主动脉瓣狭窄的麻醉
主动脉瓣狭窄手术的麻醉方法
主动脉瓣狭窄手术的麻醉方法【摘要】主动脉瓣狭窄是一种常见的心脏瓣膜病，在西方发达国家已逐渐成为继二尖瓣脱垂之后的常见心脏瓣膜病，主动脉瓣狭窄的病因可分为先天性和后天性，其主要的病理生理基础是左心室后负荷明显增高，心肌肥厚和心排血量降低。
外科治疗的方法是行主动脉瓣置换术，手术麻醉的危险性和预后主要取决于左心室肥厚的程度和左心室的功能。
【关键词】主动脉瓣狭窄；麻醉1临床症状经过长时间无症状期之后，由于主动脉瓣狭窄日渐加重，当瓣口面积缩小到正常的25％以下时，左心室代偿功能降低，活动后出现典型或部分的三联症：心绞痛、晕厥和充血性心力衰竭。
出现这些症状后，病程加快并急剧恶化，有的患者可突然死亡。
①心绞痛：常由劳累或情绪激动所诱发，应与冠心病静息状态的心绞痛相鉴别，且冠状动脉造影正常，是心肌肥厚但冠状动脉血流未相应增加所致。
但主动脉瓣狭窄患者也可同时合并冠心病。
②晕厥：是主动脉瓣狭窄的严重症状，对主动脉瓣狭窄患者不仅要了解有无运动中的心律失常表现，给予抗心律失常药物治疗，更重要的是禁用血管扩张剂，否则周围血管阻力降低，后负荷减少将促发运动中晕厥的发生。
③充血性心力衰竭：患者都处于猝死的巨大风险中。
2麻醉前准备重点了解患者有无心衰、胸痛发作、发作频度、严重程度及治疗措施；有无意识障碍及神经系统症状，活动受限状况。
反复心衰常提示心肌功能受损，可能影响到多器官脏器功能，神经系统症状常提示脑供血不足、脑缺血或脑栓塞。
晚期心源性恶液质患者应考虑到其对麻醉药的耐受性降低。
应特别注意当前用药与麻醉药的相互关系。
全面了解患者的用药情况，包括洋地黄制剂、利尿剂、强心药、抗心律失常药和抗生素等。
需用至术前当天的药物应做好交接准备或改用术中使用的药物。
了解其他合并疾病和重要的过去史、过敏史、手术麻醉史及家族史，特别是伴有糖尿病、高血压、哮喘和特定药物过敏者。
肝肾功能不全的患者，术中用药应减少对肝肾功能的影响。
肝功能不全导致凝血功能减退者，术中出血较多，应充分备血和凝血物质如血小板；肾功能不全的患者除了药物和血流动力学处理外，可考虑备用超滤。
主动脉瓣狭窄手术的麻醉共21页
1、合法而稳定的权力在使用得当时很 少遇到 抵抗。 ——塞 ·约翰 逊 2、权力会使人渐渐失去温厚善良的美 德。— —伯克
3、最大限度地行使权力总是令人反感 ；权力 不易确 定之处 始终存 在着危 险。— —塞·约翰逊 4、权力会奴化一切。——塔西佗
5、虽然权力是一头固执的熊，可是金 子可以 拉着它 的鼻子 走。— —莎士 比
பைடு நூலகம்
6、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。——斯宾诺莎 7、自知之明是最难得的知识。——西班牙 8、勇气通往天堂，怯懦通往地狱。——塞内加 9、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。——赫尔普斯 10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。——笛卡儿
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主动脉瓣关闭不全麻醉要点
主动脉瓣关闭不全麻醉要点
1. 嘿，你知道吗，对于主动脉瓣关闭不全患者的麻醉，维持血压稳定超重要！就像走钢丝一样，得小心翼翼。
