5-医疗工伤生育保险解读(企业简)

⑵认定为视同工伤的情形 新《条例》第十五条 A、在工作时间和工作岗位，突发疾病死 亡或48小时之内经抢救无效死亡的： B、在抢险救灾等维护国家利益、公共利 益活动中受到伤害的： C、职工原在军队服役，因战、因公负伤 致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位 后旧伤复发的
⑶不得认定为工伤或者视同工伤的情形 A、故意犯罪的； B、醉酒或者吸毒的； C、自残或者自杀的。
型农村合作医疗和城镇居民基本医疗
保险的待遇标准按照国家规定执行。
⒋职工医保退休医疗待遇
第二十七条
参加职工基本医疗保险的个人，达 到法定退休年龄时累计缴费达到国家规 定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保 险费，按照国家规定享受基本医疗保险 待遇；未达到国家规定年限的，可以缴 费至国家规定年限。
⒌基本医疗保险支付范围
什么是“基本医疗”
在社会及病人付得起费的前提下，保证医疗 所需和医疗科学技术发展
门诊统筹
意义：1.扩大医保受益面 2.防范未来大病 3.保健康风险（体检）
重点：1.保障门诊技术性服务 2.慢性疾病的长期服药治疗
关于异地就医医疗费用结算
□解决思路：改进服务；向就医地结算努力
1.提高统筹层次 2.规范转诊就医办法 3.省内实现转诊直接结算 4.逐步全国转诊就医医疗费用联网 5.医疗服务管理互认
医疗保险对医疗服务管理的特 点公平性
购买医疗服务的特殊要求 代表参保人购买医疗服务：打破医疗信息 不对称和医疗机构、药店的关系（定点和 谈判） 医疗保险的结算管理——改革重点和支点
社会化管理——与医疗机构直接结算
报销制——直接结算：一场革命 □没有直接结算就没有医疗服务管理 □没有直接结算就无法代表参保人利益 □没有直接结算就谈不上付费改革 □解决参保人负担，拉动内需

授权政府制订、适应变化
确定三个目录给付范围 明确不予支付范围（工伤、第三人、 公卫、境外）
⒍医疗保险服务
⑴直接结算
第二十九条第一款 参保人员医疗费用中应当由基本医
疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、 药品经营单位直接结算。 ⑵异地就医管理 第二十九条第二款 社会保险行政部门和卫生行政部门
⒉工伤保险基金的筹集和管理
⑴工伤保险基金的筹集
用人单位缴纳工伤保险费，职工不缴纳工伤保险费。 （《社保法》第三十三条、新《条例》第二条）；用人单位缴 工伤保险费的数额为本单位职工工资总额乘以单位缴费费率 积。（新《条例》第十条）
⑵工伤保险费率
▲工伤保险费率确定的原则 ▲实行行业差别费率，建立浮动费率机制

经办服务：直接结算、异地就医、先行支付、定点医疗、 保险关系等。第29，30，31，32，64条
二、工伤保险
（第三十三至四十三条，其他）
（一）《社保法》及新《条例》出台前的实践
1、新中国有关工伤保险的规定 1951年的《劳动保险条例》 1957年的《职业病范围和职业病患者处理 办法》 1995年的《劳动法》 1996年的《企业职工工伤保险试行办法》 2003年的《工伤保险条例》
①治疗工伤的医疗费用和康复费用 ②住院伙食补助费 ③到统筹地区以外就医的交通食宿费 ④安装配置伤残辅助器具所需费用 ⑤生活护理费 ⑥一次性伤残补助金 和一至四级伤残职工按月领取的伤 残津贴 ⑦一次性医疗补助费 ⑧因工死亡的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补 助金 ⑨劳动能力鉴定费
解读

明确了用人单位、个人、政府三方权利义务关系
二是失业人员领取失业保险金期间，由失业保险基金 支付参加医疗保险的费用，具体按照人社部《关于领 取失业保险金人员参加职工基本医疗保险有关问题的 通知》（人社部发[2011]77号）的规定执行。

强化了政府责任（补助、兜底）
⒊基本医疗保险待遇
第二十六条 职工基本医疗保险、新
一、基本医疗保险

我国基本医疗保险制度发展的三个阶段
第一阶段：计划经济:公费劳保农村合作医疗医疗制度
第二阶段：市场经济:探索建立社会共济的医疗保险制度
第三阶段：统筹城乡、整合制度逐步建立全民医保体系
建立全民医疗保障体系
任务：以人为本；注重公平 □人人享有医疗保障 □逐步提高保障水平 □统筹城乡；整合制度；统一管理 □提高管理服务水平



