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P I C C 被迫拔管的原因分析及对策喻 英,张 倩,王培英C a u s a t i v ea n a l ys i s o f P I C C f o r c e de x t u b a t i o na n d i t s c o u n t e r m e a s u r e s Y uY i n g ,Z h a n gQ i a n ,W a n g P e i y i n g(S h a n x i D a y iH o s p i t a l ,S h a n x i 030032C h i n a )摘要:[目的]对我院P I C C (经外周静脉置入中心静脉导管)置管病人的置管情况和拔管原因进行分析,旨在减少非正常拔管的发生,并探讨相应的预防策略㊂[方法]查阅我院2014年1月─6月各科室上报的P I C C 导管安全监测表,统计被迫拔管的发生率,并对被迫拔管的原因进行分析㊂[结果]研究期间,1067例P I C C 置管病人中拔管106例,被迫拔管26例,其中,导管相关性血流感染8例㊁导管堵塞4例㊁导管相关性血栓形成4例㊁导管异位3例㊁静脉炎2例㊁带管时间过长2例,导管断裂1例㊁血管畸形1例㊁穿刺部位皮肤过敏1例㊂[结论]成立静脉治疗专业小组㊁全面有效评估病人情况㊁规范导管维护㊁建立拔管流程㊁完善病人档案㊁注重健康教育和治疗间歇期维护可有效降低P I C C 被迫拔管的发生率㊂关键词:P I C C ;被迫拔管;原因;对策中图分类号:R 473 文献标识码:B d o i :10.3969/j.i s s n .10096493.2015.015.039 文章编号:10096493(2015)05C 189903 P I C C 是指经外周静脉置入的中心静脉导管,因其具有安全㊁可靠㊁留置时间长㊁并发症少等优点已在临床广泛应用㊂但在临床上常出现因缺乏有效维护和安全管理等原因导致导管功能丧失的情况,由于病人的预定治疗尚未结束,不得已被迫拔管,而再次置管不仅增加病人的痛苦和经济负担,更易引起医疗纠纷㊂本研究采用回顾性调查分析方法,统计我院各科室每月上报的P I C C 安全监测表,对2014年1月 6月我院所有P I C C 置管病人的置管情况和拔管原因进行分析,旨在减少非正常拔管的发生,并探讨相应的预防策略㊂1 资料与方法1.1 一般资料 2014年1月 6月我院住院部39个病区共收治了1067例P I C C 置管病人,其中外院留置430例,本院留置637例;留置时间1d ~435d㊂研究期间拔除P I C C 导管106例,其中正常拔管(包括病人预定的治疗结束后拔除导管或病人死亡拔除导管[1])79例,意外拔管(指管路意外脱出或者未经过医护人员同意,病人或家属将导管拔除,也包括医护人员操作失误将导管意外拔除[1])1例,被迫拔管(指根据病情病人仍需中心静脉给药,但由于各种原因导致导管功能丧失,不得已而拔除导管)26例;被迫拔管病人中,外科13例,内科13例㊂1.2 方法1.2.1 研究方法 以我院各病区的静脉治疗护理专业小组(I V T e a m )每月上报的P I C C /C V C 安全监测表为原始资料,对被迫拔管的发生率及发生原因进行分析㊂1.2.2 统计学方法 采用S P S S13.0统计软件包进行统计学分析㊂2 结果2.1 被迫拔管发生率 1067例P I C C 病人置管期间发生被迫拔管26例,占置管总数的2.44%,占拔管总例数的24.53%,被迫拔管发生率较低[13]㊂作者简介:喻英,副主任护师,本科,单位:030032,山西大医院;张倩㊁王培英单位:030032,山西大医院㊂2.2 被迫拔管原因(见表1)表1 26例病人被迫拔管原因原因例数构成比%累计构成比%导管相关性血流感染830.7730.77导管堵塞415.3846.15导管相关性血栓形成415.3861.53导管异位311.5473.07静脉炎27.6980.77带管时间过长27.6988.45导管断裂13.8592.30血管畸形13.8596.15穿刺部位皮肤过敏13.85100.00 3 讨论3.1 被迫拔管原因分析3.1.1 