社保中心定点医疗机构服务协议文本
定点医疗机构服务合同书范本3篇
定点医疗机构服务合同书范本3篇篇1定点医疗机构服务合同书范本甲方（服务方）：（以下简称甲方）统一社会信用代码：法定代表人：联系地址：乙方（需方）：（以下简称乙方）姓名：联系地址：鉴于乙方因身体健康需要医疗服务，甲方愿意向乙方提供相应的医疗服务，双方本着诚实、合法、平等、自愿的原则，经友好协商，达成如下协议：第一条服务内容1.1 甲方将向乙方提供医疗服务，具体服务内容包括但不限于：门诊诊疗、住院治疗、手术治疗、医学检查、药品配送等服务。
1.2 乙方可以根据自身的需求和医生的建议，选择合适的医疗服务项目。
第二条服务标准2.1 甲方将按照临床指南和医疗规范，为乙方提供符合国家医疗标准的服务。
2.2 甲方将尽最大努力提供优质的医疗服务，确保乙方的身体健康。
第三条服务费用3.1 乙方应按照甲方的收费标准支付相应的服务费用，具体费用以甲方出具的收费清单为准。
3.2 乙方可以选择自费或使用医疗保险支付服务费用。
第四条服务时间和地点4.1 甲方将按照预约时间为乙方提供医疗服务，如有变动，双方应提前协商并确认。
4.2 乙方应按照甲方规定的地点前往接受医疗服务。
第五条服务的终止5.1 本合同自签订之日起生效，有效期为____年。
5.2 若乙方需终止服务，应提前书面通知甲方，并支付相应的违约金。
5.3 若甲方需终止服务，应提前书面通知乙方，并退还已支付的服务费用。
第六条其他条款6.1 本合同的修改和补充，应经双方协商一致，并签订书面协议。
6.2 本合同采用正式文件形式，一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。
乙方（盖章）：__________________ 日期：________甲方（盖章）：__________________ 日期：________以上为定点医疗机构服务合同书范本，希望对您有所帮助。
如有任何疑问，请咨询相关法律专业人士。
篇2定点医疗机构服务合同书范本甲方：（医疗机构名称）地址：（医疗机构地址）电话：（医疗机构联系电话）乙方：（患者姓名）身份证号：（患者身份证号码）联系电话：（患者联系电话）根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，双方本着平等、自愿、协商一致的原则，就甲方向乙方提供医疗服务事宜达成以下合同：一、服务内容及范围1. 甲方为乙方提供定点医疗机构服务，具体包括但不限于：门诊诊疗、住院治疗、手术操作、康复护理等。
定点医疗机构协议书模板
甲方：[统筹地区医疗保险基金管理中心（或社会保险经办机构名称）]乙方：[医疗机构名称]根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》及相关法律法规，为规范定点医疗机构服务行为，保障参保人员的合法权益，促进医疗保险事业的健康发展，甲乙双方在平等、自愿的基础上，就以下事项达成协议：第一章总则第一条定义：1.1 本协议中的“定点医疗机构”是指经甲方审查，并与甲方签订协议，为参保人员提供医疗服务的医疗机构。
1.2 本协议中的“参保人员”是指参加甲方管理的医疗保险的人员。
第二条协议目的：2.1 明确甲乙双方的权利和义务。
2.2 规范医疗服务行为，提高医疗服务质量。
2.3 保障参保人员的合法权益。
第三条协议期限：3.1 本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为[协议期限]年。
第二章乙方权利和义务第四条乙方权利：4.1 乙方有权按照本协议规定，为参保人员提供医疗服务。
4.2 乙方有权根据国家政策调整医疗服务价格。
第五条乙方义务：5.1 乙方必须遵守国家法律法规，严格执行医疗保险政策。
5.2 乙方必须按照甲方要求，建立健全内部管理制度，确保医疗服务质量。
5.3 乙方必须按照甲方规定，及时、准确地向甲方提供参保人员医疗费用结算等相关资料。
5.4 乙方必须积极配合甲方开展医疗保险监督检查工作。
第三章参保人员就医服务管理第六条就医流程：6.1 参保人员持医保卡（或相关证件）到乙方就医。
