外科补液与肠外营养
外科补液
外科补液肠外营养（PN）一、定义：是从静脉内供给营养作为手术前后及危重患者的营养支持，全部营养从肠外供给称全胃肠外营养（TPN）二、适应症：1总原则：不能或不宜经口摄食超过5~7天2肠道吸收障碍：肠短综合症（早期）、炎症性肠炎3营养物丢失过多：消化道瘘、严重呕吐4需要长期禁食者：重症胰腺炎、复杂手术后5严重感染、脓毒症、大面积烧伤、肝肾衰竭三、输入途径：1中央静脉：颈内、锁骨下、股静脉（>2周）2周围静脉（<2周）四、并发症：1技术性：气胸、血胸、空气栓塞（最严重）2代谢性：电解质微量元素必须脂肪酸缺乏、低或高血糖、肝功能损伤（脂肪肝）、胆汁淤积、肝酶谱上升、场屏障受损3感染性：导管性脓血症五、注意事项：1全胃肠外营养液的输入一般不宜过快，应保持恒定，并注意有无异性蛋白输入引起过敏反应。
2在严格无菌操作条件下，将全胃肠外营养液的高渗葡萄糖、氨基酸与脂肪乳剂等混合装入营养大袋内经静脉滴入3输液完毕，可用3.84％枸橼酸溶液2－3ml注入中心静脉导管内，用无菌“堵针器”堵塞针栓，然后用无菌纱布包裹、固定。
4全胃肠外营养输液导管，不宜作抽血、输血、输血浆、输血小板等用，并应防止回血，避免堵塞导管。
5患者如发高热，应寻找病因，如怀疑为静脉导管引起，或找不到其他病因，均应拔除导管，并将末端剪去一段，送细菌培养及药敏试验，同时全身应用抗生素，周围静脉补充适量液体。
6输液过程中，每2－3d测定血电解质1次，必要时每天测定。
7注意观察有无高渗性非酮性昏迷症状，如血糖＞11.2mmol/L（200mg/dl）或尿糖超过（＋＋＋），应增加胰岛素用量，并减慢滴速。
8长期全胃肠外营养疗法中，如病情需要，应每周输血或血浆1－2次。
六、成份：一、有机物：1供能（非蛋白热卡）：25~30kcal/kg·d，糖:脂=1:1或1:2（应激状态）葡萄糖 4kcal/g（10%葡萄糖）脂肪乳 9kcal/g（20%脂肪乳）2氮源（复合氨基酸18-F）氨基酸 4kcal/g，热氮比100~150:1（蛋白质含氮量约16%，蛋白质量=6.25*需氮量）二、无机物：1水日需量约2000ml2维生素水溶性（水乐维他10ml）、脂溶性（维他利匹特10ml）3微量元素安达美10ml4电解质 Na (135~155)、K(3.5~5.5)、Ca(2.25~2.75)、Mg、CL钠10%NaCL（静滴）低纳：补钠量=（血钠正常值142-测得值）*kg*0.6男或0.5女/17 (gNaCL）补充量=（补纳量+每日需求量4.5g）/2钾10%KCL（口服或静滴）低钾：见尿补钾，多次纠正：浓度3‰；每日控制量3~6g；速度<20mmol（1.5g）/h高钾：⑴停止K的摄入⑵降K ①5%NaHCo3 60~100ml静脉注射、100~200ml静滴②25%葡萄糖注射液100~200ml 静滴（8g糖+1单位胰岛素，糖尿病者4~5g+1U）③10%葡萄糖酸钙100ml+11.2%乳酸钠+25%葡萄糖+20U胰岛素/24h·iv-drip；阳离子交换树脂（肾功能不全）；透析（透析指证：A 尿素氮>28.6mmol/L,肌酐≥707.2umol/L(8mg/dl)，肌酐清除率<10ml/L，或尿量＜0.3ml/(kg·h)持续24小时以上;B高钾血症，血清钾≥6.5mmol/L;C血HCO3-＜15mmol/L;D体液过多，如球结膜水肿、胸腔积液、心包积液、心音呈奔马律或中心静脉压升高；持续呕吐；烦躁或嗜睡;E败血症休克、多脏器衰竭患者提倡肾脏支持治疗，即早期开始透析）钙10%葡萄糖酸钙（静滴）例如：患者，男，60kg，每日肠外营养液配方计算如下1能量 60*25=1500kcal 按糖:脂=1:1，葡萄糖=750/4=187.5g=10%葡萄糖1875ml，脂肪乳=750/9=83.3g=20%脂肪乳400ml2氮源热氮比150:1，需10g氮=氨基酸=10*6.25=62.5g=8.5%复合氨基酸750ml3维生素水溶性（水乐维他10ml）、脂溶性（维他利匹特10ml）4微量元素安达美10ml5电解质按照急查血电解质结果补充。
