主动脉瓣狭窄的麻醉PPT

节，调节范围50－120mmHg
心肌氧耗
左心每分功指数 ＝ 0.0136 × 【平均动脉压（左室收缩期平均内压） – 左房压】 x 心排指数 室壁运动×心率 室壁张力×心率
如何尽可能提高或维持冠脉血供，降低 心肌氧耗
１、心率，心率下降使舒张期延长，心肌氧耗降低，但由于左 室流出道狭窄，过低的心率很容易导致心排量下降，因此术中 应 维 持 正 常 偏 低 的 心 率 (70-80bpm) ， 避 免 心 率 过 快 或 过 慢 .
3、超声心动图：M型检查示主动脉瓣叶开放振幅减小，瓣 叶曲线增宽，舒张期可呈多线。在二维或切面超声图像上 可见到主动脉瓣叶增厚、变形或钙化，活动度减小和瓣口 缩小等征象。
麻醉诱导
主狭患者以小量术前用药为主，既镇静不致引起心动过速 ，又避免过度降低前后负荷。
常用吗啡0.05-0.1mg/kg,东莨菪碱0.2-0.3mg,肌内注射； 或咪达唑仑1-3mg肌注;舒芬0.5-1ug/kg。
2、心律，由于左室顺应性下降，左室舒张末容量对左房收 缩的依赖性增强(30%-40%)，因此维持正常的心脏节律尤为 重要，应避免房颤和室颤，室速的发生。
3、前负荷 由于右室流出道梗阻，左室收缩必须依赖于较 高的压力和容量负荷以维持心排血量，因此主动脉瓣狭窄 狭窄患者对容量不足非常敏感。
4、后负荷 后负荷代偿性升高且相对固定，维持正常的 冠脉灌注压，避免舒张压过低。
同时了解病人既往史。（手术、麻醉史、用药史和过敏史 等）
实验室检查
1、X线：1）早期心影可无改变，病变加重后示左心室增大 ，心脏左缘向左下延长，升主动脉可显示狭窄后扩大。
证。
2）主动脉瓣区钙化，为主动脉瓣狭窄的确
2、心电图：显示电轴左偏、左心室肥大、劳损、T波倒置 ，一部分可出现左束支传导阻滞、房室传导阻滞或心房颤 动。晚期可有肺淤血征象。
8.长时间体外循环后，要警惕肺水肿的发生。
9.二尖瓣疾病术后可能发生肺动脉高压，也可因药物反应、 低氧血症、肺不张等因素而诱发。可选用硝酸甘油、硝普 钠、B-受体兴奋剂,PGE1等药物治疗。
Hale Waihona Puke 10，休外循环后红细胞压积低于20%时，应输入全血。
11.由于血液稀释及体外循环的影响，多数病人在停止体外 循环后，会有低血钾、低血镁，因此应根据尿量适当加以 补充。
为了预防低血压-心肌缺血-心室功能障碍-加重低血压的恶 性循环，必须维持足够的灌注压。
心动过缓是主狭病人发生低血压的常见原因。
主狭病人左心室高度肥厚，心肌灌注常不充分，心脏停搏 液不易使心肌全层停搏，复苏时可能出现“石头心”，心 肌处于痉挛状态，也可能出现室性心律。
严重主动脉狭窄引起心肌缺血
12.心脏手术关胸时，突然出现心包填塞样血流动力学改变 者，应考虑到纵隔内心脏与大血管受压。
四、体外循环停机后12点麻醉注 意事项
1.首先要维持循环功能稳定。 2. 若心脏充盈差，血压下降时，可根据GVP、左房压或
PCWP值，将体外循环贮血池内的血液分次缓慢输入，并密 切注意血压反应。 3.停止体外循环后，若心脏涨满，心率逐渐减慢，血压迅 速下降，用正性变力性作用药物和血管扩张药物无效时， 应重新转机辅助循环。
诱导和维持麻醉时应备好a受体兴奋剂如去氧肾，积极治疗 诱导过程中的收缩压和舒张压的降低。
主狭患者围术期处理的要点
1.增加左心室的前负荷 2.降低心率，维持窦性节律，保持心肌收缩力不变 3.增加后负荷，维持肺循环阻力不变
如果患者出现心肌缺血的表现，使用硝酸甘油应非常小心 ，因为它对前负荷和动脉压的影响可加重心肌缺血。
5、心肌收缩力 代偿期患者心肌收缩力往往没有问题， 对已有充血性心衰的患者小剂量的正性肌力药物可能有用 ，但不宜过量以免增加心肌氧耗
6、药物的应用 硝酸甘油并不能改善心内膜下缺血，其应 用仅限于改善心室过高的容量负荷，应谨慎小剂量使用以 免导致前负荷过度下降。
7、监测，重点监测心肌缺血、心律失常和前负荷。
机制为：1）左心室壁增厚、左室收缩压升高和射血时间延 长，增加心肌氧耗；
减少；
2）左心室肥厚，心肌毛细血管密度相对
下冠状动脉；
3）舒张期心腔内压力增高，压迫心内膜
4）左心室末压升高致舒张期动主脉-左
心室压差降低，减少冠状动脉灌注压。
三、心肌氧供
冠状动脉灌注
冠状动脉灌注压= 主动脉舒张压 – 左室舒张末压 生理情况下冠脉血流主要依赖局部代谢产物调
4.仔细观察心电图，注意是否有心肌缺血、传导阻滞以及 起搏器工作是否正常。
5.血流动力学状况稳定后注人鱼精蛋白中和肝素。静注鱼 精蛋白可引起外周血管扩张，肺动脉压增高，血压下降。
6.接受鱼精蛋白锌治疗的胰岛素依赖型糖尿病患者，在用 鱼精蛋白时可使血流动力学状态恶化。
7.体外循环后可能发生支气管痉挛，其原因可能有:哮喘、 过敏反应、误吸、气管导管刺激隆突等,应根据发生的原因 加以处理。
主动脉狭窄瓣的麻醉学习
一.术前访视 二.术中诱导 三.影响心肌氧供及氧耗的因素
四.体外循环停机后麻醉注意事项
主狭病人术前访视
询问病人病史，是否出现呼吸困难、心绞痛、晕厥、腹胀 、疲倦、外周水肿等。
查体：肺呼吸音是否正常，心脏有无杂音、心率、心律是 否正常，肝脾有无增大和外周水肿，以便对病人心功能状 态做出正确评价。