成人室上速处理2015指南的解读_郭继鸿

如久旱时节的春雨，继“成人室上速处理２００２指南”发表１３年后，美国ＡＣＣ／ＡＨＡ／ＨＲＳ于２０１５年１０月联合发布了新版《ＡＣＣ／ＡＨＡ／ＨＲＳ成人室上速处理２０１５指南》（简称指南），这一重要指南的更新是学术界期盼已久，并有着里程碑意义。

应当看到，近２０年正是心律失常专业高速发展的黄金时代，导管消融技术的出现与不断发展，使越来越多的心律失常得以根治，成为医学史上的一个奇迹，并冲击，甚至颠覆着这一学科的经典理论与认识，但也使心律失常的现代介入治疗和传统概念出现了一定的冲突与裂痕。

面对心律失常这一的巨大变迁，临床普通医生或做介入治疗的医生都存在一定的困惑，都得不到权威人士的讨论与点拨。

而２０１５指南就是要回答当今临床存在的困惑，纠正已存在的一些误区与偏见。

因此，２０１５指南实用、前沿，还有回应挑战，弥合裂痕的作用，对临床有着重要指导意义。

室上速的定义尽管近年来出现了一些新类型的心律失常，例如ＱＲＳ波不宽但伴有室房分离的“希氏束旁室速”，但２０１５指南对室上速的定义仍然延用了多年前Ｗｅｌｌｅｎｓ提出的定义，即起源于希氏束或希氏束以上，静息心率超过１００ｂｐｍ的心律称为室上速。

而成人的定义是指１８岁以上的人群。

室上速的分类与特点２０１５指南将室上速分成７类，文中仅阐述了其中的６种而未涉及房颤（心房颤动）。

指南对这６种室上速的临床、心电图特征，以及亚型做了概述。

可以看出，这些分型和认识多数与传统的观念相同或相似，而且阐述简明扼要，容易掌握，凸显实用性强。

一.窦性心动过速这是起源于窦房结，心率超过１００ｂｐｍ的心律，又分成生理和不良性窦速两个亚型。

１．生理性窦速生理性窦速可以是对机体活动、精神与情绪波动等情况的自主神经正常反应，也可能是对病理性原因，如发热、心衰、甲亢、外来物质（包括药物）的反应，去除诱因后心率可恢复。

２．不良性窦速这是用机体生理需求不能解释，静息心率＞１００ｂｐｍ，Ｈｏｌｔｅｒ的平均心率≥９０ｂｐｍ的窦速。

患者常伴有症状而发生机制不清，属于一种排他性诊断，常不需治疗。

对症状明显者的治疗效果差，心率降低后症状不一定明显缓解。

本指南推荐伊伐布雷定（Ｉｆ通道阻滞剂）、β受体阻滞剂或两种药物的联合治疗。

二.房性心动过速房速可起源于心房的不同部位，心房率为１００￣２５０ｂｐｍ，又可分成单形或多形二种类型，多数预后良好，少数可发生心律失常性心肌病。

１．单形性房速自律性增强、触发、大折返等机制均能引起单形性房速，右房房速多于左房。

窦房结折返性心动过速是其一种特殊类型。

发生时心率相对缓慢（１００￣１５０ｂｐｍ）。

单形性房速起源点的确切定位要依靠成功消融时心内标测结果，但根据体表心电图的特点也能为单形性房速的起源部位初步定位。

当Ｐ波在Ｖ１导联直立，在Ⅰ和ａＶＬ导联倒置时，房速源于左房，当Ｐ波在Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ导联直立时，房速起源于右房或左房的顶部，Ｐ波时限较短时，提示房速起源于房间隔而不是左右心房的游离壁。

因对药物、心·心电学相关概念·成人室上速处理2015指南的解读郭继鸿【关键词】成人室上速；室上速分类；室上速治疗［中图分类号］Ｒ５４１．７Ｒ５４０．４＋１［文献标识码］A［文章编号］1005－0272（2016）01－065-08作者单位：北京大学人民医院（100044）房刺激等反应的敏感性、特异性差，使这些方法鉴别房速发生机制的作用有限。