外科补液汇总
外科补液一.补液目的补液疗法是为已存在水电及酸碱平衡紊乱的患者提供维持生理需要的水和电解质，补充已丢失的液体和继续丢失的液体，且在不影响机体水及电解质平衡的前提下导入各种治疗所需的药物。
二.补液的适应症1.各种原因所导致的缺水2.电解质及酸碱平衡紊乱3.各种原因导致的饮食不足进食过少，饮水不足，电解质平衡失调4.各种原因的中毒食物中毒，药物中毒，农药中毒---排泄毒素，增强集体的解毒和抗毒能力5.休克6.需要静脉给药：如治疗感染使用的抗生素、扩血管药，升压药物及激素7.各种大中型手术围手术期8.胃肠道疾患导致消化吸收障碍肿瘤短肠综合症等水的代谢正常人主要从饮食中摄入水分，在物质代谢过程中也能获得一定量的水，成人每天约饮水1000-1500ml，食物中所含水分约700ml，体内物质氧化代谢后产生的内生水200-400ml，总共每天的摄入水量为2000-2500ml。
机体的排水途径：1.肾正常人每天随尿液排出的溶质约有600mmol，肾功能正常时尿液浓缩后可含溶质1200mmol/L，要排出600mmol的溶质就至少需要排尿500ml/d.但是长时间尿液的浓缩对肾脏是不利的，因此每天的尿量以维持在1000ml-1500ml为宜。
2.皮肤每天从皮肤蒸发的水分约500ml。
但是体温每升高1℃将丢失的水分约为100ml，汗液中所含有所含有Na和Cl都比较低，因此在大量出汗后可能会引起高渗性缺水。
3. 肺：呼出气中带走的水分每天约400ml。
但是对于气管切开的病人，每日自呼吸蒸发比正常约多1000ml。
4. 肠道：虽然每天有多达8000ml的消化液进入消化道，但是在正常情况下，其中98%以上的消化液在下消化道左右被重新吸收，从粪便中排除的水分仅占100ml左右。
因此正常成年人而言，水的入量和出量基本相等2500ml左右。
在制定病人补液计划时，随即带来了三个问题：补什么液体？补多少量？怎样补法？（一）补什么液体根据病因及临床表现，结合化验来来判断体液失调的性质和程度；如为高渗性脱水，要先补5%葡萄糖液或0.45%氯化钠溶液，尿量增多后再补适量等渗盐水；低渗性脱水应补等渗性盐水，严重者补高渗盐水；等渗性脱水应补给平衡液盐糖各半。
外科补液+全胃肠道外营养
外科补液+全胃肠外静脉营养（TNA）一、外科补液：0.9%NS(生理盐水),5%GNS(糖盐),5%GS(葡萄糖)【原则：液体量、成分（钠、钾、热量）、速度】正常成年人日常生理需要（液体）量：2000ml~2500ml /天日需要钠量：4.5g Na+【5% GNS 500 ml或0.9% NS 500 ml可以补足】日需要（热能）能量：25-30 Kcal / Kg（千卡路里）任何一种氨基酸含氮量都是16%临床上：【氮/热量（比）：1/100~1/25，按1/100计算为最少日需要氮量】【1g葡萄糖含4卡路里cal】【1g蛋白质含4卡路里cal】【1g脂肪酸含9卡路里cal】日补液总量=日常生理需要量+额外丢失量（气管切开、出汗）+1/2已丢失量（公式）钠（17mmol Na＋＝1gNacl）补钠公式：简易公式：轻度低钠：0.5g/Kg (假如60Kg体重轻度低钠，需要补30g钠/天)中度低钠：0.5g~0.75g/Kg重度低钠：>0.75g/Kg重度低钠＜120mmol/L，中度低钠＜130mmol/L，轻度低钠＜135mmol/L（低钠）需补充的钠量（mmol）＝【血钠的正常值（mmol/L）－血钠测得值（mmol/L）】×kg×0.6（女性为0.5）（当天先补1/2量＋正常日需量4.5g＝补钠量）（临床上常用3% Nacl 250 