2014年ESCEACTS关于心肌血管重建术的临床指南一
急性ST段抬高型心肌梗死STEMI患者P2Y12受体抑制剂的指南建议与新证据
急性ST段抬高型心肌梗死STEMI患者P2Y12受体抑制剂的指南建议与新证据急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是急性冠脉综合症（ACS）中的一种严重类型，目前研究认为其发病的主要原因是由于冠状动脉粥样硬化斑块发生破裂、血小板聚集、血管收缩、血管闭塞，并最终出现心肌缺血或坏死等一系列病理生理改变。
在STEMI发生发展的过程中，血小板的聚集和活化都发挥了重要的作用。
在ADP诱导下，G蛋白偶联嘌呤受体P2Y12能增强并维持血小板的激活状态。
以一种P2Y12受体拮抗剂和环氧化酶-1（COX-1）抑制剂阿司匹林为基础的双联抗血小板治疗（DAPT）是ACS患者急性期及长期预防缺血事件的推荐方案。
在阿司匹林基础上加用P2Y12抑制剂能较单一药物更显著地降低血小板反应性。
虽然目前阿司匹林联合氯吡格雷的双联抗血小板疗法确实能使患者获益，但仍有相当一部分患者出现不良血栓事件。
这可能与氯吡格雷需经肝脏代谢而致起效慢，以及抗血小板效应存在个体间差异性相关。
药效学研究证实，约30-40％患者接受氯吡格雷治疗后仍保持高血小板反应性，导致其预后不佳；且大型临床试验发现，增加该类患者氯吡格雷剂量并未使患者获益更多。
一、P2Y12受体拮抗剂在指南中的推荐FDA分别在2009和2011年批准了新型的口服P2Y12受体抑制剂—普拉格雷和替格瑞洛的临床应用。
相比于氯吡格雷，上述药物起效更快，作用更强，预测性更好，从而更好改善ACS患者临床结局，但部分药物出血风险也相应增加。
2013年美国心脏病学会基金会（ACCF）和美国心脏学会（AHA）针对STEMI患者的双联抗血小板治疗方案，特别是在行急诊PCI术前推荐尽早应用波立维（600mg）、普拉格雷（60mg）或者替格瑞洛（180mg）；在置入药物洗脱支架（DES）后推荐在服用阿司匹林的基础上服用上述P2Y12受体拮抗剂至少一年。
在2014年欧洲心脏病协会（ESC）发布的2014ESC/EACTS 心肌血运重建指南中，在STEMI 血运重建时对新型的P2Y12受体拮抗剂给予了更高的推荐：替格瑞洛（负荷剂量180mg；维持量90mg，2/日）和普拉格雷（负荷剂量60mg；维持量10mg，1/日）；在上述两种药物不适用或有禁忌情况下建议应用氯吡格雷（负荷剂量600mg；维持量75mg，1/日）。
缺血性心肌病的诊治策略和措施 2015-7-9
use in clinical research [J]. J Am Coll Cardiol, 2002, 39:210-218.
