一过性碎裂QRS波1例
冠心病心电图诊断的常见误区与最新进展
冠心病心电图诊断的常见误区与最新进展南京医科大学第一附属医院黄元铸心肌梗死分为哪两种类型？如何理解T波高耸的鉴别诊断？急性心肌梗死心电图诊断的新进展有哪些？ST抬高性心梗心肌缺血如何分级？一、急性心肌梗死心肌梗死分为两种类型，一种是ST段抬高型急性心肌梗死，第二种是非SST段抬高型急性心肌梗死，利用心电图来诊断心肌梗死的关键是动态分析心电图演变过程。
如图1所示，从心电图角度看ST段的心肌梗死，从这个图第一条右侧红的新电波是正常的新电波，说明发病以前的正常心电图，一旦病人出现ST段改变心肌梗死，最早的表现可能是相关的导致这些T波的高涨，另外随着时间的推移T波可能几个小时以后消失再转为ST段抬高，这就表现出T波很快的就转为相应的ST段抬高，虽ST段抬高的进展可以出现T波的改变，这个T波已经到此，然后ST段抬高可能会慢慢的下降，到T波的导致慢慢的加深，然后发病几天以后或者几个小时会出现异常Q波，异常Q波可能与ST段抬高，同时大多数的病人出现急性心肌梗死。
出现异常Q波到病人恢复期一般是在一个星期以后，抬高的ST段慢慢的回落到接近等电位性，T波处于导致同时异常Q波往往长期的保留，如图2显示几个星期以外，病人残留了一个异常Q波，ST段已经回归到等电位线了，T波也有导致转为正位。
一位72岁的男性患者因胸痛3个小时到急诊室，第一个心电图可见大致正常ST段既没有抬高也没有明显的压低，同时到他进急诊室以后第一份血液的检查表现显示心肌损伤标志物在正常的范围。
第二个心电图是两个小时以后，记录心电图同时再次做抽血做了相关的检查，第二个心电图与第一个心电图进行比较，显示第二封心电图有明显的心肌缺血表现，可以发现多导联，ST，水平型或者下垂性压低，T波上相表尾A VL导联也有T波的改变，结合心肌损伤标记物增高，这个病人可以诊断为急性非ST段抬高性心肌梗死。
二、诊断常冠心病的常见误区（一）、T波高耸的鉴别诊断在急诊室中间有一些症状不太典型的病人，在T波的分析上面往往需要进行鉴别诊断，如图3所示，这个病人的心电图是确诊为急性心肌梗死病人的一个心电图记录，是发病后3个半小时记录的一个心电图，心电图显示V1到V4T波明显的抬高中，同时ST段也抬高，则这个心电图可以确诊是急性前的心肌梗死，缺血性T波的改变的特点可以发现这个T波抬高中的T波上升下降肢不对称。
碎裂QRS波心电图1例
碎裂QRS波心电图1例心电图是临床上常用的一种检查手段，可以从中获取心脏电活动的图形记录。
心电图上的QRS波可以反映心脏的起搏和传导功能，通常呈现为三个连续的波形。
但是，在某些情况下，QRS波可能会出现碎裂，意味着心脏的传导功能出现了异常。
本文将介绍一例碎裂QRS波心电图。
病例描述患者为一名64岁女性，因发热、胸闷、心悸等症状前来就诊。
患者平素有高血压、糖尿病等基础疾病，口服相关药物治疗。
心电图检查结果显示，患者的心率为89次/分，P波正常，QRS波呈现为碎裂状。
其中，第一个波峰（R波）为正常高度，第二个波峰较第一个波峰低，第三个波峰则更低，呈倒U型。
同时，ST段呈现下斜型降低，T波倒置。
讨论碎裂QRS波心电图是一种少见的异常，主要表现为QRS波形状的异常变化，通常伴随着心率的加速或减慢。
虽然存在多种可能的原因，但最常见的情况是由于心肌缺血、心肌炎或药物影响等引起的传导异常。
心电图上的QRS波理论上应该是一个连续的波形，由三个连续的波峰组成。
但在本例中，QRS波显然被分裂成了三个部分，其中最后一个部分呈现为倒U型，这可能是由于心肌缺血导致的传导延迟和损伤所致。
此外，本例还出现了ST段下斜型降低和T波倒置，这也提示了更广泛的心肌缺血和/或损伤。
结论碎裂QRS波心电图是一种少见但具有较高诊断价值的异常。