ml）（高钠）补水量（ml）=【血钠测得值（mmol/L）－血钠的正常值（mmol/L）】×kg×4（等渗）补等渗盐水量（L）=HCT红细胞压积上升/HCT正常×kg×0.25对已有低容量性休克（失血性休克），说明失去细胞外液达5%，血液占细胞外液的1/4，即体重的5%按60Kg来计算，需马上补充含钠等渗液60Kg×5%=3000g=3000ml(1g=1ml),临床上常用NaHCO3与Nacl、糖的复合液【休克血压：收缩压<90mm Hg，舒张压<60 mm Hg，脉压差<30 mm Hg】【失血量（缺氧临界值：HCT30％-35％）】低于总血量10％=500ml 【可代偿】达总血量10％-20％= 500-1000ml【根据有无容量不足临床症状，一般可代偿，适当补液】达总血量20％=1000ml 【补液，适当输红细胞】总血量<30％=1500ml【不输全血】总血量>30％=1500ml【输全血和红细胞各半】总血量>50％=2500ml【输大量库存血，其他特殊成分】【输血并发症－溶血反应】1）抗休克：晶体、胶体液及血浆以扩容2）保护肾功能：5％NaHCO3溶液250ml静滴【碱化尿液】3）DIC明显：肝素治疗4）血浆交换治疗。
外科补液与肠外营养支持
葡萄糖注射液提供基本的能量 复方氨基酸注射液提供氮源 脂肪乳剂提供了高的能量 双能源能量供应更合理
营养支持效果明显提高!
营养支持方法
肠内营养（EN）
肠外营养（PN） PN + EN
PN的适应症
不能或不宜进食 >5-7天 消化吸收功能障碍
尤糖代谢紊乱
手术应激
神经内分泌系统
胰岛素抵抗
儿茶酚胺、糖皮质激素 生长激素、胰高血糖素 抗利尿激素
高血糖
糖利用率、糖耐量 糖异生
脂肪乳剂
能量密度较高(9kcal/g)
是较理想的术后能源
有10%、20%、30%
LCT：常用，防止必需脂肪酸缺乏 MCT/LCT：肝病、危重病等
术后脂肪代谢
脂肪氧化增加 脂肪廓清加快 加速利用脂肪
PN时要增加钾的补充， 尤其是应用胰岛素者
一般每供给热卡1000kcal， 增加补氯化钾1g
病 例1
女性，42岁。胃癌行全胃切除术后第2天 消瘦，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷 昨天尿量1500ml，胃管引出肠液500ml，腹腔引出淡红色
液体200ml T38℃，P80bpm，Bp16/10kPa 血生化：Na+ 138mmol/L，K+ 3.5mmol/L,Cl-
营养支持 近30年一大医学进展
腹部手术
热卡需求量增加10%～30% 氮需求量增加50%～100%
每天总能量和氮需要量
正常 能量（kCal/kg） 25 氮量（g/kg） 0.15
中度增加 30-35 0.2-0.3
大量增加 >40？ >0.4？
几类腹部手术后的氮丢失
腹股沟疝修补术 阑尾炎腹腔感染 胃次全切除术 复杂胆囊切除术 溃疡病穿孔修补术 全胃切除术
外科补液
2020/4/3
NRS 2002
• 【二】 营养状态 • 1 BMI <18.5 kg/m2 (3分） • 注：因严重胸腹水、水肿测不到准确BMI值时，用白蛋白替代，<30g/L （3分） • 小结：（ ）分 • 2 近期（1-3个月）体重下降>5% 是在：3个月内 (1分） 2个月内（2分) 1个月内(3分） • 小结：（ ）分 • 3 一周内进食量较从前减少 25%-50% (1分） 50% -75判 (2分） 75%-100% (3分) • 小结：（ ）分
2020/4/3
糖电解质输液与肠外营养 (PN) 两种方法 相对比
• 国际上多个RCT和系统评价发现，对大多数无营养风险的患者，不适当的应用肠外营养可能 会增加感染和代谢并发症，增加不必要的医疗费用。
• 对营养状况良好的您者，使用PN可能导致的风险大于可能的获益。 • 术后7天内可恢复经口进食的患者接受全肠外营养支持(TPN)不能使患者受益。 • 决定患者使用糖电解质输液治疗还是需要全肠外营养支持(TPN)的一个关键因素是营养风险