职工医保：用人单位和职工按国家规定共同缴纳基本 医疗保险费（第23条） 居民医保：个人缴费和政府补贴相结合。享受最低生 活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六 十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分， 由政府给予补贴。 （第25条） 失业领取失业金期间：失业人员在领取失业保险金期 间，参加职工基本医疗保险，享受基本医疗保险待遇 （第48条） 基金超支：县级以上人民政府在社会保险基金出现支 付不足时，给予补贴。（第65条）
《社会保险基金先行支付暂行办法》有关规定
人力资源社会保障部15号令《社会保险基金先行支付暂行办 法》有关规定执行，规定如下：


第二条 参加基本医疗保险的职工或者居民（以下简称个人）由 于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按 照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用 ，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。 前款规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者 无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社 会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知 造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三 人的情况。 第三条 社会保险经办机构接到个人根据第二条规定提出的申请 后，经审核确定其参加基本医疗保险的，应当按照统筹地区基 本医疗保险基金支付的规定先行支付相应部分的医疗费用。
⑷医疗保险关系转移接续 第三十二条 个人跨统筹地区就业的，
其基本医疗保险关系随本人转移，缴
费年限累计计算。
（1）政策解读：医保关系是指社会保险经办机构与参保人员之间建立的
权利义务关系，具有法定性和唯一性，医保关系实质上就是参保人员
（含职工用人单位）履行缴费义务后能够享受制度规定的医保待遇的 一种权利。 （2）经办操作：人力资源社会保障部第13号令《实施〈中华人民共和国 社会保险法〉若干规定》第七条第二款规定： “参加职工基本医疗保
品经营单位签订服务协议，规范医疗服
务行为。医疗机构应当为参保人员提供
合理、必要的医疗服务。
《社保法》第三章基本医疗保险— 内容回顾

制度框架：三个制度（职工医保、居民医保、新农合）第 23，24，25，48条

筹资：用人单位、个人、政府共同出资。第23，25，26，
27，65条

待遇及支付范围：待遇按国家规定，支付按三个目录范围。 第26，28，30条

第二十三条：职工应当参加职工基本医疗保险。 第二十四条：国家建立和完善新型农村合作医疗制 度 第二十五条：国家建立和完善城镇居民基本医疗保 险制度


解读

明确了基本医疗保险制度框架
明确了医疗保障主要模式 覆盖全体公民，为城乡统筹留下空间 未涉及多层次保障体系
多层次保障体系
⒉医疗保险筹资
《社会保险法》培训
广东省社会保险基金管理局 2011.09
主要文件：
⒈《社会保险法》 ⒉国务院《工伤保险条例》 ⒊《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号） ⒋《国务院办公厅关于转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的 通知》（国办发[2003]3号） ⒌《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20 号） ⒍人社部《关于领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险有关问题的通知》（ 人社部发[2011]77号） ⒎人力资源社会保障部第13号令《实施〈中华人民共和国社会保险法〉若干规定 》 ⒏人力资源社会保障部15号令《社会保险基金先行支付暂行办法》 ⒐《广东省工伤保险条例》 ⒑《广东省生育保险规定》 ⒒广东省直工伤保险经办业务须知
应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受 基本医疗保险待遇 。
异地就医政策解读
①什么是异地就医？产生的原因？ ②异地就医问题的主要体现 ③解决的步骤： A逐步提高统筹层次
B建立省内异地就医结算平台 C建立全国异地就医协作机制
⑶先行支付，代位追偿 第三十条第二款：医疗费用依法应当 由第三人负担，第三人不支付或者无 法确定第三人的，由基本医疗保险基 金先行支付。基本医疗保险基金先行 支付后，有权向第三人追偿。
⒋劳动能力鉴定
基本概念 劳动能力鉴定是给予受到事故伤害 或患职业病的职工工伤保险待遇的基础 和前提条件。劳动能力鉴定环节是工伤 保险制度的重要组成部分。
⒌工伤保险待遇
⑴工伤保险待遇项目 医疗救治和康复期间的待遇 按照内容可分为 一次性工伤保险待遇 生活保障的长期待遇
⑵由工伤保险基金支付的待遇项目及标准
在中国社会保险制度中医疗保 险的特点
□覆盖全体公民，覆盖面最广的一项社会保险
社会保险的分类：全民保险和雇主责任保险
□公平性，注重机会公平
社会保险中的效率公平和机会公平
□社会化服务中购买医疗服务的特殊要求
通过向医疗服务体系购买医疗服务，实现对参保人的社会化服务
社会医疗保险的公平性
□缴费的公平性（身体健康状况不作为基础） □待遇的公平性（机会公平） □不同疾病公平和非歧视性 □公平性和基金使用效益 □公平性和多层次需求的解决放案
□树立一盘棋思想：统一标准
社区医疗服务特点：
1.门面好而业务水平低 2.就医方便，但管理不规范 3.花钱不少，疗效难保
参加医疗保险的目的——三心二意
三心：参保买安心，发病得放心，没病献爱心 二意：有病保自己，无病保大家
㈡基本医疗保险主要内容
（《社保法》第二十三至三十二条，其他）
⒈医疗保险框架