２．多形性房速多形性房速的心律快而不规整，心电图至少有三种不同形态的Ｐ波，应用单导联心电图有时很难与房颤鉴别。

两者不同之处是多形性房速Ｐ波之间有明显的等电位线。

同时ＰＰ、ＰＲ和ＲＲ间期变化不定。

多形性房速的发生机制不清，但因Ｐ波形态不同，提示为多源起源。

多形性房速患者常伴有基础心脏病，包括肺部疾病、肺动脉高压、冠心病、瓣膜病、低镁血症等。

三.心房扑动心房扑动为大折返性房性心律失常，房率快（２５０ｂｐｍ￣３５０ｂｐｍ）而整齐，扑动波形态一致。

１．峡部依赖性房扑当房扑的大折返环路涉及到下腔与三尖瓣峡部时称为峡部依赖性房扑。

又根据大折返围绕三尖瓣的传导方向分成逆钟向和顺钟向两种房扑。

逆钟向房扑又称典型房扑，其大折返环的传导沿游离壁向下传，沿房间隔向上传，临床更为多见，其锯齿状房扑波在下壁导联倒置，在Ｖ１导联直立。

而顺钟向房扑的大折返沿房间隔下传、沿右房游离壁上传，其发生率相对低，而房扑锯齿状波的极向与前相反，下壁导联直立，Ｖ１导联倒置且房扑波的时限宽。

当患者服用抗心律失常药物、心房病变加重或导管消融后，其房扑波的频率可能较慢。

房扑患者的临床谱与房颤相同，可与房颤在同一患者共存，或者由房速或房颤引发而来。

房扑消融术后５年，８２％的人可发生房颤，尤其伴左房大，有房颤病史，左室功能差，或伴结构性心脏病或冠心病者更易术后发生房颤。

２．非峡部依赖性房扑非峡部依赖性房扑又称不典型房扑，其折返环不依赖三尖瓣峡部，而围绕二尖瓣环（环二尖瓣房扑）、心房瘢痕、左房顶部等部位。

其发生机制为多个心房折返，折返为大折返或小折返（折返环直径≤２ｃｍ）。

房扑多发生在右房，但多数起源于左房。

应用药物控制心室率的疗效差，有时需电转复治疗。

应当了解，房颤消融术后３月内可发生房扑，而３个月后又可能自动消失，故形成导管消融术后三个月的“空白期”。

四.房室结折返性心动过速（AVNRT）ＡＶＮＲＴ是房室结快慢两种径路之间发生折返引起的室上速，＞６０％的患者为女性，心室率多为１８０￣２００ｂｐｍ（心率范围１１０ｂｐｍ￣２５０ｂｐｍ）。

患者的解剖学基础为房室结内存在快慢两条径路，心动过速有突发、突止的特点，可以自发或诱发，很少引发致命性心律失常。

多数患者属于特发性（不伴器质性心脏病或缺血性损伤）。

其又分成典型的ＡＶＮＲＴ，又称慢快型ＡＶＮＲＴ，发病率约占所有ＡＶＮＲＴ的９０％，其折返的前传经慢径，逆传经快径，快径常位于Ｋｏｃｈ三角的顶部。

不典型ＡＶＮＲＴ的发生率低（１０％），包括快慢型及慢慢型两种ＡＶＮＲＴ。

五.房室折返性心动过速（AVRT）预激旁道参与的ＡＶＲＴ临床常见，预激显性旁道的发生率为１‰￣３‰，多数旁道可双向传导，仅少数旁道存在逆向或前向的单向传导，ＡＶＲＴ又分成顺向和逆向两种类型的室上速。

１．顺向型ＡＶＲＴ其折返环路的前传经正常房室传导系统，逆传经旁道，其占ＡＶＲＴ的９０％￣９５％。

２．逆向型ＡＶＲＴ逆向型ＡＶＲＴ又称预激性ＡＶＲＴ，约占ＡＶＲＴ总数的５％，其折返环路的前传从心房经旁道激动心室，心室再经正常房室传导系统逆向传导到心房，故心室波为预激性ＱＲＳ波。

少数情况下，逆传可经另一条旁道。

有预激旁道的患者发生房颤时，快速不规整的房颤波可经旁道下传引起快而不整齐的预激性心室波，进而可诱发室颤及心脏性猝死。

当预激伴房颤发生时，两个连续预激ＱＲＳ波的ＲＲ间期＜２５０ｍｓ时，２０１５指南将其命名为恶性房颤，意指这些患者易发生心脏性猝死。

其他的室上速如ＡＶＮＲＴ、房速和房扑发生时，快速的室上性激动也能经旁道下传激动心室，此时，因旁道不是心动过速折返环的组成部分，故此时的旁道称为旁观者（ｂｙｓｔａｎｄｅｒ）。

旁道的传导性质与心肌相似，无递减传导。

还有一种特殊的隐匿性旁道位于心室的后间隔，其仅有逆传功能并存在递减传导，引起顺向型ＡＶＲＴ时又称为ＰＪＲＴ，该心动过速发作时心电图倒置的Ｐ波幅度高，无休止性ＰＪＲＴ诱发扩张性心肌病的几率高。