5
基本概念
➢最常见:冠状动脉粥样硬化性病变 ➢3支血管病变占71% ➢两支病变占 27% ➢单支占2%
➢其次:冠状动脉痉挛 ➢少见:冠状动脉栓塞、血管炎、先天性冠状
动脉异常 ➢临床上ICM主要指冠心病心肌缺血引起者
1. Bax JJ, van der Wall EE, Harbinson M. Heart, 2004, 90 Suppl 5:v26-33.
2. Schinkel AF, Poldermans D, Rizzello V, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2004; 127:385. 24
27
1212
随机分至 单纯药物组
602
610 随机分至 CABG+药物组
• 22个国家99个临床中心 • 入组时间：2002年7月至2007年5月 • 中位随访时间56个月 • 全部进行了冠脉造影且血管适于行CABG
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29
The lack of correlation between myocardial-viability status and benefit from CABG in this study indicates that assessment of myocardial viability should not be the sole factor in selecting the best therapy for these patients. 心肌活性和CABG的获益之间的关系在STICH亚组结果显示，评估心肌活性不是心 衰患者考虑是否选择最佳血运重建方法的唯一因素
冠状动脉成形术后再狭窄的治疗新进展
冠状动脉成形术后再狭窄的治疗新进展冠状动脉介入治疗（Percutaneous Co ronary Intervention, PCI）引起血管损伤后内膜过度增生，导致管腔再狭窄，严重影响患者预后，是术后长期疗效的极重要影响因素[1－3]。
所谓术后血管再狭窄，是指狭窄的血管经介入治疗扩张后，在半年左右时间内再发生狭窄，其狭窄程度大于管腔直径的50％[4]，目前再狭窄确切发生机制仍未明，普遍认为是一种多因素、多机制共同影响的过程，主要与血管内膜血管平滑肌细胞异常增生有关。
本文主要介绍其目前的治疗方法新进展。
1．再次植入药物涂层支架药物涂层支架（drug eluting stents, DES）的快速发展是近年来冠心病介入领域的重要进步尽管理想的抗再狭窄涂层药物应该具有抗血管平滑肌细胞增殖和迁移作用，同时促进损伤血管再内皮化进程，另外应该具有抗损伤后炎症反应的作用，但目前绝大多数DES只具有抗内膜增生作用。
目前，对于大多数医院和大多数患者选择再次植入DES支架是治疗再狭窄最常用的方法。
对于金属裸支架（bare metal stents, BMS）植入后再狭窄，研究表明再次植入DES是有效治疗方法。
ISAR－DESIRE 研究是第一个评估DES治疗BMS后再狭窄的随机对照临床试验，发现西罗莫司支架组、紫杉醇支架组和球囊扩张组的再次发生再狭窄率分别是14.3％、21.7％和44.6％，DES明显优于球囊扩张，另外，研究提示西罗莫司组比紫杉醇组再次发生再狭窄风险更低[7]。
RIBS－II研究等[8,9]也证明DES治疗BMS 后再狭窄的有效性。
DES植入后再狭窄对医患双方都是一个很大挑战，与BMS后再狭窄相比，DES后再狭窄的治疗效果更差[10,11]。
理论上，由于PCI术后再狭窄的发生主要与动脉粥样硬化（AS）的危险因素控制不力有关，但也可能与PCI预处理不充分、AS病变部分相关平滑肌细胞对支架涂层药物的耐药性或者支架涂层材料等因素相关，再次植入支架通常尽可能选择不同生产厂家和不同种类的支架。
