主动脉瓣狭窄手术的麻醉
麻醉学中级考试之专业实践技能复习题与参考答案
麻醉学中级考试之专业实践技能复习题与参考答案一、单选题（共37题，每题1分，共37分）1.患者男,52岁,体重98kg。
诊断为阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)。
术前检查BP170/95mmHg,ECG提示ST段下移>0.05mV,伴偶发室性早搏。
胸片示心胸比0.61,拟全麻下行悬雍垂咽成形术。
1、最合适的术前用药为_____A、哌替啶及阿托品B、吗啡及东莨莨碱C、氟哌利多及东莨莨碱D、哌替啶、异丙嗪及阿托品E、东莨莨碱正确答案：E2.患者男,52岁,车祸致左下肢活动障碍l天入院,诊断左胫骨骨折。
既往体健,术前检查正常,拟在硬膜外麻醉下行切复内同定术。
穿刺点选择L3-4,穿刺置管成功后注入2%利多卡因10ml,8分钟后患者血压剧降,随即意识消失、呼吸心跳停止。
1、提问.患者出现上述症状的可能原因?_____A、肾上腺素能反应B、高敏反应C、局麻药中毒D、过敏反应E、广泛硬膜下阻滞F、全脊髓麻醉正确答案：F3.某男性患者,59岁,因多饮、多尿20天,抽搐、昏迷2天急诊入院。
患者20天前开始有多饮、多尿,进食多。
1周前因饮食不洁,腹痛、腹泻,在当地医院诊为急性胃肠炎,给予抗生素及葡萄糖液静脉输注后腹痛、腹泻消失,但渐出现嗜睡、烦躁、乏力、口渴加剧,仍有多尿,2天前神志不清,继之抽搐,来院治疗。
体检.体形肥胖,T38.3℃,P110bpm,R28bpm,BP100/70mmHg。
昏迷,躁动不安,双侧瞳孔等大,对光反射存在,皮肤黏膜干燥,弹性尚可,双肺呼吸音粗糙,无啰音,心率110bpm,律齐,颈无抵抗,Babinski征(-)。
3、急诊处理措施首先应_____A、静脉输注5%葡萄糖液B、静脉输注5%NaHCO3液C、静脉输注0.45%氯化钠液或0.9%氯化钠液D、静脉输入血浆或全血E、应用20%甘露醇脱水F、皮下注射正规胰岛素正确答案：C4.患者男,52岁,体重98kg。
诊断为阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)。
麻醉学中级考试之专业知识模拟试题+答案
麻醉学中级考试之专业知识模拟试题+答案一、单选题（共101题，每题1分，共101分）1.麻醉期急性左心衰的主要诊断依据是_____A、心律失常B、肺部湿啰音C、肺部哮鸣音及呼气性呼吸困难D、血压下降E、胸前区疼痛正确答案：B2.门诊麻醉后的离院标准，下列哪项是错误的A、用肌松药后，仅能主动抬头持续达20秒B、坐起与走动后无明显眩晕、恶心或呕吐C、病人的意识和定向力恢复正常D、呼吸与循环稳定E、下肢感觉和肌张力恢复正常正确答案：A3.巨大卵巢肿瘤患者，术中搬动肿瘤时，突然出现血氧饱和度下降，听诊双肺出现湿性啰音。
2．导致此现象的可能原因为_____A、补液过量B、腹内压骤然降低，右心回心血量突然增加C、血压骤降D、心脏前负荷降低E、腹内压突然升高正确答案：B4.在老年患者中，决定手术风险和预后的主要因素不包括_____A、年龄B、患者的生理状况和伴随疾病(ASA分级)C、择期手术还是急诊手术D、手术类型E、监测方法正确答案：E5.关于特发性面神经麻痹的临床表现，下列哪项是错误的_____A、角膜反射减退B、颊肌瘫痪C、额纹消失D、面肌痉挛E、鼻唇沟变浅正确答案：D6.关于心搏骤停时的人工呼吸，下列说法错误的是_____A、胸廓应该有起伏，成人潮气量一般为6～7ml/kgB、每次人工呼吸的时间超过IsC、两人复苏时，人工呼吸时应停止胸外按压以确保通气效果D、人工呼吸与胸外按压不必同步E、已建立人工气道且两人复苏时，呼吸频率为8～10次/分正确答案：C7.气管插管后发生喉头肉芽肿的原因应可能是_____A、出血B、接触性溃疡C、红斑D、裂伤E、骨痂正确答案：B8.