脱氢酶、氧饱和度、血红蛋白等)。绝大多因病人从血液中清除本品的时间为输注后5～6小 时。 • 连续使用本品一周以上的患者，必须做脂肪廓清试验以检查患者的脂肪廓清能力。具体操 作如下：输注前采血样，离心，如果血浆呈乳状，则原定的输注计划应延期实施(此法不适 用于高脂血症的患者)。
2020/4/3
能量：葡萄糖与脂肪乳
2020/4/3
蛋白质 (氨基酸)
临床补液
外科液体治疗及营养支持第一章外科液体治疗液体治疗是外科临床工作中务必要掌握的技能。
任何一种水，电解质及酸碱平衡失调的恶化都可能导致病人死亡。
从手术角度，病人内环境的相对稳态是手术成功的基本保证。
外科液体治疗的根本问题就是原发病的治疗，水电解质及酸碱失衡的处理。
补液总量包括补充累积损失量、继续损失量及供给生理需要量三个方面。
1、体液的理化性状体液在成年男性般为体重的60%，女性55%。
主要成分是水和电解质，分为细胞内液和细胞外液。
细胞内液在男性约占体重的40%，女性约35%。
细胞外液约占体重20%，又分为血浆和组织间液。
血浆约占体重的5%，组织间液约15%。
组织间液又分为功能性细胞外液和无功能性细胞外液，后者约占组织间液的10%左右，即体重的1-2%。
正常成年人血量约相当于体重的7-8%，由血浆和血细胞组成。
血浆含有水（90-91%），蛋白质（6.5-8.5%）和电解质及小分子有机化合物（共约2%）2、机体体液平衡的需求量和排出量正常人体每日水的摄入和排出保持相对稳定状态，我们按生理需求分为生理需求量，显性失水和非显性失水。
成人每日水分排出量和进入量（ml）排出量(ml)不显性失水：肺呼出量 300ml 皮肤蒸发500ml显性失水：粪便含水50～100ml 尿量650～1600ml合计1500～2500ml摄入量（ml）食物含水700～1000ml 饮水500～1200ml 内生的水300ml合计1500～2500ml注：每克蛋白质，糖和脂肪氧化所产生的水分别为0.41 0.60, 1.07ml。
不同年龄每日水的需求量年龄每天需水量（ml/kg）1周--1岁120~1601---3岁100~1404---6岁90~1107---9岁70~11010--14岁59~80成人30~40不显性失水不易计算，受环境因素影响大且含电解质小，几乎是纯水。
成人基础状态不显性失水量约500～800ml。
发热病人体温每升高1℃，皮肤丧失低渗体液约3～5ml/kg，不显性失水增加12%，汗水含Nacl量约0.25%。
ICU患者肠外营养支持
ICU患者肠外营养支持在重症监护病房（ICU）中，肠外营养支持起着至关重要的作用。
对于无法通过口服或肠内途径获得足够营养的患者来说，肠外营养是一种补充营养的重要手段。
本文将详细介绍ICU患者肠外营养支持的相关概念、适应症、实施方法以及护理管理等方面内容，以期帮助医护人员更好地应对这一重要挑战。
一、概述肠外营养是指通过静脉途径输注营养物质，以提供患者所需的营养元素和能量。
它通常适用于无法通过口服或肠内途径获得足够营养的患者，如消化道功能障碍、管路阻塞、严重腹泻等情况。
ICU患者常常处于严重疾病状态，其代谢水平和能量消耗较高，因此肠外营养对于维持其营养平衡和促进康复至关重要。
二、适应症1. 消化道功能障碍：包括肠梗阻、肠瘘、胃肠瘘等情况，患者无法通过口服或肠内途径摄取足够营养的情况下，肠外营养支持是必需的。
2. 重大手术或创伤：手术后的恢复期以及严重创伤后，患者往往需要高能量和高蛋白质的营养支持，肠外营养可以提供充足的营养素。
3. 多器官功能衰竭综合征（MODS）：在MODS患者中，晚期肠功能障碍常常出现，肠外营养支持可以维持患者营养状态的稳定。
4. 重症胰腺炎：重症胰腺炎患者往往伴有消化道功能紊乱，肠道静脉营养支持可以减轻患者的胰腺负担。