欧洲心脏病学会ESC稳定性冠状动脉疾病管理指南缩写和首字母缩略词
欧洲心脏病学会ESC稳定性冠状动脉疾病管理指南缩写和首字母缩略词99mTc 99m锝201TI 铊201ABCB1 A TP-结合盒B亚家族成员1ABI 踝臂指数ACC 美国心脏病学会ACCF 美国心脏病学会基金会ACCOMPLISH 高血压生存患者通过联合治疗来避免心血管事件ACE 血管紧张素转换酶ACIP 无症状性心肌缺血指南ACS 急性冠脉综合征ADA 美国糖尿病协会ADP 腺苷二磷酸AHA 美国心脏协会ARB 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂ART 动脉血运重建试验ASCOT英国斯堪的那维亚心脏病结果研究ASSERT心脏起搏器患者无症状心房颤动和中风评估、心房颤动时减少心房起搏的试验研究AV 房室的BARI 2D 2型糖尿病患者通过旁路血管成形术进行血运重建研究BEAUTIFUL If抑制剂伊伐布雷定治疗冠状动脉疾病并左心室功能不全患者的发病率和死亡率评价BIMA 双侧乳房内动脉BMI 人体质量指数BMS 普通金属支架BNP B型钠尿肽BP 血压b.p.m. 每分钟心跳次数CABG 冠状动脉旁路移植术CAD 冠状动脉疾病CAPRIE 氯吡格雷与阿司匹林的缺血性事件风险比较CASS 冠状动脉手术研究CCB 钙通道阻滞剂CCS 加拿大心血管学会CFR 冠状动脉血流储备CHARISMA 氯吡格雷针对动脉粥样硬化高风险和缺血稳定、管理与防范CI 可信区间CKD 慢性肾脏疾病CKD-EPI慢性肾脏病流行病学联合调查CMR 心脏磁共振CORONARY 体外循环与非体外循环冠状动脉旁路移植术血运重建研究COURAGE 通过血运重建和积极的药物治疗的临床疗效评价COX-1 环氧化酶-1COX-2 环氧化酶-2CPG 指南执行委员会CT 电子计算机断层摄影法CTA 电子计算机断层摄影血管造影术computed tomography angiographyCV 心脏血管的CVD 心脏血管疾病CXR 胸部x线CYP2C19*2 细胞色素P450 2C1CYP3A 细胞色素P3ACYP3A4 细胞色素P450 3A4CYP450 细胞色素P450DANAMI 急性心肌梗死丹麦试验研究DAPT 双联抗血小板疗法DBP 舒张压DECOPI 急性心肌梗死后闭塞的冠状动脉血管成形术随机多中心试验研究。
acs缺血及出血评分
GRACE风险评分，医生能够对NSTE-ACS患者实 现准确的危险分层，从而预测短期和中期的缺血事件 风险，能够更系统、更准确地筛选出可以从早期血管 重建术中获益的高危患者。出院前运用GRACE评分， 可预测患者院外长期缺血事件再发或死亡风险，有助 于指导患者出院后规范实施长期的二级预防治疗，提 高双联抗血小板、降压、调脂等药物治疗的依从性
European Heart Journal (2005) 26, 865–872
-14-
GRACE更准确预测远期(1年后)心血管事件
• 对于第30天终点事件来说，三种风险评分的预测准确度没有显著 差异 • 对于1年终点事件来说，GRACE风险评分的预测准确度的区分性 显著优于另外两种风险评分
三种风险评分预测准确度的两两比较
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为什么要进行危险分层评估？
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ACS患者为什么要进行风险分层评估？
ACS患者存在不同的临床、ECG、酶或标记物特征，发生严 重心血管不良预后的风险差异很大 二分法危险分层（如正常或升高的肌钙蛋白，ECG正常或异 常）的准确性不够 危险分层有助于正确选择早期治疗策略(介入或药物)