有低氧血症伴高二氧化碳血症，不用机械通气的慢性呼吸衰竭患者适宜的吸入氧气浓度为_____A、40%～45%B、45%～50%C、35%～40%D、55%～60%E、25%～30%正确答案：E9.关于氧摄取率，错误的是_____A、反映血红蛋白与氧的亲和性B、正常值为0.25～0.33C、反映全身氧供状况D、反映组织的氧摄取利用能力E、反映全身氧耗状况正确答案：A10.手术后疼痛(PostoperativePain)，简称术后痛，是手术后即刻发生的急性疼痛_____A、通常持续不超过2天B、不会对机体产生太大影响C、手术后4小时最疼痛D、不会发展为慢性疼痛E、可能发展为慢性疼痛正确答案：E11.星状神经节阻滞成功时，将出现下述哪种现象_____A、眼球突出B、面部湿冷C、舌的外肌瘫痪D、霍纳(Horners)综合征E、血管收缩正确答案：D12.漂浮导管监测时最严重的并发症是A、感染B、气囊破裂C、肺动脉破裂出血D、肺栓塞E、心律失常正确答案：C13.颈丛阻滞时病人出现霍纳氏综合征，表明神经阻滞范围已达_____A、迷走神经B、动眼神经C、三叉神经D、膈神经E、颈交感神经正确答案：E14.胃手术后，开始进流质饮食的时间是_____A、恶心，呕吐消失后B、腹痛消失后C、病人思食D、肛门排气后E、体温在37.5℃以下正确答案：D15.患者男性，48岁，既往乙肝48年。
二尖瓣狭窄患者的麻醉处理
二尖瓣狭窄患者的麻醉处理二尖瓣狭窄通常为风湿性，且病程较长。
风湿性炎症可引起二尖瓣瓣叶游离缘的瘢痕形成和纤维化；瓣膜连合部的融合、进行性的瓣叶瘢痕形成和腱索挛缩形成漏斗形的：二尖瓣；并导致继发性的钙化，这些病变造成逐渐加重的二尖瓣狭窄。
风湿性炎症和左房的压力负荷增加使左房扩大，左房壁心肌纤维化及肌束排列紊乱，引起心电传导异常而致房颤。
左房扩大和血流减慢易致血栓形成。
二尖瓣狭窄的主要问题为左房容量负荷增加和左室容量负荷不足。
二尖瓣狭窄引起左房压力和容量增加，肺循环回流受阻。
肺静脉高压引起肺动脉压升高、肺小动脉痉挛、内膜增生和肌层肥厚，造成慢性肺动脉高压，继而导致右室肥厚扩大。
扩大的右室可使室间隔左突，限制已经减小的左室大小，而进一步减少左室射血。
随着右室进一步扩大，出现三尖瓣反流，右房扩大，右房压升高，出现右心功能不全，致体循环淤血。
由于从左房到左室的血流受限，二尖瓣狭窄的患者左室舒张末容量和压力降低，左室收缩末容量也减少，实际每搏量下降，这完全是因为左室充盈不足造成的。
慢性的充盈不足可引起心室收缩力降低，甚至舒张顺应性也下降，在二尖瓣狭窄的晚期，左室收缩力降低可导致严重的充血性心力衰竭。
右室收缩力降低限制了左房充盈，最终也影响到心排出量。
术前应细心询问病史，阅读病历，详细了解术前使用的各种药物，特别是强心、利尿药、抗心律失常药、血管活性药及钾盐等。
了解既往是否接受过麻醉及其耐受能力，有无药物过敏反应及麻醉并发症等。
体检并观察病人的活动能力，充分估计病人的心肺功能状态，尤其要注意有无心肺功能不全体征。
此类病人多为择期手术，要求在术前做好充分准备，使病人在最佳的生理状态下接受麻醉与手术，若近期发生过脑栓塞，则应尽可能延期手术。
术前用药应注意对血流动力学的影响，要尽避免心动过速，维持充足的有效血容量，避免使肺循环的高压状态进一步加重。
根据病人的精神状态给予适当的术前药，以消除病人术前紧张。
一般可给吗啡0.1～0.2mg／kg，术前30min肌注。
经导管主动脉瓣置换术进展(完整版)
经导管主动脉瓣置换术进展（完整版）主动脉瓣狭窄（AS）是常见的心血管疾病，在西方是发病率仅次于高血压，冠心病的心血管疾病。
我国尚无大规模AS流行病学数据。
AS是进展性心血管疾病，一旦出现症状，预后很差。
若不及时干预，中位生存期为2-3年1。