导管相关性血流感染 皮肤细菌经穿刺点沿导管进入体内而引起感染,在置管部位发生的局部感染㊁全身感染㊁潜在感染以及有临床症状的感染都属于P I C C 导管相关血流感染,它是制约P I C C 导管长期使用的主要并发症之一,其主要病理基础是导管腔内生物被膜的形成和微生物定植[4]㊂本研究中有8例病人在置管期间怀疑有相关性血流感染而被迫拔管,是我院P I C C 置管病人被迫拔管的最主要原因㊂感染的发生可能与病人的基础疾病㊁免疫力低下㊁护士治疗操作及换药时未严格执行无菌技术操作㊁输液附加装置的使用不规范有关㊂据统计,在导管留置时间超过1周后,污染接头导致的导管相关性血流感染占50%[4]㊂美国疾病控制中心发布的‘预防血管内导管相关性感染指南“中指出导管接头是一个已知的导管相关血流感染的来源,无针接头是一个可产生微生物污染的部位,尤其是机械阀无针输液接头,因此指南推荐使用结构简单的无针输液接头,即分隔膜无针密闭式输液接头㊂3.1.2 导管堵塞 据相关研究报道,导管失去功能中超过40%的案例是由导管堵塞引发的[5]㊂本研究中有4例出现导管完全性堵塞,采用负压溶栓技术未能溶解后被迫拔除,这可能与病人在院外维护不规范及㊃9981㊃护理研究2015年5月第29卷第5期下旬版(总第503期)住院期间长期输注脂肪乳剂㊁白蛋白㊁化疗药物等高渗性药物未给予正确的冲封管有关㊂3.1.3静脉炎与导管相关性血栓形成机械性静脉炎一般多发生在置管后的2d~10d内[6]㊂本研究中2例被迫拔管病人均在置管1周内穿刺处皮肤出现红肿㊁硬结㊁脓性分泌物等静脉炎的表现,这可能与病人置管侧肢体活动㊁药物因素㊁置管时间㊁病人血管情况有关㊂肢体过度活动不仅使血管与导管产生摩擦致静脉内膜损伤引起静脉炎,还易导致血栓形成,两者因循环相加效应而相互影响;此外,血液高凝㊁血流缓慢两大高危因素的出现也会加速㊁加重血栓的形成㊂本研究中4例病人因血栓形成被迫拔管,其中2例为肿瘤病人,可能与肿瘤细胞膜上可产生少量凝酶引起血小板黏附与凝集使其血液处于高凝状态以及长期输注化疗药物维护不规范有关;1例病人在院外经头静脉置管,提示导管相关性血栓的发生可能与置管静脉的选择有一定的关系㊂3.1.4导管异位本研究中3例导管异位均为外院置管病人,且病人在外院首次置管后均未行胸部X线片定位,其中1例病人为在外院经过6次化疗后出现拔管困难而紧急就诊于我院,行胸部X线片检查示P I C C导管尖端异位于腋静脉内,且于近心端反复回绕3次,行静脉血管彩超检查示管路下段有血栓形成且不稳定,给予溶栓活血治疗㊁严密监测凝血功能,待血栓稳定后由血管外科医师在数字化显影造影机下巧用导丝引导将其顺利拔除㊂3.1.5带管时间过长 P I C C留置时间目前尚无统一定论,有文献报道,110d~365d为P I C C导管的中位保留时间,最长可留置近2年[7]㊂本组2例被迫拔管病人带管时间分别为485d㊁365d,病人家属考虑到留置时间过长会影响导管功能㊁增加导管相关性感染的风险而要求拔除㊂3.1.6导管断裂本研究有1例病人在治疗过程中发现其留置P I C C的外露导管部分有液体渗出,判断导管的体外部分出现破损断裂,经请示上级医师后立即给予拔除㊂由于该导管为硅胶材质,分析导管破损断裂可能与导管固定不当受到牵拉或因推药用力过大使管腔壁承受的压强过大而使导管变细变薄进而断裂有关㊂3.1.7其他本研究中1例病人由于自身体质原因穿刺部位出现了皮肤潮红㊁瘙痒的过敏反应而拔除导管;1例病人因血管解剖畸形致液体输入不畅,病人感觉不适要求拔除导管㊂3.2预防策略3.2.1成立P I C C管理小组,加强知识培训有研究显示,培训有助于提高置管成功率,减少并发症,提高护理质量[8]㊂我院开业之初即成立了静脉治疗护理专业小组,由具有丰富置管经验的护士长担任小组委员,实施三级质量控制管理㊂由护士长培训㊁指导㊁监督各科室选拔出的静脉治疗护理骨干,各科骨干负责指导各科护士进行日常的P I C C换药㊁维护㊁上报置管安全月监测表以及收集疑难病例等㊂此外,作为全省静脉治疗小组的培训基地,我院多次举办省级P I C C专科知识培训班,普及基本知识,培养专科护士,更新专业理念,以提高管理质量㊂3.2.2培养专科护士,规范导管维护我院培养了13名院内P I C