6.2 乙方医务人员根据参保人员病情，提供相应的医疗服务。
6.3 乙方按照甲方规定的结算标准和流程，为参保人员办理医疗费用结算。
第七条诊疗项目服务管理：7.1 乙方必须严格执行国家规定的诊疗项目和服务设施范围。
7.2 乙方不得擅自扩大诊疗项目范围，不得超标准收费。
7.3 乙方必须按照甲方要求，定期对诊疗项目和服务设施范围进行自查。
第四章费用结算与监督第八条费用结算：8.1 乙方按照甲方规定的结算标准和流程，及时为参保人员办理医疗费用结算。
定点医疗机构服务合同书范本5篇
定点医疗机构服务合同书范本5篇全文共5篇示例，供读者参考篇1定点医疗机构服务合同书范本甲方：定点医疗机构（以下简称甲方）乙方：患者（以下简称乙方）依据《医疗机构管理条例》及相关法律法规规定，甲方与乙方经友好协商，就乙方在甲方就诊事宜达成如下合同：一、服务内容：1. 甲方承诺为乙方提供符合国家相关法规的医疗服务，包括但不限于诊疗、检查、手术、康复等服务。
2. 甲方保证提供的医疗服务符合国家相关医疗标准，不会对乙方造成任何不良影响。
3. 乙方享有在甲方就诊时，获得医生解释病情及治疗方案的权利。
二、服务费用：1. 甲方向乙方提供的服务，乙方应按照甲方制定的收费标准支付相应的费用。
2. 乙方应当在接受甲方提供服务后，按照甲方要求及时进行费用支付。
3. 甲方在服务提供过程中如需变更费用标准，应提前告知乙方，并经双方协商一致后执行。
三、保密义务：1. 甲方应对乙方的个人信息及病情资料进行严格保密，未经乙方同意，不得将相关信息泄露给第三方。
2. 乙方也应当对甲方的医疗工作及相关机构情况保密，未经甲方同意，不得随意公开。
3. 双方因履行合同需要共享个人信息，应在保护个人隐私的前提下进行，不得将信息用于其他用途。
四、责任承担：1. 甲方承诺按照医疗职业道德和法律法规履行医疗行为，对乙方提供优质服务。
2. 若因甲方医疗过程中出现意外情况导致乙方受损，甲方应承担相应的责任。
3. 乙方在甲方接受医疗服务过程中需如实告知病史等信息，若乙方因隐瞒病史等情况导致医疗事故，乙方应承担相应责任。
五、其他条款：1. 本合同自双方签字生效，至乙方出院之日止。
2. 本合同如有未尽事宜，应经双方协商一致后进行解释。
六、合同变更与解除：1. 双方协商一致，可对本合同进行变更或解除。
2. 若一方未履行合同义务或存在违约情况，另一方有权解除合同。
七、争议解决：1. 若双方在履行本合同过程中发生争议，应协商解决。
2. 如协商未果，可向有关部门申请调解或提起诉讼。
定点医疗机构服务合同书4篇
定点医疗机构服务合同书4篇全文共4篇示例，供读者参考篇1定点医疗机构服务合同书甲方：定点医疗机构名称地址：XXX电话：XXX法定代表人（负责人）：XXX乙方：XXX身份证号码：XXX联系地址：XXX联系电话：XXX鉴于甲方是一家合法经营的定点医疗机构，具有提供医疗服务的资质和能力；乙方是一名需要接受医疗服务的个人，双方经协商一致，现就乙方接受甲方提供的医疗服务事宜，达成如下协议：第一条服务内容1.1 甲方承诺向乙方提供包括但不限于医疗诊断、治疗、手术等医疗服务。
1.2 甲方保证向乙方提供的医疗服务符合国家法律法规和医疗行业规范要求。
第二条服务费用2.1 乙方接受甲方提供的医疗服务应按照甲方公布的收费标准支付服务费用。
2.2 乙方应在接受医疗服务后立即缴纳服务费用，逾期未支付的需支付逾期费用。
2.3 如乙方因故未按时支付服务费用，甲方有权拒绝提供医疗服务或者终止服务合同。
第三条服务义务3.1 甲方承诺对乙方提供的医疗服务应当符合医疗行业的技术要求和道德规范，并尽最大努力确保乙方的健康和安全。
3.2 甲方应对乙方的个人信息和病历信息进行严格保密，未经乙方同意不得向第三方透露。
第四条服务风险4.1 乙方在接受医疗服务过程中因自身原因产生的风险和后果，甲方不承担责任。
4.2 乙方在接受医疗服务过程中如产生医疗纠纷，双方应通过协商解决，如无法达成一致意见，可向有关部门投诉或起诉。
第五条合同的解除5.1 本合同自双方签署之日起生效，期限为XX年，如需终止合同，任何一方应提前XX天书面通知对方。