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NSTE-ACS 患者出血风险的高危因素 NSTE-ACS患者救治成功的关键是在抗血栓 和防出血之间寻找平衡，此类患者的治疗中常联合使用多种抗栓药物，在带来临 床收益的同时也增加了出血风险，严重出血发生率为3.2%～10.3%。抗凝治疗中 发生出血的易患因素有： ①年龄：以往的研究提示年龄每增加10岁，出血的发生率增加一倍，因此高龄患 者的出血发生率明显升高 ②性别：女性患者易发生出血，常常是男性患者的1.5倍 ③肾功能不全：出血的发生率与肌酐清除率密切相关，GRACE研究表明，重度肾 功能不全患者的出血与死亡风险较正常或轻度肾功能不全患者增加8～10倍 ④抗凝药物剂量过大：过度抗凝治疗可导致出血风险增加 ⑤联合使用抗凝药物：GRACE研究表明，联合应用血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa抑制剂 可使出血发生率升高。尤在高龄患者中，使用三种抗凝药物的出血发生率较使用 一种或者两种者大为增加 ⑥交替使用抗凝药物：SYNERGY研究表明，在抗凝治疗中，更换抗凝药物使 TIMI大出血的风险增加2倍 ⑦出血史：既往有出血史的患者出血发生率升高。
口服抗凝药联合抗血小板药物在冠心病治疗中的应用进展
27 Journal of China Prescription Drug Vol.19 No.1·综述·临床上联合应用口服抗凝药和抗血小板药物的抗栓治疗方案并不少见，主要是应用于冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary artery disease， CAD）同时合并心房颤动有高危血栓风险需要口服抗凝药物的患者、心脏机械瓣膜置换术后的患者、深静脉血栓形成的患者，尤其是经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention， PCI）术中术后患者需要联合应用口服抗凝药物和抗血小板药物[1]。
除此之外，对于中高危的慢性冠状动脉综合征（chronic coronary syndrome， CCS）且没有高出血风险的患者，2019年欧洲心脏病协会（European society of cardiology， ESC）也更新推荐了抗血小板药物联用口服抗凝药物的方案，治疗范围进一步扩大[2]。
目前冠心病和心房颤动的临床治疗尤其是心脏导管介入方面日新月异，新型口服抗凝药物（novel oral anticoagulants，NOACs）和抗血小板药物也越来越多地应用于临床，联合抗栓治疗的方案及观念也随之不断更新，近期的国内外指南推荐发生了革命性的改变。
ESC发布的《2014年ESC/EACTS心肌血运重建指南》、《2017年ESC/EACTS冠心病双联抗血小板治疗（dual antiplatelet therapy，DAPT）指南》、《2019年ESC慢性冠状动脉综合征诊断和管理指南》、《2020 ESC非持续性ST 段抬高型急性冠脉综合征患者的管理指南》，美国胸科医师学会（American college of chest physicians，ACCP）发布的《2018心房颤动抗栓治疗指南及专家组报告》，以及美国心脏协会（American heart association，AHA）、美国心脏病学会（American college of cardiology，ACC）、心律协会（heart rhythm society，HRS）发布的《2019年美国心房颤动管理指南更新》中，对于口服抗凝药物联合抗血小板药物的三联和双联以及新型口服抗凝药物的联合抗栓方案都做了相应的推荐和更新[3-6]。
