云鹊医难治性高血压的筛查和治疗
难治性高血压的诊断流程与药物治疗方法
难治性高血压的诊断流程与药物治疗方法作者：贾卫滨来源：《中国社区医师》2013年第35期诊疗难治性高血压的关键要找出降压治疗抵抗的真正原因并积极纠正，祛除影响血压控制的干扰因素，筛查继发性高血压，合理的联合应用降压药，应用合适剂量的利尿剂及盐皮质激素受体拮抗剂。
难治性高血压患者往往血压较高、病程较长、心脑血管并发症较多，是引起高血压人群严重并发症和死亡的最危险因素。
因此，正确评估和治疗难治性高血压，有助于提高高血压的控制率，降低心脑血管疾病的致残率和病死率。
以下步骤可能对难治性高血压的诊疗提供有益的帮助。
步骤一初步判断是否可能为难治性高血压难治性高血压的定义首先根据难治性高血压的定义初步判断患者是否为难治性高血压，以下为不同学术组织对难治性高血压的定义，大同小异，可供参考。
2003年1NC 7的定义难治性高血压一般指高血压患者应用调整生活方式和服用≥3种包括利尿药在内、不同作用机制的全剂量降压药物，诊所偶测血压仍不能控制至目标血压水平者（收缩压2008年高血压研究委员会专业教育委员会、美国心脏病协会发布的首个难治性高血压诊断、评估和治疗的科学声明中对难治性高血压的定义患者应用了3种作用机制不同的降压药，其中1种应是利尿剂，而且3种药物已达到最佳剂量，血压仍在目标值以上。
如血压达标，但已服用≥4种降压药仍定义为难治性高血压。
2011年中国高血压防治指南中难治性高血压定义在改善生活方式的基础上，应用了足量且合理联合的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标。
专家提示在以上诸多定义中有几个基层医生常困惑的问题：对于“最佳剂量”降压药物，多大剂量为最佳剂量？应用多长时间不达标可以初步判断为难治性高血压？概念比较模糊。
笔者认为最佳剂量应为药典或药物说明书中的最大剂量或接近最大剂量（如出现药物的不良反应且不可达此剂量应停用），应用时间应该>2周。
如患者不宜用利尿剂（如痛风患者），而是应用了除利尿剂外的3种降压药仍不能达标，也应该初步判断为难治性高血压。
难治性高血压诊断治疗流程
难治性高血压诊疗流程
（Townsend R.R
Clin J Am Soc Nephrol 2011;6:2301-2306 ）
两种高血压表型指导靶向治疗四步走
注：优化缓进的药物治疗
抗容量+抗RAS 容量过多临床线索 第一步： 第二步： 第三步： 第四步： 选择A：优化利尿 选择 A + B 加螺内酯或CCB（如果尚未使用） 加肼苯哒唑或中枢α-激动剂 神经源性临床线索 选择B：处理神经源
3、选择性机械治疗（真正难治 性高血压特殊案例） ①经导管肾动脉去交感神经治疗 术 ②颈动脉窦起搏刺激交感神经抑 制治疗术
疗效评估规范化
课题协作组工作情况
难治性高血压病因学评估和诊疗流程中标 省科技厅临床医学科技专项课题。参加课 题协作组工作，分为两个阶段，早期（第 一年）承担3项工作：1、筛查和转诊难治 性高血压，即表观型难治性高血压（含真 假两型）。2、原醛筛查过程中部分工作， 即病人条件标准化（洗脱期）。3、协助随 访。中期（第二年）分享课题组诊疗技术 和阶段成果，并创造条件自行收治难治性 高血压病人，并提高区域性整体高血压防 治水平。
RH现行管理(中国高血压指南2010)①转高血 压专科；②提高治疗依从性；③联合降压用药。 难治性高血压大多是高危或极高危病人，病理 生理学机制复杂，需识别假性难治性高血压3 类原因，真正难治性高血压包括继发性高血压 8种病因和原发性高血压病因学7种类型（中间 表型或发病机制）。因此需要采用现代理论知 识和先进诊疗技术进行系列检查评估、诊断分 型，实现治疗个体化、多靶点，最终大多数病 人能控制血压，逆转或延缓器官损害，减少事 件发生率。
否 6、改变生活方式+/- 药物治疗 7、血压是否达标 否 8、改变治疗：加用另类中第二种药，替换另类中一 种药，增加初始药物剂量
难治性高血压地诊断和治疗