5.2 乙方违反本合同规定的，甲方有权提前解除合同，已支付的服务费用不予退还；甲方违反本合同规定的，乙方有权提前解除合同，并要求甲方承担相应的赔偿责任。
第六条其他约定6.1 本合同未尽事宜，双方可另行约定补充，补充协议与本合同具有同等效力。
6.2 本合同一式两份，甲乙双方各持一份，自双方签字盖章之日起生效。
甲方（盖章）：______________ 日期：年月日乙方（签名）：______________ 日期：年月日（以上内容为示例，实际内容以签署的合同为准）篇2定点医疗机构服务合同书甲方（医疗机构）：____________乙方（患者）：____________鉴于甲方拥有合法经营资质和专业技术，能够提供符合国家法律法规标准的医疗服务；乙方有需要接受甲方提供的医疗服务，并能够按照约定支付医疗费用；为了明确双方权利义务，经双方协商一致，谨订立本合同。
定点医疗机构服务合同范文3篇
定点医疗机构服务合同范文3篇篇1定点医疗机构服务合同范文甲方（单位名称）：地址：联系电话：乙方（单位名称）：地址：联系电话：根据《医疗卫生服务合同法》以及相关法律法规的规定，甲、乙双方本着平等、自愿、互利的原则，经友好协商达成如下协议，共同遵守，并共同遵守合同的相关规定。
第一条服务内容甲方作为指定的定点医疗机构，将为乙方提供专业的医疗服务，包括但不限于住院治疗、门诊诊疗、手术治疗等服务。
第二条服务标准1. 甲方将按照国家相关规定和标准提供医疗服务，确保服务质量；2. 甲方将为乙方提供合理、全面的医疗方案，并按照要求实施；3. 甲方将保护乙方的医疗信息，不得泄露。
第三条服务费用1. 乙方应按照规定支付医疗费用，费用标准以甲方规定为准；2. 乙方应按照约定时间支付医疗费用，逾期支付的，应按规定支付滞纳金。
第四条其他约定1. 若乙方提前解除合同，需提前通知甲方，并支付相应违约金；2. 若乙方因个人原因违约，应承担相应的法律责任；3. 甲、乙双方如有合同履行中的争议，应友好协商解决，若协商无果，可向有关部门寻求援助。
第五条生效及解除本合同自双方签字盖章之日起生效，至服务期满解除，若双方需解除合同，应提前通知对方，并履行相关解除手续。
甲方（盖章）：乙方（盖章）：签字日期：签字日期：以上内容经甲、乙双方确认无误后签署生效，本合同共同具有法律效力。
合同编号：【自动生成】补充：本合同一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。
篇2定点医疗机构服务合同范文甲方：定点医疗机构（以下简称“医院”）乙方：患者（以下简称“患者”）鉴于：甲方为乙方提供医疗护理服务，双方就服务事项达成如下协议：一、服务内容1.1 甲方承诺向乙方提供专业的医疗服务，包括但不限于诊断、治疗、护理等服务。
1.2 乙方享有在医院内进行医疗检查、治疗的权利，并有权要求甲方提供必要的后续跟踪服务。
1.3 甲方应根据乙方的病情提供相应的治疗方案，并在治疗过程中向乙方及其家属提供必要的医学知识和指导。
定点医疗机构服务合同书范本6篇
定点医疗机构服务合同书范本6篇第1篇示例：定点医疗机构服务合同书范本甲方：（定点医疗机构名称）乙方：（病人姓名）鉴于甲方具有从事医疗活动的资质、设备和条件，乙方有意接受甲方提供的医疗服务，双方经协商一致，就医疗服务事宜达成如下合同：第一条服务内容甲方向乙方提供的医疗服务内容包括但不限于：疾病诊断、治疗、康复护理等医疗服务项目。
第二条服务标准甲方提供的医疗服务应符合国家相关法律法规的规定，保证医疗服务的安全、有效性和合理性。
第三条服务时间甲方的医疗服务时间为每周（具体天数）、（具体时间段），乙方可根据自身需要进行预约就诊。
第四条服务费用1. 甲方向乙方提供的医疗服务收取费用应当符合国家价格管理部门的相关规定。
2. 乙方应在接受医疗服务后按时足额支付医疗费用。
第五条医疗保障甲方承诺对乙方的个人医疗信息和隐私进行严格保密，未经乙方同意，不得向任何单位或个人泄露乙方的医疗信息和隐私。
第六条服务终止1. 本合同自双方签字盖章之日起生效，至乙方治疗结束之日终止。
2. 如乙方未能按时支付医疗费用或违反本合同其他约定，甲方有权中止或终止对乙方的医疗服务。
第七条其他约定1. 本合同的签订及履行适用中华人民共和国相关法律法规。