5. 严重腹泻：长时间的严重腹泻导致体液和营养的大量丧失，肠外营养可以提供必需的营养元素。
三、实施方法1. 营养评估：在决定是否使用肠外营养之前，首先需要进行全面的营养评估，包括患者的身体状况、病史、营养状况以及预测能量和营养需求等方面。
2. 静脉通路插管：在选择静脉通路时，应根据患者具体情况选择合适的插管方式，常见的包括中心静脉导管和外周静脉导管。
3. 营养配方选择：根据患者的具体需要和营养评估结果，选择适宜的营养配方，包括能量、蛋白质、脂肪以及必需的维生素和微量元素。
4. 营养输注控制：在开始肠外营养支持之前，需要明确输注的速度、时间和持续时间，以及监控相关的指标，如血糖、电解质、肝功能等，及时调整营养支持方案。
外科术后补液实战攻略
外科术后补液实战攻略相信很多临床萌新对于怎么补液都一头雾水，这就跟小编来一起抽丝剥茧的解析下补液吧。
在补液之前，首先请萌新们记住一些参数，只有记住正常需求量，才知道怎么调整。
正常人总液量：按 2 ml/（kg·h）评估，也就是 48 ml/（kg·d）。
那么 50 kg 的成年人也就是需要 48 mlｘ50 kg＝2400 ml 液体，至于 60 kg、70 kg 甚至 80 kg 该怎么补，相信大家心里也有数了。
正常人每日所需的重要电解质：正常成人血钠浓度 135 ～150 mmol/L，每日需钠 4.5 g；血钾浓度 3.5～5.5 mmol/L，每日需 3～6 g；其次是血镁浓度 0.75～1.25 mmol/L，血钙浓度 2.25～2.75 mmol/L；补液：这些是基础，了解了正常值才能知道往什么标准调，虽然枯燥，但请无数次的死记硬背背过它，小编相信你的实力。
说完正常就该说说异常了，毕竟大家是大夫，患者如果健康无异常也不会来看你（捂嘴笑）。
那么还是得从液体量开始算，刚才说了正常的，也就是说无论怎么做，正常的生理需要量必须得补够。
在此基础上，需要掌握一个字「失」。
也就是丢失的液体量，什么发热的、上吐下泻的、各种造瘘、胃肠减压、呼吸机支持、气管切开和术中失血失液的、请丢多少就在生理需要量的基础上加上去。
但是要注意两个原则：1、体温大于 37℃，每升高一度，多补 3～5 ml/kg。
2、首日请按照丢失量的一半补充，不要问为什么，患者小心脏扛不住大量液体往里灌，请关爱心脏宝宝。
另外，每日尿量应归属于生理需要量，不需要额外计算（第 9 版外科学）。
说到这里可能大家有点混乱了，那就来一道题吧，具体问题具体分析。
案例分析腹腔镜远端胃癌根治术术后患者，男性，63 岁，术前预防抗生素100 ml，术中补液1100 ml，术中丢失液体估算为300 ml，术后体温升高，体温39.5℃，肝下引流管见350 ml 淡血性液体，留置导尿管可见800 ml 淡黄色尿液，这位患者今天应该补充多少液体？因为是腹腔镜手术，术区丢失量较少，所以每日生理需要量加上丢失量的一半再减去当天补充的液体量就是最终需要补充的液体量。
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其它营养物质 Ca、Mg、P 多种维生素 水溶性、脂溶性 微量元素
全营养混合液（TNA）输注
是目前医院内或家庭肠外营养治疗的 一种非常成功的方法 又称“全合一”（all in one） 是“三合一”（three in one）的发展 TNA含有PN所需的大多数营养素 可按患者的个体化需要量配制 既可经中心静脉又可经外周静脉输注
出汗：中度补500ml，糖盐各半
气管切开：每天1000ml糖水
已丧失量
有无失水 轻度（体重4%） 中度（体重6% ） 重度（体重7% ） 补什么液体 等渗性：补糖盐各半 高渗性：暂不补盐水 低渗性：按缺钠程度计算 当天只补1/2量
特殊的已丧失量
有无低血钾：要按照补钾原则
有无代谢性酸中毒：中度以上才补碱
PN时要增加钾的补充， 尤其是应用胰岛素者