还有一种Ｍａｈａｉｍ氏束，该旁道连接右心房与右束支末端的分支。

此外，少见的旁道还有结束旁道、结室旁道和束室旁道。

预激综合征是指静息心电图有心室预激图形并伴室上速的情况。

对显性旁道伴房颤患者，随访１０年发现，其心脏性猝死的发生风险为１．５‰￣２．４‰。

预激伴房颤患者猝死高危的预警指标包括存在症状性的心动过速、多旁道、旁道不应期＜２４０ｍｓ，以及预激伴房颤时最短ＲＲ间期＜２５０ｍｓ。

患者的心脏性猝死多在１０￣２０岁的年龄段发生。

图１ＡＶＮＲＴ患者的颈部搏动征图２ＡＶＮＲＴ发生时，Ｒ（ＱＲＳ）波与逆行Ｐ波常重叠发生（心电图中箭头指示）２０１５指南对无症状性预激的治疗提出了新看法，认为显性预激旁道患者的心脏性猝死与旁道电生理特性的相关性高于患者平素是否有症状。

一组无症状预激患者做了旁道消融后再与未消融者相比，随访期心律失常事件（有症状的室上速、房颤和室颤）的发生率分别为７％和７７％。

另一研究结果显示，无症状者做旁道消融后，随访８年无１例发生恶性心律失常。

ＡＶＲＴ的导管消融成功率＞９５％，合并症仅０．１％￣０．９％，因此指南建议积极推荐消融治疗。

六.交界区心动过速交界区心动过速是一种快速、偶尔心律不规整的窄ＱＲＳ波心动过速，发生时心率多为１２０ｂｐｍ￣２２０ｂｐｍ。

心电图常存在干扰性房室分离。

心室律整齐者诊断时需排除ＡＶＲＴ、ＡＶＮＲＴ等情况。

而心室率不规整时需与房颤或多形性房速鉴别。

其发生机制为自律性增强，多见于婴幼儿、先心病术后。

而成人相对少见，预后相对良性。

婴幼儿患者死于心衰或不能控制的无休止性心动过速者并非少见。

其有两个亚型１．非阵发性交界区心动过速此型相对常见，又称加速性房室交界区心律，成人发生率远高于阵发性交界区心动过速，其发生机制为自律性升高或触发，发生时心率较慢（７０ｂｐｍ￣１３０ｂｐｍ），常因洋地黄中毒、心肌梗死等病因引起。

２．阵发性交界区心动过速阵发性交界区心动过速发生时的心率较快并有突发突止的特点。

诊断与鉴别诊断一.基于症状的鉴别诊断室上速患者最常见的症状为心慌（２２％）、胸痛（５％）、晕厥（４％）、心脏性猝死（０．２％）等，对于不同种类室上速首发年龄的研究表明，ＡＶＮＲＴ与ＡＶＲＴ患者有一定的差别，对成人患者两者分别为３２±１８岁vs.２３±１４岁，对于儿童患者，两者为１１岁vs.８岁，提示ＡＶＲＴ患者的首发年龄更轻。

另外，６７％的室上速患者能满足恐慌症的诊断标准，医生可把５４％室上速患者的症状归为恐慌、焦虑或应激表现，而女性患者更易被诊为恐慌症。

凭症状鉴别ＡＶＮＲＴ和ＡＶＲＴ十分困难，心动过速发作时伴有多尿时常见于ＡＶＮＲＴ，与其右房压、心房利钠肽水平比ＡＶＲＴ和房扑患者更高有关。

此外，ＡＶＮＲＴ患者可主诉发作时伴有“衬衫摆动”或“颈部搏动”（图１），这与患者心动过速发作时颈静脉反流较强相关。

ＡＶＮＲＴ发生时将近７０％的患者心室ＱＲＳ波与逆向Ｐ波同时出现，而心房与心室电与机械活动的耦联间期都为５０ｍｓ，这意味着右心房和右心室几乎同时收缩，右心室的收缩使三尖瓣叶从低位向心底部移动并关闭时产生一个向上的力，与此同时右房收缩产生推动血流的力量因遇到关闭的三尖瓣而受阻，进而发生右房血流的反向流动，心房与心室上述两个力量的相加，使右房向颈静脉的反流更加显著而引起颈部搏动征（图２）。

而ＡＶＲＴ不同，其ＱＲＳ波与逆向Ｐ波先后发生，逆Ｐ触发右房收缩时，三尖瓣此前已关闭，因此，只有右房收缩产生的力量使血流向颈部反流，反流量少而不产生颈部搏动征（图３）。