比如老王，上次手术时血压波动大，可把我们紧张坏了。
2. 千万别小瞧了呼吸管理啊！这就好比开车时把握好方向盘，得精准。
还记得那次小张的手术，呼吸没管理好，真让人捏一把汗！
3. 麻醉深度的把控也得格外留神呢！太浅不行，太深也不行，这不就是在平衡木上找平衡嘛。
就像那次小李的麻醉，深度把握好了，手术才顺顺利利。
4. 凝血功能得时刻关注呀！这可关系到术后会不会出血，就如同家里的水管不能漏水一样关键。
上次老赵的手术，就因为这个特别留意了好久。
5. 容量管理可是个大学问啊！多了少了都不行，就像是给花浇水，得恰到好处。
还记得那次给老孙麻醉，容量管理不好就容易出问题。
6. 术后的苏醒也不能马虎呀！你想想，就像跑步到终点，得平稳停下。
那次术后病人苏醒不好，可把我们急坏了。
7. 还有啊，对这类病人麻醉，细节决定成败！每个环节都不能掉以轻心，这真不是开玩笑的。
就像搭积木，一块没放对都可能前功尽弃！总之，主动脉瓣关闭不全麻醉要点可多了去了，得认真对待，才能确保病人安全呀！。
tavr手术流程
tavr手术流程
TAVR手术是一种介入性心脏手术，主要用于治疗严重的主动脉瓣狭窄。
以下是一般的TAVR手术流程： 1. 术前准备：患者需要进行各种检查，如心脏超声、心导管检查等，以确定手术的适宜性。
同时，也需要停用一些药物，如血液稀释剂等。
2. 麻醉：手术开始前，患者会接受全身麻醉或局部麻醉，以确保其安全和舒适。
3. 穿刺：医生会在患者的腹部或腹股沟处进行穿刺，用以插入导管。
4. 插管：导管会通过穿刺口插入患者的大腿动脉或股静脉，直到到达心脏。
5. 植入瓣膜：将新的人工主动脉瓣通过导管推进到原来的瓣叶上，然后展开并定位到正确的位置。
6. 定位：医生使用超声等设备来确保人工瓣膜已准确放置，并且打开和关闭正常。
7. 结束手术：医生会将导管拔出，并在穿刺口处进行缝合和包扎。
患者会被转移到恢复室并接受进一步的监测和护理。
总的来说，TAVR手术是一种比传统主动脉瓣置换手术更少侵入性的治疗方法，可大大减少患者的恢复时间和风险。
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经心尖经导管主动脉瓣置换术麻醉管理护理课件
THANKS
感谢观看
血管并发症
血管损伤
术中细致操作，避免对周围血管造成 损伤。
血栓形成
术后定期监测，及时发现并处理血管 内血栓形成。
其他并发症
感染
严格遵守无菌操作原则，预防感染发生。
气栓
术中避免空气进入循环系统，术后严密观察呼吸循环情况。
05
病例分享
病例一：成功案例
手术顺利，患者恢复良好
患者年龄68岁，男性，因主动脉瓣狭窄入院。经过全面的术前评估和准备，手术 进行顺利，主动脉瓣置换成功，患者术后恢复良好，无并发症发生。
病例二：挑战案例
手术难度大，患者基础疾病多
患者年龄52岁，女性，患有风湿性心脏病和高血压。手术过程中，需要克服瓣膜严重钙化、瓣周结构 复杂等困难，同时需要控制好患者的高血压。经过精心准备和麻醉管理，手术成功完成，患者恢复良 好。
病例三：并发症处理案例
出现并发症，及时处理恢复良好
患者年龄45岁，男性，手术过程中出现心律失常。通过及时的药物处理和电复律，心律失常得到控制。术后患者恢复良好， 无其他并发症发生。
经心尖经导管主动脉瓣置 换术麻醉管理护理课件
• 手术简介 • 麻醉管理 • 护理配合 • 并发症处理 • 病例分享
01
手术简介
手术定义