C维护的专科护士,加强对各科室P I C C 导管维护工作的规范,并根据我省现行的P I C C维护技术操作标准,结合‘临床护理实践指南(2011版)“,修订了中心静脉导管维护操作标准,包括病人评估㊁具体维护步骤㊁维护记录及冲封管方法等,细化了每个操作环节,并严格执行无菌观念,确保规范管理落到实处㊂3.2.3做好全面评估,完善病人资料围置管期的全面㊁有效评估可为置管前的血管选择㊁置管过程中的操作方法㊁置管后的个体化维护方式提供依据,可有效避免各类并发症的发生㊂本研究有3例导管异位病人均是在外院置管后未进行任何导管定位检查后就行静脉治疗导致管路失去正常功能而被迫拔除㊂为此,我院护理部在制定‘P I C C置管病人知情同意书“之后又增订了‘P I C C拔管风险告知书“,并建立病人置管㊁维护记录登记表,详细记录病人的基本信息㊁导管的臂围㊁穿刺长度㊁穿刺点㊁外露情况及病人皮肤是否出现异常等,由静脉治疗小组骨干每月进行汇总分析,填写导管安全监测表并上报护理部㊂3.2.4制定拔管流程,规范拔管操作预防策略仅停留在改进护理操作常规是远远不够的,防范的意识和思路更应体现在优化工作流程的基础之上㊂我院护理部提前预警到拔管规范的重要性,经过多学科专家共同研究讨论,由护理部文书质量控制组㊁静脉治疗组牵头,共同拟定了‘P I C C拔管流程“以及‘P I C C导管相关性血栓的拔管流程“,明确拔管指证和拔管时机㊂此外,拔管不规范易引起一系列严重并发症,如导管断裂㊁空气栓塞等[6],如未及时干预,将会造成生命危险,因此我院还制定了‘P I C C导管相关性血栓的应急预案及处理流程“‘P I C C导管断裂的应急预案及处理流程“,保证P I C C拔管过程的安全㊂3.2.5强调健康教育,重视间歇期的维护有研究显示,85%的病人及家属存在不同程度的心理恐惧,他们担心因护理不当而导致并发症的发生[9]㊂因此,在P I C C置管病人住院期间,护理人员应经常向其讲解P I C C护理的重要性及注意事项,示范置管侧肢体活动的方法;针对带管出院的病人,通过发放导管维护手册告知病人P I C C自我维护知识,部分科室还制定了‘出院病人带管情况说明书“,对每位病人置管的时间㊁部位㊁管路基本信息㊁维护信息进行详细的记录,使其出院后仍能得到规范的护理,以减少因院外维护不便而导致的被迫拔管㊂此外,我院个别科室还建立了病人㊃0091㊃C H I N E S E N U R S I N G R E S E A R C H M a y,2015V o l.29N o.5C出院随访制度和微信群,提高出院病人对P I C C 导管维护的认知度和安全感,保证了对病人的延续性护理㊂4 小结本研究结果显示,我院P I C C 被迫拔管发生率低于同类文献的研究结果,说明我院现行的三级质量控制管理模式㊁培养专科护士㊁规范操作标准㊁优化工作流程㊁全面评估P I C C 置管病人㊁建立完整档案㊁加强健康教育㊁重视带管病人安全管理等一系列策略能有效降低P I C C 被迫拔管的发生率,延长导管的使用寿命,保证对病人实施全程化㊁无缝隙管理,提高医疗安全和护理服务质量㊂参考文献:[1] 楼晓芳,吕平,李忠丽,等.N I C U 中P I C C 导管非正常拔管原因分析[J ].护士进修杂志,2004,19(9):776777.[2] 章春芝,薛志芳,池亚丽,等.P I C C 在胸外科应用中被迫拔管情况分析与干预[J ].中华护理杂志,2010,45(10):931932.[3] 李希西,曾登芬,杨文群,等.P I C C 非正常拔管危险因素的研究进展[J ].护理研究,2012,4(9B ):10621065.[4] 宋葵.P I C C 导管感染相关因素的研究现状[J ].护理管理杂志,2009,9(11):2729.[5] 王萍,张敏,程丕叶.经外周中心静脉置管的护理体会及并发症防治[J ].中国医疗前沿杂志,2008,3(4):117118.[6] 陈萍,吴启樱,吴桂梅.P I C C 拔管困难的原因分析与对策[J ].护理学报,2009,16(10A ):7172.[7] 乔爱珍,苏迅.外周中心静脉导管技术与管理[M ].北京:人民军医出版社,2010:120121.[8] 喻姣花,赵光红,李燕君,等.