2. 本合同的任何修改必须经双方协商一致，并以书面形式作出修改协议。
第八条争议解决双方因本合同履行发生争议的，应友好协商解决；如协商不成，应向甲方所在地法院提起诉讼。
甲方（单位盖章）：乙方（签字）：本合同一式两份，双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。
第2篇示例：定点医疗机构服务合同书范本甲方（医疗机构）：___________（以下简称甲方）法定代表人/负责人：________________联系电话：________________地址：________________因甲方是一家经合法登记的医疗机构，具备相关资质和执业许可，能够为患者提供医疗服务，乙方愿意委托甲方为其提供相关医疗服务。
关于定点医疗机构协议书（精选3篇）
关于定点医疗机构协议书（精选3篇）关于定点医疗机构篇1甲方：_________乙方：_________(定点医疗机构)为保证广大城镇参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，按照劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局颁发的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》(劳社部发(1999)14号)、《_________城镇职工基本医疗保险实施方案》的有关规定，甲方确定乙方为基本医疗保险定点医疗机构，签订如下协议。
第一章总则第一条甲乙双方应认真贯彻国家的有关规定及统筹地区政府颁布的城镇职工基本医疗保险管理办法及各项配套规定。
第二条甲乙双方应教育参保人员和医务工作者自觉遵守医疗保险的各项规定;甲乙双方有权向对方提出合理化建议;有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。
第三条乙方依据国家有关法律、法规及本协议为参保人员提供基本医疗服务，加强内部管理，制定执行基本医疗保险政策法规的相应措施，为参保人员就医提供方便;乙方必须有一名院级领导负责基本医疗保险工作，并配备专(兼)职管理人员，与社会保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作;乙方有责任为甲方提供与基本医疗保险有关的材料和数据;甲方如需查看参保人员病历及有关资料、询问当事人等，乙方应予以合作。
第四条甲方应及时向乙方提供与乙方有关的参保人员名单及相关资料，按规定向乙方拨付应由甲方提供的医疗费用，及时向乙方通报基本医疗保险政策及管理制度、操作规程的变化情况。
第五条本协议签订后，乙方在本单位显要位置悬挂甲方统一制作的定点医疗机构标牌，设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“基本医疗保险投诉箱”，将基本医疗保险的主要政策规定和本协议的重点内容向参保人员公布。
第六条乙方所使用的有关基本医疗保险的管理软件，应与甲方的管理软件相匹配，并留有同甲方管理系统相连接的接口，能够满足甲方的信息统计要求(甲方与乙方间的计算机通讯费用(网络费用)由甲乙双方协商解决)。
定点医疗机构服务合同书5篇
定点医疗机构服务合同书5篇全文共5篇示例，供读者参考篇1定点医疗机构服务合同书甲方（医疗机构名称）：法定代表人（负责人）：地址：电话：邮编：乙方（患者姓名）：身份证号码：联系电话：鉴于：甲方是一家经营正规的医疗机构，具有提供医疗服务的资质和能力；乙方是自愿到甲方就诊，并愿意接受甲方提供的医疗服务。
为保障双方的合法权益，根据《合同法》等相关法律法规的规定，甲、乙双方经友好协商，就甲方为乙方提供医疗服务事宜订立本合同。
合同内容如下：一、服务内容1.1 甲方应根据乙方的病情，提供专业、负责的医疗服务，保证医疗质量。
如果需要治疗、手术等其他医疗服务，甲方将与乙方协商确定治疗方案，并征得乙方同意后实施。
1.2 甲方应当对乙方的病情进行全面、细致的诊断和分析，提供合理有效的治疗方案。
1.3 甲方应当及时向乙方提供病情的诊断结果、治疗进展情况等信息，并对治疗过程中可能出现的风险、并发症等情况进行说明。