难治性高血压的诊断和治疗病例介绍患者，男，70岁，既往有慢性肾脏病（3期）及血脂异常，转诊至高血压门诊排除难治性高血压。
高血压病史31年，5-6年前血压控制良好。
初始治疗药物为替米沙坦、氢氯噻嗪、阿替洛尔。
尽管药物服用到最大剂量，但患者血压仍波动于185-210/90-100mmHg，随后加用阿利吉仑、氨氯地平，但血压仍未控制，后因出现下肢水肿，患者拒绝服用氨氯地平。
随后更改处方为：缬沙坦160mg 一日一次；依普利酮50mg一日两次；卡维地洛25mg 一日两次；肼苯哒嗪100mg 一日三次；可乐定0.1mg 一日两次；布美他尼1mg 一日一次，但家庭自测血压仍大于180/90mmHg。
患者未服用非甾体类抗炎药或植物添加剂，每日饮食中未添加盐，但定期在意大利餐馆就餐，既往无失眠或打鼾。
2006年常规肾血管造影未见肾动脉狭窄。
自诉服药依从性好，且门诊就诊前均未漏服药物。
坐立位试验显示，坐位血压180/90mmHg，心率59次/分；立位血压202/91mmHg，心率54次/分。
四肢脉搏均相同，无腹水或颈静脉充盈，双侧脚踝出现非凹陷性水肿，血清钾3.5mmol/L，估计肾小球滤过率（eGFR）为48 mL/min/1.73m2。
患者血钾位于正常低限，考虑原发性醛固酮增多症，因此，在原发性醛固酮增多症诊断试验前，患者的药物再次调整。
服用药物中，已知可影响血循环肾素和醛固酮水平的药物有依普利酮、缬沙坦和布美他尼，停用上述药物，更换为多沙唑嗪、肼苯哒嗪、卡维地洛、氨氯地平。
停用依普利酮、缬沙坦和布美他尼6周后，行醛固酮增多症筛查试验。
试验发现，血清醛固酮明显升高至52ng/dL (正常值<16 ng/dL，换算为pmol/L乘以27.75）。
血浆肾素活性被抑制程度低于可检测最低限1 ng/mL/h（正常为1 ng/mL/h）。
盐水负荷试验显示血清醛固酮仍为26ng/dL，腹部CT平扫示双侧肾上腺结节大小为8-10mm，无恶性征象。
云鹊医继发性高血压筛查的时机与治疗
继发性高血压的筛查思路第 1 题:关于继发性高血压的定义和流行病学，以下错误的是正确答案: 继发性高血压在高血压人群中占比小于5%第 2 题:以下对继发性高血压的分类正确的一项是正确答案: 主动脉缩窄属于机械性血流障碍继发高血压第 3 题:下列哪项不属于内分泌疾病引起的继发性高血压正确答案: 肾实质性高血压第 4 题:下列哪项继发性高血压属于遗传性疾病正确答案: Liddle综合征第 5 题:下列哪项不是继发性高血压需要重点筛查的人群特点正确答案: 血压增高的幅度大，常达高血压2级（>160/100mmHg）第 6 题:某高血压患者，男，56岁，测量知上肢血压为170/90 mmHg，下肢血压为110/60 mmHg，该患者最有可能是哪种原因造成的继发性高血压？正确答案: 主动脉狭窄第7 题:某高血压患者，女，61岁，实验室检查：血尿阳性，蛋白尿阳性，该患者最有可能是哪种原因造成的继发性高血压？正确答案: 肾实质性高血压第8 题:继发性高血压筛查时的重要依据有正确答案: 以上都是第 5 题:某高血压患者，男，45岁，常有头痛、心悸、多汗，实验室检查显示低血钾，该患者最有可能是哪种原因造成的继发性高血压？正确答案: 内分泌性疾病第 4 题:下列哪项不是继发性高血压需要重点筛查的人群特点正确答案: 发病年龄<30岁且有高血压家族史第7 题:为保证患者入院后继发性高血压筛查的准确性，需要做到？正确答案: 以上都是继发性高血压筛查的时机与治疗- 第二章常见继发性高血压的针对性筛查试题分析:第 1 题:以下哪类高血压病人，不需要尽快做肾动脉狭窄针对性筛查？正确答案: 下肢血压明显低于上肢第 2 题:有关大动脉炎的流行病学特点，错误的是正确答案: 欧美国家多发第 3 题:以下属于可疑肾动脉狭窄患者的无创性评估的是正确答案: 以上都是第 4 题:以下哪项是原发性醛固酮综合征的确诊实验？正确答案: 以上都是第 5 题:Liddle’s 综合征和原醛症的共同点是正确答案: 低肾素第 6 题:Liddle’s 综合征的病人对哪类药物疗效较好？