一包药在急性心肌梗死患者中的合理应用
一包药在急性心肌梗死患者中的合理应用摘要：通过对一包药的药理分析，阐明其在急性心肌梗死中的应用价值，值得临床广泛推广。
关键词：一包药；心肌梗死急性心肌梗死的救治强调“时间就是生命，时间就是心肌”［1］，如何缩短急性心肌梗死患者的救治时间是一个值得临床医护人员关注的话题。
急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者每延误30min，1年死亡相对风险增加7.5%。
系统延迟时间越长，病人死亡率越高。
无论溶栓还是直接PCI（PPCI），系统延迟时间的增加升高STEMI患者30天死亡率。
国内外指南均推荐，急性心肌梗死救治要强调3个“尽快”，即尽快明确诊断，尽快启动双联抗血小板，尽快开通血管。
我国急性心肌梗死患者常常面临救治延迟，一包药（阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg）在缩短急性心肌梗死患者救治时间上有着明显的作用。
1 一包药在急性心肌梗死救治中意义重大一包药简化急性心肌梗死用药流程，缩短急性心肌梗死救治时间1.1传统患者就医启动双联抗血小板流程抵达医院、确诊、医生处方、交钱、取药、服药、送达导管室。
1.2一包药启动双联抗血小板流程抵达医院、确诊、服用一包药、服药、送达导管室。
一包药使得“患者等药”为“药等患者”，简化流程，缩短救治时间！2一包药在急性心肌梗死患者中如何合理应用2.1适用人群所有被诊断为急性心肌梗死且需紧急用药患者：医学标准为ST段抬高心肌梗死或非ST段抬高心肌梗死患者，包括准备接受药物治疗和PCI治疗的患者，且不存在阿司匹林或替格瑞洛使用禁忌。
2.2使用时机越早越好！从发病机制看，急性心肌梗死是急性血栓事件，需要尽早抗血小板治疗，快速一致的血小板抑制是STEMI早期数小时药物治疗的基石，能帮助改善预后，在临床实践中行PPCI的患者推荐尽快给予口服P2Y12受体抑制剂，为I类推荐，B级证据。
PCI时更充分的血小板抑制与更低的围术期心梗发生率有关；PCI时更充分的血小板抑制与更低的支架血栓发生率有关；PCI时更充分的血小板抑制与更低的12个月再发心梗有关。
平稳降压,减少TLR—高血压合并冠心病经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后的血压管理方案
适用人群PCI治疗率的提升 采取有效措施预防再狭窄和降低靶病变血运重建率 综合管理高血压等心血管危险因素达到二级预防目的
目录
1 冠心病PCI治疗现状及管理需求 2 RASI在冠心病PCI术后合并高血压中的应用 3 RASI应用降低PCI术后TLR的证据
RASI在高血压合并冠心病PCI术后中的 应用优势
PCI例数
2002-2013年中国PCI例数 逐年增加
500000
454505
400000
388836 341069
300000
284936
228380
200000
182312
144673
95911122580
100000
60000
40000
25000
0
PCI：percutaneous coronary intervention，经皮冠状动脉介入治疗； PTCA：Percutaneous transluminal coronary angioplasty，经皮冠状动脉腔内血管成形术
2014年ESC/EACTS血运重建指南： 血运重建术后推荐长期二级预防
血运重建后的长期二级预防推荐
推荐类别 证据水平
血脂异常
所有冠心病患者血运重建后他汀治疗LDL-C目标<1.8mmol/L
Ⅰ
A
高血压
冠心病患者应考虑收缩压目标<140mmHg
Ⅱa
A