1.4 乙方享有选择不同医疗方案和医疗技术的权利，但应当尊重医生的专业意见。
二、服务承诺2.1 甲方应当严格遵守国家卫生健康部门颁发的医疗机构相关规定，合法经营，为乙方提供符合国家标准的医疗服务。
2.2 甲方承诺对乙方的个人信息及病情信息进行保密，不得擅自泄露。
如有外部需求，需征得乙方书面同意。
2.3 甲方承诺尊重乙方的人格尊严，不得在医疗过程中侵犯乙方的合法权益。
2.4 甲方应当对医疗过程中可能出现的风险、并发症等进行提醒和说明，并在出现问题或异常情况时，及时采取应急措施并报告乙方。
2.5 甲方应当依法开展医疗工作，不得随意更换治疗方案、药品和医疗器械。
三、费用支付3.1 乙方应当按照甲方规定的收费标准及时支付医疗服务费用。
3.2 甲方对乙方的医疗费用应当公示明细，包括检查费、治疗费、药品费等。
3.3 如乙方确有困难无法按时支付医疗费用，应当及时向甲方说明原因，并协商合理解决办法。
3.4 乙方在本合同生效后若无故擅自解除合同，须支付相应的违约金。
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基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议范本甲方：名称：法定代表人：地址：邮政编码：联系电话：乙方：名称：法定代表人：地址：邮政编码：联系电话：人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心制订二O一四年月为保证基本医疗保险制度实施，保障参保人员的合法权益，规范定点医疗机构的医疗服务行为，构建和谐医、保、患关系，根据《中华人民共和国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》、《XX省（自治区、直辖市）基本医疗保险管理办法》等法律法规及相关政策，甲乙双方经过协商，就基本医疗保险医疗服务有关事宜签订如下协议。
第一章总则第一条甲乙双方应当认证贯彻国家、省（自治区、直辖市）以及本统筹地区有关基本医疗保险、医药卫生、物价等规定，保证参保人员享受基本医疗保险服务。
第二条乙方提供医疗服务的对象包括：本统筹地区城镇职工基本医疗保险、城镇居民（城乡居民）基本医疗保险，异地就医的参保人员以及其他保障人员。
第三条乙方为参保人员提供医疗服务的范围，包括：门诊、住院、门诊特殊病、家庭病床等医疗服务，乙方所提供的医疗服务应当符合卫生行政部门许可的诊疗科目。
第四条甲乙双方应当依照国家、省（自治区、直辖市）及本统筹地区有关的政策法规，正确行使职权，有权监督对方执行有关政策法规和履行职责的情况，举报或投诉对方工作人员的违法违规行为，向对方提出合理化建议。
第五条甲方应当履行以下义务：（一）及时向乙方通报基本医疗保险法规政策和管理制度、操作流程的变化情况，并接受乙方咨询。
（二）加强医疗保险基金预算管理，完善付费方式及结算办法，及时审核并按规定向乙方拨付应当由医疗保险基金支付的医疗费用。
（三）组织乙方与基本医疗保险管理有关的人员培训。
第六条乙方应当履行以下义务：（一）建立健全医疗保险管理服务部门，由一名院级领导分管医疗保险工作，配备专（兼）职管理人员，明确并履行管理职责，配合甲方开展医疗保险管理工作。
（二）为参保人员提供合理、必要的医疗服务，合规收费。
采取有效措施控制医疗费用不合理增长，减轻参保人员个人负担。
（三）向甲方提供与基本医疗保险有关的材料，即时传输参保人员就医、结算及其他相关信息，保证材料和信息的真实、准确、完整。
第七条甲方建立并及时维护本统筹地区为参保人员服务的医生库，对纳入医生库的医务人员所发生的符合规定的医疗费用，甲方予以支付。
乙方应向甲方提供医生信息，并对医务人员开展医疗保险政策培训。
第八条甲方结合对乙方的年度考核实行分级评价与分级管理。
评级结果与放宽参保人员定点就医选择限制、提高预付比例、适当提高总额控制指标、简化费用审核与结算程序等激励措施挂钩。
第九条甲方应当通过媒体、政府网站、服务场所等向社会开展医疗保险宣传。
乙方应当在本机构的显要位置悬挂由甲方制发的“基本医疗保险定点医疗机构”标牌，并通过宣传栏、电子屏等向就医的参保人员宣传基本医疗保险主要政策、就医流程等。