外科主动脉瓣置换手术（SAVR)是严重主动脉瓣狭窄患者的标准治疗方案。
然而，高龄伴有合并症的患者手术风险高，术后恢复慢。
据统计，至少1/3 严重AS 的患者无法行SAVR2。
经导管主动脉瓣置入术（TAVI）是指将组装好的主动脉瓣经导管送至主动脉根部，替代原有主动脉瓣，在功能上完成主动脉瓣的置换，故也称经导管主动脉瓣置换术（TAVR）1。
1.发展现状自2002 年Cribier 等完成了首例人类TAVR，至今全球超过750 个中心已完成30 万例。
TAVR 技术越发成熟，手术并发症在逐渐下降，围手术期死亡概率已降至1% 左右。
在欧美等技术成熟地区，TAVR 已成为常规治疗手段。
2010年中山医院成功实施国内首例人体TAVR。
目前全国有10 多个省市、40 家医院共完成900余例TAVR 手术3。
2.适应症、禁忌症目前国外指南已将TAVR 推荐为有外科手术禁忌、高危以及中危的主动脉瓣狭窄患者的一线治疗手段3。
2015年我国专家共识指出TAVR 的绝对适应症为老年重度主动脉瓣钙化性狭窄、有相关症状、NYHA心功能II级以上、外科手术高危或禁忌、解剖适合、三叶式主动脉瓣、预期寿命超过1年或外科术后人工生物瓣退化。
相对适应症则为有症状、外科手术禁忌、预期术后寿命超过1年的二叶式主动脉瓣伴重度钙化性狭窄。
但对二叶式主动脉瓣钙化性狭窄进行TAVR，尚无大规模临床试验支持。
外科手术高危、禁忌的单纯性AR未来也可能是TAVR的适应证。
禁忌证包括：左心室内血栓，左心室流出道梗阻，30 d内心肌梗死，左心室射血分数<20％，严重右心室功能不全，主动脉根部解剖形态不适合TAVR1。
二尖瓣瓣膜修补术或置换术麻醉技术
二尖瓣瓣膜修补术或置换术麻醉技术（一）外科要点1.概述二尖瓣瓣膜修补或置换主要适用于风湿后的二尖瓣狭窄和关闭不全，同样也用于二尖瓣脱垂、退行性变导致的二尖瓣关闭不全，或者心内膜炎后的修补。
对二尖瓣反流继发的瓣膜后叶的异常或单纯的瓣环扩张，大多数的瓣膜都可以修补。
对严重的风湿钙化造成的二尖瓣狭窄，必须进行二尖瓣置换并保留瓣下结构。
二尖瓣狭窄几乎都是继发于风湿性心脏病。
正常的二尖瓣口面积为4〜6cm2,患者可以在缓慢的狭窄进展过程中保持没有症状，直到瓣口面积达到1.5~2.5cm2o此时中度运动可以引起呼吸困难。
当瓣口面积在LO〜L5c11）2时，进行轻、中度活动即可出现症状，可引起严重的充血性心力衰竭，PVR增高并最终导致右心室衰竭。
二尖瓣口面积VLOCm2被认为严重的二尖瓣狭窄，即使休息状态亦有症状。
2.其他操作或入路二尖瓣扩张术可在闭视下进行（妊娠期）。
3.通常的诊断心功能3或4级，慢性充血性心力衰竭继发二尖瓣关闭不全或狭窄。
4.手术规程见表二尖瓣瓣膜置换术/修补术闭视分离术（二）患病人群特征1.年龄40-75岁，20-40岁。
2.男：女1：1,女性几乎都在妊娠期发病。
3.病因风湿后，同前。
4.相关因素风湿病造成的主动脉瓣疾病，CAD,肺动脉高压和三尖瓣反流，同前。
(三)麻醉要点1.术前准备(1)呼吸系统：可出现肺充血、水肿和胸水，包括全部的限制型肺疾病。
如果出现胸水，应在术前引流。
如左心房容量过大，会压迫喉返神经导致左侧声带麻痹(Ortner综合征)。
(2)心血管系统：①二尖瓣狭窄(MS),包括劳力性呼吸困难和疲劳、进行性肺水肿和心房颤动、咯血。
15%的患者会发生栓塞。
可在二尖瓣狭窄患者的胸骨左缘心尖部闻及清楚的收缩期拍击音和舒张期杂音。
心电图示心房颤动或P波切迹样增宽。
②二尖瓣关闭不全(MR),可以是急性的也可以是慢性的。
慢性MR的症状包括：心悸、劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、疲劳和端坐呼吸。
经导管主动脉瓣植入术患者的手术护理体会