所有患者推荐舒张压目标<90mmHg；糖尿病患者推荐舒张压目 标<85mmHg
RASI： angiotensin-converting-enzyme Inhibitors，血管紧张素转化酶抑制剂
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ＮＳＴＥ—ＡＣＳ有创性评价和血运重建的推荐
①极高危患者（难治性心绞痛、合并相关的心力衰
竭、心源性休克、威胁生命的室性心律失常或血流 动力学不稳定）推荐紧急冠状动脉造影（２小时内）
Ｃ）。②合并至少一项主要高危标准，推荐早期有 创性策略（＜２４小时）（Ｉ Ａ）。③合并至少一项高危
（Ｉ
标准或症状复发的患者，适宜于有创性策略（首次 就诊后７２小时内）（１ Ａ）。④无症状复发的低危患 者，决定有创性评价前，建议进行无创性检查确证 可诱发性心肌缺血（１ Ａ）。⑤按照当地心脏团队协 议方案，依据临床病情、伴发病以及冠脉病变的严 重性如冠脉分布和冠脉病变特点（如ＳＹＮＴＡＸ积 分），决定血运重建策略（造影后联台进行罪犯病变 ＰＣＩ／多支血管ＰＣＩ／ＣＡＢＧ）（Ｉ ｃ）。⑥新一代药物支 架（ＤＥＳ）适合用于急性冠脉综合征患者冠脉显著 狭窄病变的经皮介入治疗（Ｉ Ａ）。
（Ｉ
依据冠脉病变程度的推荐
推荐证据 级别等级
推荐证据 级别等级
Ｃ）。③推荐可行直接ＰＣＩ的中心提供每日２４小
时、每周７天的服务模式，确保直接ＰＣＩ尽快进行， 以及最晚在到达医院６０分钟内实施（Ｉ Ｂ）。④转院 分＞１４０。次要标准：糖尿病、肾功能不全（肾小球滤 过率的估算值ｅＧＦＲ＜６０ ｍｌ・ｍｉｎ一．・１．７３ｍ五）、左室功 能减低（左室射血分数＜４０％）、梗死后早期心绞痛、 近期ＰＣＩ、既往ＣＡＢＧ、ＧＲＡＣＥ风险评分中到高危
ｏｎ；Ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ
ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２—５３０１．２０１５．０１．００５
中图分类号Ｒ５４２．２
文献标识码Ａ
文章编号１６７２—５３０１（２０１５）０１—００１６－－０４
在庆祝首例冠状动脉旁路移植术（ＣＡＢＧ）５０ 习年及首例冠脉介入治疗３７周年之际，欧洲心脏 芮学会／欧洲心胸外科协会（ＥＳＣ／ＥＡＣＴＳ）指南工作 且系统回顾了１９８０年以来的所有随机对照试验 ：ＲＣＴ），即不同血管重建策略的头对头对比试验， 虱括ＣＡＢＧ、球囊血管成形术，使用裸支架和药物 芝架的经皮冠脉介入治疗（ＰＣＩ），与药物及不同再 血管化策略比较，检索到１００项ＲＣＴ，涉及９３
ＣｈｉｎｅｓｅLeabharlann Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＣａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ Ｒｅｓｅｎｒｃ＿Ｉｌ，Ｊａｎｕａｒｙ ２０１５，Ｖ０１．１３，Ⅳｏ・Ｊ
出现，适宜于直接ＰＣＩ（Ｉ ｃ）。④由于ＳＴＥＭＩ发生急
表３冠脉解剖对ＣＡＢＧ和ＰＣＩ均合适并且预测 手术死亡率低的ＳＣＡＤ患者血运重建类型的推荐
ＣＡＢＣ ＰＣＩ
性严重心力衰竭或心源性休克，无论症状发作后时 间延误如何，适宜于直接ＰＣＩ（Ｉ Ｂ）。⑤症状发作后 就诊较晚（１２～４８小时）的患者，应该考虑直接ＰＣＩ 再灌注治疗（ＩＩ ａＢ）。 后勤保证体系：（！）ＳＴＥＭＩ患者的院前治疗，推 荐依据区域性联络系统的协作方案，设计该方案为 了提供及时有效的再灌注治疗，以及为尽可能多的 患者提供直接ＰＣＩ（Ｉ Ｂ）。②推荐所有医疗急救系 统、急诊室、冠心病监护病房、导管室具有书面更新 的ＳＴＥＭＩ治疗方案，最好在区域性联络系统共享