正确答案: 阿米洛利第7 题:17α-羟化酶缺乏症的病人的临床特点有正确答案: 以上都是第8 题:关于17α-羟化酶缺乏症的病人的临床特点描述错误的是正确答案: 常染色体显形遗传第 1 题:下列哪项狭窄原因最常见于年轻人，且治疗效果较好？正确答案: FMD肌结构发育不良第 3 题:据我国阜外医院统计，大动脉炎累计冠状动脉的情况，以下描述错误的是正确答案: 男：女=4：1第 6 题:以下关于睡眠呼吸暂停综合征性继发性高血压，描述错误的一项是正确答案: SAS相关性高血压多表现为晨起高血压及夜间低血压第 2 题:以下大动脉炎的分型错误的是正确答案: Ⅱ型（头臂动脉型）第 3 题:以下哪类高血压病人，需要尽快做原发性醛固酮增多症的针对性筛查？正确答案: 高血压伴有持续性或利尿剂引起的低血钾第 5 题:放射免疫检测醛固酮肾素比值小于多少时，可排除原醛症？正确答案: 30。
云鹊医 中青年高血压的特点与防治教学资料
云鹊医中青年高血压的特点与防治中青年高血压的特点与防治- 第一章中青年高血压的特点及预防第 1 题:以下关于中青年高血压的流行病学特点，错误的是正确答案: 中老年是我国高血压患病率持续升高和患病人数剧增的主要来源第 2 题:以下不属于中青年高血压的特点的是正确答案: 以脉压差增大为主第 3 题:以下哪项不是精神紧张导致交感兴奋的主要原理正确答案: 脉管弹性降低第 4 题:交感神经兴奋导致的血压升高，特点是正确答案: 以舒张压增高为主，脉压减小第 5 题:以下关于交感神经系统兴奋升高血压的原理中，不准确的一项是正确答案: 血流速度增加，舒张期主动脉存留血液略增加，舒张压降低第 6 题:下列关于OSAS睡眠呼吸暂停低通气综合征与高血压的关系，描述错误的是正确答案: OSAS患者血压节律紊乱，晨起低血压，夜间高血压第7 题:下列关于继发性高血压的筛查条件，错误的是正确答案: 有家族史第8 题:患者合并下列哪种体征，被诊断为继发性高血压的概率较大？正确答案: 以上都是中青年高血压的特点与防治- 第二章中青年高血压的治疗第 1 题:以下关于2013ESH年轻成人高血压指南中，重视无症状靶器官损害的策略正确的一项是正确答案: 以上都是第 2 题:以下检查结果不能说明高血压患者出现靶器官损害的是正确答案: 血脂异常：TC≥5.7mmol/L第 3 题:以下检查结果不能说明高血压患者已出现靶器官损害的是正确答案: 糖耐量受损（2小时血糖7.8-11.0 mmol/L）和/或空腹血糖异常（6.1-6.9 mmol/L）第 4 题:下列关于初诊高血压启动药物治疗时机的描述中，不应该启动药物治疗的是正确答案: 中危水平监测血压及其他危险因素1个月后，收缩压＜140，舒张压＜90第 5 题:对于单纯上臂收缩压轻度升高的年轻人的描述和处理策略，错误的是正确答案: 尽早启动降压药物治疗，并给予生活方式指导和随访第 6 题:中青年高血压治疗的理想药物，应当具备的特点是正确答案: 以上都是第7 题:下列关于β受体阻滞剂在中青年高血压中的应用，正确的一项是正确答案: 以上都对第8 题:下列关于中青年高血压药物的联合使用中，不作为最优先推荐的是正确答案: D-CCB+噻嗪类利尿剂第 2 题:以下关于血压与血管之间的关系，描述错误的是正确答案: 血压在正常高值，还没有出现血管功能改变第 5 题:下列关于中青年高血压的降压目标，错误的是正确答案: 中青年尽量将血压降到理想值：<140/90mmHg第8 题:下列关于高血压药物的选择原则，不准确的一项是正确答案: 控制危险因素比降低血压更加重要第 3 题:以下属于中青年高血压的治疗要点的是正确答案: 以上都是。
难治性高血压定义、诊断评估和药物治疗及介入性治疗要点
难治性高血压的定义、诊断评估和药物治疗及介入性治疗要点要点难治性高血压发生心血管疾病、卒中、肾衰竭和死亡等并发症的风险较高。
确定导致高血压抵抗常见因素尤为重要，顽固性高血压应进行继发性因素评估。