一般每供给热卡1000kcal，
增加补氯化钾1g
病 例1
女性，42岁。胃癌行全胃切除术后第2天 消瘦，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷 昨天尿量1500ml，胃管引出肠液500ml，腹腔引出淡红色 液体200ml T38℃，P80bpm，Bp16/10kPa
LCT：常用，防止必需脂肪酸缺乏
MCT/LCT：肝病、危重病等
术后脂肪代谢
脂肪氧化增加
脂肪廓清加快
加速利用脂肪
葡萄糖注射液提供基本的能量 复方氨基酸注射液提供氮源
脂肪乳剂提供了高的能量
双能源能量供应更合理
营养支持效果明显提高!
营养支持方法 肠内营养（EN）
肠外营养（PN）
外科补液与 肠外营养支持
外科补液
每日补液量
生理需要量 额外丧失量 已丧失量
补液方案的制定
每日补液总量:生理需要量、已丧失量
和额外丧失量三个部分。
还要根据患者的营养状况和手术创伤
的程度，考虑是否给予营养支持。
补液成份包括：水、钠、钾、氯、碳
酸氢根和能量等。
⑴ 生理需要量（全补）：补液量2000ml， 其中生理盐水或平衡盐溶液500ml，排尿正 常者每日补10%KCl 30ml。 ⑵额外丧失量（全补）：有无消化液丧失、 发热、出汗、非显性失水和多尿等。 ⑶已损失量（先补一半）：有无缺水、低 钠血症及其程度，根据前述方法补充。 ⑷ 如患者存在血容量严重不足和酸碱平衡 紊乱，应先给予纠正。
其中 5%GNS 1500ml →75克 余125克糖可用25% GS 300ml+10% GS500ml=800ml 脂肪乳剂： 1350kcal ×40%=540kcal →60克 →10%脂肪乳500ml 氨基酸：45×0.25=11.25克氮→11.25×6.25=70克氨基酸 →7%氨基酸1000ml(10%AAco700ml) 10%KCl: 30ml（生理）+7ml（引流）+13ml（PN）=50ml 其它: 胰岛素（20～40单位）、多种维生素等 葡萄糖+氨基酸+脂肪乳剂+其它=800+700~1000+500≈2300ml
营养支持 近30年一大医学进展
腹部手术
热卡需求量增加10%～30% 氮需求量增加 中度增加 大量增加
能量（kCal/kg） 25
氮量（g/kg） 0.15
30-35
0.2-0.3
>40？
>0.4？
几类腹部手术后的氮丢失
平均氮丢失（g）
腹股沟疝修补术
阑尾炎腹腔感染 胃次全切除术
?总液体量 ?总热卡
ml kcal
谢谢大家！
一般不超过300g/d
1g葡萄糖代谢产生热卡4kcal
必要时加用胰岛素（5～10g：1单位）
糖代谢紊乱
手术应激
神经内分泌系统
儿茶酚胺、糖皮质激素 生长激素、胰高血糖素 抗利尿激素
胰岛素抵抗
高血糖
糖利用率、糖耐量 糖异生
脂肪乳剂
能量密度较高(9kcal/g)
是较理想的术后能源
有10%、20%、30%
18
49 54
复杂胆囊切除术
溃疡病穿孔修补术 全胃切除术
114
136 175
氮源（氨基酸）
减轻术后负氮平衡
氮供给量为0.25～0.30g/kg/day
热氮比为：100～150kcal：1g
氨基酸一般不作为能量物质来考虑
糖的供给
100g葡萄糖已有较理想的节氮效应
200g稍微进一步减少术后氮排出
男性，49岁。直肠癌行Miles手 术后第2天 体重60kg 昨天尿量2100ml，引出胃液 100ml，腹腔引流液200ml T38℃，P84bpm，Bp 正常 血生化：Na+ 135mmol/L，K+ 4.3mmol/L,Cl- 106mmol/L,Tco 24mmol/L,Glu 13.5mmol/L
血生化：Na+ 138mmol/L，K+ 3.5mmol/L,Cl105mmol/L,Tco 20mmol/L,Glu 6.5mmol/L 问题:请制定本病例的24小时补液方案
病例1的补液方案?