本例中，心电图呈现出明显的QRS波分裂现象，伴随着ST段下斜型降低和T波倒置。
这些现象提示了心肌缺血和/或损伤的可能性，需要进一步的检查和治疗。
心电图是一种快速、无创性的诊断工具，在临床上具有重要的意义。
心肌梗死超急性期心电图新认识
心肌梗死超急性期心电图新认识随着冠状动脉血运重建治疗的广泛开展，尽早开通梗死相关冠状动脉可使急性心肌梗死患者最大获益，因而早期（尤其是超急性期）诊断极为重要。
心电图是诊断急性心肌梗死最有效、最便捷和最可靠的方法。
近年来，对急性心肌梗死超急性期心电图改变有了更新的认识。
急性心肌梗死超急性期的心电图改变除了传统的缺血性T波和损伤性ST 段改变以外，急性损伤性传导阻滞、T波电交替、缺血性J波、碎裂QRS 波、缺血性QTc间期改变等成为近年来逐渐受到重视的急性心肌梗死超急性期心电图表现。
1 缺血性T波的改变1.1 主要特点在急性心肌梗死超急性期即可出现，可与胸痛同时出现，也可在胸痛持续数分钟至数小时后出现。
主要形态特点包括：①典型者T波高尖，呈帐篷状或尖峰状，随缺血程度加重或持续时间延长可与抬高的ST段融合，形成不同形态的ST唱T改变；②不典型者T波仅有轻微的形态和振幅变化，例如仅表现为T波低平、倒置。
此外，在急性心肌梗死超急性期还可出现T波峰唱末间期（指T波顶峰至终末的时间，反映了心室跨壁复极离散度）增宽。
1.2 临床意义典型的T波改变，如Ｔ波高尖，有助于急性心肌梗死超急性期的诊断，其出现的导联常与随后出现ST段抬高或病理性Q波的导联一致，有助于梗死的定位和梗死相关冠状动脉的确定。
不典型T波改变往往需要与患者以往的心电图进行比较，并动态观察，才能做出判断。
有研究表明，T波峰唱末间期增宽对室性心律失常的发生有预测意义，但确切价值还有待进一步证实。
2 损伤性ST段的改变2.1 主要特点常紧随Ｔ波改变而出现，随缺血损伤的加重或持续时间的延长，ST段的形状和偏移幅度快速演进。
损伤性ST段抬高可呈凹面向上型、斜直型和弓背向上型，严重者可出现墓碑型和巨R波型ST段抬高。
2.2 临床意义1993年Wimalaratna首次报道墓碑形ST段抬高，其心电图表现为ST段弓背向上凸起并快速上升（可达0.8～1.6mv）与T波融合，其前r波矮小（低于抬高的ST段，时间通常＜40ms）与ST唱Ｔ共同构成墓碑样改变。
探究心电图破碎QRS_波在心血管疾病诊断工作中的临床应用新进展
探究心电图破碎QRS波在心血管疾病诊断工作中的临床应用新进展邓显宇1，梁青2，黄丹11.桂林市人民医院心脏中心一病区，广西桂林541001；2.桂林市人民医院心脏中心CCU病区，广西桂林541001摘要破碎QRS波通常可在常规12导联心电图上表现出QRS波中形成额外的形态各异的棘波，在既往临床工作中也被证实可用于诊各类心血管疾病，被认为是心电图诊断应用期间的新标志。
不过最近的研究报道指出，破碎QRS波的预警功能已经能够拓展到各类心血管疾病的诊断工作当中，并取得了较高的诊断方面的价值。
本文现就心电图破碎QRS波在心血管疾病诊断工作中的临床应用新进展进行综述与分析，分别从破碎QRS波的生理学、病理学及血流动力学，破碎QRS波在心血管疾病中的应用等角度出发，旨在为心血管疾病的诊断及治疗提供可靠依据。