• 手术定义：经心尖经导管主动脉瓣置换术是一种微创的手术方 式，通过导管将人工瓣膜送至主动脉瓣位置，替换病变的瓣膜 ，恢复瓣膜功能。
手术目的
• 手术目的：经心尖经导管主动脉瓣置换术的主要目的是治疗主动脉瓣狭窄或关闭不全，改善患者症状，提高生活质量，延 长生存期。
症。
疼痛护理
评估患者的疼痛情况，协助医生 采取有效措施缓解疼痛，提高患
主动脉瓣狭窄病人麻醉
手术适应症
1、老年主动脉瓣重度狭窄
2、病人有症状。心功能II级以上 3、外科手术高危或禁忌 4、解剖上适合TAVR 5、预期寿命＞1年
禁忌症
1、左心室内血栓 2、左室流出道梗阻 3、30天内心肌梗死 4、左室EF＜20% 5、严重右心室功能不全 6、主动脉根部解剖不适合TAVR
手术入路
1、股动脉 2、锁骨下动脉 3、腋动脉 4、颈动脉 5、心尖
药品准备
麻醉药：无特殊 常规备血
麻醉管理方案
麻醉诱导：缓慢多次给药，务必维持血流动力学稳定。 可给与小量去甲肾上腺素泵注，尽量维持基础水平。
静脉穿刺：一般诱导后穿刺。风险大者，诱导前穿刺 置管，并置入临时起搏器。
特殊操作麻醉管理
起搏电极置入：颈内静脉6F鞘管，置入起搏电极导线，深度达25cm左 右，球囊充气，继续前进，35cm时，放气，导线尖端与右室室壁接触。 到位鉴定方法：1、起搏法2、TEE法3、DSA法
术中注意事项
1、导丝对血管的刺激可诱发迷走反射
2、导丝跨主动脉瓣时，易诱发心律失常，可静注利多卡因
3、右室起搏（RVP）：主动脉瓣球囊扩张和瓣置入时需RVP。 通常SBP:120mmHg（MAP≥75nnHg），RVP10～20s，停止起 搏后出现室性或室上性心律失常，给与胺碘酮或利多卡因。
4、瓣膜置入：RVP、停呼吸，植入后，RVP50次/min
5、置入后：血压升高，适当控制血压……
术后
一般导管室拔管 不稳定者，送监护室
思考
瓣置入时室颤怎么办？
思考
主动脉瓣狭窄行非心脏手术如何选择？
1.症状的存在对于决策至关重要。有症状的考虑手术前行主动 脉瓣置换。 2.有严重合并症相关的高风险或拒绝瓣膜置换者，仅在不得已 情况下手术。 3.主动脉瓣置换禁忌的，可考虑主动脉瓣球囊扩张或TAVR。 4.无症状的患者，可耐受低至中风险的非心脏手术。
经导管主动脉瓣置换术(TAVR)患者的麻醉管理
麻醉管理
▪ 麻醉诱导 ▪ 诱导药物：优选依托咪酯、芬太尼类、罗库溴铵或顺式阿曲库铵。
诱导总原则：缓慢诱导，维持血流动力学稳定。 ▪ 麻醉维持 ▪ 通常选择静、吸复合麻醉，可选药物包括丙泊酚、七氟醚、地氟
醚、瑞芬太尼、舒芬太尼、芬太尼、右美托管入路及导丝置入：避免低血压和心律失常。 ▪ 右心室压（RVP）和球囊扩张：RVP前维持内环境稳定，维持收缩压约
病例摘要
▪ 既往史：高血压20年、脑梗死7年；冠心病20年，经皮冠状动脉 介入术（PCI）术后7年，心力衰竭3年，平日口服阿司匹林1片qd、 瑞舒伐他汀1片qn、沙库巴曲缬沙坦钠片0.5片bid、螺内酯1片qd、 托拉塞米1片qd、氯化钾1片tid。
病例摘要
▪ 检查结果 • 未见明显禁忌，N端脑钠肽前体639.87 pg/ml。 • 心脏彩超示：主动脉瓣狭窄（重度）并关闭不全（轻度），左室节段性
麻醉管理