万方数据
中国心血管病研究２０１５年１月第１３卷第１期
Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ
ｏｆＣａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒＲｅｓｅａ口＇ｃｈ，Ｊａｎｕａｒｙ
２０１５，ｙ。Ｌ１３，Ｎｏ．１
．１９．
为３～２４小时（１Ｉ
ａＡ）。
优于ＰＣＩ（Ｉ Ａ）。⑤多支血管病变以及ＳＹＮＴＡＸ评 分≤２２分的稳定冠心病患者，作为ＣＡＢＧ的替代 治疗应该考虑ＰＣＩ（ＩＩ ａＢ）。⑥推荐新一代ＤＥＳ优于
ＥｕｒｏＳＣＯＲＥ
临床实践心脏手术，对进行ＣＡＢＧ手术的特殊人群 显示具有的价值，与起初版本相比，ＥｕｒｏＳＣＯＲＥ ＩＩ 预测死亡的效力更好。 （３）胸外科医师协会（ＳＴＳ）计分是一种风险预测 模式，对进行心脏手术的患者进行了验证，是 ＣＡＢＧ和ＣＡＢＧ联合瓣膜手术的特异性预测模式， 可用于预测住院期间或３０天的死亡率，以及住院 期间并发症的发生率。 （４）ＳＹＮＴＡｘ积分的开发，用于左主干和三支病
技术推荐：①直接ＰＣＩ推荐支架植入（优于球 囊成形术）（Ｉ Ａ）。②直接ＰＣＩ推荐植入新一代
ＤＥＳ，优于裸支架（ＢＭＳ）（Ｉ Ａ）。③桡动脉途径操作 经验丰富的术者，应该首选桡动脉径路，优于股动
脉径路（ⅡａＡ）。④部分患者可以考虑使用血栓抽吸
治疗（ⅡｈＡ）。
６．３纤溶治疗后患者的治疗和血运重建①纤
溶治疗后２４小时内，所有患者宜转至可行ＰＣＩ的 中心（Ｉ Ａ）。②症状发作２４小时内，纤溶治疗成 功后，适宜行冠脉造影并进一步行梗死相关动脉 的再血管化治疗（Ｉ Ａ）。③纤溶治疗后心源性休 克或急性严重心力衰竭患者，适宜急诊冠脉造影 并进一步再血管化治疗（Ｉ Ｂ）。④纤溶治疗失败 后（６０分钟ｓＴ段下移＜５０％或持续胸痛），适宜急 诊补救ＰＣＩ（Ｉ Ａ）。⑤最初纤溶成功后，缺血复发、 血流动力学不稳定和威胁生命的室性心律失常或 证据显示血管再闭塞，适宜急诊ＰＣＩ（Ｉ Ａ）。⑥纤 溶治疗成功后稳定的患者，最佳的冠脉造影时间
４．１稳定型心绞痛或无症状性心肌缺血患者的血 运重建适应证 下列情况为改善预后推荐血运重
建：①左主干病变狭窄＞５０％（有明确的心肌缺血，
或直径狭窄＜９０％的病变而冠脉血流储备分数≤
ｏ．８）（Ｉ
Ａ）；②前降支近段狭窄＞５０％（有明确的心
肌缺血，或直径狭窄＜９０％的病变而冠脉血流储备 分数≤Ｏ．８）（Ｉ Ａ）；③两支或三支狭窄＞５０％的冠脉 病变合并左室功能受损（左室射血分数＜４０％）（两 者均有明确的心肌缺血，或直径狭窄＜９０％的病变 而冠脉血流储备分数≤０．８）（Ｉ Ａ）；④大面积心肌 缺血（＞１０％左室）（Ｉ Ｂ）：⑤仅存的单支血管狭窄＞ ５０％（有明确的心肌缺血，或直径狭窄＜９０％的病变 而冠脉血流储备分数≤０．８）（Ｉ
ＩＩ是ｌｏｇｉｓｔｉｃ ＥｕｒｏＳＣＯＲＥ模
式的更新，来源于更现代的数据，更好地反映现代
万方数据
！里！竺竺皇！奎２０１５年１月第１３卷第１期
Ｃｈｉｎｅｓｅ
Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＣａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒＲＰ５ｅａｒｃｈ，Ｊａｎｕａｒｙ ２０１５，Ｖ０１．１３，Ｎｏ～
．１７．