关键词心电图破碎QRS波；心血管疾病；诊断；临床应用；新进展中图分类号R540540..4文献标志码A doi10.11966/j.issn.2095-994X.2023.09.10.54Exploring the New Progress of Clinical Application of ECG Fragmented QRS Com⁃plex in the Diagnosis of Cardiovascular DiseasesDENG Xianyu1, LIANG Qing2, HUANG Dan11.Cardiac Center One Ward, Guilin Municipal People's Hospital, Guilin, Guangxi Zhuang Autonomous Region, 541001 China;2.Cardiac Center CCU Ward, Guilin People's Hospital, Guilin, Guangxi Zhuang Autonomous Region, 541001 ChinaAbstract The fragmented QRS complex are usually shown on conventional 12-lead electrocardiograms as additional spikes of different mor⁃phologies in the QRS complex, and have been confirmed to be used in the diagnosis of various cardiovascular diseases in previous clinical work, which is considered to be a new sign during the diagnostic application of electrocardiograms. However, recent studies have reported that the early warning function of the fragmented QRS complex has been extended to the diagnosis of various cardiovascular diseases and has achieved high diagnostic value. This paper reviews and analyzes the new progress of the clinical application of the fragmented QRS complex in the diagnosis of cardiovascular diseases, from the perspectives of physiology, pathology and hemodynamics of the fragmented QRS com⁃plex, and the application of the fragmented QRS complex in cardiovascular diseases, respectively, with the aim of providing a reliable basis for the diagnosis and treatment of cardiovascular diseases.Key words Fragmented QRS complex; Cardiovascular hanging disease; Diagnosis; Clinical application; New progress近年来随着临床研究的不断深入，发现破碎QRS （fragmented QRS, fQRS）波的概念也逐步受到了更多的重视并进行了进一步的应用。
心电图QRS波群的五种
波群的五种“变态”行为心电图QRS波，波、本文主要讲述心电图QRS 波群形态的五种变化，包括Q波、宽大畸形、ΔM波、R在这里仅仅说说各种变态的最主要的特变态由于每个“”行为都可能表现出多种多样的形式，征，余下的还需自己多看图探索总结。