逐步增加具有不同作用机制降压药物对实现血压控制至关重要。
高血压指南应用140/90 mmHg诊断标准，降压目标应个体化，绝大多数情况下可＜130/80 mmHg。
血压目标可根据患者特征、药物副作用、患者耐受性和偏好个体性制定。
对于有心血管疾病或未来10年内动脉粥样硬化心血管疾病事件风险约为10%或更高患者，应用低于130/80 mmHg降压目标。
对于风险较低患者，达到同样目标是合理的。
对于慢性肾病患者，根据适当的血压测量，将收缩压保持在＜120 mmHg，较低血压目标对心血管益处。
糖尿病患者目标血压低于130/80mmHg。
难治性高血压、假性难治性高血压或表观难治性高血压，难治性高血压定义接受3种不同作用机制药物治疗，但血压仍高于目标值。
所有治疗药物必须达到最大耐受剂量，最好包括长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂和利尿剂，至少服用4种降压药物后血压可被控制的高血压也被称为难治性高血压。
血压控制未达到最佳、药物依从性差、白大衣效应或不良测量技术或可导致假性高血压。
表观难治性高血压则是指符合难治性高血压标准，但未证实药物依从性是否较好、药物是否达到最大耐受剂量，或未进行诊室外血压监测以排除白大衣效应的患者。
难治性高血压诊断难治性高血压诊断需除外由于药物依从性差、血压测量不佳和白大衣效应引起的假性难治性高血压。
1.药物依从性。
药物依从性是指药物处方方式与患者实际服用方式之间的差异，很难确定表观难治性高血压的患病率。
但现技术或有所帮助：①某些实验室提供血清和尿液分析来检测降压药物的代谢产物；②药物应用剂量和药丸记录也有助于依从性评估。
确保患者了解其用药说明，并让其参与共同决策，对于提供依从性至关重要。
难治性高血压的诊治
难治性高血压的诊治难治性高血压的诊治1、简介难治性高血压是指在常规治疗方案下血压仍无法有效控制的一种血压升高状态。
本文将阐述难治性高血压的诊断与治疗方案。
2、诊断2.1 血压测量高血压诊断标准：根据世界卫生组织（WHO）与国际高血压联盟（ISH）的指南，难治性高血压的血压水平应为：收缩压高于140 mmHg和/或舒张压高于90 mmHg。
2.2 难治性高血压的定义难治性高血压包括以下情况：- 经充分标准剂量3种及以上抗高血压药物联合治疗，血压仍未达到目标；- 在达到目标血压的情况下，需要4种或更多药物的联合治疗以维持达标血压；- 在达到目标血压的情况下，使用3种药物或更少，但需要使用胆甾醇拮抗剂和噻嗪类利尿剂等降压药物以维持达标血压。
2.3 必要的评估- 完整病史采集，包括疾病持续时间、治疗历史、合并症等；- 体格检查，特别注意心脏、血管、肾脏等病变；- 实验室检查：常规血液检查、尿液分析、肾功能、血脂、血糖等；- 心电图、超声心动图等辅助检查。
3、难治性高血压治疗方案3.1 药物治疗- 强化当前药物治疗方案：增加药物剂量、增加次数或调整用药方案；- 联合使用不同类别的降压药物：ACEI/ARB、钙通道阻滞剂、利尿剂、β受体阻滞剂等；- 考虑使用非药物治疗手段辅助治疗：包括体育锻炼、饮食控制、减重等。
3.2 高血压介入治疗- 冠状动脉扩张术；- 经皮肾脏动脉血压测定和动脉狭窄支架植入术；- 考虑肾素切除术。
3.3 干预治疗策略- 临床营养干预，降低钠盐摄入；- 心理调适，减少应激；- 居民健康教育和个体化的医疗教育。
4、附件- 附件1：难治性高血压患者跟踪评估表- 附件2：血压监测记录表- 附件3：非药物治疗指导手册5、法律名词及注释- 难治性高血压：指在常规治疗方案下血压仍无法有效控制的一种血压升高状态。
- 血压：指在心脏收缩和舒张过程中对血管壁的压力。
- 舒张压：指在心脏舒张时血压值的最低点。
难治性高血压的诊断与处理
高血钾、CHF原 低容量、醛 肾损 心梗后 心功不 全
高
依普 利酮
五线 降压药
种类 药物 阿利吉仑 阿替洛尔 倍他洛尔 剂量mg/ 日 75～300 25～100 5～20 次/日 1 1 1 反应 高钾、腹 泻 心率减慢 AVB 心梗 强适应症 无 证据 中 高