量化培训对P I C C 护理质量的影响[J ].护理学杂志,2007,22(5):4344.[9] 贺征英.P I C C 置管后的维护与安全管理[J ].吉林医学,2010,11(31):58325833.(收稿日期:20141203;修回日期:20150419)(本文编辑崔晓芳)社区老年人心理和谐与休闲满意度现状及相关性研究许尔善,贾红力,王 可,段功香S t a t u s q u oo fm e n t a l h a r m o n y a n d l e i s u r e s a t i s f a c t i o no f c o m m u n i t y o l d p e o pl e a n dc o r r e l a t i o nb e t w e e n t h e mX uE r s h a n ,J i aH o n g l i ,W a n g K e ,e t a l (N a n h u aU n i v e r s i t y,H u n a n421001C h i n a )摘要:[目的]调查社区老年人心理和谐和休闲满意度现状及其相关性㊂[方法]采用便利整群抽样法,应用心理和谐量表与休闲满意度量表对衡阳市某社区的老年人223人进行问卷调查㊂[结果]老年人心理和谐水平及休闲满意度总分为(3.37ʃ0.32)分㊁(3.59ʃ0.48)分,均处于中等偏上水平㊂心理和谐各维度中,家庭氛围得分最高(3.75分ʃ0.59分),社会态度得分最低(3.10分ʃ0.27分)㊂休闲满意度各维度中,放松方面得分最高(3.65分ʃ0.54分),美感方面得分最低(3.43分ʃ0.63分)㊂老年人休闲满意度与心理和谐呈正相关㊂[结论]社区老年人心理和谐水平及休闲满意度均较高,且休闲满意度对社区老年人心理和谐产生积极影响㊂关键词:老年人;心理和谐;休闲满意度中图分类号:R 473.2 文献标识码:A d o i :10.3969/j .i s s n .10096493.2015.015.040 文章编号:10096493(2015)05C 190103 心理和谐是指个体在处理自我㊁家庭㊁人际和社会问题过程中的主观体验和总体感受[1]㊂老年人随着年龄的增长㊁生理上的老化和环境的变化,常使不少老年人在思想情绪㊁生活习惯和人际关系等各方面,不能顺利适应这些变化,从而产生种种心理变化㊂心理和谐是心理健康的更高层面[2],能较全面综合地反映老年人的心理和感受,但心理和谐各方面的研究尚处于初级阶段[3]㊂休闲满意度是个体在从事休闲活动时所体验到的积极的情绪或感受,是个体对自己目前一般休闲经验所感受到的整体上的一种满意或满足程度[4]㊂本研究旨在探讨中老年人休闲满意度与心理和谐的相关性,为社区或相关决策部门提供参考㊂1 对象与方法1.1 对象 采用便利整群抽样法,选择2014年1月 2014年3月湖南省衡阳市某社区的老年人223作者简介:许尔善,硕士研究生在读,单位:421001,南华大学;贾红力㊁王可㊁段功香(通讯作者)单位:421001,南华大学护理学院㊂人㊂其中男117例,女106例;年龄60岁~74岁130例,ȡ75岁93例;有慢性疾病94例;文化程度:小学及以下13例,初中41例,高中或中专110例,专科及以上59例;退休前职业状态:工人79例,农民24例,服务业人员39例,教科文工作者27例,行政机关人员37例,其他17例;月收入<1000元30例,1000元~2000元119例,2001元~3000元37例,>3000元37例;婚姻状况:已婚183例,丧偶26例,离婚14例㊂纳入标准:①年龄ȡ60岁;②意识清楚,无心智功能障碍(简易心智问卷[5]进行评估,得分在8分以上)者;③居住在所研究的社区者;④知情同意,愿意配合者㊂1.2 方法1.2.1 研究工具1.2.1.1 基本资料调查表 由研究者自行设计,包括性别㊁年龄㊁退休前职业状况㊁文化程度㊁婚姻状况㊁有无慢性疾病㊁月收入7个条目㊂1.2.1.2 心理和谐量表 由中科院心理研究所[6]于2009年顺应国家需求编制的,信度和效度都满足心理测量学的要求㊂本研究所测得该量表的C r o n b a c h s α㊃1091㊃护理研究2015年5月第29卷第5期下旬版(总第503期)。