腺 瘤 ，其 次 是 类 癌 和淋 巴
徐 崇锐 ： 患者 接 受 了 ２周 的 抗 感 染 治 疗 后 ， 复 查胸部 Ｃ Ｔ显 示 ， 部 的 炎症 病 灶 并 没 有 明显 的改 肺 变 ， 实 性 的病 灶 在 增 大 ． 隔 的病 灶 没 有 明 显 的 而 纵 改 变 。复查 Ｃ Ａ ７９ ｇｍＬ 较 前 稍下 降 。 Ｅ ．３ｎ／ ，
Ｃ Ｔ上可 以看到代谢升高 明显 。该病例的病灶密度 不均匀 ， 中间可见坏死 ， 代谢增 高不 明显 ， 巴瘤 淋
的可 能 性 不 大 。畸 胎 瘤 可 以含有 脂 肪 、 骼 、 齿 骨 牙 等 多 种 成 分 ，但 需 要 出 现 ２种 以上 成 分 才 可 以 诊 断 。这 例 患者 纵 隔肿 块 中仅有 钙 化 ， 没 有其 他 成 而 分， 因此 诊 断 畸 胎 瘤 的 依 据 不 足 。并 且 结 合 临床 ， 畸 胎 瘤 系先 天 性 疾 病 ， 患 者 已 ５ 该 ８岁 ， 畸 胎 瘤 患
入 院后 辅 助 检 查 ： ２１— １ １ ０ ０ １— ５胸 部 Ｃ 左 上 肺 炎 症 。 隔 淋 巴 Ｔ： 纵
结 肿 大 ；０ ０ １ — ９ Ｃ Ａ １ ．６ｎ ／ ； ０ ０ １ — ２ １ — １ １ Ｅ ０３ ｇ ｍＬ ２ １ — １ １ Ｅ ／ Ｔ： 上 肺 尖 后 段 结 节 ， 肺 上 叶 舌 段 厚 ９Ｐ Ｔ Ｃ 左 左
广 东省人 民医院肿瘤 中心
执 笔 ： 崇锐 ， 周 清 徐
（ 东省人 民医院肿 瘤 中心 、 广 广东省 医学科 学院、 东省肺癌研 究所 ， 州 ５０ ８ ） 广 广 １０ ０
［ 关键 词 ］ 纵隔肿瘤 ； 证 医学 ；病例讨论 循 ［ 中图分 类号 ］ Ｒ ３ ． ７ ４２ ［ 文献标 识码 ］ Ａ ［ 文章 编号 ］ １７ — １４ ２ １ ） ５ ０ １ － ４ ６１５４ （０１０－ ３７ ０
舌段 病灶 中间存在液平 ， 围有 １ 呈实性 的结 周 个 节， 液平 的常 见病 因有 肺脓 肿 、 大 泡和 支气 管 肺 扩张． 这个 空洞 的壁很 薄 ， 以排 除肺脓肿 ， 可 空洞
和支气管相通 ． 空洞 的旁边 实性结节 ， 有分 叶 ， 有
短毛刺 ， 代谢 升高 ，Ｕ ｍ ｘ４７ 考虑 恶性 肿瘤 的 Ｓ Ｖ ａ ．，
肺上 叶纤维增殖性肺结核 ；前下纵 隔软组 织团块
影伴点状钙化 ， 局部代谢增高 （ｕ ｍ ｘ３３ ， ｓ ｖ ａ ．） 考虑
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循证医学
２ １ 年第 １ 卷第 ５期 ０１ １
在 左肺 尖 后 段 的病 灶 ，从 影像 学 上考 虑 是 支
气管扩张 ， 伴有代谢值的升高 ， 可能合并有感染。
１ 病 历 摘 要
患者 ， ，８岁。 咳嗽 、 男 ５ 因“ 咳血丝痰 ３ 个月余 ” 人 院。 患者 ３个月前无 明显诱 因出现咳嗽 、伴 咳血 丝痰 ， 自服抗生素 、 咳药物无 明显好转 。来我 院 止 就诊 ． 收住入 院。既往无 吸烟史 、 无家族史 。 体格检查 ：Ｓ１ Ｐ 分。 全身浅表淋 巴结未触及肿
瘤 ， 他 有 畸胎 瘤 和 胸腺 的 良性肿 瘤 。淋 巴瘤 的影 其 像 学 表 现 有 特 异 性 ， 度 较 均 匀 ， 度 强 化 ，Ｅ ／ 密 轻 Ｐ Ｔ
隔 内难以区分 ， 现在 的高速 ｃ 但 Ｔ已经可以很清楚
地 显 示病 灶 的位 置 ， 因此 纵 隔 型肺 癌 越 来越 少 。对 纵 隔及 肺 部 病 变 性 质 的 判 断 ．Ｅ ／ Ｔ是 重要 的 鉴 ＰＴＣ
有 分 叶 、 刺 ， 问有 空 泡 ， 强后 呈 中度 强 化 ， 毛 中 增 这 是 原 发 性肺 癌 的 征象 。 纵 隔 病灶 有 分 叶 ， 问有 钙 化 ， 中度 强 化 ， 中 呈 且 病 灶 基 本 没 有 侵犯 邻 近 的器 官 ，如 肺 动 脉 和 主 动 脉 病 灶 钙 化 常 见 于 畸 胎瘤 ， 也 可 见 于 胸腺 瘤 ， 但 而 钙 化并 不 是 良恶性 鉴别 的依 据 。综 上 所述 ， 隔 纵 病 灶 除 了边 缘 不 规 则 ，其 他 的征 象 都 不 支 持 其 为 恶 性 至于 纵 隔病 灶 和肺 的关 系 ， 隔肿 瘤 侵 犯肺 纵