肾素抑制 剂 B-Bs
比索洛尔
美托洛尔
五、药物治疗方案
首先是一线三种药物联合应用，并且进 行剂量调整； 如不能达标，可加用第四种药物 如不适应，或有不良反应、禁忌症，可 选用第五线类药物使用。
降压一线药三种——利尿剂（排钾）
排钾 利尿 剂
噻嗪类 氢氯噻嗪 12.5～50 1 1,低钠低钾 ISH开始 低血容量 高 剂量范围 次/日 不良反应
特拉唑嗪 1～20mg 1
酚苄明 20～ 120mg 10～200 2 1
前列腺增 生
血管扩张 肼屈嗪 药
心动过速 无 LE现象 水肿、多 毛
中
米诺地尔 25～100
经导管肾交感神经射频消融术
对顽固性高血压，药物治疗不能达标者，
而肾动脉无狭窄，未做过肾血管介入治 疗、肾功能良好，可试行此术。
目前，对其疗效，尚未获肯定。
病况 OSAHS RH中的患病 率 60~70% 诊断试验
多导睡眠监测
治疗 CPAP
证据 高
原醛
肾动脉狭窄 肾实质疾病 药物、酗酒 甲状腺病 嗜铬细胞瘤 主动脉缩窄
7～20％
2～24％ 1～2％ 2～4％ <1％ <1％ <1%
血Ald/PRA
双侧肾多普 勒
血尿检、影像学
螺内酯、手 术
选择性肾A造影 后介入或手术 病因治疗，药物
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难治性高血压的筛查和治疗- 第一章难治性高血压的定义和影响因素
第 1 题:
以下关于难治性高血压的诊断及定义，错误的是
正确答案: 可以控制的血压升高，但需要至少3种药物来降低
第 2 题:
以下关于难治性高血压的发病率，正确的是
正确答案: 以上都对
第 3 题:
不属于我国优化高血压联合治疗方案的是
正确答案: ACEI+β受体阻滞剂
第 4 题:
以下关于难治性高血压的外源性影响因素，错误的一项是
正确答案: 吸烟会引起血压短暂升高，其β-阻滞剂的降压作用减弱，是可逆性高血压最普遍的原因
第 5 题:
以下属于影响难治性高血压诊断的外源性因素中，属于药物因素的是
正确答案: 以上都是
第 2 题:
我国高血压防治指南不推荐常规应用的方案不包含以下哪项
正确答案: D-CCB+ACEI
第 4 题:
以下关于高血压药物的不良反应，错误的是
正确答案: ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）引起肠道反应
第 2 题:
不属于难治性高血压的影响因素的是
正确答案: 患者的年龄因素
难治性高血压的筛查和治疗- 第二章难治性高血压的治疗第 1 题:
为排除外源性因素对难治性高血压的干扰，我们要求患者
正确答案: 以上都是
第 2 题:
以下关于寻找继发型高血压的原因的注意事项，错误的是
正确答案: 要重视诊断结果，可以根据单一结果确诊
第 3 题:
高血压患者尿检+，Cr肌酐↑，双肾B超+，最可能的继发性高血压是正确答案: 肾性高血压
第 4 题:
以下不需要进行OSAS（睡眠呼吸暂停综合征）针对性筛查的是
正确答案: 肯定的主动脉夹层或主动脉异常可能累及肾血管者
第 5 题:
确诊难治性高血压时，需确认学压是否是由醛固酮增多症引起的，以下症状不需要进行原发性醛固酮增多症筛查的是
正确答案: 高血压伴有难以解释的低氧或红细胞增多症
第 6 题:
以下哪项不属于嗜铬细胞瘤/副神经节瘤筛查人群的特点
正确答案: 高血压伴有持续性或利尿剂引起的低血钾
第7 题:
以下关于Liddle’s 综合征的描述，正确的是
正确答案: 以上都对
第8 题:
以下关于17α-羟化酶缺乏症的临床特点，错误的是
正确答案: 肌病、多血质、紫纹、瘀斑和皮肤变薄的患者
第 5 题:
在可能存在的继发性高血压进行筛查时，需要确认病因是否是肾动脉狭窄，筛查时此类人群特征为
正确答案: 以上都是
第8 题:
以下对难治性高血压的药物治疗总结错误的是
正确答案: 目前对顽固性高血压有公认的治疗方法，需要认真贯彻。