3.辅助检查： （1）实验室检查包括血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、心肌损伤标志物、 心衰标志物和动脉血气分析等。 （2）心电图检查明确心脏节律、有无心肌缺血。 （3）影像学检查：多排螺旋计算机断层显像测量主动脉瓣环大小和主动脉根部 结构；超声心动图估测瓣口大小、跨瓣压差或流速，评估左、右心室功能和其他 瓣膜情况，估测肺动脉压；冠状动脉造影确定是否合并冠心病，评估冠状动脉开 口与主动脉瓣环位置关系；颈部与双下肢血管超声评价外周血管条件。
病例摘要
▪ 麻醉手术过程 • 患者入室后予以心电监护、桡动脉穿刺测压。 • 麻醉方式：全身麻醉+气管插管。 • 麻醉诱导：给予芬太尼0.1 mg、马来酸咪达唑仑片1 mg、顺式阿曲库铵10 mg、
依托咪酯15 mg、瑞芬太尼15 ug。 • 麻醉维持：瑞芬太尼+丙泊酚+七氟醚，去氧肾上腺素泵注维持血压，主瓣植入
经心尖经导管主动脉瓣置换术的麻醉处理
经心尖经导管主动脉瓣置换术的麻醉处理主动脉瓣置换的传统手术方式为体外循环辅助下经胸骨正中切口。
对于高龄和（或）伴有糖尿病、肾功能不全等疾病的患者，常常由于全身情况不佳而无法接受传统手术。
据报道，有高达30%～40%的主动脉瓣病变患者因不能耐受手术退而接受药物治疗，严重影响其生活质量。
经导管主动脉瓣置换术（TAVI）为近年出现的新颖手术方式，主要通过大动脉（股动脉、锁骨下动脉、腋动脉）途径实施，因创伤小、术后恢复快受到外科医师和高龄患者的青睐。
相比于经大动脉途径，经心尖TAVI操作更为直接，可以克服外周血管条件不良等障碍，具有经大动脉途径所不具备的优势。
但是，经心尖途径由于需要诱发无脉性室性心动过速，对麻醉管理的要求较高。
浙江大学医学院附属第一医院最近完成3例经心尖TAVI，现将麻醉经验总结如下。
1.临床资料1.1病例资料病例1，女性，74岁，体重43kg，诊断为主动脉瓣关闭不全、高血压病、二尖瓣返流（轻度）。
经胸心脏超声检查：主动脉内径（AO）33 mm，室间隔厚度（IVSd）8mm，左心室舒张期内径（LVDd）52mm，左心室缩短分数（FS）0.27，心率92次/min，左心房内径（LA）24mm，左心室后壁厚度（LVPWd）8mm，左心室收缩期内径（LVDs）38mm，左心室射血分数（LVEF）0.52，右心室内径（RV）11mm，收缩期经主动脉瓣峰值流速2.0m/s，峰值压差16mmHg（1mmHg＝0.133kPa），瓣膜面积1.47 cm2，瓣环直径24mm。
心电图检查：窦性心动过速，Ⅰ度房室传导阻滞，频发房性早搏，时呈短阵房性心动过速；左心室高电压，T波改变。
NYHA心功能分级Ⅲ级，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅲ级。
血常规、肝和肾功能、凝血功能检查均未见明显异常。
拟在全身麻醉下行经心尖TAVI。
病例2，男性，70岁，体重68kg，诊断为主动脉瓣狭窄伴关闭不全、二尖瓣轻度返流。
经胸心脏超声检查：AO33mm，IVSd16mm，LVDd49mm，心率65 次/min，FS0.40，LA38mm，LVPWd14mm，LVDs30mm，LVEF0.71，主动脉瓣多发钙化，二叶瓣式主动脉瓣不排除，重度狭窄伴中度关闭不全，左心室壁明显增厚，室间隔与左心室后壁逆向运动，高血压性心脏病合并肥厚型心肌病可能，左心室舒张功能减退，二、三尖瓣轻度返流；收缩期经主动脉瓣峰值流速约4.8 m/s，估测最大压差约92mmHg，主动脉瓣瓣环内径约25mm，主动脉瓣口面积约1.8 cm2，舒张期二尖瓣口血流E峰与A 峰比值＜1。