商业健康保险的发展现状及对策

商业健康保险的发展现
状及对策
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我国商业健康保险的发展现状及对策
摘要：随着我国经济发展和人民生活水平的不断提高，商业健康保险对“广覆盖，低水平”的基本医疗保险的补充作用在我国的医疗保障系统中变得越来越重要。

但是商业健康保险的发展还受到很多因素的限制，在其发展过程中也存在很多问题，本文分析了我国商业健康保险发展的现状和存在的问题，对我国商业健康保险的发展提出了可行性建议，希望能对我国商业健康保险的发展以及整个医疗保障系统的构建起到积极作用。

关键词：商业健康保险发展现状存在问题对策
商业健康保险指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险，它是以被保险人的身体为保险标的，使被保险人在疾病或意外事故所致伤害时发生的费用或损失获得补偿的一种保险。

健康险的风险本质在于控制病的发生率及医疗服务的费用水平。

相对人寿保险而言，健康保险的定价更具灵活性，风险评估更具专业，健康保险的理赔更具社会性。

1.我国商业健康保险的发展现状
1998年12月14日，国务院下发《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，中国商业健康保险业务才全面展开。

随着我国经济发展水平的不断提高，人们的生活水平也得到了明显的改善，人们越来越重视自己的健康状况和医疗水平的发展，这为我国健康险行业的进步和完善提出了现实的要求。

我国政府始终对发展社会医疗保险制度十分重视，在完善社会保障制度的同时，一直也没有放松对商业健康保险的扶持。

商业健康保险是对于医疗保险的强化和补充，于整个国家整个医疗保障体系的完善起着至关重要的作用。

但到目前为止，我国商业健康保险的发展仍呈现出：规模小、覆盖率低、发展速度比较慢；发展空间巨大；盈利能力较差等三方面特征。

目前我国商业健康保险规模较小，覆盖人群也不足10%，在我国医疗保障系统中所起的作用仍然较为有限，发展速度也并不乐观。

而且我国商业保险仍处于发展初期，波动率大，业务风险也较大，保费收入不稳定，健康险的理赔管理的操作频次和
成本还比寿险和人身意外伤害险高，因此利润空间最小，盈利能力较差。

我国商业健康保险存在巨大的市场空间还有待进一步的开发。

2.我国商业健康保险发展存在的问题
随着我国经济水平的发展以及保险行业的日益完善，我国的商业健康保险也取得了快速发展，但我国商业健康保险还处于初级阶段，还存在不少需要解决的问题。

（1）商业健康保险的市场不规范，缺乏有效的政策和法律支持。

在2002年12月，中国保监会专门下发了《关于加快健康保险发展的指导意见》提出了加快发展健康保险业务，加强健康保险专业化经营和管理，建立适应我国国情的健康保险发展模式等方面的原则要求。

可以说在宏观的层面上，我国的健康保险已经具备了一定的法律基础，但是微观层次的不完善却一直阻碍着保险公司在商业健康保险方面的发展，其主要表现在以下几个方面：一是保险公司尚不具备法律赋予的可参与医疗服务定价及对医疗卫生资源的有效利用实施监控的权利；二是社会医疗保险和商业健康保险具体的业务界限还不够清晰，存在社会保障机构开办商业健康保险，与商业健康保险争夺业务的情况；三是对涉及健康保险的诉讼案件，在审理及新闻媒体报道时，也往往存在偏袒被保险人的情况。

这些都使得商业健康保险的进一步发展面临困难。

（2）我国商业健康保险的专业化程度还有待加强。

一方面我国的商业健康保险缺乏专业人才。

目前的保险公司存在培训水平非常有限，相应的院校师资力量薄弱、素质水平不高、教材陈旧、教学手段落后等许多问题，都使得保险业的人才不能够良好的满足快速发展的需要。

也导致在医疗保险管理人员、精算管理、险种开发、核保理赔和健康保险专业营销等岗位都急需熟悉健康保险的专业人才。

另一方面商业健康保险在经营上缺少专业化的管理。

现在商业健康保险公司的保险条款不严谨、不完善；公司实务操作不规范、在公司管理上随意性大、缺乏统一的标准；保险公司缺乏清晰的专业化经营理念，不愿投入加强专业化经营的基础建设，导致我国的商业健康保险的专业化程度还很底下，有待于进一步加强提高。