总液体量：? 5%糖盐水：? 10%糖水：? 10%KCl：? 复合氨基酸溶液: ?
脂肪乳剂： ?
其它液体： ?
病例2
摘要
医生当天的医嘱 5%GNS 1000 ml 10%GS 1000 ml 25%GS 300 ml 加 8.5%氨基酸 250ml 入 三 20%脂肪乳 250 ml 升 袋 10%KCl 40 ml 力肽 100 ml Insulin 46 u 0.5%Flagyl 300ml 5%GS 500ml+抗菌素
PN中的热量分配
非蛋白热卡(NPC):占85% 碳水化合物（糖）：占NPC 50-70%（200-300g/d）
脂肪（乳化脂肪）：占NPC 30-50%（50-100g/d）
蛋白质（氨基酸）：15% （50-80g/d）
热氮比：100-150kCal：1gN
糖脂比：7：3→5：5
总液体量： 2000ml+ 900ml+ 900ml=3800 ml 其中 5%GNS: 500+450+460+100=1510ml→1500ml 葡萄糖+氨基酸+脂肪乳剂+其它=3800-1500=2300ml
病例1的补液方案
总热卡：45 kg×30=1350kcal
葡萄糖：1350kcal ×60%=810kcal→200克
生理需要量
总液体量2000ml
氯化钠4.5克→5%GNS或平衡盐溶液500ml 10%KCl 30ml 余用其它液体:糖+其它
额外丧失量
胃肠液：2/3补盐，每1000ml补10%KCl10ml 胆汁：参照上述，注意补碱 引流液：参照上述，注意补胶体物质
发热：每升高1度补生理量的10%，糖盐各半
也是先补1/2量
病例1
女性，42岁。胃癌行全胃切除术后第3天 消瘦，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷 昨天尿量1500ml，胃管引出肠液500ml，腹腔引出淡红色 液体200ml T38℃，P80bpm，Bp16/10kPa
血生化：Na+ 138mmol/L，K+ 3.5mmol/L,Cl105mmol/L,Tco 20mmol/L,Glu 6.5mmol/L 问题:请制定本病例的24小时补液方案
PN + EN
PN的适应症
不能或不宜进食 >5-7天
消化吸收功能障碍 尤其是已存在营养不良者
PN常用适应证(1)
(1)大手术的围手术期 (2)消化道外瘘：ＴＰＮ增加营养，瘘出↓ (3)短肠综合征：小肠切除>70% 早期需 TPN ， TPN→EN (4)胃肠道梗阻：食道、贲门、幽门梗阻 (5)严重创伤：严重感染、严重烧伤 多发创伤
病例1的补液方案
1. 生理量2000ml（其中5%GNS 500ml） 2.已丧失量:中度等渗性失水 45kg×4% ×1000 ×1/2=900ml （其中5%GNS 450ml） 3.额外丧失量：700ml+ 200ml=900ml 胃液、引流液共700ml （其中5%GNS 460ml）
体温升高1℃:2000 × 10%=200ml（其中5%GNS 100ml）
PN常用适应证(2)
(6)慢性严重腹泻
(7)中重度急性胰腺炎
(8)肿瘤大剂量化疗或放疗，胃肠反应重者
(9)炎性肠道疾病
(10)严重的妊娠反应或神经性厌食
总能量供给
能量的供应要适当 “静脉高营养”的提法已不合理 术后营养总能量供给一般为 30～35kcal/kg/day
非蛋白热卡(NPC)25～30kcal/kg/day