经导管主动脉瓣植入术患者的手术护理体会杨芸;陈勤芬;鞠翔【摘要】目的探讨和总结主动脉瓣重度狭窄患者经导管植入主动脉瓣植入术(transcatheter aortic valve implantation,TAVI)的手术护理体会.方法本组共8例主动脉瓣重度狭窄患者,术前予卫生宣教、心理护理,并备齐手术中所需药物、器械、仪器设备等;术中严格无菌原则,密切观察患者生命体征、活化凝血时间(activated clotting time,ACT)监测、穿刺点周围出血情况,重点做好器械准备、麻醉配合、食道超声定位、血流动力学监测及临时起搏器和心脏除颤仪的管理;发生并发症时,积极有效地配合医生进行处理.结果成功完成8例患者经导管主动脉瓣植入术,其中:7例主动脉瓣返流程度改善,1例加重,均无严重并发症发生.结论熟悉手术步骤,掌握每一步操作的护理配合要领,是保证手术顺利进行和手术成功的重要条件.【期刊名称】《解放军护理杂志》【年(卷),期】2016(033)021【总页数】4页(P56-58,61)【关键词】经导管主动脉瓣植入术;术中配合;护理【作者】杨芸;陈勤芬;鞠翔【作者单位】东南大学附属中大医院心导管室,江苏南京210009;东南大学附属中大医院心导管室,江苏南京210009;东南大学附属中大医院心导管室,江苏南京210009【正文语种】中文【中图分类】R815【 Abstract 】 Objective To discuss and to conclude the intraoperative nursing experience of transcatheter aortic valve implantation (TAVI).Methods Totally 8 cases were included in this study.Patients received preoperative health education, psychological nursing; all the materials and medication needed were prepared.The strict aseptic principles were followed during theoperation,electrocardiography,activated clotting time (ACT),bleeding in puncture points were closely observed. The key steps were the management of equipment preparation,anesthesia cooperation,ultrasonic localization of the esophagus,hemodynamics monitors,pacemaker and defibrillator management.Once complications occurred,the effective cooperation with doctors was required.Results There were 8 patients undergoing TAVI successfully in the study,in which 7 patients had lower aortic valve regurgitation degree,1 patient aggravated,and all without any complication.Conclusions Nurses should be acquainted with the process of the operation and key points of cooperation,which is the guarantee of successful operations.【 Key words 】 transcatheter aortic valve implantation; intraoperative coordination; nursing care随着我国老龄化社会的发展趋势，主动脉瓣狭窄(aortic valve stenosis,AS)已逐渐成为这一人群最常见的瓣膜性心脏病。