变患者冠脉病变解剖复杂性的分级，其是ＰＣＩ后患 者长期心脑血管严重不良事件的独立预测模式，而 非ＣＡＢＧ患者。其通过识别ＰＣＩ后不良事件发生风 险最高状态的患者，从而有助于最佳治疗的选择。 虽然开发了无创性评价可简化ＳＹＮＴＡＸ积分的估 测，但观察者之间ＳＹＮＴＡＸ积分的变异仍然明显。 （５）ＮＣＤＲ ＣａｔｈＰＣＩ风险计分开发用于预测ＰＣＩ 患者的风险，而且仅用于该种临床情况。 （６）ＡＣＥＦ为年龄、肌酐、射血分数计分模式，包 含三种变量因素，是一种简单的计分方法，从手术人 群资料开发，但证实其同样可预测ＰＣＩ患者死亡率。 （７）Ｊｌ备床ＳＹＮＴＡＸ积分是ＡＣＥＦ和ＳＹＮＴＡＸ积 分的联合模式。起初作为一种相加模式确立，随后 ｌｏｇｉｓｔｉｃ临床ＳＹＮＴＡＸ模式的开发可提供更个体化 的风险评价。 （８）ＳＹＮＴＡＸⅡ积分是解剖和ｌ临床因素的联合模 式（年龄、肌酐清除率、左室功能、性别、慢性阻塞性 肺疾病及周围血管病），并预测复杂三支病变或左 主干冠脉病变患者的死亡率。在ＳＹＮＴＡＸ试验中 发现其对指导ＣＡＢＧ和ＰＣＩ决策的选择，优于传统 的ＳＹＮＴＡＸ积分，并在药物支架治疗左主干病变的 ＤＥＬＴＡ注册试验中得以验证。 （９）ＡＳＣＥＲＴ研究、ＮＣＤＲ和ＳＴＳ两项大规模数 据库的运用，开发了多种模式，预测ＣＡＢＧ和ＰＣＩ 后不同时间的死亡率。 ２患者知情和决策的制订过程
（ｈｔｔｐ＂／／ｗｗｗ．ｇｒａｃｅｓｃｏｒｅ．ｏｒｇ）。 ５．２
到可行直接ＰＣＩ中心的患者，应绕过急诊室直接转 运至导管室（ＩＩ ａＢ）。 推荐（策略和技术）
６．２淝ＭＩ直接ＰＣＩ心肌再灌注治疗介入过程的
策略推荐：①除心源性休克和
罪犯病变ＰＣＩ后仍持续缺血外，直接ＰＣＩ应只限于 处理罪犯病变（ＩＩ ａＢ）。②多支血管病变的ＳＴＥＭＩ 患者，直接ＰＣＩ后几天至几周出现症状或缺血时， 应考虑择期非罪犯血管血运重建治疗（ＩＩ ａＢ）。③直 接ＰＣＩ过程中，对部分患者非罪犯的严重血管病 变，可以考虑同时进行血运重建治疗（ＩＩ ｂＢ）。④持 续缺血但梗死相关动脉不能行ＰＣＩ患者，应该考虑 ＣＡＢＧ治疗（ＩＩ ａＣ）。
梁峰胡大一方全沈珠军
基金项目：北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养项目资助（项目编号：２００９—３—６８）； 首都医学发展科研基金（项目编号：２００９—３２６１） 作者单位：１０２６００北京市，首都医科大学大兴医院心内科（梁峰）；北京大学人民医院心脏中心（胡大一）： 中国协和医科大学北京协和医院心内科（方全、沈珠军） 通讯作者：沈珠军，Ｅ－ｍａｉｌ：ｚｈｕｊｕｎ６６ｓｈｅｎ＠ｇｍａｉｌ．ｃｏｒｎ 【关键词】 急性冠脉综合征；
５非ＳＴ段抬高急性冠脉综合征（ＮＳＴＥ—ＡＣＳ）的 血运重建
５．１有创性治疗适应证的高危标准主要标准包 括：缺血相关的肌钙蛋白升高或下降；动态性ＳＴ段 或Ｔ波的改变（症状相关或无症状性）；ＧＲＡＣＥ评
表２疑似冠心病或症状稳定患者诊断性检查的适应证推荐
万方数据
．１８．
中国心血管病研究２０１５年１月第１３卷第１期
冠状动脉旁路移植术；
冠状动脉疾病；
心肌血管重建术；
经皮冠状动脉介入治疗
［Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ］Ａｃｕｔｅ
ｃｏｒｏｎａｒｙ ｓｙｎｄｒｏｍｅｓ；Ｃｏｒｏｎａｒｙ ａｒｔｅｒｙ ｂｙｐａｓｓ
ｇｒａｆｔｉｎｇ；Ｃｏｒｏｎａｒｙ ａｒｔｅｒｙ ｄｉｓｅａｓｅ；Ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｒｅｖａｓｃｕｌａｒｉｚａ—
６急性ＳＴ段抬高心肌梗死（ＳＴＥＭＩ）的血运重建
６．１直接ＰＣＩ对ＳＴＥＭＩ进行心肌再灌注治疗的适 应证和后勤保证体系
适应证：①症状发作持续＜
１２小时以及持续ＳＴ抬高或新发左束支传导阻滞 （ＬＢＢＢ）的所有患者，适宜于再灌注治疗（Ｉ Ａ）。② 直接ＰＣＩ如果由经验丰富的团队及时进行，为推荐 的再灌注治疗手段，优于纤溶治疗（Ｉ Ａ）。③症状 发作后持续＞１２小时的患者，但缺血仍持续、出现 威胁生命的心律失常或疼痛和心电图变化仍间断