甲乙双方应当为参保人员提供相关的咨询服务。
第十条甲方通过医疗保险信息监控系统对乙方的医疗服务行为及医疗费用进行实时监控。
甲方定期或不定期开展监督检查，并将监控和监督检查情况及时反馈给乙方。
乙方应当对甲方在监督检查中查阅参保人员病历及有关资料、询问当事人等予以配合。
对乙方提供的资料，甲方应当予以保密。
第二章就医管理第十一条社会保障卡和医疗保险病历本是参保人员就医的身份证明、结算凭证和乙方记录参保人员诊疗情况的载体。
参保人员就医时（包括挂号、记账收费、出入院和转诊转院等），乙方应当对其身份与社会保障卡进行核验，发现证件无效、人证不符的，不得进行医疗保险结算；有骗保嫌疑的，应当及时报告甲方。
参保人员委托他人代为配药的，乙方应当按本统筹地区参保人员代配药的有关规定执行。
第十二条乙方应当为参保人员就医建立病历，并妥善保存备查。
门诊与住院病历的诊疗记录应当真实、准确、完整、清晰，化验检查须有结果分析。
乙方应当做到住院医嘱、病程记录、检查结果、治疗单记录和票据、费用清单等相吻合。
第十三条乙方应当充分利用参保人员在其他定点医疗机构所做的检查化验结果，避免不必要的重复检查。
第十四条乙方应当执行门诊处方外配制度，参保人员要求到定点零售药店购药的，乙方不得拒绝。
外配处方应当书写规范，字迹工整，并加盖乙方专用章。
第十五条甲方确定糖尿病等病种（或治疗）为门诊特殊病（或治疗）（附件1）。
乙方应当制定门诊特殊病种（或治疗）的临床指南，确定相应的科室及医生为参保人员提供门诊特殊病种（或治疗）医疗服务。
第十六条乙方应当保证参保人员知情同意权，向参保人员提供门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单，建立并执行自费项目参保人员知情确认制度。
不得要求住院参保人员到门诊缴费或药店购药。
第十七条乙方应当严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，不得推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗；不得将不符合入院标准的参保人员住院治疗；不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院；为符合出院条件的参保人员及时办理出院手续，参保人员拒绝出院的，应当自通知其出院之日起，停止医疗保险费用结算。
第十八条乙方应当建立健全转诊转院制度，及时为符合条件的参保人员办理转诊转院手续。
确因统筹区内医疗技术和设备条件限制，需转往统筹地区外医疗机构就医的，应当按甲方有关规定办理。
第十九条参保人员在乙方就医结算时，只需交纳按规定应当由参保人员个人承担的费用，乙方应当开具专用票据。
其余费用由甲方按本协议向乙方支付。
第二十条乙方应当按相关政策为异地就医参保人员提供合理的医疗服务和费用结算。
异地参保人员的出院小结应当注明乙方的联系方式。
甲方将乙方为异地参保人员医疗服务情况纳入监管和考核范围。
甲乙双方应当配合异地医疗保险经办机构核实有关医疗费用情况。
第二十一条甲乙双方应当明确参保人员的投诉渠道并公布，对参保人员维护合法权益、医疗服务质量等方面的投诉应当及时核实情况予以处理。
第三章药品和诊疗项目管理第二十二条乙方应当严格执行本省（自治区、直辖市）制定的医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录，以及医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、医用材料标准，超出目录或标准范围的费用甲方不予支付。
第二十三条乙方应当根据开展医疗保险服务的需要，调整药品供应结构，确保目录内药品的供应。
乙方应当优先和合理适用药品目录甲类药品。
药品目录内药品配备率达到____%以上；适用率要达到____%以上。
住院费用中药品费用占总费用比例不超过____%，其中甲类药品占药品总费用比例不低于____%，自费药品占药品总费用比例____%以下。