波群一、正常的QRS）：表示心室的除极化QRS intervalQRS波群（、在时间上1小格，绝对2.5到波群正常的时间为QRS0.06～0.10s，如图1红色曲线所示，也就是1.5个小格记得，因为半格的差别如果3，但我都是按照不会超过3个小格（课本上说是0.11s小格的差别，波起点定的不一致也会导致0.5不是用分规测量，很难发现，而且如果QRS波群的第一小格）。
QRS 因此还不如记3小格，当然对于心电专业的还是不要忽略这0.5小格必须记住。
3个变态行为就是和时间有关的，所以这1图、在高低上2波，R波和SQRS本来想写振幅的，想想还是高低显得实在通俗，正常的波群主要显示的波是逐渐变低，R波是逐渐变高，S2在此我着重强调胸导联，如图所示，从V1到V6到，波的大体趋势。
波和S我用了红蓝两条线表示出了R、。
V5型，V1、V2导联多呈rSV1导联的R波≤1.0mV我们来看看书上是咋说的：正常人波。
在V3、V4导联，RRV5RsqRV6导联可呈、qRs、或R型，、V6导联的波≤2.5mVV5，R/S<1SV6波的振幅大体相似，V1～导联R波逐渐增高，波逐渐变小，V1的S和。
的R/S>1QRS至于肢体导联，是不是晕了，其实记住下面的图，其他的不用管它了。
我总结了一点：QRS波向下，那么同导联的波的方向一致。
也就是说肢体导联上波群的主波方向应与PP波群主波方向也应该与之相同，否则就是异常，至于是否有意义，就得结合临床了。
．波群低电压，其实就是身高先天不足呗，而且最后再说一点关于高低的问题，那就是QRS小格），也就是1大格（5波和即使把RS波的身高加起来还是不够高，肢体导联是不够。
碎裂QRS波[1] 3
![碎裂QRS波[1] 3](https://img.taocdn.com/s3/m/2d0b981d6c175f0e7cd13797.png)
• Pietrasik等观察350例急性心肌梗死患者,用Q波和碎 裂QRS波预测心脏事件的发生情况。平均随访2个月后 发现,277例(79%)遗留Q波,73例(21%)Q波消失;187例 (53% )存在碎裂QRS波。 • 该研究证实,心肌梗死后存在Q波的患者出现碎裂QRS波 并不增加心脏事件的危险性,但无Q波的患者出现碎裂 QRS波增加心脏事件危险性。 • 因此,碎裂QRS波是独立的心脏事件预测因素。
• 初步研究显示，fQRS可预测已接受臵入ICD治疗的冠心 病患者和特发性室颤患者远期的心律失常事件。 Maehara等高精度的单极胸前导联记录了扩张型心肌病 患者的fQRS后发现，fQRS具有预测频发室性早搏及心 脏性猝死事件的作用。
fQRS与室性心律失常
• 传导异常是发生室性心律失常的电生理基础之一。 发生在QRS波内的传导异常,即fQRS,同样可以导致 室性心律失常的发生。 无论是心磁图(MCG) 、信号平均技术和心内电图 记录的碎裂电图,都被证明与室速的发生密切相关, 可以预测室速的发生。心电图记录的fQRS自然也 不例外,最近的多项研究证实它与室速的发生密切 相关。
1例下壁导联fQRS
1名21岁女性的静息心电图，其胸前导联V2和V3可记录到碎裂QRS 波
1例胸前导联fQRS
患者入院后心电图示QRS波群特宽大畸形，QRS时间0.28s，形态呈三相及多相型，尤以V1明显而 典型，Ⅰ、Ⅱ、aVF QRS波群终末向上曲折，酷似未下传房性期前收缩（箭头示）， 心电图诊断：显著窦性心动过缓伴不齐(可能存在窦性停搏)，一度房室传导阻滞，碎裂形QRS波 群，Q-T间期延长。 本例心电图最特异的表现是符合碎裂QRS波群的特性，QRS波群宽大畸形，呈三相RSR′型或多相 型，多相波的R波或S波常呈多个顿挫或切迹型，S波切迹多发生在S波底部 （Ⅰ、Ⅱ、aVFQRS波群终末所见的向上挫折酷似未下传房性期前收缩） 1例胸前导联fQRS