江苏麻醉科模拟题2021年_真题-无答案505
江苏麻醉科模拟题2021年(46)(总分97.XX02,考试时间120分钟)多项选择题1. 肾移植术麻醉药物的选择原则是A. 无肾毒性B. 药物代谢主要不依赖肾C. 药物排泄主要不依赖肾D. 药物作用时间短E. 以上均不是2. 全关节置换术的麻醉期间应常规监测A. ECGB. 尿量C. SpO2D. BPE. CVP3. 男，30岁，因车祸急诊入院，来院时面色苍白、皮肤湿冷，耻骨联合及右大腿根部见大片皮肤青紫瘀斑，血压75/50mmHg，脉率116次/分。
此时首选治疗措施是哪些A. 建立输液通路B. 留置导尿，观察尿量C. 大腿根部热敷D. 迅速输血E. 吸氧4. 长骨骨折手术脂肪栓塞下列哪几项是正确的A. 治疗的关键是防治低氧血症和维持循环功能B. 累及肺与脑血管C. 主要表现为血压突然降低D. 发病率为10%E. 肺间质水肿、低氧血症5. 低温对生理机能的影响，下列哪些正确A. 体温每下降10℃脑血流量降低6%～7%B. 可引起心律失常C. 使氧离曲线右移D. 使药物代谢减慢，苏醒延迟E. 使血液黏滞度增加，血流缓慢6. 慢性缩窄性心包炎手术麻醉应A. 术前改善全身情况B. 麻醉的方法和深度应减少心肌抑制C. 吸入麻醉为主D. 阿片类镇痛为辅E. 控制输液量，术中不输血7. 男，57岁，右肾积水功能丧失。
术前血压180～195/105～130mmHg，长期服用抗高血压药，但血压控制仍不理想此次欲行肾切除术，该病人的术前准备包括A. 继续服用抗高血压药，直至血压正常为止B. 控制血压相对稳定以后，尽早手术C. 麻醉前8小时禁食D. 术前用药禁用哌替啶E. 完善术前各项准备，了解病人心肺功能情况8. 男，28岁，弥漫性腹膜炎10小时，病人处于中毒性休克状态，下列处理正确的是A. 应用血管收缩药B. 静脉补充血容量C. 静脉应用抗生素D. 纠正休克同时及早手术E. 静脉滴注碳酸氢钠9. 男，57岁，右肾积水功能丧失。
论36例重症心脏瓣膜置换术的麻醉体会
论36例重症心脏瓣膜置换术的麻醉体会标签：心脏瓣膜置换术麻醉1资料与方法1.1 一般资料:36例重症心脏瓣膜病患者中,男16例,女20例,年龄17~61岁, 体重32~65kg。
X线胸片心胸比(C/T)0.68~0.90,均有不同程度的肺瘀血,心功能Ⅲ級22例,IV级14例,左室舒张末期直径(LVEDD) 80mm者5例, 平均67±9.2mm,左室射血分数(LVEF)≥50%19例;30~49% 14例;40mmHg者17例,左房有附壁血栓者8例,并发糖尿病、胸腔积液、肺结核等5例。
手术种类:二尖瓣置换23例,主动脉瓣置换4例,二尖瓣及主动脉瓣双瓣置换9例, (36例中9例加三尖瓣环缩;2例加左房折叠术)。
1.2麻醉方法: 术前晚上口服安定10mg, 术前30min肌注吗啡0.1~0.2mg/kg, 海俄辛0.3mg, 部分病人给予咪唑安定0.1mg/kg肌注;入手术室后在局麻下行桡动脉穿刺监测血压,麻醉诱导用咪唑安定0.1~0.15mg/kg(或依托咪酯0.2~0.3mg/kg),芬太尼10~15ug/kg,维库溴铵0.1mg/kg或阿曲库铵0.6mg/kg静注, 气管插管后控制呼吸,TV8~10ml/kg,10~12次/min。
麻醉维持用芬太尼30~40ug/kg, 维库溴铵0.1mg/kg/h。