第二十四条乙方对参保人员用药应当遵循药品说明书，严格掌握目录内特殊限定药品的适用范围并留存用药依据便于甲方核查。
超出药品适应症或特殊限定范围、缺乏相关依据的费用，甲方不予支付。
第二十五条乙方的院内制剂经相关部门批转和核定价格后，可申请进入医疗保险用药范围，并限于乙方内部使用，其费用甲方按规定予以支付。
第二十六条甲方应当根据医疗保险费用的支付范围及管理需要，建立医疗保险结算项目代码（以下简称“代码”）管理制度，包括科室代码、医师代码、药品（含自制制剂）代码、诊疗项目代码、医用材料代码、疾病诊断代码和手术代码等，乙方应接受甲方指导，建立并维护与之对应的数据库和代码，无代码的医疗项目费用甲方不予支付。
第二十七条乙方工作人员开具西药处方应当符合西医疾病诊治原则，开具中成药、中药饮片处方应当遵循中医辨证施治原则和理法方药。
乙方应当采取措施鼓励按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品；鼓励药师在调配药品时首先选择相同品种剂型中价格低廉的药品目录中最小分类霞的同类药品不宜叠加使用。
第二十八条乙方的门诊处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量。
根据本统筹地区的规定，对部分患慢性病、老年病的参保人员或遇特殊情况，处方用量可适当延长，最多不超过1个月，应在处方上注明理由。
第二十九条乙方在参保人员出院时，可提供与疾病治疗有关的药品（限口服药），一般不超过____天量，长期慢性病不得超过____天量，品种数不得超过____个。
乙方不得事先将检查和治疗项目在住院结算，到门诊完成。
第三十条乙方购入药品及医用材料，应保存真实完整的药品医用材料购进记录，建立相应购销存台帐，并留存销售凭证。
药品购进记录必须注明药品的通用名称、生产厂商（中药材标明产地）、剂型、规格、批号、生产日期、有效期、批准文号、供货单位、数量、价格、购进日期。
第三十一条乙方应当严格掌握各项化验、检查的适应症，部份额将特殊检查项目（如彩超、CT、MRI等）列为常规检查。
特殊检查项目主要诊断阳性率应当达到____%以上。
检查检验费用占总医疗费的比例不得超过____%。
第三十二条乙方应当建立植入类医疗器械使用的内部申请审核制度，定期保存并按规定向参保人员提供使用记录。
第四章医疗费用结算第三十三条乙方应当按照省（自治区、直辖市）和本统筹地区医疗服务项目和价格收费标准及其说明等规定进行收费。
未经卫生计生部门和价格主管部门批准的项目不得收费。
乙方经卫生计生和价格主管部门批准的新收费项目，应当凭批准文件和有关材料向甲方申请，未经同意的，其费用甲方不予支付。
双方对某些项目经协商谈判确定医保支付标准的，按医保支付标准执行。
第三十四条甲方应当根据统筹地区基本医疗保险基金预算情况，按照《基本医疗保险付费总额控制经办规程》对乙方本年度医疗保险付费实行总额控制。
甲方对乙方的统筹基金支付的医疗费用、医疗保险政策范围内费用、医疗总费用实行总额控制，其额度为：____元，其中门诊：____元、住院：____元、其他：____元。
乙方如发生《经办规程》第二十二条的情况，甲方可在年度中期或年终清算方案中对上述额度作适当调整。
第三十五条甲方将乙方的控制总额分配到月，实行按月申报，审核结算。
乙方申报费用在月份额度内的，甲方按申报额支付，结余部分可滚存至下月；超出月份额度的，超出部分甲方暂缓支付，年终清算时一并计算。
乙方的参保人员住院率、结算人次、次均住院费用、日均住院费用、药品检查等占总费用比例、参保人员个人自费自负率等指标应当符合考核标准，第四季度的就诊人次不得超出或低于前三个季度均数的15%，并与年终清算挂钩。
第三十六条年终清算时，乙方的年度医疗费用低于或超出年度总额，结合考核结果，甲方按以下标准向乙方进行支付：低于总额控制额度的____%时，以按项目付费标准向乙方支付费用；在总额控制额度的____%--100%之间的，结余部分甲方按____%向乙方支付；在总额控制指标的100%--____%之间的，超出部分甲乙双方分别承担____%和____%；超出在总额控制指标____%的，超出部分甲方不予支付。
第三十七条甲乙双方执行统筹地区医疗保险费用结算的有关规定。