碎裂QRS波-guojihong
作者单位：北京大学人民医院（１０００４４）基金项目：卫生部面向农村和城市社区推广适宜技术十年百项计划（项目编号：２００４－０８）碎裂ＱＲＳ波郭继鸿【关键词】碎裂ＱＲＳ波；ＲＯＣ曲线；陈旧性心肌梗死［中图分类号］Ｒ５４１．７Ｒ５４０．４＋１［文献标识码］Ａ［文章编号］１００５－０２７２（２００８）０１－６０－０９（２）伴有或不伴有Ｑ波，Ｑ波可能存在单个或多个切迹或顿挫，可形成ＱＲ或Ｑｒ型ＱＲＳ波。
（３）ＱＲＳ波时限多数＜１２０ｍｓ。
（４）除外完全性或不完全性束支阻滞及室内阻滞：当ＲＳＲ＇形态的ＱＲＳ波出现在右胸前Ｖ１和Ｖ２导联时诊断为不完全性右束支阻滞（＜１００ｍｓ）或完全性右束支阻滞（＞１２０ｍｓ），而ＲＳＲ＇形态的ＱＲＳ波出现在左胸前Ｖ５和Ｖ６导联时诊断为完全性或不完全性图１碎裂ＱＲＳ波的多种形态・心电学相关概念・冠心病急性冠脉综合征治疗的新模式，包括更有效的溶栓治疗和更早期的冠脉介入治疗，使患者急性期的死亡率大为下降，临床病程及预后明显改善。
这种治疗新模式还引起下述相应改变：①Ｑ波型心肌梗死的发生率从原来６６．６％下降到３７．５％；②Ｑ波型心肌梗死患者Ｑ波的消失率从过去的６％上升到２５％～６３％；③非Ｑ波型心肌梗死和非ＳＴ段抬高型心肌梗死的发生率相应增加；④发生过Ｑ波或非Ｑ波型心肌梗死的患者中，高达２／３的人经１２导联心电图不能得到陈旧性心梗的诊断。
上述这些变化使心电图病理性Ｑ波在陈旧性心肌梗死诊断中的敏感性显著下降。
因此，需要寻求更多的陈旧性心肌梗死的心电图诊断指标。
碎裂ＱＲＳ波是心电图领域又一个等位性Ｑ波样改变，其对陈旧性心肌梗死的诊断有重要作用。
一．碎裂ＱＲＳ波的定义碎裂ＱＲＳ波（ｆｒａｇｍｅｎｔｅｄＱＲＳｃｏｍｐｌｅｘ）是指冠心病心肌梗死患者心电图新出现或已经存在ＱＲＳ波的三相波（ＲＳＲ＇型）或多相波，并排除了完全性或不完全性束支阻滞。
碎裂ＱＲＳ波是冠心病心肌梗死心电图一个并非少见的表现，但少数心肌病等其他心脏病患者的心电图也能出现碎裂ＱＲＳ波，应当注意鉴别。
碎裂QRS波-李为民教授
无论在ICD主要指征组和
次要指征组 需要ICD放电治疗的人数 fQRS组明显高于无fQRS组
结果
心律失常的发生率
fQRS组明显高于无fQRS组
fQRS对缺血与非缺血心肌病心律失常的预测
Fragmented QRS on twelve-lead electrocardiogram predicts arrhythmic events in patients with ischemic and nonischemic cardiomyopathy. Das MK, etc. Heart Rhythm. 2010 ;7(1):74-80.
心电图特征
碎裂QRS可视为等位性Q波 机制和意义类似胚胎r波 等 位 性 Q 波 分 类
胚胎r波
r波部分缺失 胸导r波递增不良或反向递增 进展性Q波 、QRS切迹、顿挫 心电图一过性伪正常化
胚胎r波
大R 小r
容易诊断心肌梗死 临床多见
无r
有r
r在QRS中间
易被忽视 重视不足
R波出现在QRS波群中间，说明顿抑心肌的恢复 坏死的心肌中有存活的岛细胞
心电图特征
QRS波群呈RSR′波、rSr′波、rSR′波（三相波）、 多个R′波（多相波）、呈碎片状、或S波有切迹， 不同导联，可表现为不同形态 除外完全或不完全性束支阻滞及室内阻滞 QRS时限多数<120ms 可见于单支冠脉供血区域相邻导联 也可见于多支冠脉供血区域 可伴或不伴Q波存在，Q波可有单个或多个切迹
fQRS心电图形态
郭继鸿.碎裂QRS波. 临床心电学杂志.2008, 17(01):66-68.