于手术切皮前及体外循环(CPB)前分次静注,术中间断吸入异氟醚。
全身肝素化后ACT>480s可进行体外循环(CPB)转流,(肝素用量400u/kg),CPB中维持平均动脉压50~80mmHg,可用异丙酚、安定、去氧肾上腺素等调控血压, 根据手术时间长短和停CPB后血压变化情况,必要时追加芬太尼5~10ug/kg。
术中监测ECG、CVP、桡动脉压、SPO2、PETCO2、鼻咽及直肠温度、尿量、血气分析及电解质指标。
部分心功能Ⅳ级血压不稳定或不能平卧的患者,麻醉诱导前即给予多巴胺5~8ug/kg/min静注支持心功能,心脏复苏后根据情况使用心脏正性肌力药物及血管活性药物,心动过缓或Ⅱ°Ⅲ°房室传导阻滞者,需安置临时起搏器。
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首都医科大学附属北京安贞医院 麻醉科 程卫平
病因
风湿性病变 退行性病变 先天性发育不良 瓣膜功能障碍
病理生理
左室改变
向心性肥厚、流出道狭窄 心脏扩大、心肌劳损、心肌病
心肌氧供需平衡
氧耗增加 氧供减少
二尖瓣继发改变
瓣环扩大瓣膜关闭不全
麻醉诱导原则
足够深度的麻醉
镇痛 镇静
心肌氧供需平衡的维护
降低氧耗 维持氧供
心功能的维护
心率（律） 心肌收缩力
冠状动脉灌注 冠状动脉灌注压= 主动脉舒张压 – 左室舒张末压 生理情况下冠脉血流主要依赖局部 代谢产物调节，调节范围50－ 120mmHg
体外循环的麻醉管理
术前评估
循环系统
高血压 心肌缺血 冠心病 心肌泵功能
射血分数、多巴酚丁胺实验、存活心肌检测
呼吸系统
肺淤血、肺水肿 小气道功能 肺和气道的压迫性改变
术前准备
术前用药
吗啡 咪唑安定
动、静脉通路及监测
桡动脉、股动脉 中心静脉 漂浮导管
A :心肌收缩力增强 或后负荷降低
B =心肌收缩力下降 或后负荷增加
A 每搏量
高
正性肌力药 低
B
前负荷 (舒张末容量)
停机及术后循环维护
预防和处理继发的流出道狭窄
手术矫正 循环控制
降低收缩期左室和主动脉压差，防止低血压。 降低左室流出道流速，控制心排量。
利多卡因、β阻滞剂、Mg++
停机及术后循环维护
心功能的维护 维持心脏良好的工作曲线
正性肌力药
预防心脏过度做功（高排低阻）
医源性高排低阻 过量的正性肌力药 过量的血管扩张药 过量的容量负荷 血管麻痹综合症 处理原则 维持机体代谢所需的最低心排量 维持机体灌注所需的最低血压
麻醉诱导原则
足够深度的麻醉
镇痛 镇静
心肌氧供需平衡的维护
降低氧耗 维持氧供
心功能的维护
心率（律） 心肌收缩力
心肌氧耗
左心每分功指数 ＝ 0.0136 × 【平均动脉压（左室收缩期平 均内压） – 左房压】x 心排指数 室壁运动×心率 室壁张力×心率
麻醉深度和术中觉醒
麻醉深度监测 术中觉醒的预防
循环血压的维持
低血压 高血压
心肌保护
有效的灌注心脏停跳液
灌注压力 灌注容量 灌注时间 灌注间隔
预防热缺血
体外循环中的静脉压 心包腔隔离 充分的左心引流
心脏复苏
复苏困难的处理
足够的灌注压 充分的灌注时间 充分的左心引流 抗心律失常药的应用
心肌氧耗
左心每分功指数 ＝ 0.0136 × Байду номын сангаас平均动脉压（左室收缩期平 均内压） – 左房压】x 心排指数 室壁运动×心率 室壁张力×心率
病理生理
左室改变
向心性肥厚、流出道狭窄 心脏扩大、心肌劳损、心肌病
心肌氧供需平衡
氧耗增加 氧供减少
二尖瓣继发改变
瓣环扩大瓣膜关闭不全
冠状动脉灌注 冠状动脉灌注压= 主动脉舒张压 – 左室舒张末压 生理情况下冠脉血流主要依赖局部 代谢产物调节，调节范围50－ 120mmHg
病理生理
左房改变
左房扩大
肺血管改变及呼吸功能
肺淤血、肺动脉高压 肺不张、肺部感染
右心功能
右心扩大、三尖瓣反流
体循环淤血
肝、肾功能与凝血机制障碍