总结 一 下 Ｐ Ｔ Ｃ Ｅ ／ Ｔ的表现 ， 纵 隔病 变 符 合 胸 前 腺 癌 ， 上 肺 尖 后 段 符 合肺 癌 的 表 现 。 肺 及 胸 膜 左 左 下多 发 小 结节 考 虑 为转 移 灶 。
周清 （ 肺科 副主任 医师） 患者左 上肺病 灶呈 ：
片状 。 对 比 ２ １— １ １ 胸部 Ｃ 且 ００ １— ５的 Ｔ和 ２ １— １ ０ ０ １一 ｌ ９的 Ｐ Ｔ Ｃ 相 隔 ４天 ， 肺 的病 灶 出现 了 较 大 Ｅ ／ Ｔ， 左 的变化 ， 片状 影 较 前 明显 增 多 。不 能 排 除感 染 的可
部 ． 以在 肺 窗 看 到 毛 刺 ， 病 灶 并 没 有 该 征 象 。 可 该 纵 隔病 灶 和肺 是 分 开 的 。 钟 文 昭 （ 科 副 主 任 医师 ） 原 发灶 在 增 大 ， 肺 ： 周
于这 ６ 点恶性征象 ， 我们诊断其为恶性病变。
至 于 肺 内 的病 灶 是 转 移 还 是 原 发 ？左 肺 上 叶
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循证医学
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Ｏ ｔ２ １ ｃ． ０ １
Ｖ０ ＿ １ Ｎｏ． ｌ１ ５
第 １ 卷第 ５期 １
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循 证 病 例 讨论 ・
胸腺 神经 内分泌肿 瘤合并肺癌 的诊 断和治疗
Ｔｈ ｍ ｉ ｕ ｏ ｎ ｏ ｒｎｅ Ｔｕ ｏ ｓ ｗｉ ｎ ｎ ｅ ａ － ｙ ｃ Ｎｅ ｒ ｅ ｄ ｃ ｉ ｍ ｒ ｔ Ｌｕ ｇ Ｃａ ｃ ｒ Ｄｉ ｇ ｈ
畸胎 瘤 或胸 腺 瘤 可 能 ；００ ｌ一 ３纤维 支 气 管 ２ １一 ｌ２
镜 ： 上 叶尖 后 段 少 量 血性 分 泌 物 ， 检 未 见 细 菌 左 刷
段 和舌 段 （ ２ 。 图 ）
ｐ ｔｌ Ｇｕ ｎ ｄ ｎ ｃ ｄ ｍｙ ｏ ｄ ｃ ｌＳ ｉｎ ｅ ， Ｇｕ ｎ ｄ ｎ ｉ ， ａ ａ ｇ ｏ ｇ Ａ ａ ｅ ｆＭｅ ｉａ ｃｅ ｃ ｓ ａ ｇｏ ｇ
Ｌ ｎ ａ ｃ ｒＩ ｓｉ ｔ ，Ｇｕ ｎ ｚ ｏ ０ ０ ｕ ｇ Ｃ ｎ ｅ ｎ ｔ ｕ ｅ ｔ ａ ｇ ｈ ｕ ５１ ８ ，Ｃ ｉ ａ ０ ｈｎ
图 １ 前 纵 隔 Ｐ Ｔ Ｃ 影 像 Ｅ ／Ｔ
壁空洞结节 ， 病灶代谢活性增芽 肿 伴 周 围 胸 膜 下 肺 部 炎 症 可 能 性大 ， 结合 Ｃ Ａ升高 ， Ｅ 不排 除肺腺癌 合并感染 ， 建
议 抗 感 染 治疗 后 复 查 ； 肺 慢 性 支 气 管 肺 气 肿 。 双 双
了周 围的 脂肪 组 织 、纵 隔胸膜 或 包膜 ： 指 肿瘤 ３期
Ｃ Ａ升高 ， Ｅ 因此怀疑为恶性病 变。手术 的 目的 ， 一
是 明确 诊 断 ， 是 缓 解症 状 。手 术 时发 现 肺 内的片 二 状影并不是炎症 ， 而是 出 血 。探 查 左 上 肺 ， 地 偏 质
放射 科 医师 ： 部 Ｃ 胸 Ｔ显 示 左 上 肺 尖 后 段病 灶
良性 的胸腺肿瘤主要包括非侵袭性胸腺瘤 。 通
常是 类 圆形 ， 度 均匀 ， 膜 完整 。 密 包 不会 出现 液化 坏
死， 边界清楚。恶性的胸腺肿瘤包括侵袭性胸腺瘤
和 比较 少见 的类 癌 。 由于胸 腺 肿瘤 的代 谢 程 度差 别 不 大 ，Ｅ Ｐ Ｔ的代 谢 难 以鉴别 ， 主要 还 是根 据 Ｃ Ｔ的影 像 学 特 点 。该病 灶 边界 较 清楚 ， 和周 围组 织 之 间存 在 间 隙 ， 肿 块 呈 分 叶 状 ， 膜 不 完 整 ， 液 化 坏 但 包 有 死 ， 界不清 ， 边 与周 围组 织 钝 角相 交 ， 及 心包 。基 累