（3）商业健康保险的有效供给不足，难以满足居民的巨大需求。

随着居民收入不断提高、医疗费用快速增长和我国逐步进人人口老龄化阶段，人民群众的健康保障需求日益高涨，健康保险前景十分广阔。

但从各寿险公司提供的健康保险产品看，其范围和责任雷同，缺乏特色，缺少市场细分，各公司在市场竞争和经营过程中多以“价格战”和“手续费”为主展开竞争，而很少在服务和技术上比拼，尚未形成竞争优势。

现阶段各保险公司所提供的商业健康保险还难以满足居民日益增长的需求。

（4）我国商业健康保险中逆选择现象及道德风险问题严重。

我国商业健康保险中逆选择现象及道德风险问题严重，主要表现在被保险人及医疗服务机构上。

一方面，在商业健康保险中表现为风险水平高的投保人即易发生疾病风险而发生医疗费用的人群更愿意参与风险分摊，进而投保商业健康保险，从而影响保险公司费率的计算；另一方面，参与商业健康保险的被保险人由于“有保在身”，不存在负担过重医疗费用的忧虑，因此也不会将节约开支的治疗方案作为首选。

与此同时，医疗服务机构为寻求收益上的“最大化”，过度使用医疗资源，给患者增加医疗费用负担的同时也增加了经营商业健康保险的保险公司的理赔负担。

（5）我国商业健康保险的基础设施建设匮乏。

商业健康保险的建设和发展是一项长期的系统性工程，需要专业的管理队伍采用专业的管理方式进行管理。

我国目前商业健康保险就缺乏专业的技术人才和医疗团队，对于发展的硬件设施也不完备。

这样直接导致了保险公司对于健康保险无法实现合理的理赔，健康保险的专业化风险管理也无从谈起。

因此，我国急需要改变目前的管理状况，建立专业系统的健康保险管理系统，培养专业化的医疗保险一体化人才是发展我国商业健康保险的必要前提和保证。

3.我国商业健康保险发展的对策
（1）营造宽松良好的外部经营环境。

首先应给予商业健康保险应有的社会地位。

国家应将其作为社会医疗保障体系的一个重要组成部分而纳入其中，并以相关法律、行政法规等形式确定下来。

其次应给予财税政策支持。

国家财税部门应该给予一定的税收优惠政策，以鼓励商业健康保险的快速发展。

再次保险公司还应定期运用典型赔付案例，积极宣传商业健康保险在保障社会安定、促进经济发展等方面的作用，大力普及健康保险知识，增强社会各界的保险意
识，以提高商业健康保险的社会认同感与亲和力，使政府重视，政策支持，企业欢迎，百姓拥护。

（2）加强我国商业健康保险的专业化经营。

健康保险与其他险种相比，其在理赔、核算方面有独特之处，这就需要专业化的经营才能保证其健康有序迅捷的发展。

而提高保险公司专业化程度需要从产品专业化、服务专业化、内部管理专业以及人才专业化四个方面共同努力。

保险公司应努力构建专业化的组织和经营体系，提升专业化经营水平。

（3）加强监管，完善法律体制。

我国当前对于商业健康保险的发展还没有足够的法律文件作为基础。

虽然我国已经实施的《健康保险管理办法》为商业健康保险的经营提供了规范准则，而对于监管方面的法律以及商业健康保险参与全社会医疗保险体系的政策法规还有待完善，同时也亟待政策的支持。

因此，我国应该进一步完善立法建设，对于商业健康保险的发展做出充分的评估，并在法律层面予以充分的支持，同时也要进一步加强对其的监管。

此外，在财力允许的前提之下，应当考虑减免个人购买商业健康保险的所得税，在税收政策上给予又会，这样可以吸纳和鼓励更多的人来购买商业健康保险，进而促进商业健康保险的发展。

（4）减少投保人的道德风险问题。

加强“管理式医疗”的业务模式的发展，把医疗服务的提供和提供医疗服务所需资金的供给结合起来，建立集医疗服务提供和经营管理为一体的医疗保险模式，以确定的标准和费用为投保人提供医疗服务，将保险与医疗服务提供者联合成为利益共同体，能够有效减少投保人的道德风险问题。

随着我国经济的不断发展，人民的生活水平的不断提高，商业健康保险在我国的医疗保障体系中对基本医疗保险也起着越来越重要的补充作用。

但其在我国的发展目前仍处于比较初级的阶段，还存在着很多问题，需要我国从保险公司专业化、政策法规大力支持以及推广管理式医疗等各方面加以完善，从而不断加强我国商业健康保险的健康发展。

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