fQRS对陈旧性心肌梗死—有定位意义—判定罪犯血管
下
壁
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432J O U R N A L O F PR A C TI C A L E LE C TR O C A R D I O L O G Y
J S(2010)V oL19N o．6
导联特殊的向量投影关系，将其Q aS波起始除极向量的方向，以及始末两端除极速率的变化差别作为鉴别诊断的依据，显得简明、有效。
正常包括室上性伴束支阻滞传导时，其起始心室向量即已背向(左下方)该导联轴而形成负向Q波(少见起始r或q 波)。
一旦出现指向探查电极(右上方)的R波，其意义和出现无人区电轴相类似；同样表现为宽Q aS 波，Ⅵ’时其传导速率为先慢(心肌间)后快(特殊传导系统)，异常增宽于前半部分，而室上性心动过速伴功能性或／和病理性束支阻滞时截然相反。
其本质是发生缓慢的心肌间传导的先后不同所致。
本研究发现，新流程每一步内容简捷易记且诊断符合率很高。
本研究再次验证了该新流程的实践价值，但也提示一些局限。
首先，单导联在方便快速准确诊断的同时，一旦该导联失常，如Q aS波电压过低、干扰过大等，将毫无回旋余地；其次是由旁道前传的显性预激型而形成的宽Q aS(占5％)，其向量投影和V T 有较多重叠，理论上两者无法明确区分。
本结果中运用新流程也将唯一的一例预激误判为、r．r；另外，影响V i／V t比值的因素较多…，容易使结果和实际不符。
新流程是一种简捷较准确的诊断流程，尤其适合急诊应用，具有极高的临床应用及推广价值，但并不能完全取代其它方法，只可作为一个优先的选择。
参考文献
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19(3)：170—173
(收稿：2010-10．i s)
一过性碎裂Q R S波1例
谢大奎付长贤
【中图分类号】11540．41【文献标识码】A【文章编号l1008-0740(2010)19-06-0432-01
患者女性，48岁。
反复发作胸痛、胸闷，再发加重1w入
院。
无心肌梗死病史。
查体：血压130／80m m H g，心率78
次／分。
血生化检查指标正常，心脏彩超房室结构、大小、室壁
运动正常。
体表心电图(图1A)示：正常心电图。
临床申请
图1A：体表心电图；
讨论急性冠脉综合症的溶栓及介入治疗不仅使患者
的死亡率明显下降，还使Q波型心梗的发生率下降，心梗后
部分Q波也随之消失，这些变化使心电图病理性Q波在陈
旧性心梗诊断中的敏感性显著下降，碎裂Q a S波是一个新
的等位性Q波心电图表现，其发生机制有多种学说：①梗死
区的阻滞：当心肌梗死区内有岛状存活心肌组织时，存活的
心肌除极延迟和缓慢除极，可形成形态不规整的碎裂Q aS
波；②梗死区周围阻滞，梗死区周围存在阻滞时，可形成碎裂
Q aS波；③多灶性梗死，存在多灶性梗死时，Q aS波将出现
高频顿挫和Q aS波的碎裂，碎裂Q aS波在陈旧性心梗的诊
作者单位：4421∞湖北省房县卫生职工中等专业学校病例分析
动态心电图协诊。
动态心电图(图1B)：示：CM v。
、C M I vF导联，一过性呈3相或4相波或伴有切迹，且碎裂的Q aS波的形态不同，与H R变化无明显关系。
B：动态心电图。
断中优于病理性Q波，对部位不同的陈旧性心肌梗死的诊断敏感性高于病理性Q波，而该患者无心肌梗塞病史，心电图和血生化指标不支持新近发生心梗，但其碎裂Q e,S波出现的时间与患者胸痛时间一致，临床行冠脉造影显示右冠状动脉优势型，且右冠状动脉存在70％狭窄。
临床诊断：冠心病、心绞痛，其碎裂Q aS波出现的病理、生理机制可能为：心肌急性缺血时，部分心肌产生一过性顿抑，未缺血的心肌除极延迟和缓慢，形成碎裂Q aS波。
因此，碎裂Q lt S波不仅是陈旧性心梗的诊断中等位性Q波，它的出现是冠脉综合症急性心肌缺血又一个心电图表现，而对于它的了解和认识，帮助我们提高临床诊断能力和水平。
(收稿：20l O—12旬1)。